Professional Documents
Culture Documents
oro-maxilo-facial
volumul ll
Sub redacia:
Alexandru Bucur
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
Cuprins
10, Chisturi i tumori benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale............................... ...... 401
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu
14. Patologia glandelor salivare ........... .............. ......................................... ............... ............ .. 715
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu
Chisturi si tumori
benigne ale prilor moi
orale si cervico-faciale
Definiii
Hiperplazia este constituit dintr-o mas
tisular proliferativ, bine difereniat, care este
ntr-o oarecare msur autolimitant, neavnd
capacitatea de cretere autonom. Att clinic,
ct i histopatologic, se aseamn cu o tumor
propriu-zis, att prin aspectul macroscopic, ct
i prin caracterele de celularitate crescut.
Apariia i evoluia acestor hiperplazii poate fi n
general asociat cu prezena unui factor
stimulator, de obicei un microtraumatism cronic,
leziunea putndu-se remite odat cu dispariia
acestui factor. Hipertrofia se difereniaz de
hiperplazie prin faptul c se datoreaz creterii
volumetrice a celulelor i nu multiplicrii
acestora, avnd de asemenea ca rezultat o
aparent proliferare a respectivului esut.
Hamartomul reprezint o proliferare
dismorfic a esutului din care deriv, care nu
are capacitatea unei creteri autonome
continue, ci mai degrab prezint o dezvoltare
paralel cu cea a ntregului organism. Distincia
dintre un hamartom i o tumor benign
propriu-zis este adeseori arbitrar; n fapt,
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului i
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare.
Exemplele tipice de hamartoame ale prilor moi
sunt n primul rnd aa-numitele tumori
vasculare
(hemangioamele,
limfangioamele
etc.), dar i nevii pigmentri de la nivelul
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare,
hamartoame pot fi considerate odontoamele,
fibroodontomul
ameloblastic
sau
tumorile
odontogenice
spino-celulare.
Principalele
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul
autolimitant (la un moment dat al evoluiei lor) i
faptul c nu infiltreaz esuturile adiacente.
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea c proliferarea dismorfic provine
din esuturi care nu sunt prezente n mod
obinuit la locul de apariie. Exemple n acest
sens
sunt
chisturile
gastrointestinale
heterotopice care pot fi prezente la copii;
prezena de structuri cartilaginoase sau osoase
n parenchimul lingual (condromul sau osteomul
de pe faa dorsal a limbii - extrem de rare);
prezena de esut tiroidian n baza limbii (gua
lingual). O alt entitate considerat coriostom
este prezena extrem de frecvent a glandelor
sebacee ectopice n special pe mucoasa jugal,
aa numitele granulaii Fordyce.
Teratomul este o tumor propriu-zis de
Clasificare
Avnd n vedere diversitatea entitilor
clinice i histopatologice benigne, nu exist o
clasificare standardizat a acestora, fapt pentru
care am ncercat s le sistematizm pe baza
criteriilor definite mai sus, a localizrii i a
esuturilor din care provin. Pentru simplificare,
aceast sistematizare va cuprinde chisturile i
respectiv tumorile benigne ale prilor moi orale
i cervico-faciale, acestea din urm incluznd
practic toate entitile cu aspect clinic tumoral
(inclusiv hiperplazii, hamartoame, coriostoame,
teratoame i tumori benigne propriu-zise).
Chistul dermoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare
care apare cel mai frecvent la adulii tineri, uneori
fiind prezent chiar la natere. Se datoreaz
transformrii chistice a incluziilor epiteliale restan
te de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia
median2. Practic din acest motiv se poate localiza
oriunde pe linia median acolo unde structurile
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului dermoid
cu localizare n planeul bucal se poate face cu:
adenopatia
metastatic
submentonier - prezena unei tumori
maligne n teritoriul de drenaj (buz, planeu
bucal anterior, limb), consisten ferm,
evoluie mai rapid, tendin de infiltrare i
fixare la esuturile adiacente.
Anatomie patologic
Aa cum sugereaz i numele, chistul
dermoid
conine
structuri
ale
dermului.
Membrana chistic este groas, format din
epiteliu stratificat keratinizat, putnd conine i
anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
sebacee sau sudoripare. Coninutul chistic
include o mare cantitate de keratin i de multe
ori sebum.
Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict
chirurgical i const n extirparea n totalitate a
acestuia, prin abord oral sau cutanat, n funcie
de localizare. Uneori, pentru formele de mari
dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral i
cutanat. Extirparea este de multe ori dificil, din
cauza extinderii formaiunii chistice mai ales ctre
baza limbii, dar i din cauza aderenelor pe care le
formeaz pe msur ce se fibrozeaz parcelar, n
special dac a fost suprainfectat. Recidivele
dup extirparea complet sunt extrem de rare (Fig.
10. 3).
Chistul teratoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul teratoid este un chist de
dezvoltare asemntor chistului dermoid, care
are ns caracteristic faptul c include
ntotdeauna structuri derivate din toate cele trei
straturi germinative embrionare. Apare prin
transformarea chistic a unor incluzii de celule
stern restante de la locul de unire a arcurilor
branhiale, acestea putndu-se diferenia n cele
mai diverse linii celulare3 (Fig. 10. 4).
Este o formaiune de natur chistic, dar
care conine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
piloi i fire de pr, structuri musculare,
cartilaginoase, osoase sau dentare), nct poate
avea aparent un caracter solid. Are aceeai
localizare i caractere clinice ca i chistul
dermoid, fiind adeseori dificil de difereniat de
acesta. Un aspect caracteristic le difereniaz
totui: dac chistul dermoid apare cel mai
frecvent la aduli, chistul teratoid este aproape
ntotdeauna congenital. n plus, acesta din urm
are o consisten mai ferm, uneori palpndu-se
structuri dure, care de altfel pot fi evideniate i
Diagnostic diferenial
Se face n primul rnd cu entitatea clinic
nrudit, chistul dermoid, i practic cu toate
leziunile cu care acesta din urm se aseamn.
Anatomie patologic
Coninutul
chistului
teratoid
este
complex, cu prezena de structuri de tip osos,
dentar, muscular i n mod cvasi-constant
structuri similare pielii i anexelor sale. De cele
mai multe ori, membrana chistic este format
din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fi
incomplet sau poate chiar lipsi. n contextul n
care
membrana
lipsete,
diagnosticul
histopatologic va fi de teratom i nu de chist
teratoid.
Tratament
n situaiile n care chistul teratoid are
dimensiuni importante la natere i obstrueaz
cile aeriene superioare, tratamentul chirurgical
are caracter de urgen i asociaz uneori
instituirea unor metode de permeabilizare a
acestora, inclusiv traheotomia neonatal.
Extirparea este relativ dificil, avnd n
vedere aderenele la structurile nvecinate i
necesitatea
ndeprtrii
n
totalitate
a
formaiunii chistice, pentru a evita recidivele
datorate unui potenial marcat de proliferare a
unor focarelor reziduale.
Chistul gastrointestinal
heterotopic
Patogenie i aspecte clinice
Sunt transformri chistice ale unor incluzii
de esut gastrointestinal heterotopic, care pot
avea localizri variate, oriunde de-a lungul
tractului
digestiv.
Chistul
gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
transformare chistic4. Localizrile la nivelul
cavitii orale sunt relativ rare, putnd fi ntlnite
la nivelul limbii sau planeului bucal.
Leziunea se prezint clinic ca o mas
nodular de consisten ferm, situat de obicei
n parenchimul lingual, pe linia median sau
paramedian. n unele situaii poate avea aspect
de fistul, prin care se elimin un coninut fluid
maroniu, srat. Dac este localizat n baza
limbii, trebuie avut n vedere posibilitatea
asocierii cu o gu lingual. De asemenea,
trebuie avut n vedere posibilitatea existenei
altor formaiuni similare de-a lungul tractului
digestiv, practic la orice nivel.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al acestor leziuni
cu localizare la nivelul poriunii orale a limbii sau
n planeul anterior se face cu celelalte chisturi
de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
i cu cele salivare (mucocel, ranul). De
asemenea, se poate face diagnostic diferenial
cu
hamartoame
(hemangioame
sau
limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
osteoame ale limbii).
Pentru
chisturile
gastrointestinale
heterotopice situate pe faa dorsal a Iimbii, n
treimea posterioar, diagnosticul diferenial se
poate face cu gua lingual. Un alt diagnostic
diferenial este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.
Anatomie patologic
Capsula acestui chist este frecvent
incomplet, din punct de vedere microscopic
fiind format din epiteliu pluristratificat i din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
este prezent i un strat muscular.
Tratament
Abordul chirurgical este oral i vizeaz
extirparea formaiunii chistice mpreun cu
esutul perilezional nemodificat clinic, avnd n
vedere capsula incomplet. Recidivele sunt rare
dup excizia complet.
Tratament
Patogenie i aspecte clinice
Este o leziune rar cu origine la nivelul
structurilor limfoide ale cavitii orale (inelul lui
Waldayer: amigdalele palatine, amigdalele
linguale i structurile adenoide faringiene), fiind
localizat la acest nivel. Poate deriva i din
structuri adenoide accesorii, putnd aprea la
nivelul planeului bucal, feei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul vlului
palatin5. Se ntlnesc la orice vrst, dar este
mai frecvent la adulii tineri.
Are o structur similar chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezint ca o formaiune nodular submucoas,
de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori
depind 1, 5 cm. Mucoasa acoperitoare este
nemodificat, iar leziunea are o culoare albicioa
s sau glbuie care transpare prin mucoas; la
palpare formaiunea are consisten ferm i
este nedureroas. n cazul n care este
traumatizat, se elimin un coninut chistic cremos, de culoare alb-glbuie, iar leziunea se
poate suprainfecta, devenind dureroas i cu
esuturi adiacente de aspect inflamator.
Leziuni similare se pot dezvolta i la
nivelul parotidei, avnd aspect nodular cu
dimensiuni de 2-5 cm.
Diagnostic diferenial
Se face cu adenoamele glandelor salivare
mici, dar i cu toate formaiunile chistice cu
localizare la nivelul cavitii orale. Localizarea la
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui
Waldayer orienteaz ntr-o oarecare msur
diagnosticul.
Anatomie patologic
Aspectul
histopatologic
este
identic
chistului branhial, lund practic natere prin
transformarea chistic a incluziilor epiteliale de
la acest nivel. Prezint o membran format din
Tratamentul
chisturilor
limfoepiteliale
orale este chirurgical i const n excizia n
totalitate a acestuia. Dup extirparea complet,
riscul de recidiv este minim. Chisturile
limfoepiteliale parotidiene necesit parotidectomie superficial.
Chistul branhial
(chistul limfoepitelial cervical,
chistul cervical lateral)
Patogenie i aspecte clinice
Chisturile branhiale sunt localizate de-a
lungul m. sternocleidomastoidian i deriv din
incluzia epitelial restant a unui pliu
endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
O alt teorie susine c este vorba de incluziuni
ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din
parotid) restante la nivelul unui ganglion
limfatic, i care ulterior degenereaz chistic,
teorie susinut i de prezena elementelor
limfoide care se evideniaz la examenul
histopatologic al peretelui chistului branhial6. n
orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel
al chistului canalului tireoglos, care apare prin
transformarea chistic a epiteliului embrionar
restant la nivelul canalului tireoglos rezidual.
Chistul branhial apare n special la
adolesceni sau aduli tineri, mai frecvent la
sexul feminin. Unele studii statistice arat c
dou treimi dintre chisturile branhiale apar pe
partea stng, i doar o treime pe partea dreapt
- fapt contestat de ali autori7.
Chistul branhial are o perioad lung de
laten, dup care se dezvolt rapid volumetric,
n aproximativ 1-3 sptmni, deseori pacienii
fcnd o corelaie ntre o infecie acut a cilor
aeriene superioare i debutul creterii rapide a
chistului branhial. Se prezint ca o mas cervical
situat pre- i sub-sternocleidomastoidian, n
Diagnostic diferenial
limfangioame cervicale - apar n prima
copilrie, nu sunt bine delimitate i uneori au
tendin de remisie odat cu creterea copilului;
adenopatii
metastatice
cervicale
prezena unei tumori maligne orale sau
faringiene, consisten ferm, atunci cnd au
dimensiuni mari sunt fixate i infiltreaz
planurile adiacente;
Anatomie patologic
Peretele chistului branhial este gros i
format de cele mai multe ori din epiteliu
pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
putnd fi de tip pseudostratificat sau respirator
ciliat, putnd prezenta ulceraii, atunci cnd a
fost suprainfectat. Un strat de esut limfoid
circumscrie parial sau n ntregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat n adevrate
centre germinative. Coninutul chistului este un
lichid tulbure, lptos, n care se gsesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Cnd
se suprainfecteaz, coninutul devine purulent.
Tratament
Abordul chirurgical este cervical, printr-o
incizie tegumentar orizontal, astfel nct
cicatricea postoperatorie s fie disimulat ntrun pliu natural al gtului. n trecut se folosea
abordul prin incizie vertical, de-a lungul
marginii
anterioare
a
m.
sternocleidomastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, dar n schimb cicatricea postoperatorie era
inestetic.
Extirparea
chistului
branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gtului, iar n poriunea sa
superioar, de peretele lateral al faringelui i de
vrful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil n cazul chisturilor branhiale supra
infectate, care ader la aceste structuri
anatomice. Extirpat n totalitate, chistul branhial
nu recidiveaz (Fig. 10. 6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. Totui se consider c n fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu coninut
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
cavitii orale sau orofaringelui, i nu de
transformarea malign a epiteliului unui chist
branhial8.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului canalului
tireoglos se face cu alte formaiuni cervicale
mediene, cum ar fi:
abcesul lojei submentonier;
chistul dermoid;
ranula suprahioidian;
adenite submentonier;
adenopatii din limfoame (hodgkiniene
sau non-hodgkiniene);
adenopatii metastatice submentonier;
chistul epidermoid/sebaceu;
lipomul.
Anatomie patologic
Tratament
Intervenia chirurgical const n extirparea
chistului canalului tireoglos, prin procedeul
Sistrunk. Abordul este cervical, printr-o incizie
orizontal disimulat ntr-un pliu natural al gtului.
Deoarece are o membran subire, extirparea este
dificil i exist riscul perforrii chistului n timpul
interveniei. De aceea, se recomand de multe ori
puncionarea intraoperatorie a chistului i
ndeprtarea parial a coninutului, pentru a-l
detensiona. Mai nti se elibereaz polui inferior al
chistului, apoi se detaeaz poriunea superioar a
acestuia, care se insinueaz printre fibrele
muchilor milohioidieni i hiogloi ctre baza
limbii, adernd sau nu la mucoasa lingual n
dreptul foramen caecum. Dac ader la mucoasa
lingual, este necesar i extirparea unei poriuni
din mucoas, bineneles urmat de sutura plgii
rezultate la nivelul bazei limbii. Dup detaarea
chistului de esuturile adiacente, acesta va rmne
ataat n profunzime, de corpul sau coarnele
hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face
mpreun cu rezecia osoas a poriunii de hioid de
care ader. Recidivele sunt rare dup extirparea
complet a chistului, mpreun cu fragmentul
hioidian de care acesta ader. n cazul n care
extirparea membranei nu a fost complet, n 2
3 sptmni de la intervenia chirurgical sau
mai trziu apare o fistul cervical median.
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme
de 6 luni, pentru a permite organizarea i
definirea traiectului fistulos, care s permit o
excizie complet. Extirparea fistulei se va face
printr-o incizie eliptic, delimitnd o poriune
Gua lingual
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrem acestei
entiti, n primul rnd ne vom orienta mai ales
ctre alte diagnostice:
hemangioame i limfangioame - aspect
clinic caracteristic, care reflect coninutul
sanguin sau limfatic;
chistul canalului tireoglos cu fistula la
Tratament
n majoritatea cazurilor, nu este necesar
tratamentul chirurgical. n cazul n care induce
tulburri respiratorii importante, este necesar
extirparea parial sau total, dar lund n calcul
un tratament hormonal de substituie n cazul n
care este singurul esut tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a guei
linguale ta nivel cervical sau n grosimea unui
muchi scheletal, care prezint un pat vascular
suficient pentru reluarea funciei endocrine.
Anatomie patologic
Mucocelul nu prezint o membran
proprie, fiind totui circumscris de un esut de
granulaie cu multiple macrofage i zone de
fibroz, iar coninutul este format din secreie
salivar. esuturile perilezionale prezint un
infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii nvecinate au canale de excreie dilatate.
Sialochistul
prezint
o
membran
constituit din epiteliu atrofie i coninut
lichidian sau mucos. Uneori apar modificri
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezena de proeminene papilare, oarecum
asemntoare celor din tumora Warthin, dar fr
strom limfoid. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chist adenom papilar, care
ns nu are o component tumoral n
adevratul sens al cuvntului.
Tratament
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al mucocelului
i sialochistului se poate face cu:
hemangioame sau limfangioame de mici
dimensiuni, sau dilataii venoase n mucoasa
oral, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici.
Diagnosticul diferenial al mucocelului
i sialochistului sinusului maxilar se poate
face cu:
polipul sinuzal;
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar;
tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezostructur).
Ranula
Patogenie i aspecte clinice
Ranula este un termen care definete o
entitate nrudit cu sialochistul planeului
bucal, cuvntul derivnd din latinescul rana
(broasc). Rezult prin transformarea chistic a
epiteliului unuia dintre canalele de excreie ale
glandei sublingual, care se deschid n planeul
bucal sau n poriunea terminal a canalului
Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare mici11.
Ranula sublingual se prezint clinic ca o
formaiune chistic, cu dimensiuni variabile,
localizat paramedian n planeul bucal, deasupra
mandibulei
i
osul
hioid,
tegumentele
acoperitoare fiind de aspect normal, mobile,
neaderente. Oral, la nivelul planeului bucal,
compartimentul supramilohioidian (superior) al
ranulei n bisac este mai puin evident clinic,
fiind acoperit de glanda sublingual. Prin
presiunea exercitat la nivelul compartimentului
suprahioidian (inferior), formaiunea chistic
bombeaz submucos n planeul bucal, avnd
caracteristicile unei ranule sublingual.
Foarte rar, ranula se dezvolt numai sub
m. milohioidian, situaie clinic n care aceasta
ader la glanda submandibular, aceast
entitate clinic aprnd de obicei dup
extirprile incomplete ale ranulei n bisac.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul
diferenial
al
ranulei
sublingual se face cu:
- dilatatiile chistice ale canalului Wharton
- apar prin obstrucia canalului datorat unui
corp strin sau unui calcul salivar, tumefacia
fiind legat de orarul meselor i nsoit mai
mult sau mai puin de fenomene de colic
salivar;
hemangioame,
limfangioame
ale
planeului bucal - evoluie mai ndelungat,
aspect clinic caracteristic;
tumori benigne/maligne ale glandelor
sublinguale (adenom, adenocarcinom);
tumori maligne ale mucoasei planeului
bucal.
Diagnosticul diferenial al ranulei
suprahioidiene este dificil n contextul n care
se asociaz cu modificri minime la nivelul
planeului bucal, i se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele
supurative ale regiunii submentoniere sau/i
submandibulare.
Anatomie patologic
Aspectul
histopatologic
este
similar
sialochistului cu alte localizri, prezentndu-se ca
o colecie de secreie salivar, circumscris relativ
de o membran chistic format din trei straturi:
(1) stratul periferic alctuit din fibroblati (foarte
aderent la esuturile adiacente - mucoasa
planeului bucal, muchi, glande salivare), (2)
stratul mijlociu, alctuit din esut conjunctiv bine
vascularizat i (3) stratul intern, format din celule
epiteliale cilindrice, poliedrice i mai rar ciliate.
Coninutul chistului este un lichid vscos, clar,
similar salivei, dar din care lipsete ptialina sau
aceasta are o concentraie foarte mic. De
asemenea, se gsesc suspensii de celule epiteliale.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea ranulei, inclusiv a membranei
chistice, mpreun cu glanda sublingual
implicat, pentru a preveni apariia recidivelor.
n cazul ranulei sublinguale, abordul
chirurgical este oral, la nivelul planeului bucal.
Extirparea este destul de dificil, avnd n
vedere faptul c membrana chistic este foarte
subire i extrem de aderent la esuturile
adiacente. Se vor identifica, izola i conserva
elementele anatomice din planeul bucal:
canalul Wharton, n. lingual, a. i v. lingual.
O
variant terapeutic mai puin folosit
astzi este marsupializarea ranulei, care permite
Diagnostic diferenial
Diagnosticul
diferenial
al
chistului
epidermoid/sebaceu se face cu:
adenita acut congestiv sau supurat;
tumori benigne parotidiene - pentru
localizrile la nivelul tegumentelor regiunii
parotidiene;
chistul branhial suprainfectat - pentru
localizrile la nivelul tegumentelor regiunii
cervicale laterale;
chistul canalului tireoglos sau chistul
dermoid - pentru localizrile la nivelul
tegumentelor regiunii submentoniere.
Anatomie patologic
Prezint un perete chistic format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum i un strat de celule
granulare bine reprezentat. Se pot evidenia
zone variabile de fibroz. Coninutul chistic este
format din ortokeratin sau/i sebum. Uneori are
aspect ulcerativ, asociind o reacie inflamatorie
perilezional marcat, cu numeroase macrofage.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face n primul
rnd cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
multe ori pe baza examenului histopatologic) i
cu toate celelalte leziuni cu care se face
diagnostic diferenial pentru acestea.
Anatomie patologic
Peretele chistic este format din epiteliu
pavimentos stratificat keratinizat i cu zone de
fibroz, dar fr a prezenta elemente accesorii
ale pielii. Coninutul chistic este format din
ortokeratin.
Tratament
Extirparea
complet
a
chistului
epidermoid/ sebaceu este obligatorie, n caz
contrar aprnd recidivele. Avnd n vedere
aderenele tegumentare frecvente datorate unor
suprainfectri repetate, este necesar i
extirparea poriunii tegumentare care ader de
chist, printr-o excizie n felie de portocal. De
multe ori, chistul se perforeaz intraoperator,
ngreunnd extirparea complet.
Tratament
Extirparea chirurgical este facil i
vizeaz aspectele descrise pentru chistul
epidermoid/sebaceu.
Tumorile benigne
ale prilor moi orale i
cervico-faciale
Tumorile benigne ale prilor moi orale i
cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct
de vedere al esutului de origine, dar mai ales din
punct de vedere clinic, fapt pentru care nu exist
o clasificare standardizat a acestora. Entitile
histopatologice discutate n acest subcapitol
sunt cele a cror frecven de apariie n teritoriul
oro-maxilo-facial justific includerea lor n
clasificarea de mai jos, i care necesit de cele
mai multe ori un tratament chirurgical de
specialitate. O multitudine de alte entiti clinice
i histopatologice au fost excluse din aceast
clasificare, avnd n vedere faptul c sunt mai
degrab de natur dermatologic, iar tratamentul
specific al acestora este nechirurgical.
Hiperplazii i hipertrofii reactive i inflamatorii
Epulis-like
Hiperplazia fibroas inflamatorie
Granulomul piogen
Fibromul osifiant periferic
Granulomul periferic cu celule gigante
Granulomul congenital
Musculare
Hipertrofia maseterin benign
Miozit osifiant
Tumori benigne epiteliale
Hiperplazii reactive i
inflamatorii
Epulis este un termen generic care
definete orice excrescen cu aspect aparent
tumoral care se localizeaz la nivelul prilor moi
ale crestei alveolare. n fapt, termenul de epulis
reunete, strict pe baza criteriilor clinice legate de
aspectul proliferativ i de localizarea la nivelul
crestei alveolare, o serie de proliferri hiperplazice
reactive sau/i inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers12. De altfel, aa cum
vom vedea, formaiuni hiperplazice cu aceleai
caractere etiopatogenice i histopatologice pot
avea i alte localizri la nivelul mucoasei orale. Din
aceste motive, denumirea de epulis sau
epulid folosit frecvent n trecut13 este
nerecomandabil, deoarece nu reflect caracterele
specifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
uurin, s-a meninut n practic apelativul de
epulis, ca o a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia fibroas
inflamatorie
Patogenie i aspecte clinice
Hiperplazia fibroas inflamatorie localizat
la nivelul fundului de an vestibular, pe fondul
iritaiei cronice a mucoasei de la acest nivel,
datorat instabilitii unei proteze dentare mobile
se mai numete epulis fissuratum. Aa cum este
de ateptat, apare la pacieni mai n vrst,
edentai parial sau total i purttori de protez
mobil, fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig.
10. 14).
Diagnostic diferenial
Figura 10. 14. Epulis fissuratum: aspect clinic
la o purttoare de protez mobil mandibular
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Se localizeaz cu predilecie pe versantul
vestibular arcadei superioare sau n fundul de
an vestibular, putnd fi prezent i vestibular
la arcada inferioar, sau mai rar pe versantul
palatinal sau lingual. Se prezint cel mai adesea
sub forma a dou pliuri de mucoas paralele cu
creasta alveolar, iar anul format ntre acestea
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificat
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar
alteori poate prezenta o ulceraie n anul dintre
cele dou pliuri mucoase. Leziunea are aspect
fibros i consisten ferm, fiind nedureroas
sau discret dureroas la palpare. Poate avea
dimensiuni variate, de la leziuni mici de
aproximativ 1 cm, pn la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuri de mucoas,
interesnd ntregul an vestibular.
Se poate localiza i la nivelul mucoasei
palatului dur, n aceste situaii hiperplazia
fibroas inflamatorie fiind denumit polip
fibroepitelial. n aceast situaie are aspectul
Principala
problem
de
diagnostic
diferenial este cea a epulis fissuratum, prin
aspectul extrem de asemntor cu o form de
debut ulcerativ a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales n
contextul n care leziunea prezint o zon
ulcerativ, diagnosticul de certitudine putnd fi
stabilit
numai
pe
baza
examenului
histopatologic.
Anatomie patologic
Se evideniaz o hiperplazie a esutului
conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
hiperparakeratozic, cu hiperplazie papilar
inflamatorie. esuturile din imediata vecintate
prezint un infiltrat inflamator difuz cu multiple
eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
prezint fenomene de sialadenit.
Tratament
Epulis fissuratum va ridica ntotdeauna
suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
unei tumori maligne. I se va recomanda
pacientului s renune la purtarea protezei timp
Granulomul piogen
Patogenie i aspecte clinice
Granulomul piogen este o hiperplazie
reactiv a mucoasei cavitii orale, format din
esut granulativ, ca rspuns la un factor iritativ
local.
Aceast entitate anatomo-clinic a fost
denumit n trecut n numeroase moduri,
reflectnd o serie de concepte eronate privind
patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei
orale (n special de pe mucoasa lingual sau
jugal) au fost denumite mult vreme
botriomicom,
considerndu-se
c
factorul
etiologic este botriococul, dar n prezent s-a
dovedit faptul c aceste leziuni nu au etiologie
infecioas.
n fapt, i denumirea de granulom piogen
este improprie, avnd n vedere faptul c este o
hiperplazie cu aspect granulomatos, i nu de un
granulom n sine, i pe de alt parte nu are
caracter piogen, nefiind n relaie cu o infecie
bacterian.
Totui, din motive istorice, pentru a nu se
crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
fost meninut. Tot din aceste motive, este nc
acceptat denumirea de botriomicom.
Granulomul piogen este o mas
pseudotumoral pediculat, sau sesil, de
dimensiuni de la civa milimetri la civa
centimetri, de culoare de la roz la rou intens
(purpuriu), n funcie de vechimea leziunii -
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al granulomului
piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consisten mai ferm, culoare roz deschis,
nu apare dect n legtur cu prezena unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete
numai histopatologic;
granulomul periferic cu celule gigante
(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albstruie; diagnosticul de certitudine se
stabilete numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare.
Diagnosticul diferenial al granulomului
piogen cu alte localizri orale (botriomicom)
se face cu:
papilomul mucoasei orale - nu sngereaz
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de
difereniat clinic, diagnosticul de certitudine
fiind histopatologic;
fibromul mucoasei orale - consisten mai
ferm, culoare roz deschis;
forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei orale.
Anatomie patologic
Se evideniaz o proliferare marcat a
structurilor vasculare, asemntoare cu cea din
esutul de granulaie, cu prezena a numeroase
vase de neoformaie care se organizeaz sub
forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafaa
leziunii este ulcerativ, cu prezena unei
membrane fibrino-purulente. Este prezent un
infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile
mai vechi prezint zone extinse de fibroz, care
pot ajunge chiar s nlocuiasc n totalitate
celelalte structuri ale leziunii. Se pare c o mare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt
granuloame piogenice care s-au fibrozat n timp.
Tratament
Tratamentul
granulomului
piogen
gingival (epulis granulomatos) const n
extirparea chirurgical cu margini de siguran
de aproximativ 2 mm, cu ndeprtarea
periostului subiacent, pn la nivelul osului
alveolar. Dac se constat c osul este moale,
demineralizat, se practic chiuretajul osos pn
n esut sntos.
Extracia
dintelui/dinilor
adiaceni
leziunii nu este obligatorie dect atunci cnd,
dup chiuretajul osos, apare o mobilitate a
acestuia/acestora, sau dac prezena lor
mpiedic extirparea complet a formaiunii.
Plaga postoperatorie se vindec per
secundam, fiind protejat cu me iodoformat
sau ciment parodontal. Este necesar totodat
ndeprtarea factorului iritativ local (detartraj,
tratamentul
cariei
dentare
subgingivale,
extracia
restului
radicular
irecuperabil,
refacerea lucrrii protetice fixe adaptate
necorespunztor).
Tratamentul botriomicomului (granulo
mul piogen cu alte localizri orale) const n extir
parea chirurgical mpreun cu esut adiacent
clinic normal.
Este de asemenea necesar identificarea i
ndeprtarea factorului iritativ local. Plaga se
nchide de obicei prin sutur primar, dar se
poate atepta i epitelizarea secundar.
Recidivele sunt rare i apar de obicei n
contextul n care extirparea a fost incomplet i
nu s-a ndeprtat factorul iritativ local.
Granulomul gravidei are un risc mai mare de
recidiv pe perioada sarcinii.
Tratament
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al fibromului
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consisten mai redus,
culoare roie, sngereaz la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se stabilete numai
histopatologic;
tumori
maligne
ale
mucoasei
crestei alveolare n perioada de debut.
Anatomie patologic
Leziunea conine un esut reactiv cu o
cantitate mare de esut fibros cu celularitate
crescut, precum i zone de esut fibrovascular
cu component inflamatorie. Uneori sunt
prezente focare microscopice de osificare, sau
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de
trabecule osoase de ctre osteoblati activi. Pot
fi prezente rare celule gigante multinucleate.
Leziunea nu este ncapsulat.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consisten mai redus,
culoare roz-roie, sngereaz ta mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
stabilete numai histopatologic;
fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consisten mai ferm, culoare roz deschis,
nu apare dect n legtur cu prezena unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete
numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare n faza de debut.
Anatomie patologic
Se constat o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul prezenei
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
determin
prezena
unor
depozite
de
hemosiderin la periferia leziunii. Studiile de
specialitate au artat c celulele gigante
multinucleate sunt ntr-adevr osteoclaste, fapt
care explic i liza osoas subiacent.
Tratament
Observaie
Granulomul piogen gingival (epulisul
granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis
fibros) i granulomul periferic cu celule gigante
(epulisul cu celule gigante) formeaz o triad de
epulide cu caractere clinice relativ similare,
existnd
totui
cteva
elemente
clinice
orientative care le difereniaz (Tab. 10. 1).
Trebuie avut n vedere i faptul c uneori
aceste leziuni prezint elemente histopatologice
intricate, mprumutnd caractere de la una la
cealalt. Din aceste motive, tratamentul va urma
aceleai principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Granulomul congenital
Patogenie i aspecte clinice
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere prezena la natere a
leziunii i caracterele specifice, diagnosticul
diferenial se poate face cu chistul gingival al
nou-nscutului (leziuni multiple de mici
dimensiuni, cu caracter chistic).
Anatomie patologic
Epulisul congenital este caracterizat de
prezena unor celule rotunde, mari, cu
citoplasm eozinofil, granular. n cazul n care
formaiunea evolueaz de mai mult timp, aceste
celule devin alungite i separate de esut fibros.
Granulomul
congenital
(epulisul
congenital) este o leziune extrem de rar care
apare la nou-nscut, avnd o histogenez
incert. Afecteaz cel mai adesea sexul feminin
(aproape 90% dintre cazuri). Dei esutul nu are
receptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat n apariia sa nu poate fi neglijat. Se
localizeaz cel mai frecvent pe creasta alveolar
maxilar, paramedian.
Se manifest clinic ca o formaiune cu
aspect pseudotumoral care este prezent la
natere pe creasta alveolar, sau n mod
excepional i poate avea originea la nivelul
mucoasei linguale. Se prezint ca o mas
polipoid de culoare roz-roie, ovoidal sau
multilobulat, cu suprafa neted, avnd de
cele mai multe ori dimensiuni de la civa
milimetri pn la aproximativ 2 cm, dar putnd
fi i mai mare (Fig. 10. 20).
Tabel 10. 1.
Epulis granulomatos
Epulis fibros
Localizare
Creast alveolar
dentat
Culoare
Rou intens
Sngereaz spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Rou-roz
Rou-violaceu
Consisten
Moale
Ferm
Ferm-elastic
Risc de
recidiv
6-8%
15-20%
10%
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea leziunii, care nu are niciodat caracter
recidivant, chiar dup extirpri incomplete.
Se pare c, fr tratament, epulisul
congenital are tendin de remisie lent, putnd
disprea n totalitate dup mai multe luni. Avnd
n vedere tulburrile funcionale pe care le induce
sugarului, nu se justific atitudinea expectativ.
Anatomie patologic
Tratament
Tratamentul const iniial ntr-o etap de
decondiionare a obiceiului vicios care a produs
hipertrofia maseterin (echilibrare ocluzal,
gutiere ocluzale etc. ), urmat, la cererea
pacientului, de o etap chirurgical cu caracter
de corecie fizionomic. Intervenia chirurgical
const n rezecia modelant a m. maseter, cu
abord pe cale oral.
Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial
osteosarcoame sau condrosarcoame ale
ramului mandibular;
hemangiom cu multipli flebolii;
Anatomie patologic
Miozit osificant traumatic este o
leziune reactiv care se produce la nivelul unui
muchi striat. Se evideniaz fibroblati cu
aspect pleomorf i cu multiple mitoze, precum i
vascularizaie abundent. Zona este nconjurat
de trabecule de osteoid i de osteoblati activi.
Sunt prezente i zone de proliferare condroid
sau mixoid, putndu-se evidenia i aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul c leziunea
este limitat infirm acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgical de extirpare a
leziunii are rezultate bune, n contextul n care
se asociaz cu mecanoterapie, putndu-se astfel
restabili, chiar dac nu n totalitate, micrile
mandibulei. n cazul n care este prezent
anchiloza temporo-mandibular, este necesar
instituirea tratamentului specific, de artroplastie
cu material de interpoziie, sau chiar protezarea
articulaiei temporo-mandibulare.
Diagnostic diferenial
Papilomul oral trebuie difereniat de:
granulomul piogen (botriomicomul) sngereaz spontan sau la mici traumatisme;
este dificil de difereniat clinic, diagnosticul de
certitudine fiind histopatologic;
fibromul mucoasei orale - suprafa
neted, mucoas acoperitoare normal;
forme de debut ale tumorilor maligne de
tip carcinom verucos;
forme de debut vegetante ale tumorilor
maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie difereniat de:
mucocelul sau sialochistul sino-nazal;
forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructur).
Anatomie patologic
Papilomul este o proliferare benign a
stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care
se regsete n literatura de specialitate i sub
denumirea de papilom scuamos - am evitat
acest termen pentru a nu crea confuzii cu
carcinomul spinocelular.
Leziunea
prezint
proiecii
papilare
exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
Epiteliul prezint ortokeratoz, parakeratoz
sau/i acantoliz. Mitozele sunt frecvente, dar
limitate la stratul bazai, aspectul putnd fi
adesea confundat cu displazia de gradul I. Se
evideniaz koilocite (celule epiteliale cu nudei
picnotici nconjurai de un halou clar), care sunt
prezente frecvent n infeciile virale, dar prezena
acestora nu este suficient de specific pentru
confirmarea etiologiei virale. Este prezent i un
infiltrat inflamator cronic perilezional.
Papilomul
sino-nazal
prezint
trei
variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul inversat i papilomul cu celule
cilindrice,
fiecare
prezentnd
aspecte
histopatologice specifice.
Tratament
Papilomul oral necesit un tratamentul
chirurgical care const n extirparea n totalitate
a formaiunii mpreun cu baza de implantare.
Recidivele dup extirparea complet sunt rare.
Riscul de malignizare al papilomului n
sine este sczut, dar totui exist o controvers
n ceea ce privete implicarea sa n
transformarea malign a mucoasei, avnd n
vedere faptul c infecia HPV constituie un factor
de risc local, n interrelaie cu ali factori locali
sau generali.
Papilomul
sino-nazal
necesit
de
asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
Uneori, prin evoluie, acesta desfiineaz
peretele sino-nazal, localizndu-se i la nivelul
sinusului maxilar, n aceste cazuri intervenia
chirurgical presupunnd cura radical a
sinusului maxilar pe cale rinologic.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul
diferenial
al
tumorilor
benigne ale glandelor salivare mici se face:
ntre diferitele forme histopatologice numai pe baza examenului histopatologic;
cu tumorile maligne ale glandelor
salivare m/c/ n special carcinomul adenoid
chistic, pentru localizrile n palat; evoluia
este mai rapid, mucoasa supraiacent se
ulcereaz, apar durerea i liza osoas;
cu abcesul palatinal - evoluie de cteva
zile, durere marcat, consisten fluctuen,
semne de inflamaie;
Tratament
Tratamentul este numai chirurgical i const
n extirparea n totalitate a formaiunii tumorale.
Indiferent de localizrile de la nivelul mucoasei
labiale, limb, planeu bucal, obraz, palat, vl
palatin, se recomand ca, odat cu tumora
extirpat, s se excizeze i o poriune din mucoasa
acoperitoare n locul n care aceasta este aderent,
precum i glandele salivare mici adiacente
formaiunii
tumorale.
Extirpate
incomplet,
formaiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au o rat crescut de recidiv.
Tumori benigne
mezenchimale
Fibromul
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul reprezint cea mai frecvent
formaiune tumoral benign ntlnit la nivelul
mucoasei
cavitii
orale.
Literatura
de
specialitate menioneaz faptul c fibromul nu
ar fi o tumor benign propriu-zis, datorit
potenialului su limitat de cretere (n evoluie
i stopeaz creterea la un moment dat, rareori
depind 2 cm n diametru), fiind considerat mai
degrab o hiperplazie reactiv a esutului
conjunctiv fibros sau un hamartom, n strns
legtur cu un factor iritativ sau un
microtraumatism cronic local16. Provine din
esutul conjunctiv i se poate localiza superficial
sau profund, att la nivelul mucoasei orale, ct
i la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
Localizarea este variat la nivelul cavitii
orale, fibromul putnd fi situat pe mucoasa
lingual, jugal, ct i la nivelul buzelor,
gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, i
chiar la nivelul planeului bucal. n localizrile
linguale, apare cu predilecie pe faa ventral,
marginile laterale i vrful limbii. Apare la ambele
sexe (mai frecvent la sexul feminin) i la orice
vrst, manifestndu-se clinic sub forma unor
leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0, 5
cm pn la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
Diagnostic diferenial
Caracterele clinice ale fibromului l
deosebesc cu uurin de celelalte forme
tumorale benigne prezente n cavitatea oral,
precum i de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. Dificulti de
diagnostic diferenial al fibromului apar pe de o
Anatomie patologic
Fibromul este o mas nodular,
constituit predominant din esut conjunctiv,
format din numeroase fibre de colagen, ce
delimiteaz o reea n spaiile creia se gsesc
fibroblati i capilare. Este acoperit de un
epiteliu pavimentos stratificat, care poate
prezenta fenomene de hiperkeratoz, mai ales
n localizrile orale, supuse iritaiilor cronice, n
aceste
situaii
aspectul
macroscopic
al
fibromului putnd crea dificulti de diagnostic
datorit culorii albicioase pe care o capt.
n localizrile de la nivelul gingivomucoasei
alveolare, pot aprea focare de calcifiere, n
contextul unor entiti histopatologice derivate,
cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Se poate asocia cu alt tip de tumor
benign a esutului conjunctiv, rezultnd astfel
forme histopatologice compuse, cum ar fi:
fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
osteofibrom etc.
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical i
const n extirparea n totalitate a formaiunii
tumorale, fapt ce mpiedic apariia recidivelor,
n localizrile mucozale, fibromul se extirp
mpreun cu baza de implantare (sesil sau
pediculat), printr-o incizie eliptic plasat n
esut normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale formaiunii tumorale. La nivelul
tegumentelor cervico-faciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirparea
acestora fcndu-se fr dificultate, datorit
capsulei conjunctive care le delimiteaz.
