Professional Documents
Culture Documents
1. NOIUNI GENERALE
Stopul cardiorespirator este un eveniment medical important ce poate surveni
neateptat, oriunde i oricnd, fiind de regul urmat de o mortalitate ridicat. Aplicarea
imediat a msurilor i protocoalelor de resuscitare cardiorespiratorie poate totui salva
unele dintre aceste cazuri.
!! Asistentul medical reprezint un element important al echipei medicale de prim
ajutor i ngrijire a unui pacient n stop cardiorespirator, desfurnd o activitate
independent, autonom cu competene bine stabilite.
A. Etiologia stopului cardiorespirator
1. Activitate electric cardiac anormal:
-
fibrilaie ventricular
tahicardia ventricular
b) scderea progresiv a TA
c) apariia cianozei extremitilor
d) dispnee cu polipnee iniial, apoi cu bradipnee
e) instalarea strii de oc
f) plafonarea privirii.
2. Semne i simptome caracteristice stopului cardiorespirator:
a) pierderea strii de contien
b) absena pulsului la arterele mari
c) absena zgomotelor cardiace
d) TA nu se poate msura
e) oprirea micrilor respiratorii
f) paloare urmat de cianoz
g) pupil iniial normal urmat dup 1 3 min. de instalarea midriazei
h) hipotonie muscular
C. Monitorizarea eficienei RCR
Pentru a aprecia eficiena eforturilor de resuscitare cardiorespiratorie este
important monitorizarea clinic i paraclinic a algoritmului RCR.
1. Metodele clinice de monitorizare sunt metode orientative:
a) palparea pulsului la o arter mare ofer indicii asupra transmiterii undei pulsului
prin pereii sistemului arterial dar nu ofer informaii asupra mrimii debitului
cardiac i nu garanteaz o circulaie cerebral eficient.
b) aprecierea diametrului pupilei este o metod folositoare dar nu foarte precis n
aprecierea prognosticului.
Mrimea iniial a pupilei i modificrile ulterioare ale diametrului acesteia n
cursul manevrelor de RCR au valoare prognostic. O pupil iniial miotic sau midriatic
ce se va menine miotic pe parcursul RCR se asociaz cu anse crescute de reuit i
sechele neurologice minore comparativ cu ansele sczute de recuperare ale unui pacient
a crui pupil devine i se menine midriatic n cursul manevrelor de resuscitare.
2. Metode paraclinice de monitorizare a RCR sunt neinvazive i invazive.
Metodele neinvazive sunt reprezentate de:
a) monitorizare EKG este cea mai important. Prin aceast metod obinem
informaii asupra ritmului cardiac i se poate urmri direct efectul manevrelor de
resuscitare. Se poate sesiza momentul n care se oprete RCR ca urmare a
instalrii ritmului sinusal sau dimpotriv datorit ineficienei manevrelor dup o
perioad adecvat de timp.
b) monitorizarea TA este eficient n momentul n care pacientul i reia funcia
cardiac
c) monitorizarea end tidal CO2 (ETCO2) este o metod precis i continu de
apreciere a perfuziei pulmonare i a debitului cardiac atunci cnd ventilaia
pacientului este constant (pacientul este intubat i ventilat mecanic). La un
pacient intubat i ventilat mecanic creterea ETCO2
CURS II
2. ALGORITMUL RESUSCITRII CARDIORESPIRATORII
Pentru a asigura o intervenie medical ct mai prompt n cazul unui pacient gsit
n stare de incontien trebuie respectate urmtoarele etape:
-
acces rapid
defibrilare rapid, elementul timp fiind unul din factorii cei ai importani ce
influeneaz prognosticul n aceste situaii.
n funcie de locul unde se realizeaz intervenia salvatoare, nivelul pregtirii i
recomand folosirea unui deprttor de gur sau orice alt metod de meninere
deschis a cavitii bucale
-
evaluare nu trebuie s dureze mai mult de 10 sec. Dac victima nu respir trebuie
efectuate respiraia sau ventilaia artificial. n timpul acestor manevre plmnii trebuie
expansionai adecvat cu fiecare ventilaie. Se utilizeaz procedeele gur la gur sau gur
la nas, gur la stom ( dac pacientul are stom traheal).
Respiraia gur la gur este o metod rapid i eficient de oxigenare i ventilare a
victimei. Aerul expirat de resuscitator conine suficient oxigen pentru victim. Pentru
efectuarea ventilaiilor se menine calea aerian deschis, se penseaz nasul i se aplic
gura etan la gura victimei. Dac este necesar numai resuscitarea respiratorie se fac 10
12 resp./min. ( adic 1 resp-/ 4-5 sec). Ghidurile anterioare recomandau ca volumul tidal
al acestor ventilaii s fie de 800 1200 ml n 1 2 sec. Pentru a reduce inflaia gastric,
volumul tidal s-a redus la 10 ml/ kg corp ( aproximativ 700 1000 ml) n peste 2 sec.
