INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 1 TLAXCALA

NOMBRE

NSS:

CAM:
/2014

NOTA DE INGRESO A

Hrs
PACIENTE : Se trata de paciente femenino de 31 aos de edad, la cual proviene de su UMF/ HGS No. 8 de
manera directa con el diagnsticos de PUERPERIO INMEDIATO + Choque hipovolemico CF III compensado
PO de HTA obstetrica sec a atonia uterina, se ingreso a UTI para estabilizacin y manejo.
Prioridad de ingreso a UTI: 2
Motivo de ingreso: Monitoreo cardiopulmonar , hematologico, equilibrio acido base mas lo que resulte.
1. Datos base: Originario de Amaxac de Gro. y residente de Contla, Tlax. Ocupacin ama de casa , religin
catlica, estado civil union libre, escolaridad preparatoria, AHF. Preguntados Negados. Antecedentes de
alergias , trasfusiones +, traumticos, interrogados y negados. Menarca a los 11 aos, ciclos 30 x 3 , IVS
15 AOS, NP 1 , CONTROL durante el embarazo en su umf 10 citas , con tx de cido folico , fuma rato
ferroso, Qx se desconoce solo sabe accidente automovilistico Antecedentes patolgicos preguntados y
negados.
2. Inicio y evolucin del padecimiento actual: Lo inicia el da de hoy a proximadamente a las 13 hrs al
encontrarse en periodo postparto inmediato (10 hrs aproximadamente), presenta datos de hemorragia
trasvaginal, por lo que es ingresada a UTQX para revision de canal de parto, se administran oxitocicos sin
respuesta (sangrado aprox 1000 cc), y se programa de urgencia para realizacion de HTA en
transoperatorio 500 cc, se administran 2 PG y 2 PFC, se desconoce manejo anestsico y balance de
lquidos, sale de Qx estable con TA 114-75 FC 100 SPO2 100%, y presencia de uresis clara sin evidencia de
hematuria, se envia de manera directa a UTI de nuestra unidad
3. Exploracin fsica: Signos vitales TA 102-70 FC 79 X FR 20 SPO2 100 %
Neurolgicamente se encuentra activa reactiva a la orden verbal y con FMS conservadas, ojos con
pupilas centrales de 3 mm reactivas a estimulo luminoso, con palidez de tegumentos y esclera, mucosa
oral deshidratada. Extremidades superiores e inferiores integras, llenado capilar distal de 3 seg, con REMs
presentes, sin datos de focalizacin. Respiratorio. Se mantiene con ventilacin espontanea con oxigeno
por mascarilla y oxigeno a 3 litros por min . Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire,
con murmullo vesicular normal . No se integra sndrome pleuropulmonar. Hemodinamicamente con
tendencia a la normotensin. Ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono e intensidad y frecuencia no hay
soplos ni agregados. Digestivo abdomen globoso, con presencia de HxQX media sin evidencia de
sangrado activo, con bordes bien afrontados, blando depresible y doloroso, peristalsis ausente, loquios
mnimo.
4. Paraclinicos de ingreso
QS Gluc 80 Urea 21.4 BUN 10 Creat 0.7 Glucemia capilar 80 mg-dl
BH: Hb 11 Hto. 31.5 Plaquetas 137,000 Leucocitos 14.7 Neutrofilos 90 Linfocitos 6 %
Gasometra arterial : Ph 7.44 PO2 95 PCO2 21 HCO3 14.3 EB 9.9 SaO2 98 % Lact 1.7
5. Impresin diagnostica
Puerperio fisiologico inmediato (10 hrs)/ Choque hipovolemico CF III compensado sec a atonia uterina (13
hrs) /DAB. Acidemia metablica compensada
Plan: Se recibe paciente conciente tranquila orientada,con palidez generalizada de tegumentos, se
vigilaran sitios de sangrado trasvaginal o de herida qx asi como de penrose. Pronostico bueno para la
vida y la funcin. Se refiere asintomtica, se toman paraclinicos de ingreso.
Dr.
/Dr. EM4