Anatomie patologic
Diagnostic diferenial
Lipoamele solitare cervico-faciale
trebuie difereniate, n funcie de localizare i
dimensiuni, de toate entitile chistice sau
tumorale benigne ale regiunii i de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie difereniate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.
Tratament
Tratamentul lipoamelor solitare const
n extirpare chirurgical. De cele mai multe
lipomul nu este ncapsulat, fapt pentru care
apare ca o mas grsoas care herniaz prin
plag, iar delimitarea de esuturile adiacente
este relativ dificil. n contextul n care lipomul
este bine delimitat, ncapsulat (fibrolipom), se
practic enucleerea formaiunii (Fig. 10. 30).
Tratamentul chirurgical al lipomatozei
cervico-faciale din sindromul Madelung este
dificil, datorit caracterului difuz al acesteia, cu
intricarea n esuturile adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care ngreuneaz
extirparea. ndeprtarea parial duce la
recidive, prelungirile digitiforme grsoase din
esutul adiacent formnd noi lobi lipomatoi.
Figura 10. 29. Sindrom Madelung: aspect pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 10. 30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Schwannomul
Patogenie i aspecte clinice
Schwannomul (neurilemomul) este o
tumor benign cu origine la nivelul celulelor
Schwann i fiind format exclusiv din aceste
celule. Apare mai frecvent la categoria de vrst
de 30-50 de ani. Se localizeaz n teritoriul oromaxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale
membrelor. La nivelul cavitii orale, apare cel
mai frecvent la nivelul limbii sau uneori n
planeul bucal, putnd debuta n rare cazuri
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociaz n mod tipic cu traiectul unui nerv, pe
care, de altfel, odat cu creterea tumoral, l
mpinge. Se prezint clinic sub forma unei mase
nodulare asimptomatice sau alteori discret
dureroase, mobile pe planurile adiacente i cu
mucoasa
acoperitoare
destins,
dar
nemodificat,
uneori
observndu-se
prin
transparen Vascularizaia mucoasei. Pentru
localizrile endoosoase, manifestarea clinic
este de parestezie sau anestezie n teritoriul
nervului din care provine, urmat n evoluie de
deformarea corticalelor osoase.
n evoluie i stopeaz la un moment dat
creterea, dar n timp pot suferi transformri
chistice sau calcificri la nivel microscopic.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne
cu aspect nodular submucos i cu formele
de debut nodular ale tumorilor maligne ale
glandelor salivare mici.
Anatomie patologic
Sunt tumori ncapsulate formate din
celule fuziforme Schwann, care au cel mai
frecvent o dispoziie arhitectural denumit
Antoni A, bine organizat, cu nucleii n
palisad. Straturile de celule cu nuclei n
palisad alternnd cu zone acelulare eozinofile
constituie structuri tipice numit corpusculii
Verocay. Dispoziia arhitectural tip Antoni B
este mai puin organizat, cu prezena de celule
fuziforme Schwann dispuse haotic la nivel unei
strome laxe, cu mici vacuole. Este prezent o
component vascular bine reprezentat.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea formaiunii, favorizat de prezena
capsulei peritumorale care o delimiteaz de
esuturile adiacente. Recidivele sunt extrem de
rare. Nu se transform malign.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracterele clinice,
diagnosticul diferenial se poate face cu toate
formaiunile tumorale benigne cu aspect nodular
de la nivelul cavitii orale, precum i cu formele
de debut nodulare ale tumorilor maligne.
Anatomie patologic
Tumora cu celule granulare este slab
delimitat i are chiar un aspect infiltrativ,
putnd infiltra mucoasa supraiacent, fapt care
poate duce la confuzii de diagnostic cu o tumor
malign. Este format din celule mari, poligonale
sau rotunde, cu nudei mici, centrali, citoplasm
eozinofil i granule fine. Adeseori se situeaz
n imediata apropiere a unui filet nervos.
Celulele granulare sunt pozitive la coloraia PAS
i pentru proteina S-100 (specific pentru
structuri nervoase).
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirpare complet mpreun cu esut adiacent
Neurofibromul solitar
Patogenie i aspecte clinice
Neurofibromul este cea mai frecvent
tumor a nervilor periferici. i are originea n
structuri variate, incluznd celule Schwann i
fibroblati din perinerv. Spre deosebire de
schwannom, care este situat perinervos i este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
poriunii centrale a unui filet nervos,
formaiunea tumoral nglobnd nervul i
infiltrnd difuz esuturile perilezionale.
Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
avea
localizri
multiple,
n
cadrul
neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
la adulii tineri i se manifest sub forma unei
formaiuni
nodulare
nedureroase,
de
consisten moale, slab delimitate, adeseori
infiltrnd structurile adiacente. La palpare se
percepe uneori suprafaa lobulat (Fig. 10. 31).
Are cretere lent i poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza att la nivelul
tegumentelor cervico-faciale, ct i n cavitatea
oral, n special la nivelul limbii sau mucoasei
jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere grupa de vrst la care
apare, localizarea i consistena, neurofibromul
trebuie difereniat mai ales de lipom,
hemangiom, limfangiom i rabdomiom i,
de asemenea, de formele de debut
nodular ale tumorilor maligne.
Anatomie patologic
Neurofibromul este alctuit n principal
din celule Schwann, prezentnd ns o
component fibroblastic. Este o leziune care nu
prezint capsul, format din celule fuziforme
cu dispoziie tipic n serpentin. Stroma este
fibrilar i eozinofil, prezentnd uneori zone
mucoide. Aspectul histopatologic al leziunilor
din neurofibromatoz este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente aipii
celulare, dar atunci cnd sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malignizare,
mai frecvent ntlnit n neurofibromatoz.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea formaiunii mpreun cu o poriune de
esut adiacent. Recidivele sunt rare dup
extirparea complet. Prezint un risc sczut de
transformare malign.
Neurofibromatoza
Neurofibromatoza este o afeciune cu
dou forme clinice distincte: forma periferic (tip
I) i forma central (tip ll).
Neurofibromatoza periferic - tip 1
(von Recklinghausen) este o afeciune ereditar
autozomal dominant rezultat prin mutaia
unei gene de pe cromozomul 17. Studii recente
arat c poate fi i dobndit, prin apariia
acestor mutaii n timpul vieii. Se caracterizeaz
n principal prin multiple neurofibroame i
macule tegumentare cu pigmentaie caracteristic,
cafe-au-lait. Neurofibroamele apar n copilrie
sau adolescen, pe tegument, dar adeseori i
n cavitatea oral. Acestea evolueaz i devin
mai numeroase odat cu naintarea n vrst.
Neurofibromatoza central - tip ll este
o afeciune ereditar autozomal dominant
rezultat prin mutaia unei gene de pe
cromozomul 22. Este o afeciune mai rar,
caracterizat
prin
prezena
de
leziuni
intracraniene
sau
intraspinale
de
tip
scwhannom, astrocitom, meningiom etc., i cu
leziuni periferice minime sau absente.
Numrul
extrem
de
mare
de
neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
neurofibromatozei periferice (tip I) s nu aib
practic niciodat intenie curativ. Totui este
necesar
extirparea
leziunilor
de
mari
dimensiuni, care induc tulburri funcionale
importante, dar i pentru a limita, pe ct posibil,
riscul de transformare malign. Tratamentul
chirurgical al leziunilor din neurofibromatoza
central (tip ll) este neurochirurgical.
Paragangliomul glomusului
carotic
Patogenie i aspecte clinice
Paragangliomul este o tumor benign a
esutului nervos specializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oro-maxilofacial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Paragangliomul glomusului carotic apare
la nivelul bifurcaiei carotice. Apare mai frecvent
la pacienii care triesc n zone de mare
altitudine, probabil prin stimularea continu a
zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezint ca o
mas nodular cervical lateral, pulsatil,
nedureroas, cu cretere lent. Examenul
ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofer
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
corpul carotidei.
Trebuie menionat c unele forme de
paragangliom sunt secretante de catecolamine
(similare
feocromocitomului),
care
induc
hipertensiune sistolic persistent.
Diagnostic diferenial
Caracterul pulsatil al paragangliomului
glomusului carotic l difereniaz de alte
formaiuni
chistice
sau
tumorale
laterocervicale, dar i de adenopatiile
cervicale, inclusiv de cele metastatice.
Anatomie patologic
Paragangliomul este are ca aspect
caracteristic prezena unor celule epitelioide
poligonale organizate n grupuri numite
zellballen (baloane de celule). Tumora
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea formaiunii tumorale. Atunci cnd
este adiacent carotidei, extirparea nu pune
probleme deosebite. n schimb, dac tumora
nglobeaz carotida, este necesar ndeprtarea
tumorii prin rezecia segmentar a carotidei i
angioplastia cu autogref vascular sau cu
materiale aloplastice.
Dup extirparea complet, totui exist
un risc de recidiv de 5-10%. Recidivele
paraganglioamelor prezint risc de malignizare.
Rabdomiomul
Patogenie i aspecte clinice
Rabdomioamele
definesc
tumorile
benigne ale esutului muscular striat, dar
totodat i proliferarea de tip hamartom a
acestui esut (la nivelul miocardului). Localizrile
extracardiace sunt rare i au predilecie pentru
teritoriul oro-maxilo-facial. Se descriu dou
forme clinice distincte.
Rabdomiomul
adultului.
Apare
la
persoane mai n vrst, n special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizri sunt la
nivelul cavitii orale, orofaringelui i laringelui.
Localizrile orale sunt n special la nivelul
planeului bucal, vlului palatin i treimii
posterioare a limbii. Se prezint ca o mas
nodular sau polipoid, de cele mai multe ori
asimptomatic, uneori deranjnd pacientul n
actele funcionale, sau putnd induce chiar
tulburri de respiraie dac se situeaz n baza
limbii. n situaii rare, este multinodular sau
multicentric.
Rabdomiomul fetal. Poate avea caracter
congenital (prezent la natere), sau apare n
jurul vrstei de 4-5 ani, de asemenea cu
predilecie la sexul masculin. Apare ca o mas
nodular de 2-5 cm, n grosimea stratului
muscular, esuturile acoperitoare fiind normale.
Se localizeaz frecvent preauricular sau n
trigonul posterior al gtului.
Diagnostic diferenial
Rabdomiomul
adultului,
localizat
frecvent la nivelul cavitii orale, trebuie
difereniat de chisturi, tumori benigne sau
maligne cu debut nodular ale glandelor
salivare mici ale mucoasei orale.
Rabdomiomul fetal, avnd
cervico-facial, trebuie difereniat, n
localizare i dimensiuni, de toate
chistice sau tumorale benigne ale
de adenopatiile cervicale.
localizare
funcie de
entitile
regiunii i
Anatomie patologic
Rabdomiomul adultului apare sub forma
unor aglomerri de celule poligonale de mari
dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular i cu
vacuolizare periferic, fapt care le confer
aspectul citoplasmei n pnz de pianjen.
Sunt prezente i focare de celule striate.
Rabdomiomul fetal are un aspect de
esut muscular imatur cu celule fuziforme situate
ntr-o strom mixoid. Prezint o celularitate
crescut i uneori un uor pleomorfism, fapt
pentru care sunt adesea confundate cu
rabdomiosarcoame.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea formaiunii, delimitnd formaiunea
mpreun
cu
esut
muscular
adiacent
nemodificat clinic. Recidivele sunt rare dup
extirparea complet.
Leiomiomul
Patogenie i aspecte clinice
Leiomioamele definesc tumorile benigne
ale esutului muscular neted. La nivelul regiunii
cervico-faciale sunt rare, avnd n vedere
prezena redus a fibrelor musculare netede la
acest nivel.
n teritoriul oro-maxilo-facial se manifest
clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
caracteristic faptul c sunt dureroi spontan,
durerea fiind exacerbat la palpare sau n actele
funcionale. Se descriu trei forme anatomoclinice, n funcie profunzimea localizrii
esutului din care deriv.
Diagnostic diferenial
Caracterul dureros specific orienteaz
ntr-o oarecare msur diagnosticul, dar trebuie
avut n vedere faptul c nu toate leiomioamele
sunt dureroase.
Leziunile nodulare asimptomatice de tip
leiomiom trebuie difereniate de alte tumori cu
caractere clinice similare, cum ar fi fibroame,
tumori cu celule granulare, schwannoame,
lipoame, tumori ale glandelor salivare mici,
formele de debut nodulare ale tumorilor
maligne, adenopatii cervicale etc.
Anatomie patologic
Se prezint sub forma unor mase
circumscrise de celule fuziforme, avnd deci un
aspect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
formaiunilor tumorale ale structurilor nervoase.
Uneori este necesar identificarea n scop
diagnostic a miofibrilelor, pe baza coloraiei
specifice Masson sau prin imunohistochimie.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea complet a formaiunii tumorale.
Recidivele sunt rare, n schimb se descrie
apariia unor noi tumori de tip leiomiom cu
aceeai localizare. Nu se transform malign leiomiosarcomul fiind de la nceput o tumor,
care nu apare prin malignizarea leiomiomului.
Embriologie
Structurile vasculare se formeaz n viaa
intrauterin, existnd trei stadii de dezvoltare a
sistemului vascular20:
stadiul de dezvoltare a reelei capilare difuze,
fr existena traiectelor arteriale sau
venoase;
stadiul de structurare a traiectelor arteriale i
venoase din masa capilar deja existent
(sptmna a 7-a de dezvoltare intrauterin);
stadiul de maturare a structurilor vasculare, n
urma cruia se structureaz complet sistemul
vascular fetal, format din capilare, artere, vene
i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
intrauterin).
Hemangiomul
Aspecte clinice
Este cea mai frecvent tumor a perioadei
copilriei, fiind prezent la aproximativ 5-10%
dintre copiii cu vrsta de 1 an. Sunt mai
frecvente la sexul feminin (3: 1). Se localizeaz
n
special
n
teritoriul
oro-maxilo-facial.
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot
exista i tumori cu localizri multiple.
Hemangioamele complet dezvoltate sunt
rareori prezente la natere, dar se poate uneori
identifica o macul de culoare deschis cu o
reea teleangiectatic. n primele sptmni de
via, tumora se dezvolt rapid. Hemangioamele
superficiale tegumentare sunt reliefate i
boselate, avnd o culoare roie aprins. Au
consisten ferm, iar tumora nu se golete
de snge Ia presiune. Tumorile mai profunde
sunt doar discret reliefate i au o tent
albstruie (Fig. 10. 32).
Anatomie patologic
Hemangioamele n faza de proliferare
prezint
numeroase
celule
endoteliale
plonjante. Este faza de hemangiom juvenil sau
hemangiom
celular.
n
timp,
celulele
endoteliale se aplatizeaz i spaiile vasculare
devin mai evidente. Pe msura involuiei,
spaiile vasculare devin dilatate (cavernoase) i
mai distanate.
Figura 10. 32. Angiom al regiunii
parotideo-maseterine, submandibulare i
auriculare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de
muli factori, printre care se numr vrsta
copilului, dimensiunea i localizarea leziunii i
stadiul n care se afl (de cretere sau regresie).
n general pentru hemangioamele mici,
care nu induc afectri funcionale, se prefer
dispensarizarea, dat fiind faptul c acestea se
remit spontan, lent. De asemenea, n cazul n
care este vizat un tratament chirurgical, acesta
va fi temporizat pn dup etapa de involuie.
Pentru leziunile n etapa proliferativ,
care prezint ulceraii, hemoragii repetate, sau
cretere marcat, sau dac acestea induc
tulburri funcionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
i const n terapie cortizonic pe cale general
pe o durat de 60-90 de zile. Primele
mbuntiri se observ la 7-10 zile de la
instituirea tratamentului, dar, dup scderea
dozei de cortizon, hemangiomul revine la acelai
aspect clinic n 30% dintre cazuri. Pentru a evita
efectele sistemice, se poate practica injectarea
intralezional
de
triamcinolon
sau
betametazon n etapa proliferativ, avnd o
rat de reuit de aproximativ 75%. Efectele
adverse sunt formarea de hematoame, necroza,
atrofia cutanat i modificri de culoare a
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu
rspund la tratament cortizonic, se poate aplica
un tratament general pe baz de interferon-a2a.
Malformaiile vasculare
Aspecte clinice
Spre
deosebire
de
hemangioame,
malformaiile vasculare sunt prezente la natere
i persist toat viaa. Pot fi clasificate n funcie
de tipul de vas implicat n malformaii capilare,
venoase sau arterio-venoase i respectiv dup
hemodinamic n malformaii cu flux crescut i
cu flux sczut.
Malformaiile capilare sunt leziuni cu
flux sczut, care se manifest sub form de
macule cutanate n pat devin de Porto i care
apar la aproximativ 1% dintre nou-nscui. Se
localizeaz cel mai frecvent pe fa, n special n
zonele de emergen trigeminal. n sindromul
Sturge-Weber, se asociaz cu malformaii
vasculare intracraniene. Leziunile n pat de vin
de Porto au o coloraie de la roz la purpuriu i
evolueaz odat cu dezvoltarea ntregului
organism. La persoanele n vrst capt o
culoare mai nchis i devin nodulare, prin
ectazia vascular.
Malformaiile venoase sunt leziuni cu
flux sczut, care cuprind o gam larg de
entiti clinice, de la ectazii izolate, pn la
forme care implic mai multe esuturi i organe.
Sunt prezente la natere, dar este posibil s nu
fie de la nceput aparente clinic. Au de obicei o
culoare albstruie i sunt compresibile. Cresc
odat cu creterea pacientului, dar uneori se pot
accentua n contextul unei presiuni sanguine
venoase crescute. Se pot produce tromboze
vasculare secundare i flebolii (Fig. 10. 33).
Malformaiile
arterio-venoase
sunt
leziuni cu flux crescut, care apar la nivelul
unturilor arterio-venoase (Figurile 4. 34, 4. 35).
Anatomie patologic
Malformaiile
vasculare
nu
prezint
proliferare
endotelial
activ,
structurile
vasculare aberante avnd aspect microscopic
similar vaselor normale. Malformaiile arteriovenoase prezint o reea dens de artere i vene
Tratament
Tratamentul malformaiilor vasculare este
dificil i depinde de dimensiunea leziunii i de
extinderea acesteia n structurile adiacente,
uneori chiar cu risc vital.
Scleroterapia se poate practica n terapia
malformaiilor vasculare, pentru a induce fibroz
(Fig. 10. 36).
n cazurile n care este indicat tratamentul
Sindromul Sturge-Weber
(angiomatoza encefalotrigeminal)
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Sturge-Weber este o afeciune
de dezvoltare, de tip hamartom, cu inciden
sczut, caracterizat prin malformaii vasculare
ale encefalului i feei. Se consider c are drept
Anatomie patologic
Limfangiomul
Aspecte clinice
Tratament
Prognosticul i tratamentul sindromului
Sturge-Weber depinde de natura i severitatea
leziunilor pe care le induce. Petele vasculare pot
fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesar
intervenia neurochirurgical de ndeprtare a
leziunilor angiomatoase intracraniene.
Leziunile gingivale induc uneori dificulti
de meninere a igienei orale. n cazul n care se
decide extirparea acestor leziuni, trebuie avut
n vedere hemoragia important consecutiv.
Laser-terapia are indicaie i pentru aceste
leziuni.
Anatomie patologic
Limfangioamele sunt formate din vase
limfatice care prezint dilataii mai mari
limfangiomul
cavernos)
sau
mai
mici
limfangiomul chistic). Acestea infiltreaz difuz
esuturile i uneori prezint agregate limfoide n
pereii structurilor limfatice.
Tratament
Avnd n vedere posibilitatea de regresie
spontan, se recomand o atitudine expectativ
cel puin pn la vrsta de 5 ani. In general se
va evita un tratament chirurgical. Totui, dac se
opteaz pentru aceast variant, tratamentul
chirurgical va consta n extirparea formaiunii,
dup investigarea imagistic, prin ecografie
Doppler i RMN, a extinderii leziunii. Avnd n
vedere faptul c adeseori extirparea nu poate fi
complet, recidivele sunt relativ frecvente.
Limfangioamele nu rspund la tratamentul
sclerozant.
Hemangiopericitomul
Hemangiopericitomul este o tumor
derivat din pericite (celulele care formeaz
stratul care inconjoar endoteliul capilar). Studii
mai recente pun la ndoial existena
hemangiopericitomului ca entitate histopatologic, considernd c este n fapt vorba de o
variant de fibrom. Este o tumor rar, care
afecteaz de obicei membrele inferioare, putnd
fi prezent i n teritoriul oro-maxilo-facial.
Aspecte clinice
Hemangiopericitomul apare mai ales la
aduli de ambele sexe, fiind rar la copii. Se
manifest clinic sub forma unui nodul nedureros
cu cretere lent. Formele superficiale se
asociaz cu o pigmentare vascular a
tegumentului acoperitor.
0 form distinct, de pseudohemangiopericitom, intereseaz cavitatea nazal i
sinusurile paranazale, i apare la persoanele n
vrst. Se manifest clinic prin obstrucie nazal
i epistaxis.
Anatomie patologic
Hemangiopericitomul este relativ bine
circumscris i prezint insule de celule rotunde
sau fuziforme, aezate n jurul capilarelor
nconjurate de endoteliu. Adeseori sunt prezente
ramificaii vasculare aberante.
Prezena a numeroase mitoze se
coreleaz cu caracterul tipic de cretere rapid
a tumorii i chiar metastazare. Este dificil de
estimat la nceput evoluia sa dup un tipar
benign sau malign.
Tratament
Avnd n vedere posibilitatea unui tipar de
evoluie malign, cu cretere rapid, risc de
recidiv i rat de metastazare de 10-50%, este
necesar o extirpare cu margini libere adecvate
n suprafa i profunzime, conform principiilor
oncologice.
Coriostoame osoase si
>
cartilaginoase: osteomul i
condromul prilor moi
Sunt entiti clinice extrem de rare, care
nu constituie tumori benigne n sine, ci prezena
de
esut
mezenchimal
aberant
(osos,
cartilaginos) la nivelul prilor moi. Sunt
predilecte la sexul feminin.
Se localizeaz n special n parenchimul
lingual, pe faa dorsal a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte localizri orale
(de exemplu la nivelul vlului palatin) sunt rare.
Se prezint sub forma unui nodul de mici
dimensiuni sau ca o formaiune sesil sau
pediculat, cu dimensiuni de 0, 5-2 cm,
consisten ferm, nedureroase, cu mucoas
acoperitoare de aspect normal. Tratamentul
const n extirpare chirurgical, n urma creia
nu apar recidive.
Dezvoltarea dintelui
(odontogeneza)
Chisturile i tumorile benigne ale oaselor
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de
plecare structuri ectomezenchimale implicate n
odontogeneza. Acesta este un proces complex,
despre care sunt prezentate numeroase date
embriologice1-2.
La om exist dou serii de dini, i anume
dinii temporari (deciduali, n numr de 20) i
dinii permaneni (n numr de 32), ultimii
nlocuindu-i pe primii. Dintele uman (temporar
i permanent) are o origine dubl, ectodermic i
mezenchimal. Formarea, dezvoltarea i erupia
dentar se desfoar n perioade de timp
diferite pentru fiecare dintre cele dou categorii
de dini, temporari i permaneni.
Dinii i ncep dezvoltarea n a 6-a
sptmn a vieii intrauterine, prin invaginarea
ectodermului de la nivelul stomodeumului n
mezenchimul subiacent al primului arc branhial,
care reprezint procesele alveolare primare. Prin
aceast invaginare se formeaz lamina dentar,
n form de potcoav, cte una pentru fiecare
maxilar. Din lamina dentar se vor forma 20 de
digitaii (cte 10 pentru fiecare maxilar), ce
constituie
mugurii
dinilor temporari,
cu
existena unor ngrori n poziiile viitorilor
dini.
La baza acestor digitaii apare cte o
invaginaie, care semnific iniierea dezvoltrii
organului adamantin (productor de smal
dentar), i care induce o condensare local a
mezenchimului pentru a forma papila dentar.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsul i apoi de clopot, formnd astfel
epiteliul adamantin extern, reticulul stelat,
stratul intermediar i epiteliul adamantin intern.
La periferia organului adamantin i a papilei
dentare apare o condensare suplimentar a
mezenchimului care formeaz sacul folicular. n
acest mod se dezvolt cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
origine epitelial), (2) papila dentar i (3) sacul
folicular (ambele de origine mezenchimal).
Din lamina dentar a dintelui temporar se
separ o alt prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent i care va
iniia un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentar secundar). Practic n cea de-a
16-a sptmn a vieii intrauterine se formeaz
mugurele primului molar permanent.
I. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
keratochistul odontogen
chistul folicular (dentiger)
chistul de erupie (hematomul de erupie)
chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
chistul gingival al adultului
chistul gingival (alveolar) al nou-nscutului
chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu celule fantom)
chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
chistul median palatinal
chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
chistul globulomaxilar5 (aa cum este artat n descrierea acestora, nu sunt entiti anatomopatologice de sine stttoare)
chistul median mandibular *
II. Chisturi inflamatorii
chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
chistul rezidual
III. Pseudochisturi
cavitatea osoas idiopatic (chistul osos traumatic, simplu, hemoragie)
chistul osos anevrismal
defectul osos Stafne
inflamator, dar aceast ncadrare este n fapt
artificial. n aceste cazuri, reacia inflamatorie
produce citokine i factori de cretere, care
stimuleaz de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez),
acestea prolifernd chistic. n acelai mod, un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
aprea clinic n legtur cu o infecie a cilor
respiratorii superioare.
Membrana epitelial a chisturilor odonto
Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratochistul odontogen
Keratochistul odontogen a fost denumit i
chist primordial. Aceast denumire a fost
adeseori controversat i a creat confuzii6. n
trecut se considera c chistul primordial rezult
prin degenerarea chistic a epiteliului organului
adamantin, naintea dezvoltrii structurilor dure
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolt
n locul unui dinte.
n anii 1950, a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care deriv
din lamina dentar, cu caractere clinice i
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea noiunilor de chist
primordial
i
keratochist
odontogen
ca
sinonime. n clasificarea OMS din 1972 se
prefer termenul de chist primordial, dar n cea
mai recent clasificare OMS, din 1992, se
prefer termenul de keratochist odontogen. n
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
soluionate pe criterii de patogenie.
Diagnostic diferenial
Pe
baza
aspectului
radiologic,
diagnosticul diferenial se face n funcie de
forma anatomo-clinic.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
difereniat de:
chistul folicular;
chistul/tumora odontogen adenomatoid pentru localizrile anterioare;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic.
Keratochistul
odontogen
primordial
unilocular trebuie difereniat de:
chistul parodontal lateral;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic;
chistul/tumora odontogen adenomatoid pentru localizrile anterioare;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic.
Keratochistul
odontogen
primordial
multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obinuit al unui chist, fiind mai degrab
asemntor unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenial se face cu:
ameloblastomul;
mixomul odontogen;
tumora central cu celule gigante;
malformaiile arterio-venoase osoase centrale;
Anatomie patologic
Diagnosticul
de
certitudine
al
keratochistului odontogen se stabilete numai
n urma examenului histopatologic.
Keratochistul odontogen prezint o
membran format din epiteliu pavimentos
stratificat,
jonciunea
epitelio-conjunctiv
neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa
epiteliului este parakeratinizat, iar celulele
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const de
cele mai multe ori n chistectomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indic marsupializarea
sau rezecia osoas marginal sau chiar
segmentar.
Chistectomia se va practica ca prim
intenie curativ, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune ndeprtarea
n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe ct posibil riscul de recidiv. Este necesar un
abord care s permit o vizibilitate intraoperatorie
Diagnostic diferenial
Diagnosticul difereniat al chistului foli
cular se poate face cu:
keratochistul odontogen dentiger;
ameloblastomul;
fibromul ameloblastic;
chistul/tumora odontogen adenomatoid pentru localizrile anterioare;
Anatomie patologic
Figura 5. 16. Chist folicular circumferenial
de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului
de minte. Se observ o parte din membrana chistic groas, ataat la coletul dintelui.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
relev un perete chistic alctuit dintr-o mem
bran epitelial format din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, nconjurat de
un strat conjunctiv fibros cu coninut crescut de
glicozaminoglicani i cu insule de resturi epi
teliale odontogene aparent inactive.
n cazul n care chistul a prezentat multiple
episoade de Suprainfectare, peretele fibros prezin
t infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial
prezint hiperplazie i strat papilar epitelioconjunctiv accentuat. Se pot identifica i insule de
celule glandulare mucoase i sebacee. Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficial.
Tratament
Tratamentul chistului folicular const n
chistectomie i odontectomia dintelui semiinclus
sau inclus. n unele situaii, dac se consider c
este necesar i totodat posibil erupia
respectivului dinte pe arcad, se poate conserva
dintele dup chistectomie i chiuretajul complet
al inseriei chistului la nivelul coletului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi
uni, se poate practica ntr-o prim etap marsupializarea, care va determina reducerea progresiv a
volumului chistului, dup care, ntr-o etap
chirurgical ulterioar, seva practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesit
uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chistului folicular sunt rare
dup ndeprtarea complet. Prezint un risc
moderat de transformare n ameloblastom. Sunt
descrise n literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliului chistic n carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa
se n carcinom mucoepidermoid.
Chistul de erupie
Patogenie i aspecte clinice
Chistul de erupie (numit i hematom de
erupie) este analogul la nivelul prilor moi al
chistului folicular. Apare n cazul unui dinte n
erupie, aflat submucos, prin separarea
foliculului dentar de suprafaa coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent n contextul
erupiei dentiiei temporare (la copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molarilor permaneni
(la copii de 6-8 ani). Poate aprea i la aduli, n
contextul unui dinte rmas semiinclus.
Clinic se prezint sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizat n dreptul dintelui n
erupie. Mucoasa acoperitoare este intact,
lsnd s transpar hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce i confer prin trans
paren o culoare albstruie. La palpare, are
consisten fluctuen i este discret dureros.
Radiologic se evideniaz dintele n erup
ie, care a perforat cortical crestei alveolare, fr
a fi vizibile modificri de ordin patologic.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracteristicile chistului de
erupie, diagnosticul diferenial nu ridic n general
probleme, putnd fi rareori confundat cu un
hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformaie vascular de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care indic prezena dintelui
n erupie stabilete diagnosticul.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de erupie. Pe faa
Figura 5. 18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavitii chistice, cu evidenierea n.
alveolar inferior; e, f- aspect clinic i radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratament
Avnd n vedere evoluia spre marsupializare spontan n cavitatea oral, urmat de
erupia normal a dintelui, n general nu nece
sit nici un tratament. Se va recomanda meni
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea.
n rare cazuri, este necesar marsupializarea
chirurgical a acestor chisturi, prin incizia i
evacuarea coninutului i excizia unei mici poriuni
de mucoas n felie de portocal. Aceasta va
permite erupia dintelui fr alte complicaii.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului paro
dontal lateral se poate face cu:
chistul radicular lateral;
keratochistul odontogen primordial;
Anatomie patologic
Chistul parodontal lateral prezint un
perete subire, fr caracter inflamator, format
dintr-un strat fibros i un epiteliu cu 1-3 straturi
de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul
stratului epitelial se pot identifica focare de
celule clare bogate n glicogen, acestea putnd fi
prezente i n stratul fibros.
Chistul botrioid se prezint sub forma
unei grupri de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus i
separate prin septuri fibroase subiri.
Tratament
Tratamentul de elecie este chistectomia
cu conservarea dinilor adiaceni, dup chiuretarea complet a leziunii de la nivelul rdcinilor
acestora. Recidivele sunt rare i apar de obicei n
cazul formelor botrioide. Transformarea malign
este excepional.
Diagnostic diferenial
Chistul gingival al adultului
difereniat de:
hiperplazii gingivale epulis-like;
abcesul parodontal.
trebuie
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic este similar celui
al chistului parodontal lateral.
Tratament
Se va practica chistectomia simpl, cu
vindecare per secundam a defectului de pri
moi. Nu apar recidive dup extirparea complet.
Diagnostic diferenial
Anatomie patologic
Chistul prezint un epiteliu subire, cu o
suprafa parakeratozic. Cavitatea chistic
conine detritusuri keratinice.
Tratament
Avnd n vedere involuia spontan n
primele 3 luni de via, nu necesit un tratament
specific.
Figura 5. 23. Chistul odontogen calcificat.
Diagnostic diferenial
Anatomie patologic
n marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic relev forma chistic a acestei
leziuni. Prezint o capsul fibroas i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi
de celule. Celulele bazale ale stratului epitelial
sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemntor
ameloblastelor. Caracteristic este prezena
unui numr variabil de celule fantom n
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care i menin forma, dar i pierd
nucleii.
Tratament
Leziunea nu prezint n general o evoluie
agresiv. Tratamentul const n simpla
chistectomie a formelor endoosoase, sau
respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul
de recidiv este redus.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul
diferenial
al
chistului
odontogen glandular se poate face cu:
keratochistul odontogen multilocular;
ameloblastomul;
tumori sau malformaii vasculare osoase;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabil i un
strat conjunctiv fibros, jonciunea epitelioconjunctiv neavnd un aspect papilar. Stratul
fibros nu prezint n general component inflama
torie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucinice i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemntor unui carcinom mucoepidermoid
slab difereniat, cu caracter chistic.
Tratament
Tratamentul const n chistectomie cu
chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Avnd n
vedere caracterul agresiv i recidivant, este
uneori necesar rezecia osoas marginal sau
chiar segmentar.
Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul
canalului incisiv)
Patogenie i aspecte clinice
Chistul nazo-palatin este cel mai frecvent
chist neodontogen al cavitii orale. Provine din
transformarea chistic a vestigiilor epiteliale ale
canalului nazo-palatin, localizat n cursul
dezvoltrii embriologice n zona canalului
incisiv. Chistul nazo-palatin poate aprea clinic
la orice vrst, dar mai ales la persoane de 40
60 de ani, existnd o predilecie pentru sexul
masculin. Dei este un chist de dezvoltare, apare
rareori la copii, n primii ani de via.
Clinic, este mult vreme asimptomatic,
putnd fi identificat n urma unui examen
radiologic de rutin. n evoluie, ajunge s
deformeze palatul anterior, avnd aspectul
similar unui abces palatinal situat pe linia
median. Mucoasa acoperitoare poate fi integr
sau poate prezenta o fistul prin care se elimin
coninutul chistic. Palparea este dureroas i se
constat fluctuen. Alteori, exteriorizarea la
nivelul prilor moi poate fi spre vestibular, n
fundul de an din regiunea frontal, deformnd
buza.
Radiologic se evideniaz o radiotrans
paren de 1-2 cm i mai rar de pn la 6 cm.
Este bine delimitat, situat ntre rdcinile
incisivilor centrali superiori, pe linia median
sau imediat paramedian, fr a avea punctul de
plecare de la nivel periapical. Rdcinile acestor
dini sunt divergente i rareori cu fenomene de
resorbie radicular. Imaginea radiologic este
de inim de carte de joc.
Se descrie i o form clinic mai rar, ce
intereseaz strict prile moi, aa-numitul chist
al papilei incisive.
Diagnostic diferenial
n general, pentru o radiotransparen
situat n premaxil pe linia median, ntre
rdcinile incisivilor centrali superiori, n form
de inim de carte de joc, diagnosticul prezum
tiv va fi de chist nazo-palatin, pn la o even
tual
infirmare
a
acestuia.
Diagnosticul
diferenial se poate face cu:
chistul radicular cu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
keratochistul odontogen primordial derivat
dintr-un dinte supranumerar (meziodens);
Anatomie patologic
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai
multe tipuri de dispoziie a celulelor epiteliale n
diferite zone ale membranei. Se pot evidenia de
asemenea celule glandulare mucoase. La ex
terior, peretele chistului este tapetat de un esut
fibros, uneori cu component inflamatorie
cronic.
Tratament
Tratamentul chistului canalului nazo
palatin const n chistectomie simpl, de obicei
prin abord palatinal. Dup extirparea complet,
nu apar recidive. Riscul de transformare malign
este extrem de mic.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere similaritile cu chistul
nazo-palatin, diagnosticul diferenial se poate
face cu acesta i cu toate entitile cu care se
face diagnostic diferenial pentru acesta.
Anatomie patologic
Peretele chistic este reprezentat de epi
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre
zente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat
ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat
inflamator perilezional.
Tratament
Anatomie patologic
Chistul nazo-labial
Patogenie i aspecte clinice
Chistul nazo-labial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar n prile
moi de la nivelul buzei superioare, paramedian.
Patogenia sa este nc incert13: se consider c
este vorba despre transformarea chistic a unor
resturi de epiteliu distopic al canalului nazolacrimal. O alt teorie, mai puin acceptat n
prezent, consider c este vorba despre un chist
fisurai, derivat din resturile epiteliale embri
onare restante la nivelul liniei de fuziune ntre
mugurele maxilar i cel nazal lateral. Nu are
component osoas, fapt pentru care sinonimul
de chist nazo-alveolar, folosit n trecut, nu este
corect.
Clinic, apare de obicei la persoane adulte,
mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei
mase chistice de dimensiuni relativ mici,
nedureroase, situate n grosimea buzei superi
oare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt
descrise cazuri de afectare bilateral.
Formaiunea chistic poate deforma re
giunea, dar tegumentul acoperitor este nemo
dificat. Chistul se localizeaz de obicei
superficial de planul muscular, dar poate de
forma semnificativ fundul de an vestibular
superior. Uneori poate induce discrete tulburri
de respiraie pe narina de partea afectat sau
poate afecta stabilitatea unei proteze mobilizabile la edentai. Imaginea radiologic nu
relev n general modificri osoase, putnd fi
uneori prezent o liz osoas prin presiunea
exercitat de un chist nazo-labial cu evoluie
ndelungat.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului nazolabial se poate face cu:
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
chistectomie pe cale oral. Uneori, pentru
radicalitate, este necesar includerea n pies a
unei poriuni din fibromucoas planeului nazal,
dac chistul ader de aceasta. Dup extirparea
complet, nu apar recidive.
Chistul globulomaxilar
Chistul globulomaxilar a fost considerat
un chist fisurai rezultat din incluziile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a poriunii
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi
lar. Aceast teorie a fost infirmat, avnd n
vedere faptul c, n cadrul dezvoltrii embriologice, poriunea globular a mugurelui nazal
medial formeaz de la nceput corp comun cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
n fapt, s-a demonstrat c chistul globu
lomaxilar este expresia clinic i radiologic a
unui chist radicular (periapical sau lateral), a
unui chist parodontal lateral, a unui keratochist
odontogen etc. Practic, chistul globulomaxilar
nu exist ca entitate clinic i anatomo-patologic de sine stttoare, fapt pentru care se
pledeaz pentru renunarea la acest termen14. n
practica clinic, totui denumirea este nc
meninut, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, chistul globulomaxilar este
descris sub forma unui chist endoosos situat
ntre incisivul lateral i caninul superior (sau mai
rar ntre incisivul central i cel lateral superior),
care iniial este asimptomatic, dar n evoluie se
poate exterioriza la nivelul prilor moi din
fundul de an vestibular sau n palat, sub forma
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangren pulpar
(netratat, neobturat pe canal).
O situaie particular este cea a unui dinte
cu obturaie de canal, complet sau incomplet,
cu prezena la nivelul apexului a unui chist
periapical care i continu sau nu evoluia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturaie de
9i
Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaz ntreg grupul dentar
frontal superior i care deformeaz semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecie apical i obturaie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracia dinilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenial
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de difereniat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difer
enial se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizrile la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de difereniat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. Chistul median
mandibular reprezint de cele mai multe ori
expresia clinic i radiologic a unui chist
radicular de la nivelul dinilor frontali inferiori.
Anatomie patologic
Chistul prezint o membran format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoz sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezint zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inflamator, nconjoar la exterior stratul
epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un
lichid care conine resturi celulare. n peretele
sau/i n coninutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofic, granule de
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii
sau depozite de hemosiderin. Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formai din material
eozinofil nconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea terapeutic fa de chistul
radicular este influenat de o serie de factori,
cum ar fi dimensiunea chistului i posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzal sau respectiv necesitatea extraciei
acestuia. Principial, tratamentul vizeaz nde
Chistul rezidual
Diagnostic diferenial
Diagnosticul
diferenial
al
chistului
radicular lateral se poate face cu:
chistul parodontal lateral;
keratochistul odontogen primordial;
parodontopatia marginal cronic profund.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapical. Avnd n vedere evoluia
lateral a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, n cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectat, impunnd extracia
dentar i chistectomia prin alveol.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al chistului rezi
dual dup tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenial se
poate face i cu alte entiti chistice sau
tumorale, ca i n cazul chistului periapical.
Diagnosticul
diferenial
al
chistului
rezidual dup extracia dentar se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic i radio
logic nu sunt n legtur cu un dinte: kera
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul
chistului
rezidual
dup
tratament endodontic urmrete aceleai prin
cipii terapeutice ca i n cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecie apical i sigilarea suprafeei de sec
iune a rdcinii. Tratamentul chistului rezidual
dup extracia dentar const n chistectomie
prin abord oral.