Ventilaia pe balon cu masc utilizat n resuscitarea prespital este cea mai utilizat
metod de ventilaie cu presiune pozitiv att n sistemul medical de urgen ct i n
spital. Un balon cu masc pentru aduli trebuie s aib urmtoarele caracteristici:
-
Poziia pacientului n timpul acestor manevre este de decubit dorsal cu cile aeriene
deschise (prin manevrele menionate mai sus).
Reguli de ventilaie artificial:
-
la sugari se palpeaz pulsul la artera brahial, cu dou trei degete (pe faa intern a
braului ntre umr i cot), la copilul sub 8 ani se palpeaz pulsul fie la arterea
carotid fie la cea brahial
dac pulsul este absent pacientul nu are micri spontane, nu tuete, exist risc de
stop cardiac i se ncepe masajul cardiac extern (MCE). MCE const n aplicaii
ritmice de presiune n jumtatea inferioar a sternului
coatele trebuie meninute drepte nu ndoite n timpul manevrei iar umerii s fie la
nivelul minilor astfel nct ntreaga for a compresiilor s se transfere asupra
toracelui pacientului
Particulariti la copil:
-
distensia gastric apare mai uor de aceea aerul trebuie administrat mai lent i se
aplic presiune pe cricoid
dac apare distensie gastric, se impune decompresia stomacului cu sond oro sau
nazogastric
Pentru a obine un flux optim de oxigen n timpul RCR este nevoie de peste 80
compresiuni/ min. De aceea este recomandat o frecven a compresiunilor de 100/min.
n timpul RCR presiunea de perfuzie coronar crete gradat cu performana secvenelor
de masaj cardiac. Presiunea este mai mare dup 15 compresiuni dect dup 5
compresiuni. Dup fiecare pauz pentru ventilaie trebuie efectuate cteva compresiuni
pentru a ajunge din nou la nivelul presiunilor de perfuzie cerebral i coronar de
dinaintea ventilaiei. Din aceste motive un raport de 15 compresiuni la 2 respraii este
recomandat pentru 1 sau 2 resuscitatori.
Complicaiile ce nsoesc MCE includ:
-
disjuncie condrocostal
hemotorax
contuzia pulmonar
embolia grsoas
contuzia cardiac.
Eficiena RCR
Studiile efectuate arat c eficiena RCR este corelat cu presiunea de perfuzie
diastolic aortic i coronarian. n condiiile monitorizrii invazive a pacientului
(presiune arterial), presiunea diastolic trebuie optimizat. Dac exist cateter n artera
pulmonar diferena dintre presiunea arterial i presiunea diastolic poate fi un indicator
al supravieuirii i al eficienei RCR.
! Pumnul precordial aplicarea pumnului precordial are eficien maxim dac
este precoce dup instalarea tahicardiei ventriculare sau fibrilaiei ventriculare sau dac
aritmia nu este secundar hipoxiei. Un pumn eficient determin depolarizarea
ventricular, urmat de o contracie coordonat frecvent de origine supraventricular.
Lovitura de pumn se aplic doar cnd salvatorul observ instalarea aritmiei, dac un
defibrilator nu este disponibil n interiorul spitalului, precum i la pacienii nemonitorizai
EKG, care fac un stop cardiac.
Aceiai lovitur de pumn la un pacient cu tahicardie ventricular poate produce i
fibrilaie ventricular, asistat, activ electric fr puls.
2.1. 4. Defibrilarea (D)
Majoritatea adulilor cu stop cardiac brusc, cu martori, nontraumatic, se dovedesc a
fi n fibrilaie ventricular. Pentru aceste victime durata de timp dintre colaps i
defibrilare este singurul determinant al supravieuirii. Supravieuirea dup stop cardiac
prin fibrilaie ventricular scade cu 7 10% cu fiecare minut care trece fr defibrilare.
Persoanalul medical trebuie antrenat i echipat astfel nct s poat defibrila ct mai
repede.
Defibrilarea precoce se definete ca fiind defibrilarea care are loc la mai puin de 5
minute de la producerea stopului i primirea apelului de ctre sistemul medical de
urgen. Defibrilarea precoce trebuie s poat fi fcut i n spitale. Aici resuscitatorii
medicali trebuie s fie capabili s defibrileze n 3+/ - 1 minute.
Defibrilatorul extern automat (DEA) este un aparat computerizat sofisticat dar uor
de folosit, care ncorporeaz un sistem de analiz a ritmului cardiac i un sistem de
alarm care informeaz operatorul cnd este oportun s administreze ocul electric.
