INTEGRASAREA 1. ZENB.

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Aurkezpena
Joan den ekainaren 4an, Jon Etxeberria Osakidetzako Zuzendari Nagusiak, Asistentzia Sanitarioko
Zuzendaritzarekin batera, gure Erakundean integrazioa sustatzeko IntegraSarea aurkeztu zuen.
Osasun Saileko 2013/2016 Ildo Estrategikoek, Osakidetzako Plan Estrategikoak eta Euskadiko Arreta
Integratuko Planak agerian uzten dute arreta integratuaren garrantzi estrategikoa, asistentzia-jarraipena
bermatzeko helburuarekin, betiere pazientea sistemaren erdian jarriz.
Nahiz eta erakunde bakoitzak integrazioko printzipioak bere testuinguruari egokitzeko autonomia duela aitortzen
den, guztiek bete beharreko eremu estrategiko batzuk daude eta horien inguruan,modu korporatiboan lan egin
daiteke. IntegraSareak ahalegin hori sustatzeko helburuarekin eta Zerbitzu Erakundeetan aurrera eramaten ari
diren ekintza guztiak modu sinergikoan bultzatzeko helburuarekin jaio da.
Aipatutako Eremuak honako hauek dira: Pazientea ardatz hartzen duen Arreta, Gobernantza eta Kudeaketa
Sistemak, Paziente Kronikoari Integratutako Arreta, Komunitate Osasuna, Kooordinazio Soziosanitarioa. Eremu
horiek bi Aldaketarako palanken zeharkako laguntza dute; horiek Profesionalen arteko Elkarlana eta Lidergo
Partekatua dira.
Eremu horiei lehentasuna emateko, Ildo Estrategikoekin, Kontratu Programaren esparruarekin, kontsultatutako
OMEren Arreta Integratuko eta pazientea ardatz duen estrategia eta antzeko nazioarteko bibliografiarekin duen
lerrokaduran oinarritu gara eta baita nazioarteko eta elkar trukaketako esperientziekin loturikoan ere.
IntegraSarea, Elkarlanerako Sarea den heinean, Osakidetza eratzen duten Erakunde ezberdinek eta Kanpo
Laguntzako Sare batek osatzen dute. Horiek helburu hauekin lan egingo dute:
1. Dimentsio estrategikoen inguruan tresnak eta kontzeptuak garatzea:
- Integrazio prozesuetan beharrezkoak dira kontzeptu berrien eta egiteko modu berrien inguruko
hausnarketa eta ekoizpena estimulatzea
- Kudeaketa-tresnak sortzea eta hedatzea
- Jarraibide korporatiboak sortzea, sistemarako, erreferentziako dokumentu gisa
- Elkarlaneko ikaskuntza sustatzea, adituen sareak sortuz
2. Erakundeetan integratzearen ebaluazioari eta ezarpen-mailaren jarraipenari laguntzea
3. Jardunbide onen behatokia
Jarraian, azaletik deskribatuko ditugu eremu eta aldaketarako palanka bakoitza, horietako bakoitzaren irismena
ikusgai izateko. Proiektu hau modu egokian garatzeko, kudeatzaileen zein profesionalen ahalik eta inplikaziorik
handiena lortzea ezinbestekoa izango da, konfiantza eta elkarrekikotasuneko elkarlanerako egitura bat
eraikitzen saiatzeko. Horretarako guztirako, komunikazio-estrategia eraginkor bat izatea nahitaezkoa izango da.
Horri dagokionez, gaur ibilbideari hasiera ematen dion buletin hau aipatutako helburua lortzeko erabiliko den
tresnetariko bat izango da.

Erlazionaturiko Loturak

Lerro Estrategikoak eta Ekintza Planak 2013-2016

Osaun Sailetik Ildo Estrategikoak 2013-2016
Euskadiko Arreta Soziosanitarioaren Ildo Estrategikoak 2013-2016
Euskadiko Osasun Politikak 2013-2020

1.E Pazientea ardatz hartzen duen laguntza Bere esperientzia

Eremu honen helburua da, integrazioaren garapenean,
hausnarketa eta inplementazio esparruan pazientearen,
zaintzaileen eta herritarren ikuspegia sartzea, osasunaren
arretaren konfigurazioan modu aktiboan parte hartu eta
baldintzatu behar duten agenteak dira-eta.
OMEren arabera (ikus esteka), pazienteei eta zaintzaileei
boterea eman nahi dieten esku-hartzeak, erabakiak har ditzaten
eta haien buruaren zaintzan parte har dezaten, zainketaren
osasuneko emaitzetan, kostuan eta esperientzian inpaktu
positiboa dutela egiaztatzen duen ebidentzia sendoa dago.