III. Pseudochisturi
Cavitatea osoas idiopatic
Patogenie i aspecte clinice
A fost denumit i chist osos simplu, chist
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos
traumatic. Reprezint o cavitate endoosoas fr
membran, fapt pentru care este considerat un
pseudochist cu etiologie incert, existnd nu
meroase teorii patogenice care de altfel au ge
nerat multiplele denumiri ale acestei entiti15.
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocat
etiologia traumatic, cu formarea unui hematom
intraosos care a generat ulterior o cavitate osoa
s - studiile recente infirm acest mecanism.
Alte teorii susin ca factori etiologici deficitul de
ntoarcere venoas, tulburrile locale de cretere
a mandibulei, necroza ischemic a medularei
osoase, tulburrile de metabolism osos cu
osteoliz etc.
Cavitatea osoas idiopatic nu are im
plicaie patologic i se localizeaz uneori la
nivelul oaselor maxilare, dar i la nivelul altor
oase (n special diafizele proximale ale oaselor
lungi - femur, tibie).
Clinic, este total asimptomatic, fiind
identificat ntmpltor n urma unui examen
radiologic. Apare mai adesea la pacieni cu
vrste cuprinse ntre 10-20 de ani, mai ales de
sex masculin. Este extrem de rar la copiii sub
10 ani sau la adulii peste 35 de ani. n teritoriul
oro-maxilo-facial, se localizeaz mult mai
frecvent la mandibul, n special n zona
premolar sau molar. n cazuri rare, pacienii
acuz o discret jen dureroas sau parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezint sub forma unei
radiotransparene bine delimitate, cu dimen
siuni variabile, de la 1 cm pn la 10 cm. Uneori,
radiotransparen se insinueaz aparent printre
rdcinile dinilor, dnd impresia c apexurile
dentare sunt incluse n formaiunea chistic; n
fapt lamina dura este prezent i integr n jurul
respectivelor rdcini. Aceti dini sunt de altfel
vitali i nu prezint resorbie radicular.
Radiotransparen poate avea rareori aspect
multilocular.
Diagnostic diferenial
Cavitatea osoas idiopatic ridic pro
bleme dificile de diagnostic diferenial, putnduse confunda cu oricare dintre entitile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparen, de
la chistul radicular i pn la ameloblastom.
Este adeseori necesar explorarea chirurgical
pentru a evita o conduit terapeutic eronat.
Anatomie patologic
Peretele defectului osos prezint un strat
subire de esut conjunctiv sau fibromixomatos.
Nu se evideniaz niciodat un strat epitelial.
Zonele osoase adiacente prezint adeseori
lacune Howship, sugestive pentru activitatea
osteoclastic.
Tratament
Dac pentru cavitile osoase idiopatice
ale oaselor lungi este uneori necesar un
tratament mai agresiv, cu infiltraii intralezionale
cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
cavitile idiopatice ale oaselor maxilare se
indic doar explorarea chirurgical i chiuretajul
pereilor osoi. Intraoperator, aceti perei apar
ca fiind netezi, uneori corticalizai, iar coninutul
este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
examenul histopatologic al esuturilor recoltate
prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
diagnosticul i a nu trece pe lng o leziune
chistic de alt natur.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial pe criterii clinice
sau radiologice este practic imposibil, leziunea
putnd fi confundat cu orice alt entitate cu
aspect radiotransparent, cu caracter chistic sau
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi.
Anatomie patologic
Microscopic se evideniaz spaii lacunare
pline cu snge necoagulat, delimitate de esut
conjunctiv bogat n fibroblati, trabecule de
osteoid i os imatur, fr a prezenta perete
epitelial. Se asociaz n unele cazuri cu aspectul
altor leziuni, cum ar fi tumora central cu celule
gigante.
Tratament
Tratamentul
const
n
explorare
chirurgical i chiuretaj al leziunii. Intraoperator
se constat integritatea corticalei, iar dup
ndeprtarea unei poriuni de periost, leziunea
are un aspect specific, de burete plin cu
snge. Rata de recidiv este semnificativ, de
aproximativ 30-40%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil.
Diagnostic diferenial
Defectul osos Stafne reprezint n fapt o
variant anatomic, dar rsunetul su radiologic
poate induce probleme importante de diagnostic
diferenial, att cu celelalte pseudochisturi, ct
i cu chisturile sau tumorile osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesar cunoaterea acestei entiti i
includerea ei pe lista diagnosticelor difereniale
pentru leziuni cu aspect radiologic similar (n
special chistul radicular, keratochistul), pentru a
evita un tratament chirurgical fr ca acesta s
fie indicat. Prin investigaii suplimentare (de
exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
radiotransparene.
Tratament
Avnd n vedere faptul c este vorba
despre o variant anatomic, n mod evident nu
este necesar niciun fel de tratament.
/. Tumori odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice,
histopatologice i de evoluie extrem de variate.
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi
derate hamartoame.
Tumorile odontogene apar n urma inte
raciunilor aberante dintre epiteliul odontogen
i ectomezenchimul odontogen. n trecut de
numirea folosit era de mezenchim odontogen,
deoarece se considera c acesta deriv din
stratul mezodermal embrionar. n prezent s-a
demonstrat c se dezvolt din stratul ectodermal
al poriunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumorilor benigne odon
togene se face n funcie de esutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen deriv
exclusiv din epiteliu odontogen fr implicarea
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
odontogene deriv din epiteliul odontogen i
elemente ectomezenchimale. n aceste cazuri
poate fi prezent sau nu esut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt n
principal derivate din elemente ectomezen
chimale. Dei aceste tumori pot include epiteliu
odontogen, se pare c acesta nu are un rol
semnificativ n dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumorilor benigne odontogene
conform O. M. S. (1992) este urmtoarea3:
Tumori ale epiteliului odontogen
ameloblastomul
tumora odontogen scuamoas
tumora odontogen epitelial calcificat
Tumori ale epiteliului odontogen cu
ectomezenchim odontogen, cu sau fr formare
de esut dentar dur (tumori mixte odontogene)
fibromul ameloblastic
odontomul compus i odontomul complex
fibro-odontomul ameloblastic
odontoameloblastomul
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multilocular, se poate face cu toate
celelalte entiti cu imagine de radiotrans
paren multilocular:
keratochistul odontogen;
chistul osos anevrismal;
fibromul ameloblastic;
fibromul sau mixomul odontogen;
tumora central cu celule gigante sau
tumori neodontogene non-osteogene
(in special displazia fibroas);
angioame sau malformaii vasculare
endoosoase etc.
Trebuie avut n vedere faptul c amelo
blastomul multichistic poate avea aspect ra
diologic de transparen aparent unilocular,
fiind n aceste cazuri necesar diagnosticul
diferenial cu toate entitile cu aspect similar.
Anatomie patologic
Ameloblastomul solid sau multichistic are
n general i o component chistic; n general,
majoritatea prezint caractere de tumor solid
alternnd cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomopatologice de ameloblastom - cele mai frecvente
sunt: ameloblastomul folicular i cel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
i bazocelular.
Forma folicular este cea mai frecvent.
Se evideniaz insule epiteliale cu structur
asemntoare epiteliului organului adamantin,
care sunt situate ntr-o strom de esut
conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zon central cu celule dispuse angular,
asemntor reticulului stelat al organului
adamantin, i respectiv o zon periferic format
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemntoare ameloblatilor. Nucleii acestor
celule sunt dispui la polul opus membranei
bazale (polaritate inversat). Se evideniaz de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de pn la civa centimetri.
Forma plexiform se prezint histopa
tologic sub forma unor cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozeaz ntre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemntoare ameloblatilor. Stroma nconju
rtoare este lax i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru aceast form histopatologic,
fiind mai degrab vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoas deriv din forma
folicular i se caracterizeaz prin metaplazia
scuamoas cu formarea de keratin n poriunea
central a insulelor epiteliale. Aceast form nu
se caracterizeaz prin agresivitate crescut, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci
nom spinocelular sau cu tumora odontogen
scuamoas.
Forma cu celule granulare se caracte
rizeaz prin transformarea celulelor epiteliale n
celule granulare, cu citoplasm abundent care
conine granule eozinofile similare lizozomilor.
Dei reprezint aparent o form degenerativ
dup o evoluie de foarte lung durat a tumorii,
din pcate este o form agresiv care apare i la
pacieni tineri.
Forma desmoplastic prezint mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate ntro strom dens de colagen.
Forma bazocelular este cea mai rar
ntlnit form de ameloblastom. Se prezint
sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemntor cu cel al carcinomului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evideniat
n zona central a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau
multichistic este controversat i variaz de la
simpla enucleere cu chiuretaj, pn la rezecie
osoas segmentar extins18. Ameloblastomul
are tendina de a infiltra printre trabeculele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebuie extinse dincolo de
limitele clinice i radiologice ale tumorii.
Chiuretajul tumorii se poate practica ntro prim faz, dar vor exista focare tumorale
microscopice restante n osul aparent sntos,
rata de recidiv fiind de 50-90%. Trebuie de
asemenea avut n vedere faptul c recidivele pot
Figura 5. 37. (stnga) Ameloblastom solid care intereseaz ntreaga hemimandibul dreapt. Se
practic hemirezecie de mandibul cu dezarticulare i reconstrucia defectului cu gref liber
vascularizat fibular, precum i hemiartroplastie inferioar cu protez de condil fixat la placa de
reconstrucie primar: a, b - aspect clinic cervico-facial i oral, preoperator; c - ortopantomogram
care evideniaz extinderea tumorii inclusiv n condilul mandibular; d - reconstrucie CT 3D, care
evideniaz erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f- ansamblul
plac primar de reconstrucie - protez de condil; g - reconstrucia defectului cu un complex format
din lambou liber vascularizat fibular - plac primar de reconstrucie - protez de condil mandibular;
evidenierea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea
estetic i funcional a mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
Ameloblastomul unichistic
Patogenie i aspecte clinice
Ameloblastomul
unichistic
poate
fi
considerat o form anatomo-clinic aparte,
avnd n vedere caracteristicile sale clinice,
radiologice i histopatologice.
Ca mecanism patogenie, se consider c
poate aprea de novo sau prin transformarea
tumoral benign a epiteliului unui chist
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modul n
care a aprut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul
unichistic
reprezint
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas
toamelor. Apare mai ales la pacieni tineri i se
localizeaz n marea majoritate a cazurilor la
mandibul, cel mai frecvent n zona posterioar.
Este iniial asimptomatic, dar n evoluie poate
ajunge s deformeze corticalele osoase, fr a fi
prezente fenomene dureroase sau de parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezint sub forma unei
radiotransparene uniloculare bine delimitate,
cu
aspect
asemntor
unui
keratochist
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). n general
ameloblastomul unichistic nu prezint aspect
radiologic multilocular.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere mecanismul de
transformare a unui chist n ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criterii histopatologice. Totui, diagnosticul
diferenial pe criterii radiologice se poate face cu
alte entiti cu aspect de radiotransparen
unilocular, n special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:
keratochistul odontogen primordial sau
dentiger;
chistul median mandibular;
chistul radicular;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic.
Anatomie patologic
A existat o controvers privind stabilirea
gradului de extensie microscopic a amelo
blastomului unichistic. Marx i Stern1 recomand
chiar renunarea la termenul de ameloblastom
Tratament
Avnd n vedere faptul c aspectul clinic
i radiologic este extrem de asemntor unui
chist al oaselor maxilare, prima intenie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom unichistic va fi stabilit abia dup
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficient. Totui este necesar dispensarizarea
pe o perioad lung de timp.
n schimb, pentru formele microinvazive,
se consider c este necesar rezecia osoas
marginal ca tratament profilactic. Ali autori
prefer dispensarizarea radiologic pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
dac se evideniaz recidive. Formele invazive
urmeaz aceleai principii de tratament ca i
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut n vedere faptul c riscul de
recidiv al ameloblastomului unichistic este
mult mai sczut, fiind de 10-20%..
i
Ameloblastomul extraosos
Patogenie i aspecte clinice
Ameloblastomul extraosos (ameloblas
tomul periferic) este o form rar, care deriv cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres),
sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale.
Clinic, se prezint sub forma unei forma
iuni tumorale gingivale sesile sau pediculate,
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm),
nedureroase i cu mucoasa acoperitoare aparent
intact, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca
lizeaz pe mucoasa gingival vestibular a din
ilor laterali, mai frecvent la mandibul.
Radiologic se poate evidenia uneori o erodare
limitat a osului subiacent.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale i aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferenial al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
hiperplazii epulis-like;
tumori benigne gingivale (in special fibroame);
forme de debut ale tumorilor maligne gingivale
etc.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic al ameloblasto
mului extraosos este similar formelor intra
osoase solide. Trebuie avut n vedere ns faptul
c pot exista confuzii de diagnostic histopa
tologic ntre fibromul mucoasei gingivale i
ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul const n extirparea leziunii,
mpreun cu esut adiacent clinic normal. Rata
de recidiv este relativ sczut.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
chistul radicular lateral;
chistul parodontal lateral;
keratochistul odontogen primordial;
parodontopatia marginal cronic profund;
chistul folicular;
tumori benigne osoase cu radiotransparen
osoas;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Se evideniaz insule de epiteliu pavimentos (scuamos) ntr-o strom de esut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezint polarizarea
caracteristic ameloblastomului. Apar vacuolizri microchistice i keratinizri ale celulelor
epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
calcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat n cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
extirparea i chiuretajul complet al leziunii.
Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat n mod eronat rezecia osoas.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic se
poate face cu:
chistul odontogen calcificat;
odontomul;
fibromul osifiant;
keratochistul odontogen primordial sau denti
ger;
chistul folicular;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic.
Anatomie patologic
Se evideniaz insule sau cordoane de celule
epiteliale poliedrice, ntr-o strom fibroas. Unele
celule au nuclei gigani i prezint pleomorfism
nuclear, fr ca acesta din urm s fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), n
care se dezvolt focare de calcificare n straturi
concentrice (inelele de calcificare Liesegang).
Fibromul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul ameloblastic combin elemente
de transformare tumoral epitelial i ectomezenchimal (caracter de tumor mixt), fapt
pentru care adeseori a fost confundat cu
odontomul.
Apare n special la pacieni tineri, mai
frecvent la sexul masculin. Localizarea pre
dilect este la mandibul, n zona lateral. Clinic
este n general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putnd ajunge ns s
deformeze corticalele ososase. Radiologic,
formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
unei
radiotransparene
uniloculare,
bine
delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
aparent multiloculare. n majoritatea cazurilor,
n leziune este prezent un dinte inclus (molarul
de minte inferior). n evoluie, tumora se poate
extinde spre ramul mandibulei i poate ajunge
s intereseze ntreaga hemimandibul.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere aspectul radiologic
unilocular sau multilocular i posibilitatea de
extensie n ramul mandibular, precum i prezena
unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul
diferenial se face n primul rnd cu keratochistul
odontogen dentiger, chistul folicular, amelo
blastomul, tumora odontogen adenomatoid,
dar totodat i cu toate celelalte entiti similare
cu radiotransparen unilocular.
Anatomie patologic
Tratament
Tumora nu are o evoluie la fel de de
agresiv ca i ameloblastomul, fapt pentru care
tratamentul de elecie este extirparea cu rezecie
osoas, care confer margini de siguran
osoase. Recidivele apar n aproximativ 15%
dintre cazuri, n special dac s-a practicat
extirparea fr rezecie osoas de vecintate.
Tratament
Avnd n vedere caracterul
extensiv i rata crescut de recidiv a
tumori, se recomand adoptarea unei
terapeutice ct mai radicale chirurgical,
cu cea pentru ameloblastom.
evolutiv
acestor
atitudini
similar
Odontomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontomul este o tumor odontogen re
lativ frecvent, care combin elemente epiteliale
i ectomezenchimale. Trebuie menionat faptul
c odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriuzise. Cel mai adesea reprezint transformarea n
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit s
evolueze n mod normal spre formarea sa
complet i erupia pe arcad. Din acest motiv,
se asociaz cu o aparent anodonie a dintelui
din care deriv. Alteori, poate fi independent de
formarea dentiiei normale (probabil derivnd
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezena
sa, poate bloca erupia unui dinte normal
subiacent, care va rmne inclus intraosos.
n stadii precoce de evoluie, odontomul
este format din epiteliu odontogen proliferativ i
din esut mezenchimal. Odontomul n stadiu
matur este format din smal i dentin, precum
i din cantiti variabile de pulp i cement.
Odontomul prezint dou forme anatomoclinice: forma compus, alctuit din structuri
asemntoare unui dinte i forma complex,
constituit sub forma unui conglomerat de smal
i dentin, fr a avea configuraia unui dinte.
Forma compus este mai frecvent ntlnit, dar
sunt descrise i forme care mbin elementele
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
odontomului se face ntre forma compus i cea
complex, dar i cu alte entiti clinice:
osteomul;
osteoblastomul, osteomul osteoid, cementoblastomul;
perlele de smal;
corpi strini intraosoi;
dini inclui i cu anomalii de form, volum sau
poziie.
Anatomie patologic
Odontomul compus este format din
multiple structuri cu aspect similar unor dini
monoradiculari nanici, care prezint smal,
dentin i pulp dentar.
Odontomul complex este format n princi
pal din depozite de dentin, care delimiteaz
zone de smal imatur sau matur. n rare situaii,
odontomul complex poate prezenta o capsul
din care s derive un chist dentiger.
Fibr00d00t0mul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice
Fibroodontomul ameloblastic este o
tumor care combin caracteristicile fibromului
ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
considerat mult timp c aceast entitate este n
fapt o faz de dezvoltare a odontomului. Evoluia
sa este lent, dar agresiv, ducnd la deformri
cu distrucie osoas marcat.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai
ales la copii n jurul vrstei de 10 ani, i extrem
de rar la aduli. Se localizeaz mai frecvent n
zona posterioar a oaselor maxilare. Iniial,
leziunea este asimptomatic, putnd fi desco
perit ntmpltor n urma unui examen radio
logic, de multe ori n contextul investigrii cauzei
lipsei unui dinte de pe arcad. n evoluie, apare
o deformare osoas nedureroas, progresiv.
Radiologic, tumora are aspect de radiotrans
paren unilocular, sau, mai rar, multilocular,
care prezint o zon de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni variabile, asemntoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. n majoritatea situaiilor, la periferia
leziunii se identific un dinte inclus, a crui coroan
este cuprins n coninutul radiotransparent
tumoral. n aceste situaii, diferenierea pe criterii
radiologice de alte leziuni radiotransparene
uniloculare este imposibil.
Rareori, imaginea radiologic a fibro-odontomului ameloblastic este de mas calcificat
de mari dimensiuni, prezentnd doar un discret
contur radiotransparent.
Diagnostic diferenial
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
excizia n totalitate a odontomului, fr a exista
probleme legate de recidive. Dac este prezent
un dinte inclus subiacent, se creeaz astfel
premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este
necesar, se va aplica un tratament chirurgicalortodontic de traciune a dintelui pe arcad.
Dac respectivul dinte este malformat, este
necesar odontectomia.
Anatomie patologic
Aspectul microscopic mbin elementele
fibromului ameloblastic cu elemente asem
ntoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalului sau matricei dentinare).
Tratament
Tratamentul de prim intenie va consta
n chiuretaj pn n esut osos sntos, cu
ndeprtarea monobloc a tumorii, inclusiv a
structurilor calcificate i a dintelui intratumoral.
Rata de recidiv dup chiuretaj complet este
sczut. Sunt descrise situaii rare de recidive
cu transformare n ameloblastom.
Odontoameloblastomut
Patogenie i aspecte clinice
Odontoameloblastomut este o tumo
odontogenic extrem de rar care combin
elementele caracteristice ale ameloblastomului
cu cele ale odontomului. Trebuie avut n vedere
faptul c nu este vorba de transformarea n
ameloblastom a unui odontom.
Apare la adulii tineri i se localizeaz cel
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifest
prin deformarea lent a osului mandibular, n aso
ciere cu erupia ntrziat sau rmnerea n incluzie
a dinilor implicai tumoral. Aspectul radiologic este
de radiotransparen cu focare dense de calcificare,
asemntoare morfologic unor dini nanici. Alteori,
masa calcificat este amorf, avnd un aspect
asemntor odontomului complex.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al odontoameloblastomului se poate face radiologic cu
odontomul compus, odontomul complex, fibroodontomul ameloblastic, ameloblastomul,
keratochistul odontogen dentiger i cu alte
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu
coninut calcificat.
Tratament
Tratamentul chirurgical de prim intenie
este chiuretajul complet al leziunii, cu
ndeprtarea
structurilor
calcificate
intratumorale. Trebuie ns avut n vedere faptul c
odontoameloblastomul are un caracter extrem
de recidivant, practic evoluia i rata de recidiv
fiind similare ameloblastomului. Din acest
motiv, n cazul recidivelor, este de multe ori
necesar rezecia osoas marginal sau seg
mentar pentru eradicarea bolii.
Tumora odontogen
adenomatoid
Patogenie i aspecte clinice
Tumora odontogen adenomatoid este
rezultatul transformrii n hamartom chistic a
epiteliului odontogen. Avnd n vedere faptul c
prezint de multe ori un coninut chistic, este
denumit i chist odontogen adenomatoid. n
trecut, a fost considerat o variant a amelo
blastomului, numit adenoameloblastom, dar
caracterele clinice i evolutive distincte au impus
ca tumora odontogen adenomatoid s fie
considerat o entitate distinct. De asemenea,
trebuie menionat c exist o controvers n
literatura de specialitate, privind ncadrarea
tumorii odontogene adenomatoide. Avnd n
vedere faptul c n rare situaii tumora conine
material dentinoid i matrice a smalului,
clasificarea O. M. S. o ncadreaz n categoria
tumorilor epiteliului odontogenic cu ectomezenchim odontogenic, cu/fr formare de esut
dur dentar (tumori mixte odontogene). Totui,
avnd ca argument raritatea componentei
mezenchimale, unii autori4 o ncadreaz n
categoria tumorilor epiteliului odontogenic.
n ceea ce privete incidena i locali
zarea, tumora odontogen adenomatoid a fost
denumit plastic tumora celor dou treimi25:
afecteaz sexul feminin n dou treimi dintre
cazuri, cel mai adesea la persoane cu vrste
cuprinse ntre 10 i 19 ani, fiind rar peste 30
de ani; se localizeaz la nivelul maxilarului n
dou treimi dintre cazuri; se asociaz cu un dinte
inclus n dou treimi dintre cazuri, fiind vorba de
cele mai multe ori de canin (dou treimi dintre
cazuri). Nu se localizeaz niciodat posterior de
premolari.
De cele mai multe ori, tumora este de mici
dimensiuni, rareori depind 3 cm. Iniial este
total asimptomatic, putnd fi identificat
ntmpltor n urma unui examen radiologic.
Evoluia poate fi rapid, deformnd corticalele
osoase i ducnd la apariia unei simptoma
tologii dureroase.
Aspectul radiologic este de radiotrans
paren unilocular, care nglobeaz coroana
unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
Aceasta este denumit forma folicular. Uneori,
radiotransparen se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferenial fa
de chistul folicular. Rdcinile dinilor nvecinai
vor fi mpinse de tumor, putnd exista uneori
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al tumorii odontogene
adenomatoide, n contextul n care nu sunt
prezente focare de calcificare, este practic
imposibil de difereniat de un chist folicular. De
asemenea, lund n consideraie grupa de vrst
a
pacienilor,
trebuie
fcut
diagnosticul
diferenial n primul rnd cu keratochistul
odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul
odontogen, tumora central cu celule gigante,
sau ameloblastomul (pentru pacieni cu vrsta
de peste 14 ani).
Anatomie patologic
Tumora
odontogen
adenomatoid
prezint o capsul groas, fibroas, i un
coninut care poate fi solid sau respectiv chistic,
n proporii variate. Microscopic, tumora este
format din celule epiteliale fuziforme, dispuse
n cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
alocuri se evideniaz structuri cu aspect radiar,
cu celule dispuse n jurul unei zone centrale cu
caracter chistic, sau cu coninut eozinofil.
Se evideniaz de asemenea structuri
caracteristice tubulare, cu aspect canalicular,
care prezint o zon central nconjurat de un
strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele
prezint nuclei cu polaritate centrifug fa de
lumenul canalicular. Aceste structuri nu repre
zint canalicule n adevratul sens al cuvntului,
nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
n masa tumoral se identific mici focare
de calcificare, care, cel mai probabil, sunt
rezultatul ntreruperii procesului de formare a
smalului. Uneori sunt prezente i focare de
calcificare de dimensiuni mai mari, considerate
ca fiind resturi de dentinoid sau cement.
Trebuie avut n vedere faptul c aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asemntor cu tumora odontogen epitelial
calcificat (Pindborg), odontomul, chistul odon
togen calcificat, dar, mai ales cu ameloblastomul.
O confuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari probleme de conduit terapeutic
inadecvat.
Tratament
Evoluia i prognosticul tumorii odon
togene adenomatoide nu ridic probleme
deosebite. Avnd n vedere prezena capsulei
groase, enucleerea este facil i nu ridic
probleme legate de recidiv.
chist dentiger sau chist odontogen adenomatoid, n contextul unei imagini de radiotrans
paren unilocular n legtur cu coroana unui
dinte.
Fibromul odontogen
Anatomie patologic
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv difer de
rezultatul histopatologic, orientnd medicul spre
un diagnostic de keratochist odontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumor cen
tral cu celule gigante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumie poate fi de
Tratament
In
majoritatea
situaiilor
tratamentul
const n extirparea i chiuretajul leziunii,
aceasta delimitndu-se uor de osul adiacent.
Totui, avnd n vedere lipsa unei capsule bine
definite, exist un oarecare potenial de recidiv,
n special n localizrile anterioare. Rata de
recidiv este ns sczut, iar prognosticul este
favorabil.
Diagnostic diferenial
Diagnostic diferenial
Anatomie patologic
Sunt prezente elemente histopatologice
similare fibromului odontogen central, forma
O. M. S. n unele cazuri se evideniaz i o
component cu celule granulare a esutului
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
calcificare cu aspect de cement sau trabecule de
osteoid.
Tratament
Tratamentul const n extirpare chirur
gical mpreun cu esut adiacent clinic normal,
rata de recidiv fiind sczut.
Anatomie patologic
Aspectul
histopatologic
evideniaz
numeroase celule eozinofile asemntoare celor
care se identific n tumorile cu celule granulare
ale prilor moi orale, sau cu cele din forma cu
celule granulare a ameloblastomului. Se iden
tific de asemenea insule sau cordoane de epi
teliu odontogen, dar uneori i focare de
calcificare distrofic.
Tratament
Tratamentul const n chiuretaj complet al
leziunii. Nu au fost raportate recidive.
Mixomul odontogen
Patogenie i aspecte clinice
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformrii tumorale
benigne a mezenchimului odontogen, i anume
a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar i la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare i
probabil iau natere prin transformarea celulelor
stern mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotenial. Totui, conceptul modern infirm
existena mixoamelor derivate din mezenchim
somatic, fiind confirmate ca entitate histopatologic doar mixoamele odontogene. Din
acelai motiv, se consider c mixoamele
oaselor maxilare deriv strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, i
niciodat din mezenchimul somatic al osului.
Clinic, radiologic i evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asemntoare ameloblas
toamelor. Pot aprea practic la orice vrst, dar
n special ntre 15 i 30 de ani (vrsta medie este
puin mai sczut dect n cazul ameloblastoa
melor). Trebuie subliniat faptul c sunt relativ
frecvente la adolesceni, fapt care nu este valabil
n cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarului, spre deosebire de
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic de radiotransparen
multilocular, septat, este sugestiv pentru
ameloblastom sau chiar i pentru keratochistul
odontogen. Pentru pacienii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
fibromul ameloblastic. Alte entiti clinice cu
care s-ar putea face diagnostic diferenial sunt:
tumora central cu celule gigante, hemangioame
osoase etc.
Anatomie patologic
Aspectul macroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
prezint numeroase celule stelate, fuziforme i
rotunde, ntr-o strom mixoid care prezint rare
fibre de colagen. Studiile imunohistochimice au
artat c substana fundamental este format
din glicozaminoglicani - n special acid
hialuronic i condroitin-sulfat. Sunt prezente la
examenul microscopic i insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care ns nu
constituie un element de diagnostic pozitiv. n
unele situaii, componenta fibroas este bine
reprezentat, diagnosticul fiind n acest caz de
fibromixom, fr ca aceasta s fie considerat o
entitate distinct.
Trebuie avut n vedere faptul c adeseori
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom,
dar i fibromul condromixoid sau neurofibromul
mixoid, prezint o component mixomatoas
marcat. Din acest motiv, trebuie evitate
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu
elementele clinice, imagistice i evolutive.
Tratament
Simpla ndeprtare prin chiuretaj a
tumorii nu poate avea un caracter radical, avnd
n vedere apariia recidivelor chiar i dup mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon
togen const n rezecia osoas marginal sau
segmentar cu ndeprtarea monobloc a tumorii
i a unor margini libere de 1-1, 5 cm.
Cementoblastomul (cementomul
adevrat)
Patogenie i aspecte clinice
Cementoblastomul este o proliferare de
tip hamartom a cementoblatilor, cu formarea
unei colecii dezorganizate de cement n jurul
rdcinii unui dinte. Cementoblastomul (derivat
din cementoblati) este echivalentul la nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteoblati). Avnd n vedere caracterele
histopatologice comune ale celor dou tipuri de
celule, unii autori chiar consider cemento
blastomul ca fiind o variant de osteoblastom.
Totui, pe baza caracterelor clinice diferite,
considerm necesar separarea celor dou
entiti.
Apare mai frecvent la adolesceni sau
aduli sub 30 de ani i afecteaz mai adesea
dinii mandibulari. Se prezint de obicei ca o
aparent expansiune volumetric a rdcinilor
unui dinte (n general molar sau premolar). Se
asociaz cu o simptomatologie dureroas difuz.
Mucoasa acoperitoare este nemodificat, iar
dintele implicat nu este mobil i rmne vital
dac nu prezint o alt afeciune dentoparodontal.
Radiologic, se caracterizeaz prin prezen
a unei radioopaciti marcate care nglobeaz
rdcinile dintelui, n special n jumtatea
apical i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaz
cementoblastomul de osul adiacent.
Diagnostic diferenial
Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
leziunile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezult prin suprapunerea formaiunii
peste rdcinile unui dinte: osteoblastomul,
Figura 5. 45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Anatomie patologic
Cementoblastomul prezint cordoane de
material similar cementului, care continu
rdcina dintelui. Uneori se evideniaz
resorbia radicular i nlocuirea cu cement,
precum i ocuparea parial a canalului radicular
cu cement. Sunt prezente numeroase cementoclaste i de asemenea se pot evidenia zone
necalcificate la periferie. Stroma fibroas este
bine vascularizat. La periferie prezint o cap
sul fibroas subire, care de obicei continu
spaiul parodontal al dintelui.
Tratament
Extracia
dintelui
monobloc
cu
cementoblastomul constituie tratamentul de
elecie, fr a exista un risc de recidiv. Teoretic
ar fi posibil i rezecia apical monobloc cu
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea
excesiv a rdcinilor dintelui, care nu permite
meninerea sa ulterioar pe arcad.
Osteomul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar n fapt reprezint ha
martoame rezultate prin dezvoltarea excesiv de
os cortical sau medular matur. Se consider c
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uoar
predilecie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodat la
Diagnostic diferenial
Sindromul Gardner
Anatomie patologic
Osteoamele periostale sunt alctuite din
os dens cu aspect normal i medular osoas
minim reprezentat. Osteoamele endostale
prezint trabecule osoase i medular fibroadipoas. Uneori se evideniaz o activitate
osteoblastic marcat.
Tratament
Prezena unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau
de tip periostal, dar care nu induce modificri
funcionale i nu interfer cu un tratament pro
tetic dentar, nu necesit un tratament specific.
Este totui necesar dispensarizarea pacien
Diagnostic diferenial
Diferitele manifestri ale sindromului
trebuie difereniate n primul rnd de respec
tivele afectri ca entiti separate. De exemplu,
n contextul afectrii osoase, prezena unor
osteoame multiple nu trebuie considerat ca
atare, ci vor fi necesare investigaii suplimentare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi, ancheta genetic etc. ) pentru stabilirea
contextului mai larg al unui eventual sindrom
Gardner.
Alte sindroame care implic polipoza
intestinal sunt: polipoza juvenil de colon,
sindromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai
sindromul Gardner prezint frecvent toate
tipurile de afectri: polipoz intestinal, oste
oame, manifestri cutanate i manifestri
oculare.
Tratament
Trebuie avut n vedere n primul rnd
riscul crescut de transformare malign a
polipozei intestinale - studiile arat c
aproximativ 50% dintre pacieni dezvolt un
adenocarcinom de colon pn la vrsta de 30 de
ani; adenocarcinomul de colon apare practic la
toi pacienii dup vrsta de 50 de ani.
La pacienii cu sindrom Gardner se
recomand colectomia profilactic. Tratamentul
chirurgical al osteoamelor i chisturilor are
caracter funcional i estetic.
Osteoblastomul i osteomul
osteoid
Patogenie i aspecte clinice
Osteoblastomul este o tumor benign
osoas derivat din osteoblaste. n categoria
osteoblastoamelor este inclus i osteomul
osteoid, care reprezint o variant clinic i
histopatologic a acestuia. De asemenea, aa
cum am artat anterior, unii autori consider i
cementoblastomul ca fiind o variant a
osteoblastomului, dar avnd n vedere carac
terele clinice distincte, considerm c acesta
trebuie s rmn o entitate separat.
Osteoblastomul are o inciden sczut,
reprezentnd mai puin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre
(35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor
(30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizri.
n localizrile la nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibul, n special n
zona
posterioar.
Afecteaz
n
special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Anatomie patologic
Osteoamele n contextul sindromului
Gardner sunt formate din os compact. Este
practic imposibil de difereniat histologic, n
afara contextului clinic general, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
Gardner.
Diagnostic diferenial
Osteoblastomul i osteomul osteoid
trebuie difereniate clinic i radiologic de:
fibromul osifiant- aspect radiologic asemn
tor, dar nu este dureros;
cementoblastomul- prezint simptomatologie
dureroas, dar este radioopac;
forme de debutate tumorilor maligne osoase -
Anatomie patologic
Osteoblastomul este o tumor bine
circumscris, nencapsulat, care se carac
terizeaz prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade variabile de calcificare,
nconjurate de agregate de osteoblaste Se
identific adeseori i osteoclaste Stroma
conjunctiv
fibroas
prezint
numeroase
capilare dilatate.
Osteoblastoamele cu evoluie agresiv
prezint un mare numr de osteoblati cu acti
vitate mitotic crescut i depuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescut a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomul.
Osteomul osteoid prezint aceleai
caractere histopatologice, avnd ns specific
prezena unui focar central de calcificare
(nidus) i a unei reele dense de fibre nervoase.
Tratament
Tratamentul
osteoblastoamelor
i
osteoamelor osteoide const n extirpare
complet i chiuretaj cu margini de siguran de
5 mm. Intraoperator, ndeprtarea acestora este
relativ facil, avnd n vedere faptul c sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sntos.
Rata de recidiv dup acest tipar de extirpare
este totui semnificativ, de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, implic acelai tip de tratament, dar
trebuie avut n vedere faptul c rata de recidiv
este de aproximativ 50% i n plus exist riscul
de apariie a unei recidive cu focare de
transformare n osteosarcom.
Sunt situaii n care diagnosticul pre
Displazia osoas
(displazia cemento-osoas)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cemento-osoas apare la nivelul
oaselor maxilare, n zonele n care sunt prezeni
dini. Reprezint poate cea mai frecvent leziune
fibro-osoas n practica de specialitate. Cu toate
acestea, avnd n vedere caracterele clinice i
histopatologice asemntoare displaziei fibroa
se i fibromului osifiant, diagnosticul este
adeseori dificil. n trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoas focal erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar distincia a fost
definit net dup anul 19904, 27.
Datorit localizrii n vecintatea liga
mentului parodontal, cu care de altfel prezint
similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul
c displazia cemento-osoas deriv din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat
c este vorba despre o leziune a osului alveolar
din
vecintatea
structurilor
parodontale,
declanat de factori locali i probabil corelat i
cu tulburri hormonale. Din acest motiv, am
ncadrat aceast entitate n categoria leziunilor
non-odontogene. Prezint trei forme anatomoclinice: periapical, focal i florid.
Displazia cemento-osoas periapical
apare frecvent la sexul feminin, la vrsta adult
i se localizeaz cel mai adesea n poriunea
anterioar a corpului mandibular. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Leziunea este iniial
asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor n
urma unei radiografii, pe care se evideniaz o
zon de radioopacitate periapical circumscris,
dificil de difereniat radiologic de un chist
radicular periapical. n schimb, dinii asociai
leziunii sunt aproape ntotdeauna vitali i doar
uneori prezint tratamente odontale. n toate
situaiile, ligamentul parodontal este respectat
de leziune. n evoluie, mai multe leziuni
nvecinate conflueaz i includ apexurile mai
multor dini. n stadii mai avansate, aspectul
Diagnostic diferenial
Displazia cemento-osoas periapical i
cea focal n stadiul radiotransparent trebuie
difereniat radiologic n primul rnd de
granulomul sau chistul radicular, i uneori de un
keratochist odontogen primordial sau de fazele
iniiale ale unui fibrom osifiant. n stadiul de
imagine radiologic mixt sau de radioopacitate,
trebuie difereniat de un odontom, de fibromul
osifiant, osteoblastom sau de osteomielita
cronic. Pentru zonele edentate se poate face
diagnosticul diferenial i cu un rest radicular
restant intraosos.
Displazia cemento-osoas florid, extin
s, trebuie difereniat de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cronic, dar
uneori i de un keratochist sau ameloblastom.
Anatomie patologic
Toate cele trei forme anatomo-clinice
prezint aceleai caractere histopatologice. Se
evideniaz fragmente de esut de origine
mezenchimal format din fibroblati fuziformi,
fibre de colagen i numeroase vase sanguine,
Tratament
Pentru displazia cemento-osoas, indi
ferent de forma anatomo-clinic, nu se reco
mand instituirea unui tratament chirurgical,
avnd n vedere pe de o parte caracterul
asimptomatic al leziunilor, ct i evoluia lent
spre scleroz osoas focal.
Trebuie subliniat faptul c displazia
cemento-osoas ridic o serie de probleme de
diagnostic diferenial, care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezecia apical sau extracia dentar,
n cazul extraciilor dentare, este evident c
apexurile dentare vor prezenta o anchiloz
marcat, fapt pentru care se vor fractura i fie
vor fi lsate restante n os, fie vor fi ndeprtate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
n plus, n zonele edentate unde au aprut
astfel de leziuni, apare n timp o atrofie marcat
a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase n cavitatea oral datorat erodrii
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientul la un risc crescut de osteomielit.
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul),
aplicndu-se
tratamente
radicale (inclusiv rezecii osoase segmentare),
fr ca acestea s fie justificate.
Din aceste motive, dac diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile clinice i radiologice,
se recomand doar dispensarizarea pacientului
i o bun igien oral, precum i tratarea
precoce a oricror probleme odontale ale dinilor
implicai, pentru a evita suprainfectarea
leziunilor i deci riscul de osteomielit. Dac
este necesar, pentru confirmarea diagnosticului,
se poate practica explorarea chirurgical i
biopsia unei astfel de leziuni.
Figura 5. 53. Fibrom osifiant juvenil la nivelul ramului mandibular. Se practic rezecia
segmentar a ramului mandibular fr dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcat a conturului facial; b - imagine radiologic preoperatorie, cu prezena formaiunii
tumorale radiotransparene la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei i funcionalitii mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
De asemenea, n prezent se consider c
fibromul osifiant trebuie ncadrat n categoria
tumorilor non-odontogene, iar denumirile de
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant
sunt tolerate pentru localizrile maxilare, cu
amendamentul c acestea nu denot o
component odontogen.
Apare mai frecvent n decadele a 3-a i a
4-a de via, cu predilecie la sexul feminin. Se
localizeaz cel mai frecvent la mandibul, n
zona premolar sau molar. Mai frecvent apare
n zone dentate. Iniial sunt asimptomatice, fiind
descoperite ntmpltor, n urma unui examen
radiologic. Evoluia este lent, producnd o
deformare progresiv, nedureroas a osului,
putnd induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea i parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
puinele tumori oro-maxilo-faciale (alturi de
ameloblastom, mixomul odontogen, neurofibrom i adenom pleomorf parotidian) care pot
ajunge
ta
dimensiuni
impresionante,
desfigurnd pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
radiotransparen bine definit i unilocular,
Diagnostic diferenial
Fibromul osifiant n faza de radio
transparen trebuie difereniat de multiple
entiti chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chistul radicular
Anatomie patologic
Tumora este relativ bine delimitat, dei
piesa operatorie este de multe ori format din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alctuit din esut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizaie relativ i cu
prezena unui material mineralizat asemntor
cementului; dispoziia este sub form de
trabecule de osteoid amorf sau sub form de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
Tratament
Condromul
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrem a
condroamelor la nivelul oaselor maxilare,
acestea nu se regsesc n general n enumerarea
entitilor cu care se poate face diagnostic
diferenial. Din acest motiv, aspectele clinice i
radiologice vor orienta aproape ntotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau o alt tumor benign odontogen sau
neodontogen; pentru localizrile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con
funda cu condromatoza sinovial, osteocondro
mul sau condrosarcomul.
