S Y t nam nh

vit nam
Bnh vin a khoa Tnh
phc

Cng ho x hi ch ngha
c lp -T do - Hnh
Nam nh, ngy thng nm

20

Bin bn kim tra k thut

.

1.i din bn s dng: - Bnh vin

a khoa tnh Nam nh, chng ti gm:
- ng/B:
- ng/B:
- ng/B:
- ng/B:
- ng/B:
- ng/B:

2.

din

Chc
Chc
Chc
Chc
Chc
Chc

v:
v:
v:
v:
v:
v:

thut:

...
...
...........................................
- ng/B: Chc v:
- ng/B: Chc v:
- ng/B: Chc v:

Tin hnh kim tra v xc nhn tnh trng h hng ca my thit b vi

cc ni dung nh sau:
Tn thit b:
...
Model:

S my:

3.

Tnh

trng

hng:

...........
...
...
...
...
4. Nguyn nhn: ......
...
...
...
...

5.

Bin

php

khc

phc,

..
...
...

sa

cha:

...
...

i din n
v
k thut

i din phng
VT-TBYT

i din phng
TCKT

Khoa s dng