Zeri buruz hitz egiten dugu?:

Erlazionaturiko Loturak

Norbanakoaren parte-hartzea. Norbere buruaren kudeatzailea

Neurketa. Egokitzapena. Zerbitzuak
Informazioa
Parte-hartze publikoa. Irisgarritasuna. Ekitatea
Teknologiak. Osasun-karpeta
Partekatutako erabakiak

WHO global strategy on people-centred and integrated health services

2.E Gobernantza eta Kudeaketa Sistemak

Integrazio-esparru baten barruko gobernantza sistemaren
gardentasun eta parte-hartze handiagoarekin lotuta egon behar
da, gobernu onaren etikari jarraiki.
Esparru operatiboan, kudeaketa, informazio, profesionalen parte
hartze eta abarretako sistemetara eramatea proposatzen da.
Zeri buruz hitz egiten dugu?
Egitura funtzionala eta gobernu ona
Kudeaketa eredua Sektoreen arteko akordioak Kudeaketako
akordioak. KKK
Zuzendaritza. Profesionalen parte-hartzea. Batzordeak
Informazio-sistemak
Kalitatea kudeatzeko sistemak. Egiaztapena

Erlazionaturiko Loturak
Governance for Health in the 21st Century

3.E Paziente Kronikoari eskainitako Arreta Integratua

Paziente kronikoa, jarduera-bolumenari eta sortutako kostuari
dagokionez duen magnitudearengatik, lehentasunarekin, izaera
korporatiboko arreta integratuko prozesu bat diseinatzea
eskatzen duen jarduera-esparruetariko bat da.
Eredu berriaren helburua asistentziaren kalitatea hobetzea da,
pazientea prozesu osoaren ardatz izan dadin, eskuragarri dauden
ebidentzia onenetan oinarritutako arreta baten bidez, mailen
arteko arreta hobetuz eta asistentzia-jarraipena bermatuz. Hori
guztia modurik eraginkorrenean.
Zeri buruz hitz egiten dugu?

Rol profesionalak
Etxez etxeko zainketak
Asistentzia-ibilbideak
Bizitzaren amaierako zainketak
Mailen arteko koordinazioa Osasun mentala
Teknologiak E-Health

4.E Komunitate Osasunean Esku Hartzeak Abordatzea

Komunitateko esku-hartzeak bultzatzeko eta garatzeko ikuspegi
batetik abordatzen da gaia, osasunaren sustapenaren eta
prebentzioaren eremuetan, Saileko osasun publikoko
profesionalekin eta beste agente komunitarioekin lan eginez.
Zeri buruz hitz egiten dugu?

Metodologiaren garapena
Lanbide-gaitasuna
Osasuneko tokiko sareak
Komunitateko agenteen parte-hartzea

5.E Koordinazio Soziosanitarioa

Osasuneko eta gizarteko instituzioetako agente nagusien
integrazioa sustatzea, garatzea eta optimizatzea du helburua;
horiek guztiak lan-sareetan antolatzeko, lan-sare horiek ezagutza
eta eremu soziosanitarioa, bere alderdi guztietan, garatzera
zuzendutako ekintzak dinamizatzeko eta optimizatzeko.
Horrenbestez, giza eta osasun sisteman jarduketa bat etortzea
eta koordinatzea beharrezkoa den uneak eta egoerak definitu
nahi dira, arreta integrala eta eraginkorra izaten saiatzeko.
Zeri buruz hitz egiten dugu?

Erlazionaturiko Loturak

Bat egindako informazio-sistemak

Jomuga kolektiboak
Akordio soziosanitarioak
Prestakuntza, Ikerkuntza, Berrikuntza Soziosanitarioak
Zerbitzu-zorroa

Euskadiko Arreta Soziosanitarioaren Ildo Estrategikoak 2013-2016

1.P Aldaketarako palanka: Lidergoa

Erakundearen aldaketek lidergo sendoa eskatzen dute,
erakundean, elkarrizketa eta elkarlana sustatzeko. Osakidetzako
Ildo Estrategikoetariko batek (4.1.5) lidergorako eskumenen
eredua definitzeko eta agertzen den lidergoa hautemateko eta
baita hori garatzeko trebakuntza-ibilbidea ere definitzeko beharra
islatzen du.
Lidergo-estiloa bat etorri beharko da bilatzen den kulturarekin.
Horregatik, hain garrantzitsua den une honetan, lidergo
dinamiko, parte-hartzezko baten gaitasunak definitzea, ZZEEtan
egiteko modu berri horretarako estrategiak mobilizatzeko gai
dena, zuzendaritzakoak zein klinikoa izan behar duen lidergoa.