Anatomie patologic
Condromul se prezint ca o mas
circumscris de cartilaj hialin, cu lacune bine
definite care conin condrocite. Uneori este dificil
de difereniat histopatologic de un condrosarcom slab difereniat. Din acest motiv, avnd n
vedere raritatea extrem a condromului la
nivelul oaselor maxilare, se recomand o
reevaluare suplimentar histopatologic a piesei
excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un
condrosarcom.
Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este n
prim faz chirurgical radical, cu rezecie osoas
segmentar care s asigure margini libere de cel
puin 1 cm, similar celui pentru condrosarcom.
De altfel, aa cum am artat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu condro
sarcomul. Dac reevaluarea histopatologic
relev ntr-adevr un condrosarcom slab dife
reniat, tratamentul trebuie s aib caracter muItimodal, specific. Dac totui se confirm
diagnosticul de condrom (situaii rare), riscul de
recidiv este nesemnificativ dup un tratament
chirurgical radical.
Osteocondromul
Patogenie i aspecte clinice
Osteocondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate n urma osificrii encondrale, deci n
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenie const n activarea transformrii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza n situaii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, i anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacienii sunt aduli tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezint manifestri indirecte,
printr-o simptomatologie dureroas discret,
difuz, asociat cu limitarea deschiderii gurii,
precum i cu devierea mandibulei (i deci a liniei
mediene i interincisive inferioare) de partea
opus. La palpare se evideniaz o discret
mas tumoral de consisten ferm, nedure
roas, situat n profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau corono
id). Dac leziunea este situat suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromul condilului
mandibular prezint un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
i extensia antero-medial a formaiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomogram,
aspect de steag rupt, fluturnd n vnt). Pentru
localizrile la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe faa medial a
acesteia. Proiecia radioopacitii seva face pe
tendonul m. temporal, putndu-se evidenia
uneori i mici radioopaciti satelite.
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientnd de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie fcut diagnostic diferenial cu
alte leziuni, n special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osifiant,
condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovial sau
anchiloza temporo-mandibular.
Anatomie patologic
Osteocondroamele
reprezint
mase
osoase acoperite de esut fibros derivat din
pericondru. La nivelul limitei de demarcaie cu
osul sntos, se remarc un fenomen de
osificare encondral.
Tratament
Tratamentul osteocondromului condilului
mandibular const n condilectomie, urmat de
hemiartroplastie
temporo-mandibular
inferi
oar (refacerea condilului i deci a poriunii
inferioare a articulaiei):
autogrefe nevascularizate sau liber
vascularizate: costocondrale, sternoclaviculare, metatarsiene, creast iliac
etc.;
Torusuri
Torusurile reprezint exostoze situate la
nivelul
oaselor
maxilare,
cu
patogenie
multifactorial i controversat (factori genetici,
endocrini,
stimulare
local
prin
actele
masticatorii etc.). Localizrile tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) i
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatin reprezint o exostoz care
apare la 20-40% din populaia general,
afectnd de dou ori mai frecvent sexul feminin.
Este prezent cel mai adesea la aduli, putnd fi
ns identificat abia la o vrst mai avansat,
cnd se pune problema confecionrii unei
proteze dentare mobile. Se consider c
torusurile diminu volumetric ntr-o oarecare
msur, odat cu naintarea n vrst.
Torusul palatin se situeaz de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, n special n cele
2/3 posterioare i n majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi
cat, iar la palpare consistena torusului este
dur, osoas. Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar dac din diverse motive (de obicei
de natur traumatic), mucoasa acoperitoare se
ulcereaz, apare o simptomatologie dureroas
variabil ca intensitate. Creterea este lent,
total
asimptomatic,
putnd
ajunge
la
dimensiuni mari, ocupnd ntregul spaiu al
bolii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
induc tulburri funcionale, dar pot ridica
probleme n contextul protezrii dentare mobile,
n schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
n ciuda modificrilor adaptative lente, apar
tulburri funcionale n alimentaie sau fonaie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evideniat pe o radiografie uzual (ortopanto
mogram), putnd fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxial de craniu.
Torusul mandibular este o exostoz ce se
localizeaz de cele mai multe ori pe faa lingual
a corpului mandibular. Incidena sa n populaia
general este mai sczut, de 5-20%, afectnd
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezena
torusurilor mandibulare este bilateral n peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adulii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o discret tendin de regresie
volumetric odat cu naintarea n vrst.
Figura 5. 54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evideniat i pe radiografia semiaxial
de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenial
La prima vedere, torusurile ar putea ridica
probleme importante de diagnostic diferenial,
cu multiple entiti tumorale benigne sau
maligne ale oaselor maxilare sau ale prilor moi
orale. Totui, avnd n vedere caracterele clinice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie menionate n mod special
aspectele de diagnostic diferenial dintre torusul
palatin i abcesul palatinal i respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.
Pentru un clinician mai puin experimentat, aceste
afeciuni pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologic
De cele mai multe ori nu este necesar
confirmarea histopatologic a diagnosticului
torusurilor. Cu toate acestea, n contextul
chirurgiei pre-protetice, dac se practic rezecia
modelant a torusurilor, examenul histopa
tologic al piesei de rezecie va fi similar cu cel al
exostozelor, cu prezena de mas osoas dens,
cu os lamelar cortical.
Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
necesit de obicei un tratament chirurgical. Se
practic rezecia modelant cu instrumentar
rotativ n dou situaii clinice: (1) n cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburri funcionale importante, sau (2) n
contextul tratamentului pre-protetic, la pacienii
la care seva realiza o protezare dentar cu proteze
mobile, situaie n care un torus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariia
unor leziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
Figura 5. 56. Tumor central cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparen unilocular.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 57. Tumor central cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractur n os
patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial i oral - tumora nu induce modificri clinice; c - aspectul
radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practic rezecie segmentar de mandibul i
reconstrucia cu plac primar - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic
postoperator; g, h - protezarea postoperatorie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Aspecte clinice
Tumora central cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate aprea la orice
vrst, fiind mai frecvent n intervalul 20-30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin i se
localizeaz cel mai adesea la mandibul, att n
zona central (depind frecvent linia median),
ct i n zona lateral a corpului mandibular; se
poate localiza i la nivelul maxilarului.
Iniial este total asimptomatic, putnd fi
evideniat ntmpltor n urma unui examen
radiologic de rutin. n evoluie, primele semne
i simptome constau n deformarea nedureroas
a mandibulei, rareori asociindu-se apariia
durerilor sau paresteziilor. n evoluie, cortical
osoas va fi erodat n totalitate (putndu-se
ajunge la fractur n os patologic), tumora
exteriorizndu-se la nivelul prilor moi orale.
Este de reinut faptul c tumora nu va evolua
niciodat expansiv n prile moi, i de altfel nici
nu va recidiva n prile moi.
Pe baza evoluiei, a fost realizat o
clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale
cu celule gigante: (1) forma neagresiv, cu
cretere lent, asimptomatic, care nu duce la
perforarea corticalelor sau resorbie radicular
i (2) forma agresiv, caracterizat prin cretere
rapid, care se asociaz cu durere, perforarea
corticalelor, resorbie radicular i de altfel i o
rat de recidiv mai crescut.
Radiologic, se prezint sub forma unei
radiotransparene uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fr contur
radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
puin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice,
pn la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica
lelor, inclusiv cu subierea bazilarei mandibulei.
Diagnostic diferenial
Indiferent de vrsta pacientului, trebuie
eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de
leziune vascular osoas cu flux crescut. Pentru
pacienii la vrsta copilriei, diagnosticul
diferenial se poate face n special cu keratochis
tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul
ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langerhans. Dup vrsta de 15 ani, se adaug pe lista
entitilor cu aspect similar ameloblastomul.
n contextul celor menionate mai sus, ar
trebui inclus pe lista de diagnostic diferenial i
chistul osos anevrismal, dar acesta pare a fi n
fapt o form hipervascularizat i de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dac s-a practicat n antecedente o biop
sie incizional sau leziunea a fost chiuretat i a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
de tumora central cu celule gigante, trebuie
avut n vedere un diagnostic diferenial cu
tumora brun din hiperparatiroidism.
Anatomie patologic
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au n comun
prezena unui numr variabil de celule gigante
multinucleate (pn la 20 de nuclei), alturi de
celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
consider c aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia
macrofagelor. Stroma poate fi lax i cu aspect
edematos, sau alteori poate fi bogat celular. Se
remarc eritrocite extravazate i depozite impor
tante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de
lung durat pot prezenta fibroz i chiar focare
microscopice de osteoid. Formele histopatolo
gice cu celule gigante multiple, uniform distri
buite i cu strom bogat celular se coreleaz
ntr-o oarecare msur cu forma agresiv a
tumorii din punct de vedere clinic i evolutiv.
Tratament
n majoritatea cazurilor, tratamentul de
prim intenie este chiuretajul leziunii, cu
asigurarea unor margini de siguran de 0, 5
1 cm. Rata de recidiv este ns de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive i de pn la
50% n cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor i risc de fractur
n os patologic, sau pentru formele recidivante
Figura 5. 59. (jos) Tumor brun mandibular cu risc de fractur n os patologic, asociat cu multiple
tumori brune la nivelul falangelor minii:
a - ortopantomogram relev leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macroscopic al
piesei operatorii;
c- aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor minii.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Cherubismul
Cherubismul este o afeciune rar cu
caracter familial, autozomal dominant, rezultat
prin mutaia genei 4pl6. Se manifest de obicei
ncepnd cu vrsta de 2-5 ani, putnd fi evident
clinic la 1 an n formele severe, sau abia la 10-12
ani pentru formele incomplete.
Pacienii prezint multiple leziuni cu celu
le gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu
evoluie lent, care deformeaz progresiv i
bilateral faciesul, dnd copilului un aspect buclat. De asemenea, se asociaz vizibilitatea
anormal a sclerei situate inferior de iris (pri
vesc spre cer). Astfel, copiii au aspect de he
ruvim, de unde i denumirea bolii. Nu se pot
evidenia modificri biochimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabilete
pe baza urmtoarelor elemente: (1) pacient la
vrsta copilriei, (2) cu aspect clinic caracteris
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa
selor maxilare, (4) care sunt multiple i bila
terale, i care (5) nu prezint modificri ale cal-
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al leziunilor osoa
se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginal
juvenil sau parodontopatia marginal cronic
profund sever (n funcie de vrsta pacien
tului), leucemia limfocitar acut, osteomielita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
agresiv.
Anatomie patologic
Indiferent de forma clinic a bolii, as
pectul histopatologic al leziunilor osoase este
Tratament
Indiferent de forma clinic a histiocitozei
cu celule Langerhans, leziunile osoase bene
ficiaz de tratament chirurgical, prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu caracter
multifocal la nivelul oaselor maxilare, este
necesar uneori o rezecie osoas marginal sau
chiar segmentar. Reconstrucia defectelor
mandibulare dup rezecie segmentar se poate
face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu
cu gref osoas nevascularizat sau liber
vascularizat. Defectele maxilare pot fi refcute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate i metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicat, dar
este considerat n prezent total contraindicat
datorit potenialului de malignizare pe care l
induce. Infiltraiile intralezionale cu corticosteroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaz la chiuretaj. n schimb, Chimioterapia
cu etoposid, vincristin sau ciclosporine a
mbuntit prognosticul bolii. Sunt descrise
cazuri de regresie spontan dup biopsia
leziunilor osoase37, pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotic.
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase i fr afectare visceral,
prognosticul este n general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legai de afectarea
difuz multifocal sau multisistemic, caracterul
acut al bolii i instituirea acesteia la vrsta
copilriei.
Diagnostic diferenial
Deformarea dureroas a oaselor maxilare
la adult trebuie n primul rnd difereniat de
osteomielita cronic difuz sclerozant sau de
osteosarcom; displazia fibroas poate fi o alt
entitate cu care trebuie fcut diagnostic
diferenial, dar aceasta este n marea majoritate
a cazurilor diagnosticat n copilrie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cementoosoas florid sau cu cel din hiperparatiroidism.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic al pieselor osoa
se relev o alternan anarhic ntre fenomene
de resorbie i apoziie osoas, dnd natere
unui. aspect de mozaic sau de puzzle. n
funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. n formele vechi, esutul fibros
bogat vascular nlocuiete structurile osoase
resorbite. Este caracteristic prezena bazofilelor
la nivel osos.
Tratament
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
boala Paget nu necesit un tratament specific.
La pacienii purttori de proteze dentare, este
necesar refacerea acestora pe msura defor
mrii osoase. Sunt necesare precauii sporite n
practicarea interveniilor de chirurgie dentoalveolar, avnd n vedere dificultatea tratrii
sau extraciei unor dini cu fenomene de hiper
cementoz, i de asemenea trebuie avut n ve
dere faptul c osul este hipervascular i deci
exist un risc de hemoragie semnificativ.
Tratamentul general al bolii Paget este
specific i const n administrarea de anta
goniti ai parathormonului, cum ar fi calcitonina
sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. n
cazuri severe, care nu rspund la tratament, se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii const n administrarea
de analgezice uzuale.
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic este patognomonicn
formele complete, cu radioopacitate generali
zat a structurilor osoase. Pentru formele
incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe
ortopantomogram, se poate face diagnostic
diferenial cu displazia cemento-osoas florid,
osteomielita, osteoradionecroz, displazia fi
broas sau boala Paget cu evoluie ndelungat.
Anatomie patologic
Se vizualizeaz numeroase osteoclaste,
dar este evident alterarea funciei acestora,
prin
lipsa
lacunelor
Howship.
Structura
anormal a osului este susinut de prezena
trabeculelor lamelare care nlocuiesc medulara,
focarelor amorfe globulare de os n medular i
formarea de osteofite.
Tratament
n teritoriul oro-maxilo-facial, osteopetroza ridic probleme legate de deformarea
facial, de erupia dentar ntrziat i de com
plicaiile datorate fracturilor. n mod deosebit,
trebuie avut n vedere riscul crescut de osteo
mielit dup extracii dentare simple. Se
recomand mult pruden n rezolvarea
chirurgical a deformrilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognat, chiar i n formele cu
prognostic bun, avnd n vedere riscul major de
osteomielit grav. De asemenea, grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo
mielitei la aceti pacieni este dificil i se va face
prin combinaii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesar
oxigenoterapia hiperbar.
Tratamentul general al bolii are ca singur
opiune transplantul de mduv osoas.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma-1b, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon
i
eritropoetin.
Prognosticul
general al bolii este rezervat.
Displazia cleido-cranian
(disostoza cleido-cranian)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cleido-cranian este un sindrom
cu caracter autozomal dominant, datorat
mutaiei genei CBFA1 de pe cromozomul 6p21,
aceast
gen
influennd
diferenierea
osteoblastic. Afecteaz att fenomenele de
osificare desmal, ct i encondral, interesnd
ntregul schelet. Pentru aceast afeciune se
prefer n prezent termenul de displazie cleido
cranian, fiind ns meninut i cel de disostoza
cleido-cranian.
Displazia cleido-cranian este cunoscut
n special prin dou caractere specifice: absena
claviculelor i tulburrile dentare de numr,
poziie i erupie. n fapt, pacienii prezint un
tablou clinic mai complex. Acetia sunt de
statur redus (nlime de aproximativ 150 cm),
craniul este disproporionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezint hipertelorism, nas
turtit i bose frontale i parietale accentuate. i
pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
claviculelor (unilateral sau bilateral). Muchii
centurii scapulare sunt subdezvoltai, dnd
Displazia fibroas
Patogenie i aspecte clinice
Displazia fibroas este o afeciune tumorlike, avnd drept cauz alterarea fenomenelor
de maturare i remodelare osoas, care duce la
nlocuirea structurilor osoase corticale i
medulare cu un esut conjunctiv fibros slab
organizat. Dei n trecut, etiologia acestei boli nu
era cunoscut i au existat numeroase confuzii
de diagnostic, n prezent se cunoate c este o
afeciune cu caracter genetic, rezultat prin
mutaia sau deleia post-zigotic a genei GNAS1,
care codific proteine de maturare osoas.
Studiile statistice nu confirm transmiterea
genetic, ereditar a bolii.
Severitatea clinic a displaziei fibroase
pare a fi dependent de momentul producerii
mutaiei sau deleiei n viaa intrauterin sau
Asocierea
dintre
displazia
osoas
poliostotic i leziunile pigmentare cutanate
definete
sindromul
Jaffe-Lichtenstein.
Asocierea dintre displazia osoas poliostotic,
leziunile pigmentare cutanate i tulburrile
endocrine definete sindromul McCune-Albright.
Diagnostic diferenial
O problem specific este diagnosticul
diferenial dintre displazia fibroas i fibromul
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice:
radiografii simple sau CT. Caracteristicile
comparative ale celor dou entiti sunt
prezentate n tabelul urmtor. Este cunoscut i
conceptul lui Worth38, conform cruia: fibromul
osifiant este o leziune n os, n timp ce displazia
fibroas este o boal a osului.
Alte entiti cu care se face diagnosticul
diferenial sunt osteomielita cronic sclerozant,
boala Paget i osteosarcomul.
Anatomie patologic
La examenul microscopic se remarc
trabecule de os imatur, curbe, separate i
dispuse haotic (aspect de simboluri chine
zeti) ntr-o strom fibroas lax, bogat
celular. Leziunea nu prezint o demarcaie net
fa de osul adiacent aparent sntos.
Tratament
Leziunile unifocale de mici dimensiuni pot
beneficia de un tratament chirurgical care const
n extirparea leziunii cu rezecie osoas care s
asigure limite de siguran. De obicei, leziunile
sunt de mare amploare, necesitnd rezecii
segmentare maxilare sau mandibulare. Recon
strucia defectelor osoase mandibulare se poate
face cu plac de reconstrucie primar asociat
cu grefe osoase nevascularizate (creast iliac)
sau liber vascularizate (preferabil fibulare).
Defectele rezultate n urma rezeciei de maxilar
pot fi refcute cu o protez cu obturator sau prin
metode specifice de plastie reconstructiv.
La pacienii care refuz o intervenie chi
rurgical radical (avnd n vedere morbiditatea
asociat), se accept citoreducia modelant a
leziunii, dar aceasta i va continua lent evoluia.
Transformarea malign este rar i apare
de obicei dup administrarea de radioterapie,
dar sunt descrise i cazuri de transformare
malign spontan n osteosarcom.
Malformaii vasculare cu
interesare osoas
Aspecte clinice
Malformaiile vasculare au fost prezentate
pe larg n capitolul Chisturi i tumori benigne
ale prilor moi orale i cervico-faciale, fapt
pentru care nu vom repeta aici aspectele de
embriologie, patogenie i histopatologie. Un
aspect particular l constituie malformaiile
vasculare care se localizeaz la nivelul oaselor
maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
hemangioame osoase, fiind n fapt malfor
maii venoase sau arterio-venoase. La nivelul
oaselor maxilare, sunt sesizate n general n
jurul vrstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
frecvente la sexul feminin i apar de dou ori mai
frecvent la mandibul dect la maxilar. De multe
ori sunt complet asimptomatice, dar n unele
cazuri se asociaz cu durere, deformaie osoas,
mobilitate dentar i sngerare aparent paro
dontal. La palpare se poate percepe uneori un
freamt vascular, sau pulsaie. n unele
situaii malformaia vascular intereseaz att
prile moi, ct i pe cele osoase.
Aspectul radiografie este variabil, cel mai
adesea prezentndu-se ca o leziune radiotrans
paren multilocular, cu loculaii mici (aspect
de fagure de miere) sau mari (aspect de
baloane de spun). Alteori, apare ca o zon
radiotransparen bine delimitat sau nu, cu
aspect pseudochistic. Leziunile de mari dimen
siuni deformeaz corticalele osoase i au uneori
aspect radiologic de erupie solar. Angiografia este util n precizarea naturii vasculare a
leziunii.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial este de maxim
importan n leziunile vasculare osoase, pentru
a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
diferenial seva face cu:
ameloblastomul;
mixomul odontogen;
fibromul ameloblastic;
displazia fibroas;
fibromul osifiant;
tumora cu celule gigante;
osteomielita cronic sclerozant;
osteosarcomul.
Tratament
Malformaiile
vasculare
ale
oaselor
maxilare ridic probleme majore, legate de
hemoragia cu risc vital, mai rar spontan i mai
frecvent dup extracia dentar. Asemenea
hemoragii severe pot aprea i n cursul
interveniilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandat puncia aspirativ intrao
soas n scop diagnostic, nainte de a decide
prelevarea unei biopsii osoase.
Malformaiile vasculare cu component
osoas care au indicaie chirurgical necesit un
algoritm terapeutic specific i bine condus. Este
necesar evaluarea complet a leziunii prin
angiografie superselectiv preoperatorie, ocazie
cu care se va practica embolizarea temporar
sub control angiografie. Se recomand
efectuarea interveniei chirurgicale n primele
24-48 de ore de la embolizarea temporar,
pentru a beneficia de hemostaz intraoperatorie
pe care aceasta o ofer.
Pentru localizrile mandibulare, inter
venia chirurgical const n rezecie segmentar
sau hemirezecie de mandibul, n funcie de
amploarea leziunii. Dac leziunea intereseaz i
prile moi, se va practica o extirpare monobloc
a leziunii, att de la nivel osos ct i din prile
moi. Reconstrucia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei plci de reconstrucie
primar, asociat cu grefe osoase nevascula
rizate (creast iliac) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii n perioada de
cretere se recomand reconstrucia secundar,
dup vrsta de 18 ani.
Similar, pentru localizrile maxilare se va
practica rezecia transsinuzal sau hemirezecia
de maxilar. Defectele rezultate n urma rezeciei
de maxilar pot fi refcute cu o protez cu
obturator sau prin metode specifice de plastie
reconstructiv.
Leziunea
Deriv din
Os alveolar
Os alveolar
Condromul
Rata de
recidiv
++
+
Principii de tratament
chirurgical al chisturilor i
tumorilor benigne ale
oaselor maxilare
Chisturile i tumorile benigne ale oaselor
maxilare, precum i osteopatiile care induc
leziuni focale ale acestora, impun alegerea unui
algoritm terapeutic chirurgical adecvat, pe baza
datelor clinice i radiologice, a diagnosticului
bolii, dar i n funcie de experiena chirurgului.
Este necesar definirea termenilor utilizai n
continuare.
Definiii
Chistectomia reprezint ndeprtarea n
totalitate a membranei unui chist, intervenia
avnd caracter de radicalitate, n condiiile
conservrii maxime a structurilor anatomice
implicate sau nvecinate (dini cauzali, os,
Os alveolar
Apoziie i resorbie osoas anarhic
(etiologie necunoscut)
Alterarea maturrii osoase
(component genetic)
:k
Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare
sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenie, dar mai ales al
agresivitii i ratei de recidiv. De-a lungul
timpului a existat o permanent controvers
privind alegerea conduitei terapeutice, de la cea
mai conservatoare la cea mai radical. Acest
lucru s-a datorat faptului c o intervenie aa-zis
conservatoare se asociaz cu o minim
morbiditate, dar duce la apariia recidivelor i
deci a unei reintervenia care de multe ori are o
morbiditate mai mare dect o intervenie iniial
mai radical. Dimpotriv, o intervenie radical
are scopul reducerii la minim a riscului de
recidiv, dar poate depi cu mult exigenele de
extirpare pentru respectiva form tumoral, ceea
ce duce ia o morbiditate operatorie crescut
nejustificat i la necesitatea unor metode
complexe de reconstrucie.
i n contextul leziunilor benigne se poate
vorbi de chirurgie curativ (avnd drept scop
eradicarea tumorii i deci lipsa recidivelor) i de
chirurgie paliativ (avnd drept scop scderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
i ncetinirea ratei de cretere, fr a duce la
eradicarea tumorii). Abordarea paliativ a unei
tumori benigne a oaselor maxilare este mai rar,
de obicei n situaiile n care tumora are dimensiuni
impresionante, component sistemic, sau dac
starea general a pacientului sau lipsa acceptului
acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
permite dect un tratament paliativ.
Aa cum am artat anterior, pe baza
datelor statistice privind agresivitatea i rata de
recidiv a fiecrei forme tumorale n parte, a fost
creat o sistematizare34 a acestora, n: tumori
fr potenial recidivant, cu potenial recidivant
moderat i cu potenial recidivant crescut.
Leziunile chistice sau tumorale cu
agresivitate i rat de recidiv crescute care
justific un tratament radical (nu neaprat ca
prim intenie) sunt:
ameloblastomul,
odontoameloblastomul, mixomul odontogen,
tumora odontogen epitelial calcificat i
keratochistul odontogen. h aceste situaii, mai
devreme sau mai trziu va fi necesar o rezecie
osoas segmentar i reconstrucia defectului
rezultat. Pentru celelalte entiti tumorale,
tratamentul curativ const n enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor
margini de siguran osoase de 1-3 mm.
Reconstrucia
cu materiale
aloplastice
Se realizeaz cu ajutorul unei plci de
reconstrucie primar din titan. Dei prezint
avantajul simplitii, prezint o serie de in
conveniente, legate de dificultile de reinserie
a prilor moi la nivelul segmentului reconstruit,
alturi de riscul major de dehiscen i Su
prainfectare a plgii, precum i imposibilitatea
fixrii unor implanturi dentare.
Abordul oral
Majoritatea interveniilor pentru tumorile
benigne de maxilar se practic folosind abordul
oral. Att pe versantul vestibular, ct i pe cel
palatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
intrasulcular (n spaiul parodontal). La pacienii
edentai incizia se va practica pe mijlocul crestei
alveolare. Excepie fac doar situaiile n care
mucoasa de la acest nivel este direct afectat
tumoral. Tiparul de rezecie de maxilar va asigura
marginile de siguran de 1-1, 5 cm, extinzndu-se
superior pn la nivelul crestei zigomato-alveolare,
n general tumorile benigne se pot extinde n
sinusul maxilar, dar extrem de rar vor interesa
celulele etmoidale sau planeul orbitei, n general
n cazurile de recidiv tumoral. Dup ndeprtarea
Abordul cutanat
n situaii rare este necesar abordul
cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor
benigne de maxilar. Este indicat n trei situaii,
care implic o extindere tumoral important:
(1) riscul de extindere medial, etmoidal, (2)
extinderea posterioar n spaiul pterigo-maxilar
i (3) erodarea planeului orbitei i extinderea
tumorii n orbit. Tiparul de rezecie variaz n
funcie de amploarea tumorii i de structurile
interesate tumoral, dar principial va urmri
asigurarea pe ct posibil a marginilor de
siguran de 1-1, 5 cm. Se poate opta ulterior
pentru protezarea cu protez cu obturator, sau
pentru reconstrucia defectului.
Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur
Modificri ultrastructurale
Tumorile maligne apar ca rezultat al
alterrii
diviziunii
celulare,
asociate
cu
modificri n interaciunile dintre celule i
mediul lor nconjurtor, dnd natere la invazii
de vecintate i metastaze.
Boala malign nu se transmite ereditar,
exist totui un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin prezena unor modificri
latente la nivelul genomului, modificri ce nu se
manifest clinic, deci nu pot declana boala, ci
doar constituie un teren susceptibil la aciunea
factorilor de risc. n general se consider c,
apariia unei tumori maligne este un fenomen
complex, alctuit din mai multe etape, care
necesit sptmni, tuni sau ani de la momentul
primului eveniment celular i n care este
implicat ADN. Modificrile genotipice sunt
induse de ageni fizici, chimici sau virali.
Studiile experimentale arat c, pentru
transformarea malign, sunt necesare ntre 3 i
7 evenimente ultrastructurale independente cele mai multe fiind necesare pentru apariia
carcinoamelor i cele mai puine n cazul
leucemiei.
Proliferarea creterea tumoral este
reglat prin mecanisme pozitive sau negative
declanate de anumite semnale genetice. n
cazul tumorilor se activeaz mecanismele
pozitive (oncogenele celulare) i se inactiveaz
mecanismele negative (genele supresoare).
Mecanisme pozitive:
protooncogene i oncogene
Protooncogenele se definesc ca fiind
genele prezente la nivelul celulelor normale,
care codific proteine cu rol n stimularea
diviziunii i diferenierii celulare. Sub aciunea
factorilor
carcinogeni
asupra
unor
protooncogene
susceptibile,
acestea
se
activeaz, transformndu-se n oncogene, pe
baza unor mecanisme de mutaie punctiform,
multiplicare a genelor sau translocaie genetic.
Oncogenele rezultate nu mai sunt influenate de
reglajul fin dintre mecanismele pozitive i
negative de control al diviziunii celulare, fapt
pentru care induc o proliferare celular excesiv
haotic, necontrolat.
n fapt, oncogenele codific o serie de
proteine cu rol major n transducia semnalului
pentru diviziune celular de la nivelul
membranei ctre nucleu. Aceste proteine pot fi
ns produse i secretate i de ctre tumori
maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
autocrin sau paracrin. Oncogenele activate cel
mai frecvent n formele tumorale oro-maxilofaciale sunt: be/(34%), myc (17%), i ras(2-4%).
Modificri tisulare
Evoluia la nivel ultrastructural induce o
serie de modificri la nivel microscopic i
macroscopic (clinic). Procesul neoplazic este
unic i continuu, ncepe de la nivelul epiteliului
ca o displazie uoar i progreseaz spre
displazie de grad tot mai sever, pn cnd n
final este depit membrana bazal. n acest
moment prin definiie se aplic termenul de
malign.
Celula
malign
reprezint
unitatea
structural a neoplaziei i unitatea funcional
de diseminare loco-regional i metastatic la
distan. Impregnarea malign a organismului
depinde de capacitatea de proliferare i de
diseminare a acestor celule i de rspunsul
specific al organismului, n special din punct de
vedere imun.
La nivel microscopic, evoluia procesului
tumoral malign prezint o serie de caracteristici.
Clonele tumorale maligne prezint un proces de
diviziune intensiv i extensiv: ciclul celular i
diviziunea sunt accelerate i un numr mare de
celule intr n diviziune. Creterea tumoral
malign este de tip infiltrativ, prin liza i
nlocuirea structurilor adiacente, fr a respecta
limitele anatomice.
Migrarea clonelor tumorale se face prin
scderea adezivitii intercelulare a celulelor
maligne i desprinderea acestora de focar, i nu
din aproape n aproape, prin creterea
volumetric a focarului tumoral i mpingerea
esuturilor adiacente (aa cum se ntmpl n
cazul tumorilor benigne).
Studiile experimentale arat faptul c
fibrele de elastin sunt mai rezistente dect cele
de colagen la invazia tumoral malign, datorit
coninutului crescut de colagenaze i c, de
asemenea, cartilajul este cel mai rezistent esut
fa de invazie (deoarece are turn-over sczut i
elibereaz inhibitori anti-angiogenez i antiEGF). Acest fapt are o relevan practic i din
Invazia local
Adeziunea celulelor normale se face cu
ajutorul desmozomilor, jonciunilor strnse i
jonciunilor largi (gap). Exist mai multe
mecanisme de adeziune celular1:
(1) adeziunea homotipic (=a celulelor similare),
pe baza E-caderinelor i N-CAM (nerve-cellular
adhesion molecules);
(2) adeziunea heterotipic (=a celulelor diferite),
pe baza V-CAM (vessel-cellular adhesion mole
cules) - de exemplu n inflamaie, V-CAM de pe
celulele din esuturile inflamate se leag de integrinele de pe de limfocite;
(3) adeziunea celul-matrice extracelular, n
special pe baza integrinelor, prin care celulele
ader de proteinele de pe membrana bazal sau
matricea extracelular.
n esuturile tumorale maligne de la
nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez
echilibrele
adeziunilor
homotipice
i
heterotipice, dar i redistrubuia neuniform a
integrinelor
implicate
n
adeziunea
de
membrana bazal.
Importana practic. Se poate spune c Ecaderina i N-CAM funcioneaz ca proteine
oncosupresoare, avnd n vedere faptul c
scderea cantitativ a acestora duce la scderea
adezivitii intercelulare i deci la posibilitatea
crescut de invazie. Cantitatea global de integrine
din esut rmne constant, dar apare o
Metastazarea
Metastazele sunt tumori formate din
complexe celulare detaate din tumora primar,
cu structur histologic asemntoare i
diseminate pe cale limfatic sau hematogen n
ganglionii loco-regionali sau la distan n
esuturi sau organe.
Odat cu contactul unui front tumoral cu
un vas sanguin sau limfatic, acesta este
intravazat de clone tumorale, iniindu-se astfel
metastazarea (Fig. 12. 2). Din acest motiv, un
factor de prognostic extrem de important legat
de tumora primar din teritoriul oro-maxilofacial este profunzimea tumorii, mai semnificativ
dect dimensiunile acesteia n suprafa. De
asemenea, o form tumoral ulcero-distructiv,
cu evoluie n profunzime, va avea un potenial
metastatic mai crescut dect o form ulcerovegetant, care se dezvolt ntr-o oarecare
msur volumetric, exofitic.
Metastazarea loco-regional a tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale apare n majoritatea
situaiilor prin diseminare limfatic, de-a lungul
cilor de drenaj limfatic ale regiunii cervicofaciale, dar se descriu i metastaze ganglionare
cervicale pe cale hematogen (n cazul
melanoamelor). Metastazarea la distan se
produce de cele mai multe ori din teritoriul oromaxilo-facial pe cale hematogen, dar i
limfatic sau mixt (limfatic-hematogen prin
comunicarea sistemului limfatic cu celvenos)n
organe-int: plmn, ficat, sistem nervos
central, dar i n alte structuri.
Intravazarea
Pe msura dezvoltrii coloniei tumorale
maligne n profunzime, celulele tumorale ajung
n contact cu vase limfatice sau sanguine. La
acest nivel, se produce intravazarea, astfel:
celulele tumorale se ataeaz de faa stromal
(tisular) a membranei bazale, pe care o lizeaz
cu ajutorul proteazelor, elibereaz factori care
induc contracia celulelor endoteliale (situate pe
faa luminal a membranei bazale) i migreaz
prin spaiile dintre acestea n curentul sanguin
sau limfatic. Ptrunderea n vasele limfatice este
mai facil deoarece membrana bazal este
discontinu sau uneori absent.
vasul eferent.
Pentru metastazele hematogene, se
descrie conceptul de organ de prim pasaj (first
pass organ).
Acesta este primul organ strbtut de
clonele tumorale i la nivelul cruia calea de
drenaj este reprezentat de capilare sanguine.
De obicei organul de prim pasaj este cel n care
apare nsmnarea metastatic.
Pentru tumorile maligne oro-maxilofaciale, drenajul clonelor tumorale se face
succesiv pe cale venoas, prin v. jugular
intern, v. cav superioar, cavitile inimii
(ataare i extravazare dificile datorit fluxului
sanguin i a pereilor groi), arterele pulmonare,
i capilarizare n plmn. Astfel, organul de prim
pasaj pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale
este plmnul, ceea ce corespunde datelor
clinice care indic incidena maxim a
metastazelor pulmonare din teritoriul oromaxilo-facial.
Extravazarea
Extravazarea implic: (1) ataarea la
membrana endotelial; (2) retracia celulelor
endoteliale; (3) ataarea clonelor tumorale la
membrana bazal i liza acesteia i (4) migrarea
n stroma adiacent.
Proteazele sunt implicate att n invazia
local, ct i n cadrul metastazrii n liza
membranei bazale endoteliale i invazia la locul
metastazei. Exist dou tipuri majore de
proteinaze secretate de clonele tumorale:
metaloproteinaze (necesit Zn, Ca) i serinproteaze (cum ar fi plasminogenul).
Importana practic. Exist inhibitori de
metaloproteinaze
(Tissue
Inhibitors
of
MetalloProteinases - TIMP) secretai de esutu
rile normale - creterea cantitativ a acestora se
asociaz cu o scdere a potenialului metastatic.
Corelaii
> ultrastructurale,
tisulare i clinice
7
Cmpul de cancerizare
O
caracteristic a mucoasei tractului aerodigestiv superior o constituie posibilitatea
apariiei cmpului de cancerizare. Rspunsul
mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
i generali const ntr-un proces de un proces de
epidermizare,
nespecific
acesteia,
cu
dezvoltarea unui strat granular i a unui strat
cornos. n acest fel, practic arii ntinse sau
ntreaga mucoas a tractului aero-digestiv
superior are caracter hiperplazie, fr a fi
prezente modificri evidente clinic. Acesta
constituie cmpul de cancerizare.
La nivelul cmpului de cancerizare, pot
aprea multiple focare de displazie i apoi de
neoplazie
intraepitelial
care
evolueaz
independent, concomitent sau nu, i care duc la
apariia unor multiple tumori maligne, cu diferite
localizri, care de asemenea pot fi concomitente,
sincrone sau metacrone.
Fumatul
Numeroase studii au indicat o relaie direct
ntre fumat i tumorile maligne ale mucoasei orale.
Aproximativ 75% dintre pacienii cu tumorile
maligne orale sunt fumtori cronici. Riscul legat de
fumat crete semnificativ cu numrul de igarete i
cu durata expunerii la acest factor (de ci ani este
fumtor). Persoanele fumtoare de sex masculin
prezint un risc de circa 30 ori mai mare dect
nefumtorii de apariie a tumorilor maligne orale, n
timp ce fotii fumtori prezint un risc de 9 ori mai
mare dect nefumtorii - riscul devine egal cu cel
al nefumtorilor la circa 10 ani de la renunarea la
fumat. Valorile sunt ceva mai reduse n cazul
sexului feminin, fr s se poat preciza ns care
este mecanismul protector. Astfel, femeile
fumtoare prezint un risc de circa 6 ori mai mare
comparativ cu nefumtoarele.
Se pare c fumatul igaretelor pare a fi mai
nociv dect fumatul trabucului sau al pipei.
Exist o relaie bine stabilit privind incidena
Mestecatul tutunului
Dei denumirea generic este de
mestecat tutunul, n fapt const n meninerea
static a tutunului (nears)n contact cu mucoasa
oral. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
betel, frecvent practicat n sud-estul Asiei i n
special n India. Dei compoziia amestecului de
betel variaz n funcie de tradiia local, cele mai
multe amestecuri conin tutun i var stins. La
aceti pacieni, n sud-estul SUA i n unele
regiuni din Suedia exist obiceiul prizrii
tutunului, fapt ce a fost asociat cu o rat mai
crescut de apariie a tumorilor maligne orale.
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaz
faptul c femeile nefumtoare cstorite cu
fumtori cronici prezint un risc de 1, 2-1, 3 ori mai
mare de apariie a cancerului pulmonar. S-a
determinat c n fluidele tisulare ale nefumtorului
expus, pot fi identificai constituenii fumului de
igar i diferii metabolii. Pn n prezent nu s-a
stabilit o corelaie cert ntre fumatul pasiv i
incidena tumorilor maligne orale.
Alcoolul
Consumul cronic de alcool, n cantiti
mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250
mL alcool distilat/zi) este considerat un
important factor de risc pentru apariia tumorilor
maligne orale.
Cavitatea oral
Leziuni cu potenial de
malignizare
Leziunile cu potenial de malignizare sunt
acele leziuni care se asociaz cu un risc crescut
de transformare malign, dar care au un caracter
reversibil, neevolund dect uneori ctre
malignitate.
Leziunile
cu
potenial
de
malignizare de la nivelul mucoasei cavitii orale
sunt (Tabel 12. 3):
Fibroz submucoas oral. Principalul
factor local implicat n etiologia acesteia este
mestecatul tutunului. Se manifest clinic
subiectiv prin senzaie de arsur (stomatopiroz)
n special la contactul cu condimente, iar
examenul obiectiv relev prezena unor vezicule,
peteii, melanoz, sau chiar a unor zone
ulcerative. Se asociaz adesea cu xerostomia
(uscciunea gurii). Uneori este concomitent cu
leziuni leucoplazice.
Candidoza
cronic
hiperplazic
(leucoplazia candidozic). Factorul etiologic
este infecia cu Candida albicans. S-a
demonstrat c mecanismul patogenie prin care
Leziuni premaligne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni
care evolueaz n mod cert spre malignitate,
avnd caracter ireversibil.
Leucoplazia
Este definit ca fiind o pat sau placard
alb, mai mare de 5 mm, care nu pote fi
ndeprtat prin tergere i care nu poate fi
ncadrat n nici o alt entitate patologic.
Leucoplazia reprezint n peste 90% dintre
cazuri expresia clinic a displaziei mucoasei (de
diferite grade), putndu-se identifica uneori i
focare de carcinom in situ. Factorii care
favorizeaz apariia leucoplaziei se suprapun
exact peste factorii de risc pentru transformarea
malign.
Forma ulcerativ
Este recunoscut faptul c, de obicei,
tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaz
sub forma unor leziuni ulcerative, de mici
dimensiuni, cel mai adesea pe un fond de
leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ulceraiei au
urmtoarele caracteristici:
fundul ulceraiei are aspect granular i este
acoperit de sfacele necrotice sau cruste
hemoragice;
marginile ulceraiei sunt rulate spre interior,
avnd un versant extern neted, congestiv i un
versant intern anfractuos;
baza ulceraiei fiind mai extins n esuturile
nvecinate, avnd consisten ferm i limite
imprecise.