Administrarea propriu-zis a ocului se face apsnd pe un buton special inscripionat.
ritmul cardiac iniial cel mai frecvent n stop este fibrilaia ventricular
dac pacientul nu are puls perceptibil se ataeaz electrozii DEA, se face analiza
ritmului cardiac de ctre dispozitiv (n 5 15 sec.) i eventual se iniiaz ocul,
dac apare o astfel de indicaie pe ecranul dispozitivului.
Poziionarea padelelor:
-
prima n partea dreapt a sternului sub clavicul, iar cea de a doua n partea stng
a sternului n
spaiul V intercostal pe linia axilar anterioar
nivelul de energie al ocului electric variaz ntre 200 i 360J, primul avnd o
valoare de 200J. Dup primul oc rezistena toracic scade iar nivelul de energie
transmis cordului va fi mai mare
Algoritmul ABCD
Victim incontient
se anun serviciul de ambulan
se ia DEA
Evaluare pacient
Se ncep manevrele ABCD
A deschiderea cilor aeriene
B - respiraia
Nu respir
Ventilaie artificial (1 resp . la 2 sec.)
C - circulaia ( se evalueaz semnele de
circulaie)
Nu are semne
2.1.5. Situaii particulare
de circulaie
50% dintre pacieni mor nainte s ajung la spital i 25% mor n primul an de la
episodul acut
Atitudine:
a. recunoaterea semnelor i simptomelor sugestive de SCA
b. victima trebuie aezat pe un scaun sau culcat
c. dac disconfortul persist peste 5 min. se anun serviciile de ambulan,
ntre timp dac victima nu mai rspunde la stimuli trebuie luate n
consideraie
ventilaia
artificial,
masaj
cardiac
extern,
eventual
monitorizarea
ritmului
cardiac,
administrarea
de
a. identificarea pacientului
b. anunarea rapid a echipei de salvare
c. transportul rapid la spital ( fereastra terapeutic n cazul AVC este mai redus 3
ore n comparaie cu SCA, dac se impune terapia trombolitic)
d. examinare clinic rapid la sosirea la spital
e. obinerea rapid a datelor imagistice (examen computer tomograf)
f. identificarea rapid a pacienilor ce pot beneficia de terapia fibrinolitic i
instituirea acesteia
-
pentru evaluarea neurologic rapid se poate folosi Glasgow Coma Scale (GSC)
care evalueaz rspunsul ocular, motor i verbal la stimuli auditivi sau dureroi.
Este o scal simpl , reproductibil, util la pacienii cu AVC, mult folosit n
practic.
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
6 puncte
5 puncte
4 puncte
-flexie anormal
3 puncte
-extensie anormal
2 puncte
1 punct
5 puncte
-confuz
4 puncte
-cuvinte inadecvate
3 puncte
-zgomote neidentificabile
2 puncte
1 punct
obstrucia complet a cilor aeriene este o urgen care poate duce la deces n
cteva minute
cauza cea mai frecvent: cderea bazei limbii la persoanele incontiente sau n
timpul stopului cardiorespirator
stopul cardiac prin obstrucia cilor aeriene prin corp strin este totui o cauz
rar de deces, 1,2 cazuri la 100 000de locuitori
Manevra Heimlich
a. se aplic o presiune abdominal subdiafragmatic cu ajutorul ambelor mini.
Pacientul st n picioare sau pe scaun iar cel care aplic manevra este n spatele
su i i aplic pumnul pe abdomenul victimei pe mijloc sub nivelul apendicelui
xifoid, cu cealalt mn i prinde pumnul pe care l mpinge cu putere n
abdomen cu o micare rapid spre interior i n sus
salvare
g. la pacienii obezi sau la gravide presiunea se aplic la nivelul toracelui cu victima
n picioare sau n decubit dorsal
h. complicaii posibile: leziuni ale organelor interne, rupturi, regurgitare.
CURS III
2.2. Msurile terapeutice avansate de resuscitare advance life support (ALS)
ALS include manevrele i informaia tiinific necesar pentru a furniza un tratament
precoce i adecvat pacientului aflat n stop cardiorespirator. Domeniile adiionale
importante includ managementul situaiilor celor mai probabile care au dus la stopul
cardiorespirator i stabilizarea pacientului n perioada imediat urmtoare unei
resuscitri reuite.