2.P Aldaketarako palanka: Profesionalen arteko elkarlana

Proiektu kolektibo hau ezin da inposatu. Aldiz, profesional taldeen
arteko aliantzetatik hasita ezarri behar da. Hain zuzen ere,
pazientea edo komunitate baten beharrak ardatz dituen
asistentzia-prozesu baten jardueran jarraipena bilatzen duten
unitate operatiboen arteko aliantzetatik.
Horrela jasotzen da DAmour ereduaren garapena integrazioko
estrategietan, helburu komunekin, haien bata bestearekiko lotura
markatuko dutenak eta elkarlanerako beharra, elkarrekiko
konfiantzan eta ezagutzan oinarritzen dena.

Erlazionaturiko Loturak
Development of a questionnaire to assess the collaboration between clinicians from different levels of care
KONFIDENTZIALTASUN OHARRA: Mezu honek eta berari atxikitako agiriek informazio konfidentzial eta
pribilegiatua eduki dezakete barne, haien jasotzaileari bakar-bakarrik igorritakoa delarik. Beraz, zuk mezu
hau jasotzen ba duzu eta zuretzat ez bada, mesedez berehalaxe jakinaraz iezaiozu bidali dizunari.
Jakinarazpen hau kopiatu, erabili edo banatzea guztiz debekatuta dago, baimenik ez izatekotan, legez
kontrakoa ala zigor-erantzukizunekoa ere izan daiteke eta.
Posta hau imprimatu beharrezkoa ez izanez gero, ez imprimatu. Ingurunea zaintzea den-denokoa da.

INTEGRASAREA N 1
Sakatu euskeraz irakurtzeko

Presentacin
El pasado 4 de Junio el Director General de Osakidetza Jon Etxeberra present junto con la Direccion de
Asistencia Sanitaria el proyecto IntegraSarea para impulsar la integracin en nuestra Organizacin.
Las Lneas Estratgicas del Departamento de Salud 2013/2016, el Plan Estratgico de Osakidetza y el Plan de
Atencin Integrada en Euskadi, ponen de manifiesto la relevancia estratgica de la atencin integrada con el
objetivo de garantizar la continuidad asistencial situando al paciente en el centro del sistema.
Si bien se reconoce la autonoma de cada organizacin para adaptar a su contexto los principios de la
integracin, existen una serie de dominios estratgicos a todas ellas, sobre los cuales se puede trabajar de
forma corporativa. IntegraSarea nace con el objetivo de apoyar este esfuerzo e impulsar de modo sinrgico
todas acciones que se estn dando en las Organizaciones de Servicio.
Los Dominios mencionados son Atencin centrada en el Paciente, Gobernanza y Sistemas de Gestin, Atencin
Integrada al Paciente Crnico, Salud Comunitaria, Coordinacin Sociosanitaria. Estos Dominios se ven apoyados
de forma transversal por dos Palancas de Cambio que son la Colaboracin interprofesional y Liderazgo
Compartido.
Para priorizar estos Dominios nos hemos basado en su alineamiento con las Lneas Estratgicas, con el marco
del Contrato Programa, bibliografa internacional consultada como la Estrategia de Atencin Integrada y
centrada en el paciente de la OMS, as como de experiencias internacionales y de intercambio.
IntegraSarea como Red Colaborativa estar formada por las diferentes Organizaciones que integran Osakidetza
y por una Red de Apoyo Externo que trabajarn con los siguientes objetivos:
1.Desarrollar herramientas y conceptos en torno a las dimensiones estratgicas:
- Estimular la reflexin y la produccin de nuevos conceptos y nuevas formas de hacer necesarias en
los procesos de integracin
- Generar y difundir herramientas de gestin
- Generar directrices corporativas en forma de documentos de referencia para el sistema
- Promover aprendizaje colaborativo a travs de la construccin de redes expertas.
2. Apoyar la evaluacin de la integracin y el seguimiento del grado de implantacin en las
organizaciones.
3. Observatorio de buenas prcticas
A continuacin describimos de forma somera cada uno de los dominios y palancas de cambio para hacer visible
el alcance de cada uno. Para el adecuado desarrollo de este proyecto ser imprescindible conseguir la mayor
implicacin posible tanto de gestores como profesionales tratando de construir una estructura cooperativa de
confianza y reciprocidad. Para todo ello ser fundamental contar con una estrategia de comunicacin eficaz. En
este sentido este boletn que inicia hoy su andadura ser uno de los instrumentos utilizados para conseguir
dicho objetivo.