Un
element
util
n
orientarea
diagnosticului l constituie aspectul fundului
ulceraiei: un aspect granular constituie un semn
de malignitate, ulceraiile benigne tinznd s
prezinte un aspect mai neted, dar aceste
observaii nu au un caracter absolut.
Leziunile
sunt
cel
mai
adesea
nedureroase iniial, durerea ulterioar fiind
asociat cu suprainfectarea lor. Din acest motiv,
prezentarea pacientului este relativ tardiv.
Atitudinea fa de o leziune a
mucoasei orale care ridic
suspiciunea de form de debut a
unei tumori maligne
n cazul n care se identific o leziune a
mucoasei orale (de cele mai multe ori o
ulceraie), se va ncerca s se identifice un
posibil factor cauzal traumatic i se va prescrie
un colutoriu pe baz de antibiotic i
antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Dac
dup acest interval, leziunea se remite n
totalitate, totui este necesar dispensarizarea
pacientului. Dac ns leziunea nu se remite,
exist suspiciunea unei forme de debut a unei
tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
ndrumat ntr-un serviciu de chirurgie oromaxilo-facial pentru instituirea tratamentului
specific.
Aceeai suspiciune va exista i dac nu se
identific de la nceput niciun factor cauzal
microtraumatic, sau dac leziunea se remite dar
reapare n acelai toc dup un interval de timp
(Fig. 12. 9).
Forme anatomo-clinice n
perioada de stare ale tumorilor
maligne orale
n perioada de stare, caracteristic pentru
tumorile maligne ale prilor moi orale este
indurarea bazei leziunii, alturi de infiltrarea
difuz i fixarea formaiunii. Aria perilezional
este congestiv i tumefiat.
Iniial durerea este de intensitate
moderat i se declaneaz doar odat cu
micrile funcionale. Ulterior durerea iradiaz
i se accentueaz ca intensitate, mai ales n
cazul tumorilor cu localizare posterioar,
datorit invadrii structurilor profunde. La
nivelul leziunii tumorale apare hemoragie
spontan sau n special provocat de actele
funcionale.
Se descriu mai multe forme anatomoclinice ale tumorilor maligne n perioada de
stare, care sunt prezentate n continuare.
Forma ulcero-distructiv
Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini
neregulate, evazate i reliefate. Marginile
ulceraiei sunt rulate spre interior i prezint un
versant extern neted, congestiv, i un versant
intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceraiei este
murdar, acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare.
Sub acestea se gsesc muguri crnoi, unii
dintre ei cu aspect hemoragie.
Din cauza suprainfeciei, leziunea este
fetid i sngereaz la cele mai mici
traumatisme. Ulceraia este situat pe o baz
Forma ulcero-vegetant
Apare pe un fond ulcerativ o formaiune
cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
Suprafaa tumoral este brzdat de anuri mai
mult sau mai puin adnci, acoperite parial de
depozite fibrino-leucocitare, murdare, fetide.
Baza
de
implantare
este
ferm,
infiltrativ, fr limite precise, de obicei mai
extins dect formaiunea tumoral aparent la
examenul clinic.
Oasele maxilare
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale
oaselor maxilare este variabil, n funcie de
localizarea topografic i de stadiul evolutiv al
tumorii. n funcie de aceste dou elemente, i
simptomatologia este diferit de la caz la caz.
Avnd n vedere debutul endoosos,
semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor
maxilare sunt indirecte, fiind n principal
durerea, tumefacia i semnele dentare. n
evoluie apar i alte semne asociate.
Durerea
Este prezent n 80% din situaii ca prim
semn ce poate orienta medicul spre o afeciune
osoas, indiferent de natura acesteia. Durerea
este un simptom nespecific, are un caracter
inconstant, cu localizare necaracteristic, ns
unele aspecte pot avea caracter orientativ n
Tumefacia
nsoete durerea n aproape 90% din cazuri
i trebuie subliniat ns c tumefacia nedureroas,
aprut sau descoperit ntmpltor, este un fapt
clinic ce nu trebuie neglijat niciodat. Evoluia
tumefaciei poate fi lent, fr fenomene
inflamatorii, situaii ce pot conduce uor la erori de
diagnostic, mai ales dac tratamentul iniial cu
antiinflamatorii i antibiotice a dus la diminuarea
simptomatologiei pentru o anumit perioad.
Semne dentare
Simptomatologia
dentar
se
poate
manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor dini, sau prin mobilitate dentar, fr a
se putea identifica afeciuni dento-parodontale
care s le justifice.
Semne asociate
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
alte semne indirecte sunt:
epistaxis unilateral sau chiar rinoree seropurulent unilateral;
modificarea acuitii vizuale, diplopie, exoftal
mie, modificri de poziie i deplasri ale
globului ocular;
anestezia n teritoriul n. infraorbital (senzaie
de obraz de carton);
semne de extensie a tumorilor de mezostructur n fosa pterigomaxilar:
trismus;
durere n teritoriul ramurilor trigeminale maxilar
sau/i mandibular;
Buzele
Buza se definete din punct de vedere
oncologic ca fiind regiunea delimitat anterior
de jonciunea ntre roul buzei i tegument, i
posterior cuprinznd pn la contactul cu buza
opus, reprezentnd n fapt roul de buz
(vermilion, zona de tranziie cutaneo-mucoas).
Se delimiteaz astfel strict patologia malign a
roului buzei, excluznd tumorile maligne cu
punct de plecare de la nivelul tegumentului
adiacent (considerate tumori ale tegumentului),
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale
(considerate tumori ale mucoasei orale).
Forme anatomo-clinice n
perioada de stare
Leziuni cu potenial de
malignizare
Tegumentele cervico-faciale
Keratoza actinic
Este o leziune premalign cutanat
rezultat n urma expunerii prelungite i agresive
la soare, n special la persoanele cu ten de
culoare deschis. Apare n special dup 40 de
ani, afectnd cel mai frecvent sexul masculin,
Keratoacantomul
Este o leziune la limita ntre benign i
malign, denumit i pseudocarcinom sau
carcinom cu vindecare spontan. Studiile
ultrastructurale indic o etiologie viral (subtipuri
de HPV), dar exist i o predispoziie genetic.
Apare mai frecvent la brbai i pare a se asocia
adesea aparent cu un traumatism local. Se
caracterizeaz printr-o cretere rapid, ajungnd
la dimensiuni de 1-2 cm n cteva sptmni.
Formaiunea are iniial consisten elastic, este
neted, rotund, cu aspect de papul sau
macul. n timp, centrul formaiunii se nfund i
se acoper de cruste. ndeprtarea crustelor de
keratin evideniaz un crater acoperit de un
strat cornos gros, cu un aspect asemntor unei
veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul
unui carcinom spinocelular bine difereniat.
Evoluia sa poate fi ns spre remisie spontan,
dnd natere unei cicatrici, sau se poate
transforma malign ntr-un carcinom spinocelular.
Nevul melanocitic
Nevul melanocitic dobndit este o
proliferare localizat a structurilor tegumentului,
prezent frecvent pe tegumentul cervico-facial,
n special la sexul feminin. Se poate prezenta ca
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefat, bine demarcat, cu dimensiuni mai
mici de 1 cm, de culoare brun sau negricioas,
alteori nepigmentat. Un alt aspect clinic poate
fi acela de formaiune reliefat, sesil, avnd
aceleai caractere de dimensiuni i culoare. n
urma traumatizrii repetate, cronice, exist un
potenial de transformare n melanom al
acestora, dar care este extrem de redus.
Nevul melanocitic congenital este o
leziune similar, dar care are caracter
congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari
Carcinomul spinocelular
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument i adesea
grefat pe un fond de keratoz actinic. Pe fondul
keratozei actinice, se dezvolt dup o perioad
de timp o proliferare papilomatoas cu margini
infiltrative, formndu-se apoi o ulceraie
central. Ulceraia se acoper de cruste i
sngereaz uor. n general orice ulceraie a
tegumentului care sngereaz uor trebuie s
constituie o suspiciune de tumor malign.
Melanomul
Este o tumor malign extrem de invaziv
nc de la debut. Se poate prezenta sub form
nodular, superficial sau de tip lentigo
maligna.
Orice modificare recent de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariia
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
pentru apariia unui melanom.
Adenopatla loco-regional
Sistemul limfatic este format din capilare
limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare i
ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia
metru mai mare dect capilarele sanguine
(20-60 (j), un calibru neuniform i prezint
numeroase anastomoze ntre ele, astfel c reali
zeaz o adevrat reea limfatic. Acestea prezint
la interior valve semilunare, cu marginea liber
spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
neregulat curbiliniu i pot fi situate n esutul
subcutanat (vase superficiale), sub fascia super
Investigaii paraclinice
Exist diferite metode complementare
examenului clinic ce aduc date importante
privind confirmarea diagnosticului de prezumie
stabilit
pe
criterii
clinice.
Investigaiile
paraclinice curente n contextul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale sunt:
Metode chirurgicale: biopsia, citologia
exfoliativ;
Metode de colorare vital: coloraia cu
albastru de toluidin, acridin;
Metode imagistice: radiografii, tomografia
computerizat, rezonana magnetic nuclear,
metode ultrasonice, endoscopia tripl;
Alte metode: flow-citometria, markeri tumorali.
Metode chirurgicale
Biopsia
Leziune
biopsiei
Citologia exfoliativ
Este folosit ca metod de diagnostic
precoce a cancerului. Procedeul const n
raclarea unei poriuni din mucoasa oral i
colorarea frotiurilor prin tehnica May-GriinwaldGiemsa.
Stabilirea criteriilor de malignitate se face
apreciind modificrile componentelor celulare
Testul cu acridin
Roth i colab.
au descris o tehnic
similar bazat pe acridin, prin care se putea
evalua coninutul de ADN al celulelor
descuamate din zona jugal, prin estimarea
gradului de legare de acridin. S-a comparat
cantitatea de acridin legat la pacienii cu
tumori maligne i respectiv fr afectare malign
oral, remarcndu-se diferene semnificative
ntre cele dou loturi de pacieni.
Metode imagistice
Examenul radiologic uzual
Radiografiile obinuite constituie un mijloc
destul de limitat de investigare n cancerul oral.
Pentru ca s se poat observa modificri
radiologice la nivel osos, este necesar o
demineralizare de cel puin 50%. Ortopantomo
gram este poate fi util n evaluarea afectrii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tumorile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic
Rezoluia imaginii este mai bun dect n
cazul CT, iar principalul avantaj este
diferenierea superioar prilor moi. Se
consider c are rate de sensibilitate i
specificitate de peste 95% pentru investigarea
afectrii metastatice ganglionare cervicale.
Endoscopia tripl
Endoscopia
tripl
const
n
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie
i esofagoscopie, metoda fiind util pentru:
evidenierea prezenei i mrimii leziunii la
nivelul cilor aeriene superioare, n special de
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui n
general;
decelarea unei tumori secunde n cmp de
canecerizare;
decelarea tumorii primare n cazul unei
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca
prim semn clinic de manifestare.
Clasificarea TNM i
stadlalizarea tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
stadial, recomandate de UICC15 i AJCC16,47, care
s permit includerea cazului ntr-un grup omogen,
statistic echivalent, care prezint aceeai severitate
a bolii i, pentru care, prin acelai protocol
terapeutic, se poate obine cea mai ndelungat
perioad de supravieuire i cel mai bun rezultat
postoperator. ncadrarea n stadii se realizeaz
dup ce s-a demonstrat clinic i histologic c tumora
este malign. Clasificarea stadial se realizeaz pe
baza unor criterii legate de tumora primar (T),
adenopatia loco-regional (N) i prezena sau
absena metastazelor la distan (M).
Pentru a putea nelege criteriile de
stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilofaciale, considerm necesar definirea unor
termeni:
Tumor in situ = tumor malign de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana bazal,
prezentnd toate caracterele de invazie local i
metastazare, dar pe care nu i le-a exercitat nc;
Tumor primar = tumora malign cu toate
caracterele specifice de invazie i metastazare;
Tumor secund = a doua tumor primar n
cmp de cancerizare; nu denot o recidiv sau o
invazie secundar, ci este vorba despre un focar
de transformare malign independent;
Tumor / adenopatie / metastaz la distan
concomitent = prezent n acelai timp cu
tumora primar;
Tumor / adenopatie / metastaz la distan
sincron = prezent la un interval de maximum
6 luni de la diagnosticarea tumorii primare;
Tumor / adenopatie / metastaz la distan
metacron = prezent la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
Indicatori suplimentari
Gradul de difereniere a tumorii maligne (G)
Pe lng tipul histopatologic de tumor, gradul de difereniere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare i evaluare a prognosticului bolii:
Gradul de difereniere nu poate fi evaluat;
Gx:
G1:
Bine difereniat;
G2:
Moderat difereniat;
G3:
Slab difereniat;
G4 :
Nedifereniat.
Este cunoscut faptul c o tumor bine difereniat sau moderat difereniat (G^) are un
prognostic mai bun dect una slab difereniat sau nedifereniat (G3-G4).
Observaii
9
Clasificarea TNA/1 a tumorilor multiple
n cazul tumorilor multiple n cmp de
cancerizare, se clasific dup dimensiunea
maxim a celei mai mari tumori, iar numrul
tumorilor se indic ntre paranteze.
De exemplu, prezena unei tumori a
fibromucoasei palatului dur care invadeaz
substratul osos subiacent i a unei tumori a
planeului bucal anterior de 2 cm, cu prezena
adenopatiei cervicale bilaterale se clasific T2(2)
n2cmx.
Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne n teritoriul oromaxilo-facial folosete ca indice rata de
supravieuire la 5 ani. Aceasta este egal cu
procentul de pacieni dintr-un lot studiat,
echivaleni statistic, care au supravieuit un
interval mai mare sau egal cu 5 ani de la
diagnosticarea bolii. Se descrie i o rat de
Statusul pacientului
Vrsta. Pacienii la care o tumor malign
apare la o vrst mai mic au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaz n principiu
vitezei mari de cretere tumoral i potenialului
de metastazare la aceti pacieni, probabil pe
fondul unui deficit imunologic sau genetic, de
aprare antitumoral.
Afeciunile generale. Trebuie avute n
vedere bolile care afecteaz sistemul imunitar i
aprarea general a organismului - imuno
supresia pe fondul unor boli generale sau indus
medicamentos (pacieni sub tratament imunosupresor dup transplante de organe, pacieni
sub tratament cronic cortizonic etc. ). Exist
numeroase astfel de afeciuni care nrutesc
prognosticul bolii maligne.
Tumora primar
Localizarea tumorii primare este un factor
de prognostic pentru tumorile maligne ale
cavitii orale. Astfel, se consider c n general
tumorile cu localizare anterioar la nivelul
Adenopatia cervical
Prezena
adenopatiei
cervicale
la
consultul iniial este asociat cu un prognostic
rezervat i cu eecuri n asigurarea controlului
loco-regional. Prezena adenopatiei cervicale
reduce rata de supravieuire la jumtate, pentru
o aceeai form T.
Factorii de prognostic rezervat legai de
adenopatia cervical sunt:
un numr crescut de ganglioni cervicali clinic
pozitivi;
prezena ganglionilor n nivele inferioare
cervicale (n special n regiunea supraclavi
cular);
implicarea
ganglionilor
controlaterali
sau
bilaterali;
ruptura capsular i invadarea prilor moi
cervicale.
Metastazele la distan
n mod cert, prezena metastazelor
sistemice rmne un indicator de prognostic
sever, indiferent de organul implicat. Localizrile
cele mai comune pentru metastazele la distan
ale tumorilor oro-maxilo-faciale sunt plmnii,
oasele, ficatul i creierul. Pentru depistarea
acestor diseminri trebuie s se examineze de
rutin aceste organe, s se evalueze funcia
hepatic, alturi de radiografii toracice i, dac
este posibil, investigarea markerilor tumorali n
sngele periferic.
Principii generale
de tratament multimodal
n tumorile maligne
oro-maxilo-faciale
La pacienii cu tumori maligne oro-maxilofaciale, conduita terapeutic se stabilete i se
instituie prin colaborarea interdisciplinar ntre
medicul chirurg oro-maxilo-facial i medicul
oncolog. Obiectivele tratamentului multimodal
sunt:
asigurarea vindecrii - supravieuirea la 5
ani dup terminarea tratamentului;
asigurarea calitii vieii - pe baza reabilitrii
funcionale, care s permit reintegrarea
social a pacientului.
Tratamentul este multimodal (complex) i
include
tratamentul
chirurgical
sau/i
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La
acestea se adaug imunoterapia i tratamentele
de susinere. Secvenialitatea acestor etape este
determinat pe baza datelor clinice i
paraclinice, n funcie de statusul general,
situaia clinic i stadializare i bineneles de
acceptul informat al pacientului.
Conduita terapeutic n
funcie
de stadializare
n stadiile I, ll III i IV A, tratamentul
multimodal are intenie curativ i const ntrun tratament chirurgical, urmat de radiochimioterapia postoperatorie.
n stadiul IV B, de cele mai multe ori
tratamentul are intenie paliativ i const n
tratament radio-chimioterapeutic, i uneori, la
solicitarea
pacientului,
ntr-o
intervenie
chirurgical cu caracter paliativ. Tot n acest stadiu,
se poate opta pentru un tratament cu intenie
curativ, care const n radio-chimioterapie de
reconversie tumoral (micorarea volumului
tumoral pentru a putea deveni operabil), iar dac
aceasta se obine, este urmat de intervenia
chirurgical radical (curativ) i apoi de radiochimioterapia postoperatorie.
n stadiul IV C, de cele mai multe ori
tratamentul are intenie paliativ i const n
radio-chimioterapie (Tabel 12. 5, Tabel 12. 6).
Trebuie avut n vedere faptul c acest
algoritm principial va fi adaptat fiecrui caz n
parte, stabilindu-se de la nceput criteriile de
operabilitate sau inoperabilitate.
Tratamentul chirurgical
Principiile generale ale tratamentului
chirurgical cu intenie curativ au fost sintetizate
de ctre Langdon astfel:
1) Intervenia chirurgical cuprinde trei
etape i anume:
Extirparea tumorii primare cu margini libere;
Plastia reconstructiv a defectului postoperator;
Conduita terapeutic cervical.
2) Metoda de reconstrucie se alege
nainte
de
extirparea
tumorii,
deoarece
influeneaz tiparul extirprii.
3) Se prefer reconstrucia imediat,
pentru a iniia ct mai repede posibil
radioterapia postoperatorie i pentru a putea
asigura de la nceput o calitate a vieii
postoperatorii ct mai bun.
4) Nu se fac compromisuri excizionale n
favoarea plastiei reconstructive.
Extirparea paliativ
Obiectivul chirurgiei paliative este
mbuntirea calitii vieii, prin:
Diminuarea durerii;
Reducerea dimensiunilor tumorii i implicit a
tulburrilor funcionale pe care le induce;
Limitarea creterii exofitice;
nceperea tratamentului radio-chimioterapeutic.
Reducerea dimensiunilortumorale printro intervenie chirurgical este indicat mai ales
n cazul n care tumora comprim structuri vitale.
Prin scderea volumului tumorii se va facilita
totodat
tratamentul
radioi/sau
chimioterapie.
Diminuarea durerii se obine fie direct prin
excizia tumoral cu suprimarea inervaiei, fie prin
decompresia chirurgical a masei tumorale n
cretere. Intervenia chirurgical poate include
ablaia nervoas, n special a nervului trigemen i
ramurilor sale cnd se impune acest lucru.
Principalul
obiectiv
al
chirurgiei
reconstructive este refacerea calitativ i cantitativ
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de
pri moi este dificil, avnd n vedere faptul c
esuturile moi sunt nalt specializate. Reconstrucia
zonelor tegumentare cervico-faciale este la fel de
dificil, avnd n vedere funciile specifice ale
diferitelor zone, precum i datorit diferenelor de
culoare i consisten. Reconstrucia defectelor
prilor moi nu se face cu esuturi de acelai fel i
nici de aceeai consisten, astfel c trebuie
acordat mult atenie cantitii de esut necesar
refacerii unui defect.
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei
reconstructive este ca esuturile s fie bine
vascularizate, pentru a permite o vindecare per
primam. Vindecarea primar a esuturilor moi i
osoase este esenial n vederea obinerii unor
Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale)
au o viabilitate mai mare dect cele la
ntmplare. Avantajul este oferit de irigaia
printr-o arter septocutanat situat n lungul
lamboului. Lamboul insular este un lambou
cutanat arterial cu pedicul, dar fr tegumentul
acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
flexibiliti i versatiliti.
Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
este limitat de anatomia vascular. n teritoriul
cervico-facial, exemple de lambouri cutanate
arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
perforante ale de a. mamare interne, sau cel
frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
Viabilitatea lambourilor este influenat
direct de lungimea arterelor septocutanate.
Distal de traseul acestora, lamboul este practic
Clasificarea lambourilor
n funcie
localizarea
donor
n de
raport
cu situlsitului
receptor
Aa cum este bine cunoscut, pentru un
defect dat, n funcie de localizarea, amploarea
sa i de structurile care au fost ndeprtate,
opiunile de nchidere a defectului operator sunt
(Fig. 12. 17):
(1)
(2)
(3)
(4)
nchiderea primar;
grefe de piele;
reconstrucia cu lambouri;
vindecarea dirijat per secundam.
5.
Terminologie
Ganglioni cervicali clinic pozitivi (cN+)
denot prezena de ganglioni palpabili cervicali,
prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
negativi (cN0 sau cN-) denot lipsa ganglionilor
palpabili cervicali.
Limfadenectomia
este
intervenia
chirurgical practicat n cazul adenopatiilor
cervicale preponderent specifice (tuberculoz,
mononucleoz etc. ) i const strict n extirparea
ganglionilor limfatici afectai.
Evidarea cervical se practic n cazul
adenopatiilor metastatice i const n extirparea
ganglionilor, alturi de glanda submandibular,
fascie cervical superficial i mijlocie, muchi,
vase, esut celulo-adipos etc.
N2c-
Evidarea cervical
supraomohioidian
Este o evidare cervical care intereseaz
strict nivelurile cervicale I, ll, III (Fig. 12. 20).
Indicaiile evidrii cervicale supraomohioidiene sunt urmtoarele:
tumori primare cu localizare la nivelul cavitii
orale;
cN025, 17;
excepie:
n nivelul I, ganglion mobil - n
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Avnd n vedere aceste considerente,
trebuie subliniat care sunt structurile care se
ndeprteaz
n
evidarea
cervical
supraomohioidian (Fig. 12. 21);
nivelul I:
esutul celulo-adipos i limfoganglionar
submental (la) i submandibular (lb);
glanda submandibular;
nivelul ll:
esutul celulo-adipos i limfoganglionar ju
gular superior;
ganglionul jugulodigastric (Kuttner) (lla);
ganglionii spinali superiori (recesul submuscular) (llb);
teaca carotic;
nivelul III:
esutul celulo-adipos i limfoganglionar
cervical mijlociu (ggl. supraomohioidian);
teaca carotic.
Observaii
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare cervical
Dac n timpul practicrii unei evidri
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul
histopatologic
extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se recomand
transformarea
interveniei
ntr-o
evidare
cervical radical clasic.
n N0:
evidare cervical profilactic:
evidare cervical supraomohioidian
evidare cervical radical modificat tip III
avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru N0
sau:
radioterapie cervical profilactic
avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervical profilactic
dezavantaje: n anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile
sau:
dispensarizare activ
lunar n primul an, o dat la dou luni n al doilea an
dezavantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacieni n primul an i la aproape toi pacienii
la 2 ani! (Langdon)
In N1:
evidare cervical terapeutic:
evidare cervical radical modificat tip I, ll, III - n funcie de aspectul intraoperator al gan
glionilor situai de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
evidare cervical supraomohioidian - pentru NI n nivelul I, mobil
plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
dac se confirm pN+
sau:
radioterapie cervical terapeutic
rezultate mai slabe dect pentru evidarea cervical terapeutic
n N2a, N2b:
evidare cervical terapeutic:
evidare cervical radical
evidare cervical radical modificat tip I - n funcie de aspectul intraoperator al ganglionilor
situai de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor
plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
n N2c:
evidare cervical terapeutic:
evidare cervical radical (+extins) de partea cea mai afectat
plus evidare cervical radical modificat (extins) obligatoriu cu conservarea VJI
de partea mai puin afectat
plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
n N3:
evidare cervical terapeutic:
evidare cervical radical (extins) de partea cea mai afectat
evidare cervical radical modificat (extins) obligatoriu cu conservarea VJI de partea mai puin afectat
plus radioterapie cervical postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
sau:
tratament n sandwich:
radio-chimioterapie de reconversie
plus evidare cervical radical
plus radio-chimioterapie postoperatorie
Alegerea momentului
interveniei de evidare cervical
9
Tratamentul asociat
radio-chimioterapeutic
n tratamentul tumorilor maligne oromaxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie
ca singur mijloc terapeutic, sau n asociere cu
alte modaliti de tratament. Iradierea cu scop
strict curativ se numete radioterapie radical,
n acest caz, scopul este eradicarea tumorii,
adic sterilizarea complet a esutului tumoral
Radioterapia preoperatorie
Termenul definete radioterapia ca prim
etap n tratamentul multimodal complex al
cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a crete ansele de vindecare
chirurgical, pornind de la prezumia c pot
aprea recidive sau metastaze prin diseminarea
intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia
activ a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate,
bine oxigenate i deci sunt radiosensibile. O
doz moderat de radiaii este suficient pentru
a steriliza majoritatea acestor celule periferice,
fr apariia de reacii acute severe i fr
afectarea capacitii de vindecare. Celulele slab
oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza
doar prin doze mari de radiaii, i care sunt
Radioterapia postoperatorie
Radioterapia postoperatorie are drept
scop distrugerea unor mici focare maligne dup
excizia radical, fie diseminate n plaga
operatorie, fie situate la marginea profund a
exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
Imediat dup intervenia chirurgical, celulele
reziduale sunt puine i pot fi sterilizate cu
ajutorul unei doze mici de radiaii.
Focarele reziduale sunt n general slab
vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
clinice ns sugereaz faptul c, n oncologia
oro-maxilo-facial radioterapia postoperatorie,
este important n prevenirea recidivelor locale
la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
tumor rezidual - atunci cnd marginile libere
au fost pozitive. Se consider c tratamentul
radiant trebuie nceput n mai puin de
6 sptmni de la intervenia chirurgical, cu
administrarea de 50 Gy n 25 fraciuni. Dac
nceperea radioterapiei este amnat mai mult
de 6 sptmni, se vor administra 60 Gy n 30
fraciuni.
Tumorile maligne
ale buzelor
Epidemiologie
Tumorile maligne ale roului de buz este
predominant la brbai. Raportul brbai/femei
variaz n funcie de studiu, dar este n general
de 30: 1 (95-98%). Apar cel mai frecvent n a 6 -a
decad de via, limitele fiind situate ntre 50 i
70 ani. Dei sunt situaii mai rare, au fost
identificate cancere de buz la pacieni sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani i excepional sub
10 ani.
Localizarea la buza inferioar este mult
mai frecvent, reprezentnd 88-98% din cazuri.
Localizarea la nivelul comisurii este rar (sub
1 %), expunerea la soare fiind redus n aceast
zon anatomic.
Factori de risc
Cel mai important factor este expunerea
prelungit la radiaii ultraviolete. Prin poziia lor
anatomic, buzele primesc o doz mai mare de
radiaii solare dect alte regiuni ale corpului. Roul
buzei inferioare este proiectat n afar i n sus,
buza fiind expus la soare, la iritaii mecanice cro
nice sau la microtraumatisme. Se consider c
acesta este motivul pentru care majoritatea cancerelor de buz (88-89%) apar la buza inferioar.
Ceilali factori de risc specifici apariiei
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul,
iritaiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile
termice prin meninerea pipei n contact prelungit
cu roul de buz), alcoolul, igiena oral deficitar.
Forme histopatologice
Roul de buz este o poriune mucoas
care este adaptat expunerii la mediul extern.
Este alctuit din epiteliu pavimentos stratificat
nekeratinizat. Stratul submucos nu conine
foliculi piloi i nici structuri glandulare, ceea ce
permite roului de buz s se menin fin i
uscat. Culoarea roz sau roie este dat de o reea
papilar foarte accentuat situat ntre epiteliu
i corion. Tumorile maligne de buz pot mbrca
o multitudine de forme histopatologice, fiecare
cu rsunet clinic propriu.
Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinocelular reprezint peste
95% din totalul tumorilor maligne de buz. Din
acest motiv, cei mai muli autori se refer doar la
acest tip de tumor n cazul cancerului de buz.
Uneori este imposibil o difereniere clinic ntre
un carcinom spinocelular incipient i o cheilit
actinic, dac aceasta se asociaz cu zone
ulcerative, deoarece majoritatea formelor de
cheilit actinic se localizeaz aproape de
jonciunea cutaneo-mucoas.
Carcinomul verucos
Este o form aparte de carcinom
spinocelular. Apare ca o leziune reliefat, alb
sau roz, cu o suprafa neregulat. Baza de
implantare este larg. n general are o cretere
lent. Uneori creterea lent este urmat brusc
de o evoluie rapid.
Microscopic, se prezint ca un carcinom
spinocelular bine difereniat, cu puine caractere
de malignitate, dar cu tendin invaziv. Se
observ insule de celule normale care nconjoar
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Mitozele sunt rare i se observ un numr
foarte mic de celule n faz S. La suprafa,
exist hiperkeratoz i parakeratoz. Specific
pentru carcinomul verucos este proliferarea
microscopic prin presiune la nivelul marginilor
tumorii.
0 caracteristic aparte este integritatea
membranei bazale, pe aproape toat ntinderea
masei tumorale, chiar i n cazul unor tumori cu
invazie profund.
Este o form extrem de invaziv, dar mai
puin metastazant. Se localizeaz la nivelul
mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaz
adesea cu leucoplazia preexistent.
Carcinomul bazocelular
Exist o controvers n ceea ce privete
incidena i chiar existena carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul roului buzei.
Se consider c marea majoritate a
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de
plecare limita cutaneo-mucoas, interesnd de
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioar la nivelul roului de buz.
Tumorile diagnosticate drept carcinom
bazocelular la nivelul buzei reprezint mai puin
de 1 % din totalul cancerelor localizate la acest
nivel.
Apar cu egal frecven la buza superioar
i cea inferioar, dar incidena relativ este mai
mare la buza superioar.
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial,
evoluie
9
Melanomul
Melanocitele sunt n mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei, roului de buz i
poriunii orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aprea n oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaz
ns mai frecvent la nivelul mucoasei palatului
sau gingivo-mucoasei alveolare, i mai rar pe
faa oral a buzei sau pe vermilion.
Aspectul este de nodul submucos moale,
negricios sau albstrui, acoperit de o mucoas
subire, intact macroscopic.
Figura 12. 28. Forma forma ulcerovegetant a tumorilor maligne a buzei inferioare,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
O form avansat de tumor malign a
buzei, care a evoluat lent, n special la persoanele
n vrst, i care s-a extins semnificativ, interesnd
buza i structurile adiacente, este denumit form
terebrant. Considerm c aceasta nu este o form
anatomo-clinic aparte, ci expresia clinic a unei
Conduita terapeutic
chirurgical
De regul, tumorile maligne ale buzelor n
stadii incipiente necesit margini libere negative
de cel puin 5 mm fa de tumora decelabil
clinic. n perioada de stare, marginile libere vor
fi situate la minim 10 mm. Dei rata de
metastazare ganglionar este ceva mai sczut,
totui recomandm ca atitudine terapeutic
cervical
evidarea
cervical
profilactic
bilateral n N0 i cea terapeutic n N+.
Alternative la aceast conduit sunt radioterapia
cervical profilactic n N0 sau dispensarizarea
activ, care rmne ns opiunea cea mai de
ultim alegere.
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai
adesea se opteaz pentru lambouri locale,
folosind diferite tehnici de reconstrucie, cu
rezultate bune, care au devenit oarecum
standardizate n plastia reconstructiv a
defectelor de buz.
Lambourile de la distan sunt mai rar
folosite n plastia reconstructiv a buzei, de obicei
pentru defecte de mare amploare.
De-a lungul anilor, au fost descrise
diverse metode de extirpare i plastie
reconstructiv a buzei. Dieffenbach a fost unul
dintre primii autori care a descris o tehnic de
reconstrucie, n 1834.
Tehnica se baza pe translarea spre
anterior a esuturilor din regiunea obrazului,
unilateral sau bilateral n funcie de mrimea
defectului.
Se realizau dou incizii orizontale la
nivelul obrazului, n toat grosimea acestuia,
Figura 12. 32. Reconstrucia defectelor de pn la 1/3 din buz folosind plastia n V.
Metoda Karapandzic
Metoda a fost descris n 197432 i este o
modificare a tehnicii descrise de von Bruns n
1857. Poate fi aplicat att pentru buza
superioar, ct i pentru cea inferioar.
Figura 12. 37. Plastia reconstructiv a unui defect de buz inferioar prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i n
actele funcionale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12. 40. Plastia reconstructiv a unui defect de buz inferioar (interesnd comisura
labial), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
n repaus i n actele funcionale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Avantajele ce decurg din aplicarea acestei
tehnici n refacerea imediat a buzei inferioare
constau n (Fig. 12. 40):
cicatrici postoperatorii plasate n pliuri
naturale, rezultatul fizionomie i funcional
fiind bun;
deformarea fantei orale este minim, ceea ce
permite ca micrile funcionale mandibulare
s se menin n limite fiziologice;
refacerea roului de buz i a comisurilor
labiale se realizeaz n condiii fizionomice
acceptabile;
irigaia lamboului este bogat, vena i artera
facial fiind pstrate n lambou;
efectul fizionomie este net superior, retracia
lamboului fiind aproape absent, iar faa intern
a acestuia nu trebuie cptuit cu mucoas
oral translat sau alunecat din vecintate.
Figura 12. 43. Reconstrucia secundar, n doi timpi, a unui defect labio-genian extins, cu
ajutorul
unui
lambou
miocutanat
sternocleidomastoidian,
cu
pedicul
superior,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Forme histopatologice
Intr-un studiu retrospectiv38 realizat pe
668 pacieni prezentai n Clinica de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial din Bucureti, pentru tumori
de limb, am constatat c cea mai mare
inciden o prezint carcinomul spinocelular
difereniat (94, 31%), urmat de carcinomul
nedifereniat (3, 5%), adenocarcinomul - n
special n baza limbii (0, 59%), sarcomul
fibroblastic (0, 44%), carcinomul adenoid chistic
(0, 44%), rabdomiosarcomul (0, 43%), sarcomul
fuzocelular (0, 29%).
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile maligne ale limbii i planeului
bucal au o evoluie relativ asimptomatic n
fazele de debut, dar sunt forme extrem de
invazive i cu caracter limfofil marcat, pacienii
prezentnd destul de frecvent adenopatii
cervicale metastatice la primul consult.
Debutul tumorilor maligne ale limbii i
planeului bucal se prezint sub forma unor
leziuni ulcerative (Fig. 12. 46), prezente de cele
mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12. 48).
Iniial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
apare ulterior este asociat cu suprainfectarea
leziunii. Ulceraiile limbii pot fi asociate uneori
factori iritativi reprezentai de obturaiile
rugoase, cu margini tioase sau neregulate. O
alt form de debut este cea vegetant (Fig.
12. 49). La nivelul limbii debutul poate fi i sub
form
nodular,
intraparenchimatoas,
de
obicei n contextul n care tumora i are originea
la nivelul glandelor salivare mici. n evoluie,
forma nodular efracioneaz mucoasa (Fig.
12. 47).
Formele de debut la nivelul limbii se
localizeaz cel mai frecvent la nivelul marginii
laterale a acesteia, pe faa ventral i n anul
pelvilingual, i mai rar pe vrful limbii sau pe
faa dorsal a acesteia.
La nivelul planeului bucal, majoritatea
tumorilor maligne sunt situate paramedian n
poriunea anterioar a acestuia, sub forma de
leziune ulcerativ sau mai rar proliferativ. n
multe cazuri, un element care orienteaz
diagnosticul este prezena leziunii pe un fond
leucopiazic.
Figura 12. 46. a - Form de debut ulcerativ la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - form de debut exofitic a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii,
de partea opus, la acelai pacient, (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
evoluie
Conduita terapeutic
chirurgical
Conduita terapeutic pentru tumorile
maligne ale limbii i planeului bucal este
corelat cu localizarea tumorii, dimensiunile
acesteia, forma anatomo-clinic i interesarea
structurilor
adiacente.
Extirparea
tumorii
primare se va face respectnd criteriile privitoare
ia marginile libere, dup tehnici standardizate
n raport cu aceste criterii. Avnd n vedere
caracterul extrem de limfofil al acestor tumori,
se recomand tratamentul chirurgical cervical n
majoritatea situaiilor.
A t
Tratamentul chirurgical al
tumorilor pelvilinguale n T3, T4
n cazul tumorilor pelvilinguale n T3, fr
interesarea periostului versantului lingual
mandibular, se recomand hemiglosopelvectomia fr rezecie osoas, n aceeai etap cu
evidarea cervical (Fig. 12. 62).
Se va practica un abord mixt, cervical i
oral, care s permit extirparea tumorii cu
margini libere, monobloc cu piesa de evidare
cervical. Abordul chirurgical este de jos n sus
i dinapoi nainte, ncepndu-se cu evidarea
cervical i continund cu hemiglosopelvectomia
Figura
12.
62.
Tumor
malign
pelvilingual n T3 , fr interesarea periostului
versantului lingual al mandibulei (reprezentare
schematic).
Figura 12. 65. Intervenie de tip pull-through pentru o tumor malign n T3 a marginii linguale,
n 1/3 posterioar, cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie lateral,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Hemirezecia de mandibul
una dintre urmtoarele variante:
presupune
Tratamentul chirurgical
al tumorilor bazei limbii
Pentru tumorile situate n baza limbii, cel
mai folosit abord este cel labio-mandibular i
translingual median (abordul Trotter).
Acest tip de abord este indicat pentru
tumorile de baz de limb, localizate pe linia
median (Fig. 12. 72).
Dup secionarea buzei pe linia median,
se realizeaz mandibulotomia anterioar, cu
secionarea planeului bucal anterior, rafeului
median al m. milohioidian i limbii pe linia
median spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii n parenchimul lingual. Se practic
extirparea tumoral, iar defectul se nchide prin
sutur primar.
Tumorile maligne
ale mucoasei jugale
Epidemiologie i factori
de risc
Tumorile maligne ale mucoasei jugale
reprezint 8 -12 % dintre tumorile maligne cu
evoluie oral. O inciden crescut a tumorilor
maligne ale mucoasei jugale este corelat cu
mestecatul de betel, obicei practicat n special
n India. Un alt factor de risc pentru apariia
tumorilor maligne jugale este microtraumatizarea cronic a mucoasei pe linia alb, la
nivelul planului de ocluzie. Toi ceilali factori de
risc locali i generali pot fi implicai n apariia
tumorilor maligne jugale.
Forme histopatologice
Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
jugale i, mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoas jugal. n majoritatea
cazurilor, este vorba de carcinoame bine
difereniate sau moderat difereniate i uneori
forme nedifereniate. Trebuie ns menionat
faptul c la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
verucos are o inciden semnificativ, de obicei
pe fond leucopiazic.
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Tumorile mucoasei jugale debuteaz n
general pe linia alb ocluzal, ntre comisura
labial i trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub form ulcerativ
(confundndu-se adesea cu o leziune banal).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
formaiuni vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care n general evolueaz
spre un carcinom verucos.
Forma vegetant poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind uor de confundat cu
o formaiune tumoral benign (papilom,
botriomicom etc. ).
Forma nodular este mai rar i apare n
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
salivare accesorii.
n perioada de stare, tumorile maligne ale
mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativ, cel mai frecvent ulceraia avnd un
caracter infiltrativ (Fig. 12. 75).
Figura 12. 77. Tumor malign ulcerodistructiv a mucoasei jugale, care a infiltrat
tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de
coaj de portocal.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
la
ce
n
s
colic salivar n
aspect inflamator
ia presiune pe
o cantitate de
Figura 12. 81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumor jugal:
a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul dup extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii;
g, h - aspect la 6 luni postoperator, (cazuistica Dr. 0. Dinc)
Figura 12. 84. Tumor malign a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior i invazie osoas, precum i cu interesare cutanat. Se practic un abord de tip
Liston-Nelaton cu hemirezecie de maxilar, monobloc cu extirparea tumorii jugale. Reconstrucia
defectului genian s-a realizat folosind un lambou temporo-parietal. Pentru defectul osos s-a
confecionat o protez cu obturator. Evidarea cervical radical s-a practicat ntr-o a doua etap,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 85. Abord de tip lip split extins cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu rezecie marginal mandibular i evidare cervical radical modificat tip III n aceeai
etap. Plastia defectului s-a realizat cu un lambou mio-cutanat de platysma avansat n defect,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 86. Tumor malign ulcero-vegetant a mucoasei jugale, cu interesarea grosimii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tumorii primare cu margini libere.
