SURAT KEBENARAN WARIS

MURID-MURID BERMASALAH PEMBELAJARAN

SEK.KEB KHIR JOHARI

1.

Maklumat ibu / bapa / penjaga :

Nama : .NO. K.P. ...
Alamat Rumah : ..
...
Telefon rumah : . H/ Phone : ...

2.

Maklumat Murid :
Nama : ..No.KP / S.B :
Tarikh Lahir : ..
Nama dan Alamat Sekolah :

Dengan ini saya membenarkan / tidak membenarkan anak jagaan saya menyertai Program
Terapi Minda di Carnival Cinta Sayang, Sg Petani Kedah pada 17 Oktober 2010
Saya faham bahawa pihak sekolah telah pun mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan sepanjang lawatan tersebut diadakan.
Saya memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakil, memberikan apa-apa pertolongan
cemas ke atas anak jagaan saya jika didapati perlu.
_______________________________________________________________________________
Yang benar ,

.
( Tandatangan bapa / ibu / penjaga )