ALS include:
-
2. balonul cu valv
-
balonul cu valv poate fi utilizat cu masca facial, sonda de intubaie sau alte
echipamente alternative. Majoritatea baloanelor cu valv au un volum
aproximativ de
1 600 ml, acest volum este mult mai mare dect volumele tidal
recomandate (10 ml/Kg corp, 700 - 1000ml). Cnd calea aerian nu este
securizat
30 sec., dac este nevoie de mai mult de o tentativ, ventilaia i oxigenarea trebuie fcute
ntre ncercri. La nevoie se utilizeaz pulsoximetria i monitorizarea EKG n timpul
tentativelor de intubaie. Imediat dup inseria sondei de intubaie trebuie confirmat
poziia sondei prin ascultarea epigastrului, a toracelui pe linia axilar medie i anterioar
dreapt i stng. Chiar dac sonda traheal a fost vzut trecnd printre corzile vocale i
s-a verificat poziia sondei prin ascultaie, se face o a doua confirmare prin msurarea ET
CO2.
Exist situaia cnd pacientul nu se poate ventila pe masc sau nu poate face
intubaia orotraheal (leziuni traumatice faciale extinse, obstrucie prin edem sau corp
strin) , n aceste situaii trebuie realizat chirurgical o cale aerian sub nivelul
obstruciei. Astfel se face o cricotiroidotomie pe ac sau chirurgical. Traheostomia
chirurgical n aceast situaie de urgen este contraindicat deoarece necesit abiliti
chirurgicale importante, necesit timp pentru a le executa i de obicei se nsoete de
sngerare local important. Ea se poate efectua optim doar n sala de operaie.
2.2.2. Monitorizarea ritmului cardiac defibrilare
Aritmiile sunt cauza celor mai multe cazuri de moarte subit la bolnavii coronarieni.
Se impune monitorizarea activitii electrice ct mai repede la pacienii cu colaps subit
sau care prezint semne de ischemie coronar sau infarct. La pacienii cu infarct
miocardic acut sau ischemie sever riscul major de aritmie este n prima or de la
apariia simptomelor. Informaiile privind ritmul cardiac trebuie integrate n context,
diagnosticele incorecte i terapia inadecvat apar atunci cnd resuscitatorii se bazeaz
numai pe ritmul cardiac neglijnd restul semnelor clinice ca de exmplu: ventilaia,
oxigenarea, frecvena cardiac, tensiunea arterial, starea de contien sau alte semne
de hipoperfuzie. Monitorizarea EKG permite recunoaterea urmtoarelor aritmii:
-
bradicardie sinusal
tahicardie supraventricular
sindroamele de preexcitare
extrasistolele ventriculare
tahicardia ventricular
fibrilaia ventricular
asistolie.
se verific semnele prezenei circulaiei inclusiv pulsul carotidian, dar doar pentru
a vedea dac undele de EKG sunt concordante cu pulsul (prezena unui debit
cardiac)
a. ritm cardiac la cre se poate utiliza ocul electric: fibrilaia ventricular (FV) sau
tahicardia ventricular fr puls (TV)
b. ritm cardiac la care nu se poate utiliza ocul electric: asistola sau disociaia
electromecanic (DEM)
2.2.3.1. Algoritm terapeutic n caz de FV/TV fr puls
1. ne asigurm c nu este nimic n contact direct cu pacientul i apoi administrm o
secven de pn la 3 ocuri electrice dac este necesar n mai puin de 1 minut:
200J,200J, 360J
2. dac persist FV/TV dup cele 3 ocuri se excut un minut de RCR (MCE i ventilaie
artificial n raport de 15/2)
3. n timpul efecturii RCR:
-
7.n timpul efecturii RCR trebuie verificat poziia i contactul electrozilor, se fixeaz i
verific sonda IOT, se administreaz O2, se asigur o cale venoas dac acest lucru nu a
fost fcut anterior.
2.2.3.2. Algoritmul terapeutic n caz de asistol sau disociaie electromecanic DEM
Asistola (fr zgomote cardiace) i disociaia electromecanic (DEM activitate
electric fr puls detectabil) prezint cteva elemente specifice:
1.se verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian
2.n caz de asistol sau disociaie electromecanic nu se recomand defibrilarea electric,
importante sunt msurile de susinere a funciei respiratorii i masaj cardiac susinute de
administrarea pe cale endovenoas sau endotraheal a medicamentelor specifice
(adrenalin, atropin).
3.n timpul efecturii RCR:
-
4.se reevalueaz ritmul cardiac dup 3 minute de RCRi se verific semnele prezenei
circulaiei, inclusiv pulsul carotidian
5. dac apare pe monitor FV/TV- algoritmul FV/TV
6.dac se menine aspectul de asistol, DEM se execut 3 minute RCR (15/2) i se
administreaz 1 mg adrenalin i.v. repetndu-se acest ciclu de mai multe ori
hipoxemie
hipovolemie
hiper/hipopotasemie
tulburri metabolice(acidoza)
hipotermia
pneumotorax sufocant
tamponada cardiac
intoxicaii medicamentoase