Reconstrucia secundar a defectului s-a realizat cu un lambou liber vascularizat radial, n aceeai
etap cu evidarea cervical radical modificat tip III. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
pot fi primare, provenind din epiteliul de nveli sau
din glandele salivare accesorii situate n
submucoas spaiului retromolar. n majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt
de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomin carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundar
la nivelul comisurii intermaxilare i pot avea
originea
la
nivelul
mucoasei
jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub form de mic
ulceraiei Fig. 12. 87) sau fisur a mucoasei, sau
mai rar vegetant sau sub forma unui nodul
interstiial(cu punct de plecare glandele salivare
mici).
n perioada de stare forma cea mai
frecvent este cea ulcero-distructiv (Fig. 12. 88),
i mai rar forma ulcero-vegetant, cu aspect
exofitic, lobulat, adesea cu zone ulcerative
ntinse.
Conduita terapeutic
chirurgical
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care
nu invadeaz structurile adiacente, se poate
practica extirparea pe cale oral, iar plastia
defectului se realizeaz prin sutur marginomarginal, prin gref liber de piele sau prin
cicatrizare per secundam. n aceste situaii,
evidarea cervical se poate efectua n a doua
etap.
Figura 12. 89. Tipul de abord cervico-facial pentru tumorile maligne ale comisurii intermaxilare.
Tumorile maligne
ale mucoasei gingivale
Forme histopatologice
Formele cu localizare primar la nivelul
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de
tip carcinom spinocelular moderat sau bine
*>
Conduita terapeutic
chirurgical
Pentru aceast localizare tumoral,
alegerea conduitei terapeutice chirurgicale
trebuie s aib n vedere faptul c invazia
precoce a periostului i ulterior a osului este
practic o regul, excepie fcnd doar carcinomul
in situ.
Pentru tumorile de mici dimensiuni, n
general este necesar un abord oral pentru
extirparea tumorii primare.
Pentru localizrile mandibulare, n cazul
n care este implicat tumoral doar periostul
subiacent (sau dac exist o discret amprent
tumoral a corticalei osoase), pentru asigurarea
marginilor
libere,
extirparea
tumoral
presupune o extirpare monobloc cu rezecie
osoas marginal.
Dac osul mandibular subiacent este
infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu o
rezecie osoas segmentar.
Pentru localizrile ta nivelul crestei
alveolare superioare, se va practica extirparea
monobloc cu rezecia transsinuzal a platoului
palato-alveolar.
Conduita terapeutic cervical este
corelat cu localizarea tumorii primare.
Astfel, pentru localizrile la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare,
se recomand evidarea cervical profilactic n
N0 i respectiv cea terapeutic n N+, care se vor
efectua n general n a doua etap chirurgical.
Pentru
localizrile
la
nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se
poate opta i pentru dispensarizarea activ,
avnd n vedere incidena mai sczut a
metastazrii loco-regionale.
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale fibromucoasei
palatului dur i au de cele mai multe ori originea
n glandele salivare accesorii. Carcinomul
adenoid chistic (de carcinom ai epiteliului
glandular) este cea mai frecvent form de
carcinom al glandelor salivare mici i se
localizeaz frecvent la acest nivel. Are un
caracter specific de invazie perinervoas i
totodat i un potenial metastazant mai
crescut. De asemenea, tumorile maligne pot
deriva din nivelul epiteliul de acoperire al
mucoasei palatine (carcinom spinocelular).
Fibromucoas palatului dur poate fi afectat
malign i prin invazia secundar a tumorilor
maligne osoase, de la nivelul infrastructurii
maxilarului.
n ultimii ani, odat cu creterea incidenei
SIDA, s-a mrit mult incidena sarcomului Kaposi
la nivelul mucoasei palatului dur.
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Debutul acestor tumori maligne poate fi
sub form de:
nodul interstiial, de cele mai multe ori atunci
cnd provine din glandele salivare accesorii;
este situat cel mai adesea paramedian, n
treimea posterioar a palatului dur (Fig. 12. 95);
eroziune sau ulceraie superficial, atunci cnd
provine din epiteliul fibromucoasei palatului
dur; se situeaz de multe ori pe un fond
leucopiazic;
form vegetant, verucoas de culoare grialbicioas, atunci cnd este expresia clinic a
carcinomului verucos;
n perioada de stare formele anatomoclinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
cu structurile afectate:
semne dentare - odontalgii i mobilitate
datorit extensiei tumorale la nivelul procesului
alveolar;
semne sinuzale - rinoree sero-purulent,
expistaxis, tulburri de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar i
foselor nazale.
Diagnosticul diferenial se poate face cu
urmtoarele entiti clinice:
Pentru formele ulcerative:
ulceraii traumatice, termice etc;
ulceraii specifice;
afte bucale;
sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
abcesul palatinal - frecvente confuzii de
diagnostic!;
tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
tumori benigne ale glandelor salivare mici;
torusul palatinal.
n
evoluie,
extensia
n
fosa
pterigomaxilar
prin
distrugerea
peretelui
posterior al sinusului determin apariia unor
dureri asemntoare celor din sinuzitele maxitoetmoido-frontale. Sunt prezente tulburrile de
fonaie i masticaie determinate de volumul
masei tumorale.
Incidena metastazelor ganglionare este
variabil n funcie de forma histopatologic.
Totui, localizarea la nivelul fibromucoasei
palatului dur se asociaz cu o limfofilie relativ
sczut.
Prognosticul
carcinoamelor
mucoasei
palatului dur este mult mai bun comparativ cu
celelalte tumori maligne ale prilor moi orale.
Conduita terapeutic
chirurgical
Forme histopatologice
Cel mai frecvent, tumorile maligne ale
palatului moale apar pe faa oral a acestuia,
faa nazal fiind extrem de rar implicat n
debutul tumoral malign.
Studiile clinico-statistice atribuie primul
loc ca frecven carcinoamelor spinocelulare, pe
locul al doilea situndu-se carcinoamele
glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom,
sub diferite forme histologice compuse.
Particulariti clinice,
diagnostic diferenial, evoluie
Formele anatomo-clinice localizate pe faa
oral a vlului palatin prezint unele aspecte
clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative ntinse n suprafa sau sub
forma unui nodul ce nu modific iniial mucoasa
supraiacent, dar o deniveleaz datorit unei
creteri lente, greu decelabile la un control de
rutin. Adeseori un element care atrage atenia
este prezena leucoplaziei sau eritroleucoplaziei
(Fig. 12. 98). Forma nodular apare de obicei n
contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora
fiind situat de regul paramedian, cu un relief
mamelonat, bine conturat i cu o baz larg de
implantare. Forma vegetant de debut este mai
rar i de obicei apare n contextul ulcerrii unei
forme nodulare.
Conduita terapeutic
chirurgical
Tumorile maligne
ale mandibulei
Tumorile maligne mandibulare ocup un
loc important n patologia oncologic oro-maxilofacial. Majoritatea tumorilor
maligne
mandibulare sunt rezultatul evoluiei unor
leziuni maligne ale prilor moi orale sau
periorale, care ajung n contact cu osul i apoi l
invadeaz tumoral.
Tumorile maligne
endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar
ridic o serie de dificulti de diagnostic precoce
i tratament.
Forme histopatologice i
aspecte clinice
Tumori maligne endoosoase
Dei tabloul clinic este asemntor pentru
diversele
forme
anatomo-patologice
ale
tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exist
totui diferene clinice care pot sugera o anumit
form
anatomo-patologic,
fapt
important
pentru orientarea diagnosticului preliminar i a
factorilor de prognostic (Fig. 12. 101).
Epidemiologie i
factori de risc
Dezvoltarea endoosoas a tumorilor
maligne primare mandibulare este destul de rar
ntlnit. Variantele histologice sunt n principal
diferite tipuri de carcinoame sau sarcoame.
Carcinoamele cu debut endoosos i au originea
la nivelul structurilor endoosoase de natur
epitelial: incluziuni epiteliale, transformarea
malign a membranei chisturilor odontogene
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor.
Cea mai mare parte ns a tumorilor
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecintate a tumorilor maligne de pri moi
(fibromucoas crestei alveolare, limb, planeu
bucal, mucoas jugal, comisur intermaxilar
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a
adenopatiei metastatice cu ruptur capsular n
nivelul cervical I.
Incidena acestor tumori este mai
crescut la sexul masculin (aproximativ 3: 1)
la grupa de vrst ntre 51 i 60 de ani.
n cazul tumorilor maligne mandibulare
dezvoltate n urma invaziei locale de vecintate,
n etiopatogenie sunt incriminai factorii de risc
general valabili pentru tumorile maligne orale.
Factorii de risc implicai n apariia
tumorilor maligne endoosoase se refer la:
iradiere, boala Paget, displazia fibroas i virusul
Epstein-Barr. Osul afectat de boala Paget este
mult
mai
susceptibil
la
transformarea
sarcomatoas, afectnd mai ales sexul
masculin. n cazul limfomului Burkitt, principalul
agent etiologic suspectat este virusul EpsteinBarr, ce favorizeaz translocaii cromozomiale
cu deprimarea consecutiv a rspunsului imun.
de
origine
Osteosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom, avnd
un caracter agresiv i care se localizeaz rareori
la nivelul oaselor maxilare.
Apare mai frecvent la brbai (raportul
incidenei M: F = 1, 5: 1), n special n jurul vrstei
Figura 12. 102. Osteosarcom de mandibul aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Sarcomul Ewing
Sarcomul Ewing este o tumor rar care
afecteaz
predominant
oasele
membrelor
inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare,
este localizat cu predilecie la nivelul corpului
mandibulei. Reprezint aproximativ 10-14% din
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de vrst cel mai frecvent afectat
este cuprins ntre 5 i 30 ani, incidena fiind dubl
la brbai fa de femei.
Simptomele sunt nespecifice i cuprind
deformarea osoas, asociat adesea cu durere,
evoluia fiind rapid, n cteva luni. Poate aprea
mobilitate dentar prin distrucie osoas, iar
mucoasa acoperitoare se poate ulcera.
Imaginea radiologic este specific,
denumit n foi de ceap, datorat reaciei
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut i
anemia sunt semne de prognostic rezervat.
Din punct de vedere histopatologic, se
observ insule de celule tumorale mici,
delimitate prin septuri fibroase. Coloraia PAS
evideniaz cantiti crescute de glicogen.
Sarcomul Ewing poate metastaza la
distan, n special n plmni sau la nivelul
vertebrelor. Tratamentul multimodal d rezultate
bune n cazul formelor localizate, rata de supra
vieuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu- radio-chimioterapia concomitent. n mai mult de
un sfert din cazuri, se obin rate de control ridicate
n ceea ce privete metastazele la distan
(Tab 12. 7).
Sarcomul periostal
Este o varietate anatomo-patologic
relativ rar (reprezint 3-4% din totalul osteosarcoamelor). Afecteaz de obicei mandibula, cu
o frecven mai mare la sexul feminin.
Clinic se prezint ca o mas tumoral cu
cretere lent, ce poate fi localizat la suprafaa
osului sau n structurile imediat nvecinate, are
de obicei form rotund, fiind grefat pe o baz
tumoral larg.
Radiologic, sarcomul periostal prezint o
baz mai radioopac i o poriune superficial
mai radiotransparen. Pe imaginea radiologic
se va face diagnosticul diferenial cu
osteocondromul i miozit osifiant.
Condrosarcomul
Este un sarcom cu neoformare de esut
cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
condrosarcomul este este pe locul doi ca
frecven, dup osteosarcomul. Se localizeaz la
nivelul oaselor maxilare n 9% din cazuri.
Afecteaz mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
n special n regiunea anterioar. Riscul de apariie
crete odat cu vrsta. Poate debuta n os sntos
sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, n
special encondroame. Ali factori de risc implicai
n apariia bolii sunt iradierea i boala Paget.
Tabloul clinic include durere, deformare i
mobilitate dentar. n forme avansate are loc
invazia prilor moi, prin exteriorizarea tumorii.
Macroscopic se prezint sub forma unor tumori
voluminoase, netede sau lobulate, constituite
din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
cu zone mixomatoase, zone de calcificare i zone
de osificare.
Radiologic,
imaginea
arat
o
radiotransparen larg, cu perei groi, cu zon
central de calcifiere n pern de ace.
Distrucia cortical apare tardiv, cnd tumora
evolueaz expansiv spre exteriorizare.
Condrosarcomul mezenchimal
Este o variant tumoral caracterizat prin
predominana zonelor compacte constituite din
celule mici, nedifereniate, poliedrice sau
fuziforme, cu citoplasm clar i nuclei mici
hipercromi. Se constat prezena de zone cu
difereniere stromal condroid.
Condrosarcomul mezenchimal are o
inciden de 15-35% n regiunea craniofacial,
existnd ns i forme care se dezvolt la nivelul
prilor moi.
Se manifest clinic la cele mai diverse
vrste i nu are semne sau simptome specifice.
Tipice sunt totui creterea rapid i apariia
brusc a durerii, precum i mobilitatea dentar.
Radiologic, se observ o zon de
radiotransparen, cu mici focare de calcificare.
Leziunea este doar parial delimitat i nu
prezint scleroz periferic. Exist i o variant
tumoral unde se pot recunoate doar mici
insule de celule ce se organizeaz ca esut
cartilaginos.
Angiosarcomul
Angiosarcomul osos este un neoplasm
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic evideniaz o proliferare vascular cu
component
sarcomatoas,
ntr-o
strom
conjunctiv lax. Angiosarcomul osos este mai
puin agresiv dect cel localizat la nivelul prilor
moi.
Fibrosarcomul
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare
rar la nivelul mandibulei. Apare mai ales la
copii, n primul an de via. Histopatologic, se
observ celule fuziforme cu activitate mitotic,
intens celularitate i producie de colagen
variabil.
Sarcoame odontogene
Prezint urmtoarele forme:
sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul
ameloblastic i fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structur similar fibromului ameloblastic,
dar n care componenta mezenchimal prezint
caracteristici de sarcom.
Fibrodentinosarcomul ameloblastic i
fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
similare fibrosarcomului ameloblastic, n care se
formeaz cantiti limitate de dentin displazic
sau, n a doua form, dentin i smal displazie.
Carcinosarcomul odontogen
Acesta este o tumor rar, similar ca
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar n care,
att componenta epitelial, ct i cea
ectomezenchimal,
prezint
caracteristici
citologice de malignitate.
Tumori multifocale
Limfomul Burkitt
Aceast tumor, observat n principal la
copiii africani, const n deformaii osoase, mase
tumorale abdominale i deseori paraplegie. Este
asociat cu virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent
interesat este osul maxilar, dar apare cu o
frecven comparabil i la mandibul.
Imaginea radiologic arat o radiotrans
paren extins, cu ntreruperea corticalei
osoase. Tumora evolueaz extrem de rapid.
Figura 12. 103. Scintigrafie care evideniaz o metastaz osoas la nivelul unghiului mandibulei,
la o pacient cu cu neoplasm hepatic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12. 104. Radiografie panoramic care pune n eviden zone de radiotransparen cu
aspect de os mncat de molii, n cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Conduita terapeutic
chirurgical
Tumorile maligne primare ale mandibulei
sunt rare, afectarea malign fiind de cele mai
multe ori rezultatul extinderii locale a unui
proces tumoral de tip de la nivelul prilor moi
orale.
marginal a mandibulei.
Figura 12. 110. Tumor malign a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundar a
hemimandibulei drepte: s-a practicat rezecia segmentar a corpului mandibular monobloc cu
evidarea cervical radical, a, b - aspectul clinic i radiologic al defectului la 3 luni postoperator; c
- s-a practicat reconstrucia cu plac primar din titan i gref liber nevascularizat din creasta
iliac; d - aspect radiologic la o lun postoperator; e, f - aspect clinic i radiologic la un an
postoperator, dup suprimarea plcii de reconstrucie - s-au obinut o bun integrare a fragmentului
osos i o resorbie minim, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
tipurile
de
defecte
mandibulare,
dar
reconstrucia defectelor ce includ simfiza
mentonier constituie o indicaie major. Grefele
osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
cele de fibul, fiind ns utilizate i cele de
creast iliac, scapul sau radius (Fig. 12. 111).
Grefa liber vascularizat fibular se
bazeaz pe artera peronier i venele comitante.
Prezint o serie de avantaje, cum ar fi:
posibilitatea recoltrii unui os lung, rezistent;
morbiditate sczut la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la situl donor i cel
receptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunztoare a osului; posibilitatea
introducerii de implanturi osteointegrate.
Figura 12. 111. Tumor malign de tip osteosarcom interesnd n totalitate corpul
mandibular. S-a practicat rezecia segmentar a corpului mandibular monobloc i
reconstrucia cu plac primar din titan i gref liber vascularizat fibular:
a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al feei;
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;
c - imaginea radiologic evideniaz extinderea tumorii n ntreg corpul mandibular,
d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde ntreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase i la nivelul prilor moi;
Reconstrucia
aloplastic
trebuie
considerat ca prim opiune n contextul
reconstruciei defectelor mandibulare care includ
articulaia
temporo-mandibular.
Avantajele
principale sunt legate de o mai bun predictibilitate
preoperatorie a adaptrii protezei n glen i a
metodei de osteosintez, lipsa riscului de
anchiloz, lipsa riscului de resorbie imprevizibil
i reabilitare funcional precoce. n trecut, se
considera c aceste proteze au o serie de
dezavantaje: adaptare minim sau inexistent a
acestora n dimensiunile sau geometria fosei
articulare, uzura excesiv i riscul de fractur,
diseminarea microparticulelor n prile moi
adiacente, cu reacie osteoclastic, limitarea
micrilor mandibulare etc. n plus, exist o
controvers n literatura de specialitate, unii autori
considernd necesar protezarea total a
articulaiei temporo-mandibulare (att condil, ct
i glen), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
i de formare de os heterotopic. Pe baza experienei
clinice din ultimii ani, odat cu apariia unor
dispozitive protetice condiliene de nalt calitate,
att din punct de vedere al materialelor, ct i al
designului, pe lng o bun tehnic chirurgical,
duc la obinerea unor rezultate optime48.
Considerm hemiartroplastia temporomandibular inferioar cu protez de titan, n
asociere cu plac primar de reconstrucie i
gref liber vascularizat fibular (single
compact unit) ca fiind opiunea de elecie n
reconstrucia acestor defecte. Aceste trei
elemente constituie o unitate compact care
confer o bun stabilitate funcional i o
modelare anatomic optim (Fig. 12. 112).
Tumorile maligne
ale maxilarului
n funcie de punctul de plecare, tumorile
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare i i au
originea fie n degenerescena malign a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor
chistice netratate sau extirpate incomplet, fie n
esuturile mezenchimale.
Formele secundare provin din invazia
oaselor maxilare de la tumori maligne de
vecintate, punctul de plecare fiind mucoasa
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale,
gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoas
palatului sau tegumentele feei.
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tumorile maligne ale
tractului
aero-digestiv,
sn,
tiroidiene,
pulmonare, osoase etc.
Anatomie patologic
Frecvena cea mai mare o deine
carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent n
peste 80% din cazuri.
Tumorile primare osoase de tip sarcom
sau tumorile primare maligne odontogene sunt
mult mai rare i sunt reprezentate de:
osteosarcom,
sarcomul
Ewing,
sarcomul
odontogen
i
carcinosarcomul
odontogen.
Aceste forme anatomo-patologice au fost
descrise la cancerul de mandibul. Faptul c
80% din totalul formelor anatomo-patologice
sunt carcinoame spinocelulare atest faptul c
frecvena cea mai mare n afectarea malign a
oaselor maxilare se datoreaz extensiei
proceselor tumorale de vecintate.
Forme anatomo-clinice
Lund n considerare evoluia procesului
tumoral, considerm deosebit de util i n
prezent clasificarea anatomo-clinic a lui
Sebileau49:
tumori maligne de infrastructur (platoul
palato-alveolar);
tumori maligne de mezostructur (endosinuzale);
tumori maligne de suprastructur (etmoidomaxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Figura
12.
113.
Carcinom
de
infrastructur, cu invazia mucoasei crestei
alveolare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tumorile maligne
de mezostructur
Tumorile maligne de mezostructur
de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostructur au ca
punct de plecare:
mucoasa sinusului maxilar;
extinderea proceselor tumorale maligne din
infrastructur;
extinderea unui proces tumoral malign al
tegumentelor etajului mijlociu al feei.
Pentru
carcinoamele
primare
de
mezostructur, debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de alarm sunt
secreiile serosanguinolente sau seropurulente
pe una din narine, nsoite de dureri i mobilitate
dentar.
Extracia
dinilor
mobili
este
contraindicat, deoarece dac aceasta se
practic, alveola postextracional nu se
vindec, ci se umple cu muguri tumorali ce
sngereaz spontan sau la cele mai mici
traumatisme.
n perioada de stare, tumora erodeaz
pereii osoi ai sinusului maxilar invadnd
vestibulul, mucoasa palatinal sau jugal.
Formaiunea tumoral mbrac un aspect ulcerovegetant, cu tendin de invazie progresiv spre
fosele nazale, orbit, spaiul pterigomaxilar sau
baza craniului. Rinoscopia anterioar evideniaz
prezena de muguri crnoi tumorali n meatul
mijlociu. Un semn caracteristic n perioada de
stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
a tropismului perineural al tumorii.
Examenul radiologic evideniaz voalarea
omogen a sinusului maxilar, cu interesarea
Tumorile maligne de
suprastructur
Tumorile maligne de suprastructur
de tip carcinom
Carcinoamele
de
suprastructur
debuteaz cel mai frecvent n unghiul superointern al sinusului maxilar sau n celulele
etmoidale anterioare. Datorit caracterului
Adenopatia metastatic
Pentru tumorile maligne ale maxilarului,
adenopatia metastatic are o inciden sczut
i apare relativ trziu n evoluia bolii.
Carcinoamele de infrastructur se asociaz ceva
mai
frecvent
cu
adenopatia
cervical
metastatic, dect cele de mezostructur sau
suprastructur.
Conduita terapeutic
chirurgical
Rezecia tumoral monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implic necesitatea
efecturii unei maxilectomii. n funcie de
amploarea acesteia n plan vertical i
transversal, dar i a structurilor interesate, s-a
definit o serie de tipare de maxilectomie.
Abordul pentru tumorile de maxilar este de cele
mai multe ori oral, dar se poate practica i un
abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
Liston-Nelaton (Fig. 12. 116).
Figura 12. 116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al feei: a - incizia
tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Tipuri de intervenii
de maxilectomie
Avnd n vedere dificultile inerente
acestei clasificri standardizate, n practica
curent se menin o serie de denumiri ale
interveniilor de maxilectomie, care denot de
altfel i tipul de defect rezultat.
Rezecia transsinuzal
Se practic numai pentru tumorile de
infrastructur, iar n funcie de localizare
extirparea chirurgical poate interesa blocul
incisivo-canin, segmentul lateral al procesului
alveolar sau ntregul platou palato-alveolar,
limita de rezecie trecnd de regul transsinuzal
(clasa 1 sau 2 a).
n cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practic o rezecie transsinuzal la nivelul
palatului dur (Fig. 12. 117, 6. 118).
Hemirezecia de maxilar
Este
indicat
n
tumorile
de
mezostructur, cnd se ndeprteaz n bloc
maxilarul, peretele intern al fosei nazale i
platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12. 119,
6. 120). Rezecia va include podeaua orbitei i
parial coninutul acesteia, atunci cnd este
invadat tumoral (clasa 3a) (Fig. 12. 120).
Cnd procesul tumoral invadeaz orbita,
hemirezecia de maxilar se asociaz cu
exenteraia de orbit (clasa 4a).
Rezecia subtotal
>
Figura 12. 121. Hemirezecie de maxilar pentru o tumor de infrastructur, urmat de protezarea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defectului operator; c - me
iodoformat n defect; d - placa palatinal de protecie; e - aspectul protezei cu obturator;
f- aspect clinic la 3 luni postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 122. Tumor malign a tegumentului etajului mijlociu al feei (regiunea infraorbital)
cu invazia n hemimaxilarul stng. Se practic un abord Liston-Nelaton, pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu rezecie segmentar de maxilar. Plastia defectului a fost realizat cu ajutorul
unei plci primare de reconstrucie i cu o gref despicat de piele: a, b - aspect clinic i CT
preoperator; c -defectul operator; d - modelarea i fixarea plcii de reconstrucie n defect, fixate cu
uruburi de osteosintez; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o lun postoperator,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12. 124. Tumor malign de suprastructur, cu invazia pereilor i coninutului orbitei.
Se practic hemirezecie de maxilar cu exenteraie de orbit i reconstrucia defectului cu lambou
temporal transpoziionat n defect: a - aspect clinic preoperator; b - defectul dup extirparea
monobloc a tumorii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpare; d - aspect imediat
postoperator; e, f- aspect postoperator la 6 luni
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12. 125. Tumor malign tegumentar recidivat, extins, a etajului mijlociu al feei.
S-a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate i cu margini libere i
reconstrucia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucie a fost asociat cu
confecionarea unei epiteze nazale:
a, b - aspect clinic i CT preoperator;
c - defectul dup extirparea monobloc a tumorii;
d, e - recoltarea lamboului liber vascularizat radial i microanastomoza vascular;
f- aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, i - epiteza nazal fixat cu adeziv, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tumorile maligne
ale tegumentelor
cervico-faciale
Carcinomul bazocelular
Aspecte clinice
Este cel mai frecvent tip de tumor
malign tegumentar i poate fi ntlnit sub
patru forme anatomo-clinice:
Forma superficial este nereliefat,
eczematoas, cu tendin de extindere n
suprafa, fr invazie n profunzime. Aspectul
radiar al marginilor tumorale, precum i
prezena unor zone atrofice i cicatriceale indic
o tumor superficial multifocal. Aceste leziuni
apar mai adesea pe trunchi sau extremiti, mai
rar la nivel cervico-facial (Fig. 12. 126).
Forma nodular are de obicei de culoare
roz sau roie, datorit vasodilataiei capilarelor
ce acoper masa tumoral (Fig. 12. 127).
Forma pigmentar este asemntoare unui
nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le
ziunile se ulcereaz i apare invazia n profunzime.
Forma morphea este cea mai neltoare
din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
trecut cu vederea mult timp de ctre pacient
sau medic, deoarece este macular, albicioas,
fr margini bine delimitate.
Formele avansate se prezint sub forma
unor leziuni extinse n suprafa, care pot fi
ulcerative sau vegetante, urmnd ns tiparele
anatomo-clinice descrise.
Tumorile maligne de tip carcinom
bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
fuziune embriologic, precum zona nazolabial
sau unghiul intern sau extern al ochiului,
necesit o atenie deosebit, deoarece tumorile
cu aceste localizri invadeaz mai multe planuri
tisulare i au o rat mai mare de recidiv,
indiferent de conduita terapeutic.
Extirparea chirurgical
Localizarea, dimensiunile i elasticitatea
tumorii determin limitele exciziei. Dac se va
realiza nchiderea primar a defectului, se
recomand mascarea inciziei n cutele naturale ale
pielii, pentru obinerea unor rezultate fizionomice
bune. Trebuie avut n vedere c de multe ori
carcinoamele bazocelulare se extind dincolo de
limitele evideniabile clinic. Majoritatea spe
cialitilor consider c pentru leziuni mai mici de 2
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm,
obinnd astfel o rat de control local de 95%.
Trebuie urmrit n primul rnd controlul
local i doar ca deziderat secundar rezultatul
fizionomie. Uneori, plastia defectului pentru
obinerea unui rezultat fizionomie bun se va
temporiza pn n momentul n care avem
sigurana c nu exist tumor rezidual. Pentru a
nu fi necesar aceast temporizare, se poate
recurge la examenul histopatologic extemporaneu
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
Iradierea
Leziunile de la nivel cervico-facial,
datorit bunei vascularizaii regionale, se
preteaz la iradiere. Radioterapia ns este o
metod rezervat pacienilor cu stare general
alterat sau pentru leziuni de mari dimensiuni
cu localizri n zone dificile, cum ar fi pleoapele,
nasul, buzele. Dac tumora invadeaz esuturi
cartilaginoase sau osoase, iradierea este practic
ineficient.
Trebuie evaluate cu mare atenie
dimensiunea i profunzimea leziunii. n funcie
de profunzimea invaziei, se va alege tipul de
iradiere folosit. Se recomand doze de radiaii
de 45-50 Gy, fracionate pe durata a 3
sptmni. Trebuie avut n vedere faptul c dac
fracionarea este mai mare, rezultatul fizionomie
este mai bun, iar efectele tardive postiradiere
sunt limitate. n cancerele de piele, brahiterapia
se folosete rar, deoarece aceasta nu ofer
practic nici un avantaj fa de teleradioterapie.
Datorit efectelor tardive ale iradierii i
pentru a nu aduga la efectele radiaiilor
ultraviolete i pe cele ale radiaiilor terapeutice,
nu se recomand radioterapia pacienilor sub 40
ani, n cazul n care exist alte alternative
terapeutice.
Chimioterapia topic
Este rareori indicat, deoarece rata de
control local este greu de prevzut, fiind o
metod rezervat doar pentru pacienii la care
se contraindic alte metode de tratament.
Agenii citotoxici sunt eficieni n tratamentul
leziunilor premaligne ale pielii, dar i n cazul
anumitor forme de carcinom bazocelular.
Agentul de elecie este 5-FU n propilen-glicol,
dar se mai folosesc i colchicina i
methotrexatul. Se fac aplicaii topice de 2 ori pe
zi, timp de 4 sptmni. Apare de regul o
reacie inflamatorie local, precum i modificri
erozive la nivelul tegumentului, fiind necesar o
dispensarizare atent, iar n caz de recidiv se
va recurge la alt metod de tratament.
Extirparea chirurgical
Extirparea radical se indic n formele
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicat n special
la pacienii iradiai, n cazurile n care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, att n suprafa, ct
i n profunzime.
Invazia structurilor osoase implic o
conduit terapeutic radical i niciodat
criteriile fizionomice nu vor prevala n faa
exciziei cu margini libere negative. Atunci cnd
plastia defectului se face n aceeai etap
chirurgical,
este
recomandabil
examenul
histopatologic extemporaneu al marginilor libere.
Radioterapia
Radioterapia este indicat pentru tumori
avansate, de mari dimensiuni, localizate n zone
dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.
Carcinomul spinocelular
Aspecte clinice
Carcinomul spinocelular al tegumentelor
cervico-faciale ocup locul doi ca frecven, dup
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
apar n zonele expuse la radiaiile solare.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este acela de nodul
subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
multe ori este grefat pe un fond de keratoz
actinic. Pe fondul keratozei actinice, se
dezvolt dup o perioad de timp o proliferare
papilomatoas cu margini infiltrative, formnduse apoi o ulceraie central. Ulceraia se acoper
de cruste i sngereaz uor. n general orice
ulceraie a tegumentului care sngereaz uor
trebuie s constituie o suspiciune de tumor
malign (Fig. 12. 128).
Neurofibrosarcomul
Tumorile maligne ale structurilor nervoase
de la nivelul tegumentelor i esutului
subcutanat cu localizare cervico-facial sunt rare.
De obicei acestea sunt rezultatul degenerrii
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul const
n extirpare chirurgical.
Melanomul malign
Epidemiologie
Incidena maxim este corelat cu vrste
cuprinse ntre 50 i 60 ani. Mai rar apare la
copii, factorii predispozani fiind nevii melanici
congenitali,
xeroderma
pigmentosum
sau
imunodepresia cronic.
Aproximativ 10-25% din melanoamele
apar n regiunea cervico-facial, localizarea cea
mai frecvent fiind zona genian i regiunea
supero-anterioar cervical. La nivelul cavitii
orale, melanomul apare rar, localizndu-se cu
predilecie la nivelul mucoasei gingivale sau
fibromucoasei palatului dur.
Factori de risc
Expunerea la soare, intermitent i
excesiv, n special n copilrie, este cel mai
important factor de risc. Arsurile severe din
copilrie datorate radiaiilor solare constituie un
factor de risc major, n schimb, surprinztor,
expunerea cronic i constant la soare nu
crete incidena melanomului.
Tipul rasial. Incidena melanomului la
caucazieni este de 12 ori mai mare dect la negri
i de 7 ori mai mare dect la hispanici. Acest
lucru se datoreaz rolului protector al
pigmentaiei pielii mpotriva efectelor mutagene
ale radiaiilor ultraviolete.
Nevii pigmentri. Este binecunoscut
legtura dintre nevii pigmentri i melanom.
Exist trei tipuri de leziuni pigmentare
precursoare: nevii congenitali, nevii displazia i
lentigo maligna.
Melanoame n antecedentele personale
Forme anatomo-clinice
Melanoamele cutanate se clasific astfel:
nodular, superficial, i melanomul lentigo
maligna.
Se
recomand
ca
examenul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
suspecte s se fac pe seciuni fixate i nu pe
baza examenului extemporaneu.
Melanomul nodular este extrem de invaziv
nc de la debut. Extinderea n plan superficial
este minim.
Tumora depete rapid dermul papilar i
invadeaz dermul reticular. Tiparul microscopic
de cretere este de tip exofitic, prin presiune
asupra marginilor esuturilor adiacente.
Melanomul superficial se caracterizeaz
prin evoluie n plan superficial, de lung durat.
Celulele tumorale invadeaz apoi toate straturile
epidermului i ale dermului, iar dup depirea
zonei papilare a acestuia evoluia este rapid,
prin cretere vertical (Fig. 12. 130).
Melanomul lentigo maligna este o tumor
cu cretere lent superficial grefat pe o
hiperplazie melanic difuz cu aspect lentiginos.
Se asociaz frecvent cu zone de keratoz
actinic. Tendina este de limitare la nivelul
interfeei derm - epiderm, dar extensia tumoral
Figura 12. 130. Melanom malign la nivelul unghiului intern al ochiului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia cervical metastatic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
ABCDE-ul melanomului
Din punct de vedere clinic, melanomul
prezint un polimorfism accentuat. A fost
descris51 un sistem de evaluare sugestiv pentru
transformarea malign a nevului melanocitic n
melanom, denumit ABCDE-ul melanomului:
1.
Elevaia leziunii
modificrilor.
Evoluia
rapid
Ulcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
importan n formele de debut. Studiile clinicostatistice indic rate de recidiv local de 10 %
pentru formele ulcerate i de 4% pentru formele
neulcerate, iar rata de supravieuire la 10 ani
este de 50% pentru formele ulcerate i respectiv
de 78% pentru formele neulcerate.
Localizarea
Se pare c localizrile la nivelul scalpului
sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
i frecvent ulcerative.
Stadiul III
Cel mai important factor de prognostic
este afectarea metastatic ganglionar, ns
ruptura capsular conduce spre un prognostic
sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
factor major, n schimb ulcerarea leziunii, alturi
de metastazele la distan, constituie tabloul
unui prognostic extrem de rezervat.
Conduita terapeutic
Stadiile I i ll
Stadiul III
Pentru melanoamele n stadiul III, n
formele mai mari de 3 cm diametru sau
recidivante, n absena metastazelor la distan,
se practic excizia chirurgical ampl.
Conduita terapeutic cervical. Limfo
nodulii palpabili n acest context constituie
factor de prognostic grav i se va practica evida
rea cervical radical. Tratamentul va fi comple
tat cu radio-chimioterapie postoperatorie.
Tratamentul
adjuvant.
Rezultatele
chimioterapiei n tratamentul melanoamelor sunt
neconcludente. Se administreaz chimioterapie
asociat pe baz de nitrozouree, dar rezultatele
sunt de scurt durat (4-6 luni). Imunoterapia se
bazeaz pe administrarea de interferon-a i
interleukin-2 sau cu anticorpi monoclonali.
Plastia reconstructiv
a defectelor tegumentare
postexcizionale
Reconstrucia
defectelor
tegumentare
cervico-faciale ridic o serie de probleme privind
profunzimea i complexitatea structural a
defectelor operatorii rezultate. n plastia
Figura 12. 137. Plastia unui defect tegumentar genian, la care plastia defectului s-a realizat
cu un lambou bilobat de la nivel cervical, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12. 139. Tumor malign a tegumentului regiunii infraorbitale stngi. Se practic
extirparea tumorii cu margini libere i plastia cu lambou temporo-parietal rotat n defect: a - aspect
clinic preoperator; b - defectul operator; c - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 3 luni
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Lambouri cervicale
Regiunea cervical este un sediu donor
favorabil pentru reconstrucia defectelor din
teritoriul oro-maxilo-facial, i mai ales de la
nivelul etajului inferior al feei. Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria lateral a regiunii
cervicale (Fig. 12. 140).
Lambourile cervicale sunt indicate pentru
defecte
postexcizionale
ale
regiunilor:
perimandibulare,
parotideo-maseterine
sau
cervicale postero-superioare. Au de cele mai
multe ori o baz orientat postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
transpoziionate n defect. Extinderea lamboului
va fi n concordan cu localizarea distana
defectului fa de situl donor i amploarea
acestuia (Fig. 12. 141).
Lambourile
cervicale
prezint
o
vascularizaie
la
ntmplare,
iar
baza
lamboului este larg. Astfel exist o
independen de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate i versatilitate a conteniei, cu
pstrarea unei viabiliti crescute.
Figura 12. 142. Tumor malign nazo-genian, cu invazia maxilarului. Dup extirparea
tumorii primare i rezecia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practic reconstrucia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Dificultti n fonaie
Acestea apar n special n rezeciile de
limb sau planeu anterior. n general apare o
mbuntire progresiv a fonaiei n primele 3
luni de la vindecarea plgii, dup care statusul
fonetic este staionar.
n cazul n care se practic intervenii
chirurgicale secundare cu rol de a permite
mobilizarea limbii restante, fonaia revine la
nivele apropiate de normal.
Disfagia i aspiraia
Deglutiia este o activitate mixt,
voluntar i involuntar, n care contraciile i
relaxrile
musculare
sincronizate
permit
propulsia bolului alimentar din cavitatea oral
spre faringe.
Postoperator imediat, datorit edemului,
Dificulti neurologice
Tulburrile neurologice dup tratamentul
chirurgical
al
tumorilor
oro-maxilo-faciale
intereseaz de obicei ramul mandibular al n.
trigemen, n. facial etc.
Secionarea n. cervico-facial afecteaz
funcionalitatea m. orbicular i m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afecteaz reflexul
de vom, cu devierea luetei. Disfuncia n. vag, n.
laringeu superior i n. recurent conduce la
tulburri severe ale deglutiiei, cu perturbarea
funciei motorii a laringelui i creterea riscului
de aspiraie. Afectarea n. hipoglos duce la un
deficit sever n fonaie i deglutiie.
Complicaii ale
radio-chimioterapiei
Dei au fost descrise frecvent complicaii
ale tratamentului asociat i efecte nedorite
asupra structurilor tisulare normale (os,
tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rat precis a incidenei acestora.
Majoritatea discuiilor privind complicaiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
reaciile acute observate de obicei la cteva
sptmni de la iniierea tratamentului sau de
efectele tardive care intereseaz esuturile cu o
rat de proliferare mai lent.
A fost descris de asemenea i aa numitul
efect cumulativ al iradierii, implicat n inducerea
unei neoplazii secundare.
Complicaiile
aprute
n
urma
tratamentului asociat implic examinarea critic
a programului de fracionare ales, mrimea dozei
radiante, vrsta i statusul nutritiv al pacientului,
fr a neglija faptul c acest tratament asociat se
efectueaz pe fondul unei vascularizaii deja
compromise de intervenia chirurgical. Efectele
secundare ale tratamentului asociat se pot
mpri n funcie de rata de proliferare celular n
reacii acute i reacii tardive.
Figura 12. 143. Aspect clinic al mucozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale;
b - la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Stomatotoxicitatea indirect
(stomatita)
Stomatotoxicitatea indirect sau stomatita
de iradiere se refer la leziuni cauzate de
traumatizarea mucoasei orale (lucrri protetice
incorecte, leziuni odontale cu margini anfrac
tuoase, resturi radiculare etc. ) sau de infecii.
Stomatitele de iradiere prezint o cauz
specific i tratamentul urmrete identificarea
i eliminarea acestui factor, n timp ce mucozitele
sunt consecina efectului direct al radiaiilor sau
agenilor citotoxici asupra celulelor. Factorii care
pot iniia apariia stomatitelor de iradiere includ
prezena microorganismelor i soluiilor de
continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul
unui prag imunitar sczut.
Atitudinea terapeutic trebuie s fie ct
mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor
cteva celule rmase intacte, din care se va
regenera ulterior epiteliul. Se indic o
alimentaie semisolid cu evitarea condimen
telor i a factorilor iritativi (fumat, buturi
alcoolice distilate etc. ) i o igien oral ct mai
riguroas. Mucozita de iradiere nu are o
component etiologic bacterian, astfel c nu
sunt necesare aplicaii cu antiseptice, care nu ar
face dect s sporeasc disconfortul oral.
n terapia medicamentoas a mucozitelor
se indic:
Suspensiile de anestezice topice, care reduc
disconfortul, acestea de regul fiind asociate cu
hidroxid de magneziu sau caolin-pectin ntr-o
mixtur.
Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de
protecie asupra esuturilor ulcerate prin legarea
proteinelor de mucoasa afectat, cu formarea
unui strat protector. Este dizolvat n ap i folosit
Reacia
cutanat
Alopecia
Pierderea prului apare chiar i la doze
mici de radiaii, astfel c acest fenomen este
prezent att la locul de ptrundere ct i de
emergen al radiaiilor. Pielea din imediata
vecintate a tumorii primete o cantitate
suficient de radiaii pentru ca alopecia s fie
definitiv, dar n celelalte zone prul revine la
normal dup cteva luni.
Xerostomia
Glandele salivare i mucoasa oral sunt
deosebit de vulnerabile la radiaii. Distrugerea
celulelor secretoare apare ca un efect acut, dar
acinii glandulari sunt incapabili s regenereze
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea esutului
glandular este dependent de vrst i de
cantitatea de radiaii. O cantitate de radiaii de
20 Gy la adult este suficient pentru a opri
definitiv fluxul salivar.
Fluxul salivar diminueaz la cteva zile de
la nceperea tratamentului, iar dup 5
sptmni, fluxul salivar din glanda iradiat
ajunge la zero n mod iremediabil. Senzaia de
xerostomie diminu dup cteva luni la majo
ritatea pacienilor. Aceast observaie poate fi
subiectiv, pacientul adaptndu-se la fluxul
salivar diminuat, dar poate fi vorba i de o hiper
trofie compensatorie a glandelor salivare
neiradiate.
Infecia
Incidena infeciilor orale la pacienii
imunodeprimai variaz cu tipul de malignitate
i gradul mielosupresiei. Fungii implicai n
majoritatea infeciilor orale sunt reprezentai de
Candida albicans, iar localizrile cele mai
frecvente includ limba, mucoasa oral i
mucoasa faringian. Candidozele dup radiochimioterapie se prezint sub form de leziuni
eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
pseudomembrane (depozite albicioase care se
ndeprteaz prin tergere). Coloniile fungice
tind s conflueze, acoperind extensiv arii din
suprafaa mucozal.
n etiologia infeciilor datorate radiochimioterapiei, sunt implicate i virusurile
Herpes simplex i Herpes zoster. Acestea
determin apariia unor leziuni veziculare, ce se
transform rapid n leziuni ulcerative cu baz
eritematoas. n scop profilactic se recomand
irigaii orale cu clorhexidin n concentraie de
0 , 01 % pn la dispariia fenomenelor acute.
Candidoza post radio-chimioterapie se
trateaz prin aplicaii topice cu medicamente
antifungice. n cazul pacienilor cu infecii
persistente, tratamentul se realizeaz cu ageni
topici n combinaie cu medicaie sistemic.
Agenii topici sunt disponibili sub form
de soluii, tablete i unguente. n general,
soluiile pentru irigaii orale ofer un timp de
contact scurt cu mucoasa i de aceea sunt puin
eficiente. Tabletele sunt cele mai acceptate ca
form de administrare n tratamentul topic al
irigaii
rareori
orale
fiind
Osteoradionecroz
Celulele radiovulnerabile din structura
osului sunt cele ale endoteliului vascular i
osteocitele. La adult exist o activitate mitotic
relativ redus a osteocitelor, astfel c necroza
osoas apare de obicei doar n cazul unor doze
mari de radiaii, alturi de un stimul mitotic cum
ar fi microtraumatismele.
Necroza osoas este o consecin grav a
iradierii. Iradierea determin liza att a
osteocitelor, ct i a osteoblastelor, i prin
urmare limiteaz formarea de esut osteoid nou.
n plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic intern, cu formarea
excesiv de trombi, avnd ca rezultat
diminuarea perfuziei sanguine.
Osul lezat este foarte susceptibil la infecia
secundar i prezint o capacitate redus de
vindecare, chiar n cazul traumelor minore, cum
ar fi instabilitatea protezelor mobile.
Anatomie patologic
Exist trei procese principale care
nsoesc osul iradiat:
Afectarea
osteocitelor.
Abilitatea
osteocitelor din osul iradiat de a se transforma n
osteoblaste formatoare de os este redus mult
timp dup perioada de iradiere.
Afectarea vaselor sanguine. Iradierea
produce endarterite, fiind afectate vasele mici i
cu scderea aportului sanguin la nivel osos.
Infecia. Osul iradiat este frecvent infectat,
de obicei de flora mixt anaerob i aerob,
uneori cauza fiind procesele septice odontoparodontale.
Incidena osteoradionecrozei este mult mai
mare ta mandibul dect la maxilar, datorit
densitii mai mari a osului mandibular, absorbiei
mai nalte de radiaii i, n special, vascularizaiei
strict localizate, care de obicei e inclus complet
n cmpul de iradiere (Fig. 12. 144).
Cel mai mare risc n dezvoltarea
osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul
tumorilor de limb, planeu bucal i creast
alveolar. Aceste localizri anatomice impun
deseori o expunere total de peste 60 Gy, doz
asociat cu cea mai mare inciden a necrozei.
S-a studiat pe larg relaia dintre statusul
Patologia articulaiei
temporo-mandibulare
Tiberiu Ni, Julio Acero, Jose L. Gil-Diez,
Francisco Rodriguez-Campo
Anatomia i biomecanica
articulaiei temporomandibulare
Articulaia temporo-mandibular (ATM)
este o diartroz format din condilul mandibular
i fosa glenoid a osului temporal cu tuberculul
(eminena) articular, cele dou componente
osoase fiind separate prin discul (meniscul)
articular
o
band
fibrocartilaginoas
avascular,
de
form
convex-concav.
Suprafeele articulare sunt acoperite cu un esut
fin fibro-cartilaginos care se pierde treptat ctre
poriunea posterioar a fosei glenoide.
Discul articular este fixat posterior
printr-un esut elastic bogat vascularizat i
inervat, cunoscut sub numele de ligament
retrodiscal sau zona bilaminar. Aceast zon
permite mobilizarea discului n timpul micrilor
mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezint n
partea superioar un mnunchi de fibre elastice
care leag posterior discul de osul timpanic iar
n partea inferioar fibre de colagen care leag
discul de condilul mandibulei. Poriunile
medial i laterale ale discului se leag ferm de
capsula ligamentar i condilul mandibular. n
partea anterioar se inser fasciculul superior
al muchiului pterigoidian lateral. Ligamentele
articulare mpreun cu meniscul articular i
suprafeele osoase, nconjur i stabilizeaz
ntreaga
articulaie,
constituind
capsula
articular.
Muchii masticatori se clasific n dou
grupe:
1. Muchi cu aciune primar (muchi primari);
2. Muchi cu aciune secundar (muchi accesori).
Terminologie
Costen
(1934)
a
denumit
simptomatologia
corelat
disfunciei
ATM
sindrom Costen, ulterior termenul fiind
nlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul disfunciei
ATM, perturbri funcionale ATM. Majoritatea
numelor date n literatura de specialitate
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulburri ocluzomandibulare sau mioartropatie a ATM.
Ali autori scot n eviden simptome i
propun termene ca sindromul disfunciei
dureroase, disfuncie dureroas miofascial
sau o combinaie a celor mai importante dou
simptome, durerea i disfuncia: sindromul
algodisfuncional al ATM.
Etiopatogenie
n cazul sindromului algodisfuncional al
ATM, dovezile tiinifice care s susin un factor
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia
clinic ntlnit, mpreun cu rezultatele pe
termen scurt i lung ale diferitelor metode de
tratament utilizate, reflect etiologia complex
Teoria neuro-muscular
Muli cercettori consider drept cel mai
acceptabil factor etiologic al sindromului
algodisfuncional lipsa armoniei funcionale ntre
ocluzia dentar i ATM. Astfel, ocluzia traumatic
este considerat factorul primar care iniiaz,
agraveaz sau amplific manifestrile clinice ale
SAD. Orice tip de interferen ocluzal poate
provoca parafuncii, cum ar fi bruxismul, ns
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori favorizani a cror prezen este semnalat.
Studiile neuro-electro-fiziologice au artat
existena unui sistem complex de influene
inhibitoare i excitatoare ntre dini, mucoas,
articulaie i cortex. La unii pacieni, interferenele
ocluzale sunt minimalizate datorit dezvoltrii
unui model de evitare". Storey a sugerat c o
astfel de secven, nvat pentru evitarea
interferenelor, duce la deviaii ale mandibulei,
simptom observat constant la pacienii cu SAD.
Inhibarea activitii muchilor ridictori ai
mandibulei, indicat de perioada mut" din EMG
se datoreaz probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica ns de ce
SAD apare doar la anumii indivizi cu interferene
ocluzale asemntoare, att ca numr, ct i ca
localizare.
Teoria psiho-fiziologic
Aceast teorie consider ca factor primar
pentru SAD spasmul muchilor masticatori
(Franks,
Laskin) cauzat de oboseala
muscular. Conform acestei teorii, dezechilibrul
ocluzal este mai degrab rezultatul i nu cauza
afeciunii; spasmul muscular modific poziia
mandibulei i a condilului, determinnd o
ocluzie incorect. Sindromul algodisfuncional
este n esen o boal funcional, modificrile
anatomopatologice
articulare
i
tulburrile
ocluzale fiind secundare, aa cum susin Laskin
i Greene.
Teoria muscular
Dezechilibrul dintre lipsa de exerciiu
muscular i suprasolicitarea cotidian contribuie
la apariia unei afeciuni denumit boala
hipokinetic" a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera c o astfel de patologie are drept
factor etiologic musculatura ridictoare a
mandibulei. Att timp ct aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular crete pn la apariia
spasmului dureros. Aceast hiperactivitate
muscular care provoac simptomatologia
dureroas iradiaz i la nivel articular.
Acest concept exclude corelaia dintre
tulburrile de ocluzie i simptomatologia
articular. n acord cu teoria muscular,
Myrhaug elaboreaz conceptul oto-dental",
susinnd c simptomatologia dureroas cohleovestibular se datoreaz spasmului muchiului
tensor timpani.
Teoria psihologic
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologici implicai
n etiologia sindromului algodisfuncional fiind
menionate tulburrile emoionale, comporta
mentale i de personalitate. Concluziile acestor
studii arat c anxietatea i stresul ar putea fi
factori etiologici primari, iar ocluzia i durerea
muscular sunt factori favorizani.
Simptomatologia sindromului
algodisfuncional
Se recomand orientarea anamnezei
pentru a putea sistematiza simptomatologia
pacientului, n corelaie cu motivele prezentrii la
medic i cu alte boli sistemice (endocrine,
neurologice, digestive, reumatologice, psihiatrice).
Simptomatologia clinic este dominat de
semnele subiective: durere, oboseal muscular,
spasm
muscular,
limitarea
mobilitii
mandibulare mai ales dup masticaie, crepitaii i
cracmente, senzaie de obstrucie auricular
unilateral (inconstant).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
deviaiile
mandibulei,
limitarea
micrilor
mandibulare, hipotonia muchilor masticatori la
palpare (n special maseter i temporal).
Durerea n SAD
Durerea muscular i/sau articular este
simptomul predominant. n general, durerea
articular are un caracter acut, este constant i
bine localizat, fiind greu de difereniat n practic
de mialgiile periarticulare. ntotdeauna durerea
articular o corelm cu prezena zgomotelor
articulare, dar i cu hipermobilitatea articular.
Durerea muscular este de regul
lancinant, uni sau bilateral, zonele dureroase
Crepitaii i cracmente
Crepitaia i cracmentele n articulaie sunt
simptome foarte frecvente la pacienii cu SAD.
Crepitaiile sunt zgomote articulare
caracteristice, asemntoare celor produse de
strngerea n mn a unui bulgre de zpad.
De obicei apar dup o perioad mai lung de
evoluie i se nsoesc cu simptome mai ample,
specifice modificrilor de tip degenerativ.
Cracmentele sunt zgomote intra-articulare
de scurt durat, care apar n timpul micrilor de
deschidere/nchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulaiei.
Poate fi unic sau dublu i semnaleaz alterarea
relaiei normale disc-condil.
ntre zgomotele articulare i incidena
durerii exist o corelaie strns, acestea
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaz pe baza
simptomelor subiective i a semnelor obiective
descrise anterior, corelate cu explorrile
paraclinice, n special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explorrile imagistice nu obiectiveaz
modificri patologice articulare n SAD3, dar
exclud prin diagnosticul diferenial fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tulburrile de cretere, prezena unor tumori etc.
n prezent se utilizeaz ortopantomogram,
ce prezint numeroase avantaje; astfel, se obine o
imagine simultan a celor dou articulaii temporomandibulare, putndu-se aprecia prezena
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
considerat astfel o explorare imagistic de
orientare (Fig. 13. 3).
Pentru detalii la nivelul articulaiei, se
folosesc radiografii de profil n incidena Parma,
obiectivndu-se ambele articulaii, att cu gura
nchis ct i cu gura deschis pe acelai film (Fig.
13. 4).
Tomografia este investigaia imagistic de
elecie atunci cnd se suspicioneaz modificri
structurale, dar trebuie menionat c nu permite un
studiu n dinamic al articulaiei temporomandibulare; utiliznd seciuni axiale i coronale
Diagnosticul la copii
Copiii cu vrste ntre 12 i 16 ani au
interferene ocluzale, cu prezena SAD n 65%
din cazuri1. La acetia, simptomele nu sunt att
de evidente ca la aduli i au un caracter
tranzitoriu, fiind frecvent corelate cu erupia
dentar. Este dificil determinarea factorilor
etiologici, frecvent fiind incriminai: ocluzia
ncruciat,
interferenele
ocluzale,
bolile
psihosomatice generale, tulburrile ocluzale i
parafunciile (succiunea ndelungat a policelui).
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natur tranzitorie datorit creterii i
remodelrii funcionale a articulaiei temporomandibulare sincron cu realizarea ocluziei
Modificarea dietei
Tratamentul
ncepe
ntotdeauna
cu
modificarea dietei. Un regim alimentar semilichid
pe
toat
durata
tratamentului
previne
suprasolicitarea ATM i a musculaturii ridictoare
a mandibulei. S-a folosit vreme ndelungat
imobilizarea intermaxilar prin blocaj rigid. La ora
actual aceasta este contraindicat, studiile
artnd ca se pot produce modificri degenerative
ale suprafeelor articulare, oboseal muscular
Tratamentul medicamentos
Const n administrarea de analgezice,
substane
AINS
(Ibuprofen,
Ketoprofen,
Voltaren), miorelaxante cu aciune central
(Baclofen,
Methocarbamol),
anxiolitice
(benzodiazepine), antidepresive (triciclice etc).
O lung perioad de timp se foloseau i
infiltraiile
intra-articulare
la
nivelul
compartimentului superior cu corticoizi cu aciune
rapid i de durat ca (3-metazon acetat i Bmetazon disodiufosfat (Celestone, Diprophos)\n
prezent se contraindic infiltraiile intraarticulare,
singura excepie acceptat fiind atunci cnd
articulaia este att de dureroas nct nu permite
nceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiv a infiltraiilor este asociat cu
hipoplazia condilian prin inhibarea activitii
osteoblastice, posibile necroze ale capului
condilian i, nu n ultimul rnd, cu apariia unor
artrite iatrogene infecioase. Rosser i colab.
obin ameliorri semnificative, att ale durerilor ct
i ale disfunciilor musculare, prin administrarea
de toxin botulinic4. Administrarea se face n
fibrele musculare temporale sau maseterine
hipertrofiate i dac durerile reapar se poate repeta
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie
obligatoriu integrat n planul generat de tratament.
Fizioterapia are ca obiectiv redarea funcionalitii
ATM prin reducerea durerilor articulare, a
mialgiilor, miospasmelor i a edemului inflamator.
Pentru patologia extraarticular, se pot aplica
metodele uzuale de fizioterapie7.
Ageni termici.
Terapia prin cldura superficiala poate
fi realizat prin ageni de conducie (prini
fierbinte, parafina) sau radiani (infraroii) aplicate
timp de 15 minute, ceea ce duce la creterea
temperaturii locale la 42C. Terapia prin cldur
n profunzime poate fi obinut cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul folosete frecvene de
0, 75 -1 MHz i nu trebuie meninut ntr-o singur
zon pentru o perioad mai mare de timp,
deoarece se pot produce supranclziri tisulare n
profunzime, cu riscul apariiei modificrilor
structurale. Prin creterea circulaiei sanguine
locale, se reduce durerea i crete mobilitatea
articular. Terapia ultrasonic nu trebuie folosit la
nivelul centrilor activi de cretere osoas la copii.
Crioterapia poate fi folosit cu pruden n
ncercarea de a mri deschiderea arcadelor
dentare, limitat de durere. Se poate utiliza
gheaa, dar exist riscul apariiei redorii articulare.
Mecanoterapia.
Terapia prin exerciii poate fi eficient
pentru pacienii cu sindrom algo-disfuncional.
Exerciiile permit pacientului s mreasc gradul
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor
dispozitive, dup relaxarea muchilor masticatori
hiperactivi. Un exemplu de exerciiu este acela
care permite pacientului s activeze musculatura
suprahioidian, inactivnd muchii ridictori ai
mandibulei. Pacientul este instruit s deschid
gura pn percepe durere i apoi s se relaxeze
i s menin aceast poziie cteva secunde.
Exerciiul se repet de cteva ori pe zi.
Mecanoterapia se poate realiza i cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de
lemn, deprttoare de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se
face lent, progresiv, evitnd manoperele brutale.
Terapia ocluzal
Obiectivul
acesteia
este
reducerea
hiperactivitii musculare, provocate pe de o parte
de parafuncii i de tulburrile de ocluzie, iar pe de
alt parte de stres. Terapia ocluzal presupune
orice manoper menit s modifice poziia
mandibulei i/sau contactele dento-dentare
patologice, putnd fi reversibil sau ireversibil2.
Terapia ocluzal reversibila modific
numai temporar rapoartele ocluzale i relaia
structural condil-disc-glena prin repoziionarea
mandibulei. Mecanismul de aciune al acestora
este de tergere a engramei generate de
contactele dentare patologice cu apariia relaxrii
musculare, diminuarea presiunii intra-articulare
i implicit dispariia durerii. Se poate realiza cu
ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei plci
palatinale cu platou retroincizal. Gutier trebuie
purtat permanent, cu excepia meselor (Fig.
13. 6).
Alte metode
Stimularea nervoas electric transcutanat (TENS) este utilizat pentru reducerea
intensitii durerii, a hiperactivitii musculare i
pentru reeducarea neuromuscular7. Unitile
TENS portabile se pot folosi de pacieni i la
domiciliu, electrozii fiind plasai n punctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie i relaxare
muscular n SAD a fost demonstrat de
numeroase studii. Este contraindicat plasarea
electrozilor
la
nivelul
sinusului
carotic,
transcranian, direct pe coloana vertebral sau la
pacienii cu pacemaker.
Presopunctura i acupunctura. Exist o
serie de teorii asupra mecanismelor de aciune
ale acupuncturii i presopuncturii7. Prima este
teoria porii de control, care afirm c acul
produce o stimulare nedureroas, cauznd
nchiderea porilor i mpiedicnd propagarea
semnalului spre mduva spinrii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
glandei pituitare, care blocheaz senzaia
dureroas, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea
stresului
i
relaxarea)
i
reechilibrarea fluxului ionilor.
Rezultatele tratamentului
Datorit etiologiei complexe a SAD, nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este important alegerea celei mai
simple i mai rapide metode care s aib un
rezultat pozitiv permanent i previzibil.
Experiena clinic a artat c pacienii care
prezint durere de intensitate mic, difuz i o
disfuncie obiectiv minor sunt foarte dificil de
tratat i dau mai rar un rspuns pozitiv. Pacienii
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uor
de tratat, la fel i cei ale cror simptome se
datoreaz bruxismului nocturn. Dup o perioad
de 36 de luni, aproape 80% din pacienii la care
s-a efectuat fizioterapie, terapie ocluzal i
mecanoterapie au devenit asimptomatic! i nu au
prezentat recurena simptomelor subiective i
obiective. Aproape 30% dintre pacieni au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente, dup 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pacieni au raportat
dispariia oricror simptome1.
Trebuie menionat c odontalgia care
nsoete erupia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articular i/sau
auricular, fiind important ca evaluarea rezulta
tului terapeutic s se realizeze independent.
De regul, indiferent de afeciunea ATM,
tratamentul nechirurgical precede i urmeaz
ntotdeauna un tratament chirurgical. Intervenia
chirurgical trebuie luat n considerare la
pacienii cu SAD doar cnd celelalte opiuni
terapeutice au euat.
Patologia intraarticular
Au fost propuse mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articular, pe
baza simptomelor, modificrilor componentelor
articulare i, cnd se cunosc, pe baza factorilor
etiologici.
Afeciuni congenitale i
de dezvoltare
Aplazia condilian
Definiie: lipsa dezvoltrii condilului.
Frecven: afeciune rar.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformaii ale arterei stapediene, sindrom de
arc primar i secundar (microsomie hemifacial);
sindromul Goldenhar.
Simptomatologie:
de obicei este
unilateral, iar n interesrile bilaterale, aplazia
condilian, asociat cu hipoplazia ramurilor
ascendete, d profilul de pasre caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feei.
De asemenea, se mai pot observa malformaii
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13. 7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce
dect
cu
ajutorul
tomografiei
computerizate, diagnosticul realizndu-se de
obicei tardiv, dup instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Principii de tratament: se urmrete
restabilirea simetriei mandibulare i realizarea
unui profil facial corespunztor, prin:
Hipoplazia condilian
Definiie:
dezvoltarea
insuficient,
rudimentar a condilului.
Frecven: foarte rar.
Etiopatogenie: factorii etiologici sunt
multipli i acioneaz asupra centrilor de
cretere:
congenitali (n sindroame care se nsoesc de
regul cu aplazia condilului);
traume prepubertale i obstetricale, infecii
otice, radioterapie;
endocrini (hipotiroidism, hipopituitarism);
artrita reumatoid juvenil.
Simptomatologie. Hipoplaziile unilaterale
determin o asimetrie marcat a feei, tocmai
din cauza diferenei de dezvoltare ntre cele
dou ramuri mandibulare i tulburri de ocluzie
(ocluzie deschis, laterognaie de partea
afectat). Astfel, n hipoplazia unilateral:
pe partea afectat apar deformri condiliene
cu ram mandibular scurtat i lat, iar
hemimandibula respectiv pare proeminent;
pe partea neafectat nu apar modificri
dimensionale ale osului mandibular, ns
hemimandibula pare c are un aspect turtit.
n afectarea bilateral apar modificri de
form ale condilului, tulburri de ocluzie severe,
cudarea corpului mandibular, tergerea reliefului
la nivelul gonionului i micorarea etajului
inferior al feei (Fig. 13. 8). Att aplazia ct i
hipoplazia condilian se nsoesc de tulburri ale
erupiei dentare de partea afectat (din cauza
Hiperplazia condilian
Definiie: creterea dimensional a
condilului, fr modificarea formei acestuia.
Frecven: rar. Apare cel mai frecvent la
pacienii cu vrste cuprinse ntre 13-27 ani, prin
reactivarea centrului de cretere a condilului, pe
o perioada de maxim 5-7 ani8.
Etiopatogenie:
idiopatice (unilateral);
ereditare (bilateral): sindromul Klinefelter,
angiokeratoma corporis diffusum;
endocrine (bilateral): gigantism i acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectat se observ:
mrire simetric a condilului i alungirea
procesului condilian (fr modificri de form
pe imaginea radiologic);
alungirea ramului i corpului mandibular;
pstrarea reliefului la nivelul gonionului;
ocluzie deschis n zona lateral.
Pe partea neafectat corpul i ramul sunt
de dimensiuni normale, iar mentonul este
proeminent.
Diagnosticul se stabilete pe baza
monitorizrii evoluiei semnelor clinice, analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG, CT) sau a scintigrafiei.
Diagnosticul diferenial se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
Evoluia bolii poate fi lent sau rapid, cu
sa.
stabilete ca acesta este nc activ. n aceast
situaie clinic este indicat condilectomia inalt
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menise, ligamente). n cazul n care centrul de
cretere a condilului nu mai este activ se indic
chirurgia ortognat. Ulterior se realizeaz
rezecia modelant a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei faciale.
Mecanoterapia activ se realizeaz chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiv
a gurii n asociere cu micarea de propulsie a
mandibulei).
Afeciuni traumatice
9
Plgile articulare
Frecven: rare, de obicei accidentale.
Etiopatogenie: traumatisme n care pe
lng deschiderea accidental a articulaiei pot
fi lezate i componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plgilor; specificitatea este dat
de gradul de afectare articular.
Principii de tratament: se urmrete
curirea mecanic a plgii, cu nlturarea
eventualilor corpi strini sau eschile osoase.
Plaga se sutureaz n dou sau mai multe
planuri. Micrile mandibulare se reiau dup 6
7 zile, chiar dac persist redoarea articular,
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
mandibulare
Frecven: des ntlnite.
Etiopatogenie:
traumatisme
indirecte
aplicate pe mandibul (menton, ram orizontal,
unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
integritii
componentelor
osoase
ale
articulaiei.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
reprezentate de:
durere articular spontan i/sau provocat de
mobilizarea mandibulei, din cauza hematomului
intra- i/sau periarticular,
trismus moderat,
devierea mentonului de partea sntoas,
articulaie sensibil la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaz
pe semnele clinice i examenul radiologic care
elimin suspiciunea de fractur de condil sau
luxaie temporo-mandibular.
Diagnosticul diferenial se mai face cu
anumite afeciuni inflamatorii ale articulaiei
(capsulita, retrodiscita).
Principii de tratament: repaus articular
pentru 4-5 zile, micrile mandibulare fiind
reluate treptat i progresiv. Se recomand
mecanoterapie activ sau pasiv, pentru a
preveni instalarea unei constricii temporomandibulare.
Luxaia temporo-mandibular
Luxaia
temporo-mandibular
se
definete ca fiind o afeciune n care condilul
este deplasat n afara spaiului articular dar
rmne n interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomo-clinice de luxaii: anterioar,
posterioar i lateral.
Luxaia anterioara
Apare atunci cnd condilul este deplasat
spre nainte, plasndu-se pe partea anterioar
a tuberculului articular. Luxaia anterioar poate
fi acut, cronic sau recidivant.
Figura 13. 9. Luxaie anterioar bilateral aspect clinic (cazuistica Dr. O. Dinc)
Luxaia
anterioar recidivant cronic
Etiopatogenie:
tubercul articular cu relief ters;
spasm muscular (n cadrul crizelor tonicoclonice din epilepsie);
laxitate mandibular produs de dezechilibre
ocluzo-articulare.
Simptomatologie:
producerea luxaiei este dureroas;
apare un cracment caracteristic;
celelalte semne clinice sunt aceleai ca i n
luxaia anterioar acut (Fig. 13. 15).
Principii de tratament. Reducerea luxaiei
anterioare recidivante trebuie fcut ct mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dup
reducere unii autori recomand injectarea
intraarticular a unei soluii sclerozante pentru
a strnge capsula.
n cazul luxaiilor frecvente i dureroase
se recomand tratamentul chirugical putnduse efectua capsulorafie, sau rezecie modelant
a tubercul articular (se urmrete favorizarea
repoziionrii spontane a condilului).
Subluxaia
anterioar
Luxaia posterioar
Frecven: rar, asociat frecvent cu
fractura peretelui anterior al conductului auditiv
extern.
Etiopatogenie:
traumatisme directe (pe menton, gura fiind
nchis);
anomalii de form ale componentelor
articulare (cavitate glenoid alungit posterior,
condili mici i turtii);
favorizate de absena molarilor sau de
tulburri de ocluzie.
Simptomatologie:
micri mandibulare absente;
otoragie cu scderea acuitii auditive;
gur ntredeschis la 1-2 cm;
retrognatism mandibular cu inocluzie sagital
frontal;
obraji turtii;
depresiune pretragian, condilii se palpeaz
n conductul auditiv extern;
dac peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
nchis, iar incisivii inferiori sunt n contact cu
mucoasa palatinal (Fig. 13. 17).
Luxaia laterala
Frecven: extrem de rar.
Etiopatogenie: posibil numai n asociere
cu fractura subcondilian.
Simptomatologie:
predomin semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
menton deviat de partea leziunii;
ocluzie ncruciat.
Principii de tratament: se trateaz
fractura subcondilian.
Tumori benigne
Cele mai frecvente sunt: osteomul,
osteocondromul,
condromul,
condromatoza
sinovial.
Etiopatogenia este discutabil fiind
incriminai factori traumatici, infecioi i
endocrini.
Simptomatologie:
deformaii condiliene,
frecvent unilaterale,
laterodeviaia mandibulei de partea sn
toas,
ocluzia adnc n acoperi,
poate aprea ulterior inocluzie lateral de
aceeai parte.
n general se pstreaz mobilitatea
articular i rar se produce surditate de percepie,
prin compresia conductului auditiv extern.
Explorrile imagistice au rol important n
stabilirea diagnosticului, putnd s precizeze
gradul de cretere condilian, precum i posibila
interesare a fosei glenoide sau a structurilor
articulare. n condromatoza sinovial se
evideniaz prezena unor corpusculi radioopaci
n compartimentul superior al spaiului articular,
din cauza metaplaziei esutului sinovial.
Principii de tratament. Tratamentul este
chirurgical i const n:
extirpare, eventual cu conservarea unora din
elementele
componente
ale
articulaiei:
condilectomie, condiloplastie etc;
extirparea corpusculilor i a sinovialei
modificate, n condromatoza sinovial.
Fizioterapia i mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
i reduce tulburrile funcionale.
Tumori maligne
Cele mai frecvente tumori maligne
primare
ATM
sunt
osteosarcomul
i
condrosarcomul. Incidena este sczut.
Etiopatogenia nu este cunoscut, dar de
cete mai multe ori apar prin extinderea unor
leziuni maligne de vecintate.
Simptomatologie:
durere,
deformare,
distrugere rapid a componentelor ATM,
deschidere limitat, cu devierea mandibulei,
trismus,
tulburri de auz i echilibru (acufene, vertij,
hipoacuzie),
extensia rapid spre fosa infratemporal i
baza craniului.
Principii de tratament. Este esenial
diagnosticarea
precoce
i
intervenia
chirurgical rapid cu extirpare larg cu margini
libere negative, urmat de radio-chimioterapie
(de obicei ns nu sunt radiosensibile).
Obligatoriu,
preoperator
trebuie
evaluat
extensia spre fosa cranian mijlocie i urechea
medie, pentru ca dac aceasta exist, tumora
este deja inoperabil. Plastia reconstructiv se
face dup 3 ani, dac nu apar recidive.
Capsulita i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei i sinoviei.
Frecven: destul de mic.
Etiopatogenie:
tulburri ocluzale,
traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structurilor vecine,
procese inflamatorii de vecintate,
modificri discale.
Simptomatologie:
dureri localizate articular, eventual iradiate,
micri mandibulare dureroase,
lipsa contactelor dento-dentare de partea
afectat,
creterea cantitii de lichid sinovial cu
mpingerea condilului mandibular n jos.
Semne radiologice: lrgirea spaiului
articular, fr modificri osoase.
Principii de tratament:
dieta alimentar semilichid;
limitarea micrilor articulare;
dac factorul cauzal este microbian, se
recomand antibioterapie;
tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) i fizioterapie;
dac inflamaia este secundar unei tulburri
a relaiei disc-condil, se poate recomanda
tratamentul chirurgical.
Retrodiscita
Este definit ca fiind un proces inflamator
localizat n esutul retrodiscal.
Frecven: destul de mic.
Etiopatogenie:
traumatism articular acut,
tulburri de ocluzie instalate brusc,
deplasri anterioare exagerate, lente sau
Artrita temporo-mandibular
Artrita temporo-mandibular este definit
ca fiind un proces inflamator care intereseaz
toate structurile articulaiei, anumite forme
clinice producnd modificri degenerative.
Artrita infecioas
nespecific
Frecvena acestei afeciuni este rar.
Etiopatogenia este reprezentat de
extensia direct a infeciei din urechea medie,
conductul auditiv extern, fosa cranian medie,
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatic.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogen.
Germenii responsabili de declanarea
afeciunii sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus Influenzae i E. Coli.
Factorii endogeni care favorizeaz apariia
artritei infecioase sunt: starea general alterat
sau tratamentul cronic cu medicaie imunosupresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Simptomatologie. Semnele clinice apar
dup perioada de incubaie specific fiecrui
germen, iar afectarea articular este unilateral:
dureri intense, spontane, pulsatile, iradiate
temporo-auricular i accentuate de micrile
mandibulei;
congestie i tumefacie n zona preauricular
urmate de fluctuen; semnele de inflamaie se
pot extinde i la nivelul conductului auditiv
extern;
tulburri funcionale progresive, bolnavii
avnd tendina de a menine mandibula ntr-o
poziie antalgic, cu gura ntredeschis i
mandibula deviat de partea sntoas;
semnele clinice ale bolii iniiale: starea
general alterat, frisoane, febr i transpiraie.
Semnele radiologice apar tardiv. Iniial
se poate observa o lrgire a spaiului articular
iar ulterior, condilul are aspect ciupit de molie.
Diagnosticul se realizeaz pe baza
semnelor clinice (locale i generale) i
radiologice. De asemenea, trebuie examinate i
alte articulaii care pot fi implicate n afeciunea
actual. Puncia aspirativ trebuie utilizat atat
pentru reducerea durerii, (dat de distensia
capsulei), ct i n scop diagnostic pentru
identificarea germenilor.
Diagnosticul diferenial se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel:
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita
pretragian, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc.
Evoluie. n lipsa tratamentului toate
componentele
articulare
sunt
afectate
ireversibil, putndu-se instala o anchiloz
temporo-mandibular; la copii, pot apare
deficite de dezvoltare a mandibulei.
Principii de tratament. Repausul articular
este obligatoriu. Iniial se ncearc aplicarea de
prini rece, fizioterapie, i administrarea de
antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de
prim intenie ar trebui s cuprind o penicilin
cu inhibitor de beta-lactamaz. Schemele uzuale
conin Ampicilina i. v., 3g la 6 ore sau
Clindamicin 600 mg. la 6 ore, pentru pacienii
alergici la peniciline. Cefalosporinele de
generaia a lll-a pot fi utilizate. n formele
purulente,
confirmate
prin
puncie,
antibioterapia se realizeaz ulterior conform
antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic variaz n
funcie de rspunsul clinic i de tipul de agent
patogen izolat. Astfel, n cazul infeciilor gonococice se impune continuarea tratamentului cu
Ampicilina sau Tetraciclin per os, dup terapia
iniial i. v. de 2 sptmni. Infeciile cu
stafilococi aurii impun 4 sptmni de
tratament, iar infeciile cu streptococi sau H.
Influenzae 2-3 sptmni.
Tratamentul chirurgical se aplic dac
tratamentul
antibiotic
nu
amelioreaz
simptomatologia i const n incizia i drenajul
coleciei purulente. Linia de incizie se plaseaz
Artrite specifice
Artrita actinomicotic
Frecven: foarte rar.
Etiopatogenie: extensia infeciei de la
nivelul prilor moi.
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice
artritelor
(dureri,
tumefacie
articular, limitarea deschiderii gurii);
modificrile patologice intereseaz toate
componentele
articulare,
cu
excepia
elementelor osoase.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice,
radiologice
i
a
examenelor
microbiologic i histopatologic.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afeciunii de baz trebuie
instituit ct mai precoce, pentru a preveni
apariia secundar a unei constricii temporomandibulare.
Artrita tuberculoas
Frecven: rar.
Etiopatogenie:
afeciunea este
ntotdeauna secundar unei infecii cantonate
n vecintate (stnca temporalului, ram
ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice
artritelor
(dureri,
tumefacie
articular, limitarea deschiderii gurii);
leziuni distructive ale discului, componentelor
osoase articulare, cu apariia unor fistule
tegumentare persistente;
semnele generale specifice bolii tuberculoase.
Artrita traumatic
Frecven: des ntlnit.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului, cu
comprimarea i ntinderea capsulei sau a inseriei
muchiului pterigoid lateral sunt nsoite de o
acumulare serohemoragic n spaiul articular, ce
se poate infecta. Hemartroza i traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, aderene ntre componentele articu
laiei i chiar de anchiloz fibroas sau osoas. La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocnd oprirea creterii,
nsoit de anomalii dento-maxilare.
Simptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, n funcie de gravitatea traumatismului:
durere n repaus i la mobilizarea mandibulei;
tumefacie fr congestie i/sau edem
posttraumatic-,
ocluzie deschis unilateral;
micri limitate ale mandibulei, antalgice sau
determinate de edemul disco-capsular sau de
ruperea (dislocarea) discului.
Artrita reumatoid
Frecven. Artrita reumatoid reprezint o
inflamaie cronic a articulaiilor i a structurilor
periarticulare. Afeciunea poate debuta la orice
vrst, dar incidena maxim este la persoanele
de vrst mijlocie. Peterson consider c 1-3 %
din populaia adult prezint reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre acetia, ATM este
afectat4. Dei implicarea ATM apare de obicei
tardiv n artrita reumatoid, ocazional ATM poate
fi prima articulaie afectat de boal.
Etiopatogenie: afeciune autoimuna cu
apariia de anticorpi IgG modificai, ca rspuns
la stimularea antigenic. Procesul inflamator
consecutiv va stimula o proliferare anormal a
esutului sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca i n cazul altor
articulaii afectate de boala reumatoid,
modificrile patologice au o mare varietate.
Semnele clinice sunt:
durere intermitent, matinal;
tumefacie articular;
limitarea progresiv a funciilor articulare, n
special la micarea de deschidere a gurii i de
propulsie a mandibulei;
crepitaii;
modificri ale ocluziei, patognomonic fiind
inocluzia vertical progresiv;
de obicei sunt implicate ambele articulaii
temporo-mandibulare;
semne generale asociate: febra, anorexia,
poliartralgii simetrice.
Semne radiologice: apar tardiv (dup
minim 5 ani) i arat o demineralizare condilian
bilateral. Ulterior apar eroziuni n prile
anterioare i posterioare ale condilului, astfel
nct imaginea radiologic poate crea impresia
unui condil mic ntr-o fos larg. Liza total a
condilului este ultimul stadiu evolutiv.
Modificrile structurale articulare iniiale
se observ cel mai bine prin artroscopie care
permite i prelevarea de mici fragmente n scop
diagnostic.
Examene de laborator: factor reumatoid
pozitiv, anemie i VSH crescut.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice i serologice.
Evoluie. n lipsa tratamentului artrita
reumatoid
temporo-mandibular
produce
deformri severe ale componentelor articulare,
ceea ce duce la micri mandibulare de
amplitudine foarte mic. La copii s-au semnalat
modificri ale tiparului de cretere mandibular din
cauza distrugerii cartilajului condilian de cretere.
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al afeciunii de baz, la care se
asociaz tratamentul simptomatic care urmrete
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu
ageni fizici, AINS. Se recomand protezarea de
urgen a eventualelor edentaii. Dac pacienii
dezvolt o limitare cronic a micrilor articulare
i boala nu mai este activ se indic tratament
chirurgical (condilectomie, artroplastie).
Artrita temporomandibular
n spondilita anchilozant
Frecven: foarte rar. Afectarea ATM
apare n 4-20% din cazurile diagnosticate.
Etiopatogenie: posibil genetic, esutul
sinovial prolifereaz i invadeaz discul i
componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere la palparea articulaiei temporomandibulare i a muchilor masticatori;
tumefacie, crepitaii i cracmente articulare;
limitarea micrilor mandibulare;
semne generale asociate bolii (afeciunea
debuteaz ntotdeauna la nivelul articulaiei
sacro-iliace).
Semne radiologice: similare celor de la
artrita reumatoid. Iniial afectarea ATM este
depistat radiologic i nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoid.
Afeciuni articulare
degenerative
Afeciuni articulare degenerative
de tip artrozic
Acestea sunt definite ca afeciuni
neinflamatorii
articulare,
cu
deteriorarea
esutului articular moale i remodelare osoas
consecutiv.
Frecven: afectarea ATM apare la 40%
din populaia de peste 60 de ani8.
Etiopatogenie: cuprinde att factori locali,
ct i sistemici:
vrsta este un factor predispozant;
factorii responsabili n dezvoltarea artrozei la
nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronic a
articulaiei prin: bruxism, masticaie unilateral,
edentaii terminale protezate incorect;
traumatisme articulare n antecedente.
Simptomatologie. Cel mai frecvent,
leziunile sunt localizate pe partea lateral a
discului i a fosei glenoide. Zona medial a
articulaiei i condilul sunt rareori afectate.
Simptomele seamn cu cele specifice artritelor:
durere n articulaie i n muchii masticatori;
hipomobilitate mandibular;
specific pentru artroza temporo-mandibular
este
crepitaia
care
nsoete
micrile
articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura nchis, observndu-se:
spaiu articular redus, care indic pierderea
i/sau perforarea discului;
osteofite;
aplatizarea condilului i a tuberculului
articular.