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 1

TELOXA PAPALOTZI MARIBEL
NSS: 6107 90 0435 1F 1990 OR
UTI: 03
09- DICIEMBRE-2013
Nota de ingreso a la Unidad de cuidados
Intensivos
18:17 hrs
Se trata de paciente femenino de 23 aos de edad, al cual Ingresa a UTI con los siguientes
diagnsticos: puerperio poscesarea tipo KERR inmediato/ Sndrome de HELLP/ DIU
Motivo de ingreso: Monitoreo cardiovascular, hematolgico y heptico
Prioriodad de ingreso: II
1. Datos base: Femenino de 3 era dcada de la vida, con los siguientes antecedentes de
importancia, residente de Tlaxcala, soltera, obrera, catolica, escolaridad secundaria completa,
toxicomanias negadas. AHF sin importancia. APP sin importancia. AGO. Menarca 13 aos Ciclos
30x60, IVSA 15 aos, NPS 1, MPF uso de anticonceptivos inyectables mensuales por 3 aos , la
ultima dosis en abril. G 1 P0, C 0, A 0, FUR 22/04/13 VIH negativa, tomo ac folico, FuFe, dosis
de vacuna antitetanica, # cosultas prenatales 10, DOCACU en 2 ocaciones sin resporte de
malignidad.
2. Inicio y evolucin del padecimiento actual: inicia su padecimiento el da viernes con la
presencia de edema de miembros inferiores y acude a UMF, aun con presencia de edema acude
el da de hoy para su valoracin donde se detectan cifras tensionales elevadas y se decide su
ingreso. Al momento sin sintomas de vasoespasmo, percibiendo adecuada motilidad fetal. SV
TA 150/110 mmHg, FC 80 lpm FR 20 rpm Temp 36.0c, se ingresa a UTQX en paraclinicos con
elevacion de enzimas hepaticas y trombocitopenia se decide realizacin de cirugia cesarea tipo
KEER manejada con Bupi 5% 10 mg, carbetocina 100 mcg, ketorolaco 30 mg, ranitidina 50 mg ,
nalbufina 10 mcg. Con BSL l2-3, con adecuada analgesia , sangrado aprxo 400 ml, diuresis
60ml de aspectop concentrado probable hematuria, con signos vitales en el transoperatorio de
TA 143/88 mmHg, Fc 63 lpm. SO2 99%, . Hallazgos, liquido amniotico grumoso claro abundante,
circular de cordon en cuello, utero y anexos normales, placenta calcificada, liquido de ascitis, no
hay evidencia de hematoma subcapsular, PUVI masculino que nace a las 15:48 hrs. Peso 3400
gr, Talla 48 cm,, APGAR 9/9. CAPURRO, 40 SDG, se decide su ingreso a UTI para continuar
tratamiento.
3. Exploracion fisica
Signos vitales de ingreso: TA 140/90 mmHg, Fc 90lpm, FR 18 rpm, T 35.0C.
Neurologicamente integra con Glasgow de 15 pts, activa, reactiva, con discreta palidez de
tegumentos, mucosa oral hidratada, extremidades integras y simetricas con REMs aumentados
++/++++ aumentados bicipital y patelar, MT con adecuados arcos de movilidad, llenado
capilar de 3 seg, extremiades inferiores integras simetricas con llenado capilar 3 seg, aun con
efectos de bloqueo neuro axial, BROMAGE 2. Respiratorio con apoyo de oxigeno ventilando aire
ambiente con adecuada mecanica ventilatoria, campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire, murmullo vesicular presente. No se integra sindrome pleuropulmonar.
Hemodinamicamente estable precordio normodinamico, no se detecta soplos ni agregados.
Digestivo en ayuno. Abdomen globoso a expensas de utero posgestante, con adecuada
contraccion uterina por debajo de ciatriz umbilical, dolor leve a la palacion media, peristalsis
disminuida, loquios de moderados a leve. Herida quirrgica cubierta con gasa sin evidencia de
sangrado a traves de la misma.
4. Paraclinicos
091213 (10:29hrs) Gluc 74.3 Urea 14 BUN 6.6 Creatinina 0.52 Ac urico 4.1, bilirrubinas toral
0.97, directa 0.27 indirecta 0.70, proteinas totales 5.9, globulinas 0.70 albumina 30.0, ALT 59 ,
AST 62, Hb 12.09 Hto. 38.3 Leuc 7.0 Plaquetas 80,000 TP 12.5 TTP 26.4 INR 0.92. EGO sin
muestra
Gasometria de ingreso: Ph 7.39 PO2 90 PCO2 22 HCO3 13.3 EB -11.7 SaO2 97% Lact 0.5
5. IDX: Puerperio quirrgico patolgico inmediato/ PO de Cesrea tipo Kerr + colocacin de DIU/
enfermedad hipertensiva del embarazo: Preeclampsia severa/ DAB. Acidosis metablica
compensada.
6. Plan: reajuste de antihipertensivos, antibioticoterapia, Mg en soluciones de base y

analgesicos, toma de paraclinicos de ingreso completos y gasometra.

Paciente con buen pronostico para este internamiento. Estancia probable en UTI 12- 24 hrs.
Dr.

/Dr. EM4