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Lineas Estratgicas y Planes de Accin Osakidetza 2013-2016
Lneas Estratgicas del Departamento de Salud 2013-2016
Lneas Estrategicas de Atencin Sociosanitaria para Euskadi 2013-2016
Polticas de Salud para Euskadi 2013-2020

D.1 Atencin Centrada en el Paciente: Su experiencia

Este dominio trata de incorporar al mbito de la reflexin e
implementacin en el desarrollo de la integracin, la ptica del
paciente, cuidadoras/es y ciudadana como agentes que deben
participar activamente y condicionar la configuracin de la
atencin sanitaria.
Segn la OMS (ver enlace) existe una fuerte evidencia de que
intervenciones que buscan empoderar a pacientes y
cuidadoras/es con el objetivo de compartir decisiones y que
participen en su propio cuidado tienen un impacto positivo en
resultados de salud, coste y experiencia del cuidado
De qu hablamos?
Participacin individual. Gestor de su propia salud,
empoderamiento.
Medicin. Adecuacin de Servicios en co-diseo.
Informacin. Planes personalizados
Participacin pblica. Accesibilidad. Equidad
Tecnologas. Carpeta de salud
Decisiones compartidas

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D.2 Gobernanza y Sistemas de Gestin

La gobernanza dentro de un marco de integracin tiene que ir
vinculado a una mayor transparencia y participacin del sistema
bajo la tica de buen gobierno. En el marco operativo se propone
trasladarlo a los sistemas de gestin, de informacin,
participacin de profesionales, etc.
De qu hablamos?
Estructura funcional y buen gobierno
Modelo de gestin. Acuerdos intersectoriales. Acuerdos de
gestin.
Participacin de los profesionales. Comisiones. Contratos de
Gestin Clnica
Sistemas de informacin para la gestin y para la clnica
Sistemas de gestin de calidad. Acreditacin

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D.3 Atencin Integrada al Paciente Crnico

El paciente crnico, por su magnitud en cuanto a volumen de
actividad y coste originado constituye uno de los mbitos de
actividad en el que es prioritario disear un proceso de atencin
integrada de carcter corporativo.
El objetivo del nuevo modelo es mejorar la calidad asistencial,
situando al paciente como centro de todo el proceso, mediante
una atencin basad en las mejores evidencias disponibles
mejorando la atencin entre niveles y todo ello de la manera mas
eficiente posible.
De qu hablamos?

Roles profesionales.
Cuidados domiciliarios
Rutas asistenciales
Cuidados al final de la vida
Coordinacin entre niveles. Salud mental
Tecnologas. E-Health

D.4 Abordaje de Intervenciones en Salud Comunitaria

Se aborda el tema desde la visin de impulsar y desarrollar
intervenciones comunitarias en coordinacin con los profesionales
de salud pblica del Departamento y otros agentes comunitarios,
en los mbitos de promocin de la salud y prevencin
De qu hablamos?

Desarrollo de metodologa
Competencia profesional
Redes locales de salud
Participacin de agentes comunitarios

D.5 Coordinacin Sociosanitaria

Tiene como objetivo promocionar, desarrollar y optimizar la
integracin de los principales agentes institucionales sanitarios y
sociales en redes de trabajo que dinamicen y optimicen el
conocimiento y las acciones encaminadas al desarrollo del mbito
sociosanitario en todas sus facetas.
Se trata por tanto de definir momentos y situaciones en los que
es necesaria la confluencia y coordinacin en la actuacin del
sistema social y sanitario para procurar la atencin integral y
efectiva.
De qu hablamos?

Sistemas de informacin unificados

Colectivos diana
Acuerdos sociosanitarios
Formacin, Investigacin, Innovacin Sociosanitarias
Cartera de servicios

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Lneas Estratgicas de Atencin Sociosanitaria de Euskadi 2013-2016

P.1 Palanca para el cambio: Liderazgo

Los cambios organizacionales, requieren de un fuerte liderazgo
para promover el dilogo y la colaboracin en la organizacin.
Una de las Lneas Estratgicas de Osakidetza(4.1.5) refleja la
necesidad de definir el modelo de competencias para el liderazgo
y detectar el liderazgo emergente, as como el itinerario
formativo para su desarrollo.
El estilo de liderazgo debe ser congruente con la cultura que se
busca, de ah la importancia en este momento de definir las
competencias de un liderazgo dinmico, participativo que
movilice estrategias para esta nueva forma de hacer en las
OO.SS, liderazgo tanto directivo como clnico.

P.2 Palanca para el cambio: Colaboracin interprofesional

Este proyecto colectivo no puede ser impuesto, sino que tiene
que implantarse a partir de alianzas entre grupos profesionales,
entre unidades operativas que buscan continuidad en la actividad
de un proceso asistencial centrado en las necesidades del
paciente o de una comunidad.
As se recoge en las estrategias de integracin el desarrollo del
modelo DAmour con objetivos comunes que marcarn su
interdependencia y la necesidad de la cooperacin, basada en la
confianza y el conocimiento mutuo.

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