Artroscopia temporo-mandibular poate
fi utilizat pentru diagnosticarea precoce a
perforaiilor i a leziunilor discale, condiliene
sau capsulare. Aceast examinare este indicat
pentru
pacienii
la
care
radiografiile
convenionale au fost neconcludente.
Principii de tratament:
terapie ocluzal;
antiinflamatoare nesteroide;
fizioterapie;
tratamentul chirurgical este recomandat doar
la pacienii cu simptomatologie dureroas
persistent, care nu cedeaz la tratamentele
anterioare sau la cei cu semne radiologice de
artroz. Artroplastia se indic doar dup
artrocentez. Reconstrucia total a articulaiei
se impune n cazurile severe.
Constrictia mandibulei
>
Anchiloza temporomandibular
Anchiloza
temporo-mandibular
este
definit ca limitarea permanent a micrilor
mandibulare, prin formarea unui esut osos,
fibros sau mixt, cu dispariia structurilor
articulare (condil, disc, fos glenoid).
Frecvena afeciunii este destul de rar,
apare mai ales n copilrie. Este mai frecvent
unilateral i mai rar bilateral (Fig. 13. 18,
13. 19).
Etiopatogenie
Pe o statistic retrospectiv realizata n
Clinica de Chirurgie O. M. F. Bucureti, n care au
fost incluse 140 de cazuri, apar urmtorii factori
etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45, 6 %, infecioi 38, 3 %, poliartrite reumatoide
1, 93%, neprecizai 15, 6 %4.
Factorii traumatici sunt reprezentai n
ordinea frecvenei de: fracturile intraarticulare ale
condilului,
fracturile
cavitii
glenoide,
traumatismul obstetrical, plgile articulaiei.
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
direct i de 18 luni pentru traumatismul indirect.
Factorii infecioi sunt, n ordinea frec
venei: supuraiile oto-mastoidiene, supuraiile
localizate la nivelul ramului ascendent mandi
bular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfecioase se instaleaz n timp
ndelungat. Ca regul general, apariia
anchilozei este mai rapid la copii i mai lent la
aduli.
Anchilozele extrarticulare pot apare dup:
fracturi ale arcadei temporo-zigomatice, miozit
osifiant posttraumatic, supuraii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Exist dou tipuri de anchiloze10:
anchiloza intracapsular i anchiloza extracapsular (pseudoanchiloza). Ambele pot fi unisau bilaterale.
Dup extensia blocului osos, anchiloza
temporo-mandibular intracapsular are trei
stadii de evoluie:
Bloc osos limitat la apofiza condilian.
Bloc osos extins pn la incizura sigmoid.
Bloc osos extins pn la nivelul apofizei coro
noide.
Tulburri de deplasare
a discului articular
Deplasarea anterioar
cu reducerea discului
Etiopatogenie. n cazul deplasrii ante
rioare cu reducerea discului, n poziia cu gura
nchis acesta se poziioneaz anterior i medial
fa de condil. n cursul micrii de deschidere a
gurii, condilul se deplaseaz peste partea pos
terioar a discului, presnd ligamentele retrodiscale ntre suprafeele osoase; ulterior
complexul fiziologic disc - condil i reia depla
sarea normal pn n poziia de deschidere
maxim12. n cursul micrii de nchidere, discul
revine din poziia fiziologic n poziie patolo
gic, antero-medial (Fig. 13. 21).
Simptomatologie. Durerea articular
apare n cursul micrii de deschidere, asociat
cu o deviere a liniei interincisive spre partea
afectat. n momentul reducerii discului, dure
rea scade brusc i linia interincisiv revine n
poziia corect, iar traseul de deschidere a gurii
continu normal. n cursul micrii de nchidere
a gurii, traseul este normal pn cnd meniscul
Principii de tratament:
Tratamentul iniial este identic cu cel
aplicat n SAD (antiinflamatoare nesteroidiene,
eliminarea factorilor ocluzali care provoac
suprancrcarea ATM-ului, fizioterapie etc), fiind
eficient n cazul deplasrilor cu reducere ale
discului. Se poate administra i toxina botulinic
6 la nivelul muchiului pterigoidian lateral, n
doze de 0, 5 ml (12, 5 U).
n
cazul
pacienilor
cu
deplasri
anterioare fr reducere, perforarea discului
reprezint o indicaie major pentru tratamentul
chirurgical12:
artrocenteza sau artroscopia, pentru a elimina
aderenele care apar ntre disc i suprafeele
articulare, n cazul deplasrilor cronice ale
discului fr reducere,
dac artrocenteza sau artroscopia nu sunt
eficiente, se poate nlocui discul cu gref
autogen (de ex. tegument, muchi temporal).
Nu este indicat nlocuirea aloplastic a
discului.
Evaluarea preoperatorie
a ATM
Evaluarea
bolnavului
cu
patologie
intraarticular este complex i necesit mult
rbdare din partea medicului i a pacientului.
Istoricul afeciunii va cuprinde n mod obligatoriu,
pe lng motivele prezentrii, o descriere a
simptomatologiei,
cronologia
simptomelor,
tratamentele anterioare efectuate i rspunsul la
aceste tratamente.
Examenul clinic se realizeaz prin
evaluarea ntregului aparat dento-maxilar. Capul
i gtul trebuie examinate pentru a observa
simetria sau asimetria cervico-facial. Muchii
masticatori trebuie palpai pentru a se putea
determina zonele sensibile, spasmele musculare
sau zonele trigger. Examenul obiectiv al
articulaiei temporo-mandibulare ofer detalii
importante pentru precizarea diagnosticului.
Articulaia este examinat i n micare, prin
palpare bidigital, pentru a putea observa
eventualele zgomote articulare (cracmente,
crepitaii) sau zone sensibile. Se noteaz care
sunt aceste zone sensibile i dac articulaia
devine mai dureroas n timpul diferitelor micri.
De
asemenea,
trebuie
determinat
amplitudinea micrilor mandibulei ale cror
valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral:
6-8 mm; anterior: 4-6 mm.
Tratamentul chirurgical
al afeciunilor
ATM
Ca i n cazul
chirurgicale ale ATM, dup
va urma fizioterapie
progresiv.
celorlate intervenii
artroscopie pacientul
i mecanoterapie
2.
Artrocenteza:
este cea mai
conservatoare metod de tratament chirurgical,
care const n lavajul compartimentului superior
al ATM cu soluii electrolitice (tip Ringer) i
ndeprtarea aderenelor n timpul mobilizrii
mandibulei14.
Indicaii:
reducerea deplasrii anterioare a discului,
asociat cu durere care nu rspunde la
tratamentul nechirurgical,
deplasri anterioare fr reducere ale discului,
artrite, pentru diminuarea durerii.
Contraindicaii:
supuraii locale,
tratamentul tumorilor maligne,
traumatisme articulare,
anchiloza temporo-mandibular.
Tehnic:
Este necesar anestezia local. O
cantitate mic de soluie Ringer este injectat
pentru a se obine distensia hidraulic a
spaiului articular. n timpul artrocentezei
trebuie fcute uoare micri ale mandibulei.
Fizioterapia i mecanoterapia trebuie
utilizate n perioada de recuperare.
3. Discoplastia: urmrete remodelarea,
reconturarea
sau
repoziionarea
discului
articular15.
Indicaii
deplasare anterioar a discului cu reducere, cu
durere persistent dup artrocenteza sau
artroscopie
deplasare anterioar a discului fr reducere care
nu rspunde la artrocentez sau artroscopie.
Contraindicaii
degenerare sever a discului,
perforaii discale cu fragmentare.
Tehnic
Discoplastia cu remodelare
Se folosesc grefe de esut autogen pentru
repararea
discului
perforat
(fascie
sau
tegument). Discul deplasat este repoziionat i
fixat n poziie anatomic.
Discoplastia cu repoziionare
Aceast procedur este combinat cu
metode de reconturare a discului, a tuberculului
articular sau a condilului mandibular. Post
operator se recomand dieta semilichid,
fizioterapie i mecanoterapie progresiv cu
scopul normalizrii mobilitii mandibulare, n
primele 6-8 sptmni.
4.
Disc-ectomia: ndeprtarea discului cu
sau fr nlocuirea acestuia.
Indicaii:
luxaii cronice recidivante,
artroz cu degenerare sever a discului,
deplasarea anterioar a discului fr reducere,
sindrom algodisfuncional,
perforaii discale cu fragmentare.
Contraindicaii:
disc ce poate fi
remodelat, reparat, repoziionat.
Tehnic
Dup
descoperirea
chirugical
a
articulaiei, se secioneaz capsula articular la
nivelul poriunii anterioare, evideniindu-se
discul articular care se detaeaz cu ajutorul
bisturiului
de
ligamentele
articulare
intracapsulare i se ndeprteaz. S-au utilizat
materiale aloplastice, dar s-a renunat treptat
din cauza fragmentrii, reaciei de corp strin,
sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafeelor
osoase articulare16. Aceste probleme au dus la
rennoirea interesului pentru nlocuirea discului
cu grefe de esut autogen (cartilaj auricular,
fascie temporal i combinaie de lambouri
fasciale i musculare) (Fig. 13. 23).
hipermobilitatea
mandibular
(persoane
vrstnice).
Contraindicaii:
tineri (datorit riscului de artroz iatrogen).
Tehnic
Intervenia
presupunea
rezecia
tuberculului articular att n nlime pn la
marginea inferioar a arcadei zigomatice, ct i
n profunzime.
Dei pentru un timp aceast tehnic a fost
larg folosit, din cauza senzaiei de instabilitate
articular, de pierdere a funciei de ghidaj a
pantei temporale i a pericolului de apariie a
artrozei iatrogene indicaiile ei s-au restrns17
(Fig. 13. 24).
6. Condilotomia
Indicaii:
deplasare anterioar a discului cu i fr
reducere,
luxaii cronice recidivante.
Tehnic
Intervenia
chirurgical
favorizeaz
aciunea musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (condilian) ce repoziio
neaz pasiv condilul, rezultnd o relaie
favorabil ntre condil, disc i fos; nu se
utilizeaz fire sau uruburi de osteosintez.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
perioad de 2-6 sptmni.
Dei aceast metod chirurgical de
tratament a fost controversat, se pare c
determin mbuntirea clinic semnificativ n
multe afeciuni ATM.
7. Condilectomia: ndeprtarea condilului
mandibular.
Indicaii:
hiperplazie condilian activ,
tumori benigne i maligne,
artrit reumatoid sever
afeciuni articulare degenerative severe de tip
artrozic,
anchiloz temporo-mandibular,
luxaii temporo-mandibulare cronice recidivante,
artrite infecioase cu liza condilului.
Contraindicaii:
fractura procesului condilian
artrit traumatic
hiperplazie condilian inactiv.
Tehnic
Se apeleaz ntotdeauna la tehnica
deschis. Dac nu se asociaz cu o plastie,
poate apare reducerea nlimii ramului
mandibular cu sechelele consecutive. De aceea,
se prefer plastia cu proteze metalice de titan
(tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costocondrale (coastele V-VII).
Grefele autogene costocondrale sunt
utilizate n special la tineri, dar au ca dezavantaj
riscul proliferrii, ceea ce va necesita o nou
intervenie. Folosirea protezelor aloplastice are o
serie de avantaje: nu exist morbiditate la
nivelul situsului donor i deci recuperarea
postoperatorie este mai rapid (Fig. 13. 25).
8.
Artroplastia: reconturarea suprafeelor
articulare ale condilului i/sau a fosei glenoide,
fr ndeprtarea discului.
Indicaii
hiperplazie condilian inactiv,
afeciuni articulare degenerative de tip artrozic,
artrite metabolice,
artrite infecioase,
perforaii discale cu fragmentare.
Contraindicaii
tumori maligne ATM,
artrite posttraumatice.
Tehnic
Aceast
tehnic
presupune,
dup
descoperirea
articulaiei,
regularizarea
suprafeelor osoase cu ajutorul unor freze
miniaturizate montate la un micromotor ce se
poate introduce prin artroscop. Tehnica permite
i regularizarea discului dac acesta prezint
Figura 13. 26. Artroplastie cu interpoziie de Dacron, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
a, b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii;
c.
ortopantomogram preoperatorie cu evidenierea blocului osos de anchiloz;
d. aspect intraoperator dup rezecarea blocului osos de anchiloz i interpunerea grefei aloplastice
(Dacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anchiloz;
f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii n limite normale; g. aspect radiologic postoperator.
ngrijirile postoperatorii
Tratamentul plgii
Dup nchiderea atent, anatomic a
plgii se aplic un pansament compresiv pentru
prevenirea formrii hematomului i reducerea
edemului postoperator. Toaleta plgii se face
zilnic, cu soluie de Betadin i se pot face
aplicaii locale cu antibiotic sub form de
unguent. Firele se ndeprteaz dup 7-10 zile.
Recomandri generale
Reluarea activitii articulare i musculare
trebuie fcut ct mai devreme postoperator
pentru a grbi vindecarea i pentru a preveni
formarea aderenelor i a cicatricelor, care pot
limita micrile mandibulei.
Medicaie
analgetice,
A. I. N. S.,
miorelaxante:
musculare.
pentru
scderea
spasmelor
Fizioterapie i mecanoterapie
Diet: alimentaie semilichid, cu o
consistena ce crete progresiv, pn la reluarea
alimentaiei normale.
Criteriile
clinice
pentru
reuita
tratamentului chirurgical
nivel al durerii redus,
deschiderea gurii mai mare de 35 mm,
micrile de lateralitate i de propulsie mai
mari de 4 mm,
masticaie n parametrii fiziologici,
ocluzie funcional i stabil,
aspect clinic acceptabil.
8
5. Nervii cranieni
a. Nervul alveolar inferior (parestezie,
anestezia) - cauze: manevrarea neglijent a
esuturilor, manevrarea neglijent a cauterului,
hematoame,
poziionarea
incorect
a
uruburilor de osteosintez.
b. Nervul facial (parestezia, paralizia) cauze: plasarea incorect a inciziei, manevrarea
neglijent a esuturilor, hematoame.
Principii de tratament: fizioterapie,
electrostimularea nervului i vitaminoterapie.
6. Vasele
a.
Hemoragia intraoperatorie - cauze:
plasarea incorect a inciziei, insuficienta
cunoatere a anatomiei (lezarea accidental a
arterei maxilare interne, considerat un accident
major).
b.
Hemoragie postoperatorie - cauze:
imposibilitatea
asigurrii
hemostazei
intraoperatorii, lipsa pansamentului compresiv.
Principii de tratament: reevaluarea
hemostazei.
7.
Reconstrucia cu lambouri osoase
liber
vascularizate
tromboze
ale
anastomozelor microvasculare, cu necrozarea
grefei.
8.
Muchi (spasm muscular) - cauze:
lipsa mecanoterapie! i folosirea cldurii,
neutilizarea
miorelaxantelor
postoperator,
neutilizarea gutierelor atunci cnd sunt indicate.
9. Tulburri de ocluzie - cauze: durerea
postoperatorie,
edemul
sau
hemoragia
intraarticular.
Discoplastia
poate
cauza
tulburri de ocluzie temporare, pn se produce
adaptarea funcional a discului.
Principii de tratament: mecanoterapie i
realizarea echilibrrii ocluzale.
Patologia glandelor
salivare
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu
Glandele salivare sunt glande exocrine care deriva din structuri ectodermice i sunt
formate din celule mucoase, seroase i mioepiteliale. Acestea secret saliv, care este
eliminat n cavitatea oral prin canale de excreie, cu structur epitelial.
Localizare, canal de
excreie C
Secreie
Inervaie vegetativ
Contribuie la
volumul salivar
Parotid
retromandibular;
canalul Stenon
seroas
~ 25%
Submandibular
loja submandibular;
canalul Wharton
mixt
ganglionul
submandibular/n. Vil
bis (Wrisberg)
~ 70%
Sublingual
planeul bucal;
canalul Bartholin sau canalele
Rivinius
mucoas
ganglionul
submandibular/n. VII
bis (Wrisberg)
-5%
seroas
variabil
seroas
Glande salivare
accesorii
Glandele von
Ebner
minim
Variante anatomice i
malformaii ale glandelor
salivare
Aplazia i hipoplazia
glandelor salivare
Aplazia(agenezia) sau hipoplazia
(hipogenezia) glandelor salivare reprezint o
situaie clinic extrem de rar, care const n
absena sau dezvoltarea insuficient a glandelor
salivare, unilateral sau excepional bilateral.
Poate aprea ca anomalie izolat sau n
contextul atrofiei hemifaciale (sindromul ParryRomberg), a sindromului LADD (lacrimalauricular-dentar-digital),
sau
disostozei
mandibulo-faciale (sindromul Treacher-Collins)4.
Duce la instituirea unei hiposialii severe,
cu consecinele acesteia: carioactivitate crescut,
senzaie de arsur oral, infecii orale, tulburri
de gust.
Clinic se prezint sub forma unui discret
deficit de contur facial, dar diagnosticul se
stabilete dup examenul CT sau RMN.
Tratamentul are caracter simptomatic i
vizeaz compensarea hiposialiei, precum i
prevenia complicaiilor dentare.
Sialorea (ptialismul)
Sialorea
(sau
ptialismul)
reprezint
secreia salivar excesiv, care se acumuleaz
rapid n cavitatea oral, oblignd pacientul la
deglutiii repetate, fapt care induce o
suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
precum i o discret afectare a fonaiei. n timpul
somnului, atunci cnd reflexul de deglutiie i
tonusul muchiului orbicular al gurii sunt
diminuate, se asociaz cu fenomene de scurgere
a salivei din cavitatea oral.
La examenul clinic se evideniaz
acumularea rapid de saliv n planeul bucal. O
apreciere obiectiv a creterii fluxului salivar se
poate face cu ajutorul testului cubului de zahr:
se pune sub limba pacientului un cub de zahr
de volum mediu, acesta nchiznd gura; n mod
normal cubul se mbib complet i se dizolv n
aproximativ 3 minute; la pacienii cu
hipersecreie salivar, acest fenomen se
produce mult mai rapid, chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent, sialoreea are drept cauz
iritaia local, oro-faringian, care activeaz
reflexul de salivaie, prin stimulare senzitiv,
transmis pe calea n. trigemen. Astfel, prezena
la nivelul cavitii orale a unor leziuni cum ar fi:
stomatite, afte bucale, afeciuni acute dentoparodontale, traumatisme, formaiuni tumorale
(n special formele maligne n stadii n care se
asociaz cu simptomatologie dureroas) induc
hipersalivaie reflex. Odat cu nlturarea
factorului iritativ, secreia salivar revine la
normal. n acelai context iritativ local, purttorii
de proteze dentare mobile, incorect adaptate,
sau cu care pacientul nc nu s-a obinuit, vor
prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivaie
sunt de asemenea asociate cu momentul erupiei
dinilor la copii. O serie de afeciuni gastrice
nsoite de reflux gastro-esofagian persistent
(spasme esofagiene, gastrit, ulcer gastric sau
duodenal, hernie hiatal, tumori maligne gastrice
sau esofagiene) determin o hipersecreie reflex
de saliv, care va constitui un sistem tampon
pentru
neutralizarea
aciditii
coninutului
gastric ajuns n oro-faringe. La pacienii supui
radioterapiei n teritoriul oro-maxilo-facial, apare
o radiomucozit, care iniial induce sialoree
reflex prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
msura sclerozrii glandelor salivare, la aceti
pacieni se va instala xerostomia persistent.
Tratament
Formele uoare i tranzitorii de sialoree
nu necesit niciun tratament. nlturarea
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree
Hiposialia
Hiposialia reprezint o diminuare a
secreiei salivare, de etiologie divers. Asialia
reprezint lipsa total a secreiei salivare, care
se produce cu totul excepional i nu are caracter
permanent.
Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o
component psihologic, fiind induse de emoii
sau stri de stress i dispar odat cu nlturarea
factorului psihogen. De asemenea, se pot instala
hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
pacienii care prezint dezechilibre hidroelecrolitice (ingestie insuficient de lichide,
hemoragii importante, stri febrile din infecii
microbiene sau virale, afeciuni digestive
asociate cu vom sau diaree etc. ). Administrarea
pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi
antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesit un
antidepresive (amitriptilin);
antipsihotice (derivai de fenotiazin, haloperidol);
antihipertensive (rezerpin, metil-DOPA, clorotiazide, furosemid, metoprolol, blocani de
canale de calciu);
anticolinergice (atropin, scopolamin).
O serie de boli sistemice afecteaz
glandele salivare, influennd cantitatea i
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA, reaciile imune de rejet de organ, diabetul
zaharat i diabetul insipid.
O situaie aparte este cea a pacienilor la
care s-a practicat radioterapie n teritoriul oromaxilo-facial, avnd ca efect secundar fibrozarea
glandelor salivare, care duce la o xerostomie
sever i persistent. Extrem de rar hiposialia
Tratament
Tratamentul xerostomiei este dificil i
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul
simptomatic const n folosirea de saliv
artificial (pe baz de carboximetilceluloz). De
asemenea,
medicul
poate
recomanda
pacientului folosirea unor produse care
stimuleaz secreia salivar: citrice, bomboane
fr zahr, gum de mestecat, alimente solide
etc.
La pacienii cu xerostomie legat strict de
medicaia specific, se poate ncerca o abordare
multidisciplinar cu medicul care a prescris
medicaia de fond, n sensul unei eventuale
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii
unor alte medicamente echivalente, dar cu
efecte secundare mai reduse.
n formele persistente, rezultate bune s
au obinut prin administrarea sistemic de
agoniti parasimpatomimetici, cum ar fi
pilocarpina n doze de 5-10 mg, de cte 3-4 ori
pe zi.
Aceasta duce la creterea semnificativ a
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoraia;
alte
efecte
secundare
cunoscute, cum ar fi creterea frecvenei
cardiace sau hipertensiunea, sunt rareori
constatate.
Ca alternativ, pot fi administrai i
derivai de acetilcolin. Att pilocarpina, ct
derivaii de acetilcolin au contraindicaie
absolut la pacienii cu glaucom cu unghi nchis.
Avnd
n
vedere
carioactivitatea
secundar, se recomand o bun dispensarizare
stomatologic i folosirea pe termen scurt, dar
repetat, a substanelor ce conin clorhexidin
i fluoruri.
Rezultate bune sunt obinute prin
folosirea produselor de igien oral (paste de
dini, ape de gur) care conin lactoperoxidaz,
lizozim sau lactoferin.
Combaterea candidozei orale consecutive
xerostomiei se poate face prin administrarea
local de colutorii ce conin substane
antifungice, sau, n forme severe, prin
prescrierea unei medicaii antifungice generale.
Tulburri de cauz
obstructiv ale glandelor
salivare
Fenomenele obstructive ale glandelor
salivare induc cele mai frecvente afeciuni ale
acestora. Afectarea obstructiv cronic induce
sialadenita cronic i atrofia progresiv a
glandelor salivare mari, n timp la nivelul
glandelor salivare accesorii poate avea ca efect
transformarea chistic a acestora.
Cauza obstructiv cea mai frecvent este
legat de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
la nivelul canalului sau arborelui salivar al
glandei.
Un alt mecanism este reprezentat de
fibrozarea poriunii terminale a canalului sau/i
a papilei canalului Stenon sau Wharton, pe
fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
alt cauz mai rar este ngroarea peretelui
canalului de excreie cu ngustarea lumenului
acestuia, prin epitelizare excesiv, favorizat de
infecii retrograde din cavitatea oral.
Sialolitiaza
Sialolitiaza
(litiaza
salivar)
reprezint
aproximativ jumtate din patologia glandelor
salivare i este caracterizat prin formarea i
dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
salivare sau al canalelor de excreie ale acestora.
Apare cel mai frecvent n canalul Wharton sau
glanda submandibular (70-90% dintre cazuri),
mai rar n canalul Stenon sau glanda parotid
(5-10% dintre cazuri), i cu totul excepional la
nivelul glandei sublingual sau al glandelor
salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
caracter unilateral, fiind ns descrise i cazuri
de afectare bilateral7.
Litiaza salivar poate aprea la orice
vrst, cel mai frecvent afecteaz pacienii ntre
30 i 60 de ani, preponderent de sex masculin,
dar poate fi ntlnit i la copii. De cele mai
multe ori, afeciunea evolueaz latent, practic
asimptomatic, o mare parte dintre calculii
salivari fiind expulzai spontan, pe cile de
excreie ale salivei.
Alteori poate fi descoperit ntmpltor,
n
urma
unui
examen
radiologic
(ortopantomogram, craniu de fa, radiografii
pentru coloana cervical etc. ), pe care se
evideniaz prezena unui calcul radioopac (Fig.
14. 4, 14. 5, 14. 6).
9%
57%
36%
23%
13%
64%
Litiaza parotidian
Litiaza parotidian este mai rar ntlnit,
fapt datorat pe de o parte caracterului seros al
salivei secretate i pe de alt parte
particularitilor
anatomice
ale
canalului
Stenon, care are un traiect liniar i un orificiu de
deschidere mai larg dect al canatului Wharton.
Pe de alt parte, prin poziia sa, papila canalului
Stenon este mai puin expus germenilor
cavitii orale, care stagneaz n mare msur n
planeul bucal.
Calculul este situat de obicei pe canalul
Stenon i mai rar intraglandular. Este de obicei
unic, de dimensiuni mici i cu aspect
coraliform. Perioada de laten a litiazei
parotidiene este mai ndelungat, tabloul clinic
este mai puin caracteristic, iar colicile salivare
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt
estompate, infecia supraadugat determinnd
stenonit, cu o simptomatologie redus,
caracterizat prin ngroarea canalului Stenon i
congestia papilei, prin care se elimin o saliv
tulbure sau chiar purulent la presiunea pe
gland, iar n evoluie fenomenele de
peristenonit se pot nsoi de o celulit genian,
n cele din urm glanda se infecteaz retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate,
care de cele mai multe ori nu va evolua spre
abces de loj parotidian.
De cele mai multe ori, litiaza parotidian
are simptomatologia unei parotidite cronice
recurente, care va evolua pe termen lung spre o
parotidit cronic scleroas, cu tabloul clinic de
tumor salivar.
Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabilete pe
baza examenului clinic i investigaiilor imagistice,
n afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
sialolitiaz, este necesar palparea bimanual a
planeului bucal sau respectiv a grosimii
obrazului, pentru identificarea calculilor localizai
la nivelul canalului Wharton sau Stenon. n acelai
timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
prin presiunea pe gland se elimin la nivelul
ostiumului congestionat o saliv modificat, sau
chiar purulent. Un calcul situat n parenchimul
glandular nu poate fi evideniat prin palpare, cu
excepia unor calculi parotidieni situai superficial,
imediat sub tegument.
Investigaii imagistice
Radiografia simpl. Pentru calculii situai
n canalul Wharton sau glanda sublingual, se
utilizeaz radiografia de planeu bucal, cu film
oral ocluzal.
Pentru
calculii
situai
n
glanda
submandibular,
se
recomand
ortopan
tomogram (are dezavantajul suprapunerii
corpului mandibular care poate masca prezena
calculului), radiografia de mandibul defilat
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14. 10).
Pentru calculii situai pe canalul Stenon, se
folosete o radiografie cu film oral vestibular,
plasat ntre mucoasa jugal i arcadele dentare,
permind astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
canalului Stenon. Pentru calculii situai n
poriunea posterioar a canalului Stenon sau
intraparotidian, este indicat radiografia de
craniu de fa (care scoate n afara planului osos
glanda parotid i eventualul calcul) sau
radiografia de gland parotid (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezena
calculului).
Pe radiografie, calculii se evideniaz ca o
radioopacitate rotund, ovalar sau fuziform,
situat n prile moi, a crei intensitate depinde
de compoziia chimic a calculului. Trebuie avut
n vedere faptul c un calcul format mai recent
Tratament
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv
principal
ndeprtarea
factorului
obstructiv
reprezentat de calcul i uneori, ca obiectiv
secundar, tratamentul leziunilor glandulare
induse de obstrucia fluxului salivar. Metodele
de tratament vor fi adaptate n funcie de
localizarea, dimensiunile i numrul calculilor,
i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.
Eliminarea calculului prin metode
nechirurgicale const n favorizarea deplasrii
acestuia de-a lungul canalului i eliminarea sa, prin
masaj local. Stimularea secreiei salivare prin
consumul de citrice, gum de mestecat etc.,
administrarea de agoniti parasimpatomimetici
(pilocarpin, tinctur de jaborandi etc), cateterismul
dilatator repetat al canalului i instilaii cu ser
fiziologic, toate acestea reprezint metode care
cresc ansele eliminrii calcului.
Submaxilectomia
(ablaia
glandei
submandibulare i a prelungirii sale anterioare)
este necesar atunci cnd calculul este situat
intraglandular, atunci cnd exist calculi
multipli, cnd recidivele sunt frecvente i cnd
glanda prezint transformri ireversibile (stadiul
de tumor salivar).
Intervenia se realizeaz sub anestezie
general, prin abord cutanat submandibular,
viznd ndeprtarea esutului glandular i
implicit a calculilor salivari. Intraoperator exist
riscul lezrii ramului marginal mandibular din n.
facial, precum i a n. lingual, care este n relaie
anatomic direct cu canalul Wharton (Fig.
14. 16, 7. 17).
Parotidectomia superficial este indicat
cu totul excepional, atunci cnd calculul se
localizeaz intraglandular, n lobul superficial.
Intervenia chirurgical la nivelul unor esuturi
fibrozate prin sialadenit cronic prezint un risc
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii situai n lobul profund
parotidian, nu se practic parotidectomia total,
ci se ncearc ligatur canalului Stenon, avnd
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
Totui, aceast metod duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reapariia ulterioar
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14. 18).
Metodele de ablaie chirurgical sau de
litotriie vor fi aplicate ntotdeauna dup
remiterea unui episod acut inflamator sau
infecios. n contextul unui astfel de episod, se
vor administra pe cale general antibiotice
((3-lactamine + metronidazol, macrolide sau
lincomicine) i antiinflamatorii.
La pacienii cu episoade acute de
obstrucie salivar (colic salivar) se pot
administra inhibitori parasimpatic! cu efect
spasmolitic.
De asemenea, practicarea interveniilor
chirurgicale
sau
de
litotriie
presupune
antibioprofilaxie.
Transformarea chistic
a glandelor sublinguale
sau accesorii
Obstrucia cronic a canalelor de excreie
ale glandelor sublingual sau ale celor accesorii
poate determina transformarea chistic a
acestora ca urmare a retenionrii salivei.
Sunt descrise chisturile de extravazare
(mucocel) i chisturile de retenie (ranul,
sialochist), care au fost descrise n capitolul
Chisturi i tumori benigne ale prilor moi orale
i cervico-faciale.
Sialadenite virale
Sialadenitele virale sunt determinate de
boli infecioase acute, contagioase. Numeroase
tulpini virale pot fi implicate n parotidita
epidemic: paramixovirusuri (virusul urlian),
influenzae i parainfluenzae, citomegalovirusuri,
Epstein-Barr sau Coxsackie. Parotiditele virale
sunt dominate de parotidita epidemic urlian
(oreion), toate celelalte infecii virale prezentnd
un tablou clinic similar, fiind confundate frecvent
cu oreionul.
Oreionul este o boal contagioas a
copilriei, transmiterea fcndu-se pe cale
aerian, prin picturi de saliv infectat, urmnd
o perioad de incubaie de 14-21 de zile.
Este caracterizat clinic printr-o parotidit
bilateral nesupurat. Exist i forme cu caracter
unilateral, precum i localizri submandibulare
i sublingual, crend confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu s-a fcut imunizarea
(vaccinarea) specific. Apare mai rar la vrsta
adult, unde evoluia este mai sever,
complicndu-se cu orhit sau prostatit la
brbai (25% dintre cazuri) - existnd riscul de
sterilitate, sau ovarit la femei (extrem de rar) i
chiar pancreatit sau meningit.
Copilul afectat de oreion va prezenta o
stare general alterat, febril sau subfebril.
Apare o mrire de volum a glandelor parotide,
care sunt discret dureroase la palpare i se
asociaz o jen local n actele masticatorii. De
multe ori, i glandele submandibulare sunt
discret mrite de volum i dureroase. Papila
canalului Stenon este tumefiat, eritematoas.
Presiunea pe gland duce la evacuarea de saliv
nemodificat.
Oreionul
are
caracter
autolimitant,
evolund pe o perioad de aproximativ dou
sptmni, dup care pacientul dobndete o
imunitate permanent la boal.
Diagnosticul se stabilete n general pe
baza tabloului clinic. Investigaiile de laborator
au caracter orientativ, indicnd o limfocitoz
marcat (dar cu seria alb nemodificat
numeric) i uneori cu o cretere a amilazei serice
de cauz parotidian. n cazuri rare este
necesar izolarea paramixovirusului din saliv,
n scop diagnostic.
Avnd n vedere caracterul autolimitant al
bolii, nu este necesar dect un tratament
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) i de
susinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele
cu complicaii la nivelul altor organe necesit
tratamente specifice.
Local, infecia viral se poate complica cu
o infecie bacterian nespecific supraadugat,
cu evoluia spre parotidit acut supurat,
uneori bilateral.
Sialadenite bacteriene
nespecifice
Majoritatea infeciilor bacteriene ale
glandelor salivare mari sunt rezultatul infeciilor
retrograde,
prin
ptrunderea
germenilor
nespecifici din cavitatea oral n arborele salivar
i deci n parenchimul glandular, pe fondul
reducerii fluxului salivar.
Alterarea drenajului salivar va duce de cele
mai multe ori la sialolitiaz, care, la rndul ei
ntreine i agraveaz tulburarea fluxului salivar.
Prin acest cerc vicios, se ajunge ta o staz salivar
Sialadenite bacteriene
specifice
Intereseaz aproape exclusiv glandele
parotide i sunt rezultatul unor infecii specifice
(TBC, lues, actinomicoz, bartonelloz etc. ), la
care infecia parotidian se produce de cele mai
multe ori pe cale hematogen.
Tuberculoza
Limfadenita
tuberculoas
este
manifestarea extratoracic cea mai frecvent,
interesnd de cele mai multe ori ganglionii
cervicali i pe cei intraparotidieni. Infecia cu
Mycobacterium tuberculosis afecteaz la nceput
esutul limfoid intraparotidian i apoi se extinde
n parenchimul glandular parotidian. Localizarea
submandibular este mai puin frecvent.
Infectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundar, pe cale hematogen,
dar nu este exclus nici infecia primar, pe cale
retrograd prin arborele salivar, sau pe cale
limfatic de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezint sub forma unei
tumefacii
parotidiene
unilaterale,
care
evolueaz latent, ctre una dintre cele dou
forme clinice:
forma circumscris, cu aspectul unui abces
rece, care reprezint n fapt adenita TBC
intraparotidian;
Sifilisul
Sifilisul afecteaz rar glandele salivare,
leziunile fiind de obicei de tip teriar i n mod
excepional de tip secundar. Parotiditele teriare
au caracter cronic, n timp ce formele secundare
evolueaz sub form subacut, cednd sub
influena tratamentului specific.
Parotidita sifilitic teriar se prezint sub
trei forme clinice:
parotidita difuz - leziunile sunt de obicei
bilaterale, cu tumefierea lent i progresiv a
ntregului parenchim glandular; glandele au o
consisten ferm sau dur i nu ader de
tegumente sau de planurile profunde; sunt
nedureroase spontan sau la palpare, iar secreia
salivar este aparent nemodificat; evolueaz
lent ctre atrofie parotidian;
goma sifilitic parotidian - este o form
localizat, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire i ulcerare, ducnd la apariia
unor fistule salivare persistente;
forma pseudotumoral - afectarea este n
general unilateral i debuteaz ca un nodul
gomos, cu evoluie lent i progresiv, ajungnd
s cuprind ntreg parenchimul glandular, pe
Actinomicoza
Actinomicoza este o infecie cronic
specific cu bacterii gram-pozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Actynomices (n
principal A. israelii, dar i A. viscosus, A.
naeslundii, A. odontolyticus i A. meyerii). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente n
mod normal n cadrul florei saprofite a cavitii
orale.
Actinomicetele au o afinitate sczut
pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
interesarea glandelor salivare este rar. n
general, infecia actinomicotic a glandelor
salivare apare prin extensia secundar a unei
actinomicoze a planurilor superficiale cervicofaciale
sau
unor
actinomicoze
osoase,
mandibulare; forma primitiv parotidian este
extrem de rar, probabilitatea ca actinomicetele
s ptrund retrograd din cavitatea oral n
parenchimul glandular fiind extrem de sczut.
n forma secundar, semnele clinice nu
sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
afectat prin extensia din periferie (tegument,
ram mandibular) a unei infecii actinomicotice.
Astfel, tabloul clinic este dominat de semnele
clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
de culoare, cu multiple leziuni n diferite stadii
evolutive (nodul, abces, fistul), dnd aspectul
de tegument n stropitoare.
n forma primar, parotid prezint o
tumefacie limitat, presiunea pe gland este
discret dureroas i duce la eliminarea de saliv
cu gruni galbeni, specifici.
Parotidomegalii sistemice
Sialadenoze
Sunt modificri de volum ale parenchimului
glandelor salivare (parotidomegalii), fr caractere
inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implic
parotidele, cu deformare bilateral recurent sau
persistent, nedureroas. Singura excepie este
forma dureroas de sialadenoz asociat
tratamentelor cronice cu (Beta-blocante.
Apar aproape ntotdeauna pe fondul unei
patologii sistemice subiacente. Exist numeroi
factori implicai n etiopatogenie, dar se pare c
mecanismul incriminat pentru toate situaiile
este o modificare a inervaiei autonome a
glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
tulburri hormonale, enzimatice, nutriionale
sau
sunt
urmarea
efectelor
secundare
medicamentoase.
Tulburri hormonale. Cel mai frecvent
implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
pacienii diabetici prezentnd mriri de volum
aparent idiopatice ale glandelor salivare15. Ali
factori implicai sunt hipotiroidismul, acromegalia, menopauza, sarcina i lactaia.
Tulburri enzimatice. O serie de afeciuni
de organ pot induce tulburri enzimatice
sistemice severe, care se nsoesc clinic i de
parotidomegalie: hepatita i ciroza hepatic de
etiologie etanolic (cu transformare steatozic a
acinilor glandelor salivare), insuficiena renal
cronic n stadii uremice, pancreatitele cronice,
alte afeciuni care induc disproteinemii severe.
Tulburri nutriionale. Pe fondul unor
dezechilibre nutriionale prin aport alimentar
crescut (bulimie) sau dimpotriv, sczut
(malnutriie,
anorexie),
pot
aprea
parotidomegalii tranzitorii. Odat cu normalizarea
dietei, parotidele revin la dimensiuni normale n
cteva sptmni.
Cauze
medicamentoase.
Medicaia
antihipertensiv i antiaritmic, n special
(beta-blocantele,
medicaia
psihotrop
i
medicamentele simpatomimetice folosite n
tratamentul astmului sunt implicate n reducerea
secreiei salivare, asociate cu apariia parotidomegaliilor (Fig. 14. 20).
Clinic, sialadenozele se manifest prin
apariia de tumefacii parotidiene progresive, cu
caracter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea o tent de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datoreaz hipertrofiei
Sarcoidoza
Sarcoidoza este o afeciune sistemic de
etiologie
necunoscut,
caracterizat
prin
infiltrarea granulomatoas difuz a organelor
afectate. Se prezint sub dou forme clinice:
Forma acut este autolimitant, cu o
evoluie de cteva sptmni, i care se remite
spontan, fr a lsa sechele. n contextul
sarcoidozei acute, se descrie o form specific,
numit sindrom Heertford (febra uveoparotidian), care se manifest prin febr, uveit
anterioar, parotidomegalie i parez tranzitorie
a n. facial.
Forma cronic este mai frecvent i
prezint n primul rnd manifestri pulmonare,
nsoite de leziuni cutanate, adenopatie i
afectare parotidian. Aceasta din urm apare n
10-30% dintre cazuri i se manifest prin
tumefacie parotidian nedureroas bilateral
(mai rar unilateral). La palpare, glandele au
consisten ferm, cu suprafa polinodular, iar
Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este o afeciune
sistemic
cronic,
autoimun,
care
se
caracterizeaz prin afectarea glandelor exocrine,
n special salivare i lacrimale.
Sindromul Sjogren primar se manifest
clinic prin (1) xeroftalmie (denumit i
keratoconjunctivita sicca), (2) xerostomie i (3)
mrirea de volum a glandelor parotide (n 50%
dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
sicca i xerostomie este denumit i sindrom sicca
(n fapt reprezint sindromul Sjogren primar).
Sindromul Sjogren secundar este
reprezentat de sindromul sicca aprut ca o
manifestare secundar a altor boli autoimune,
cum ar fi: artrita reumatoid, lupusul eritematos
sistemic sau ciroza biliar primar (afeciune
autoimun hepatic cu distrucia progresiv a
cilor biliare). Astfel, forma secundar asociaz
din punct de vedere clinic xeroftalmia,
xerostomia i mrirea de volum a glandelor
salivare, cu semne clinice ale afeciunii
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
modificri tegumentare, ciroz hepatic).
Cauza sindromului Sjogren nu este
cunoscut. Dei nu este o boal ereditar n sine,
s-a constatat o influen genetic, manifestat
printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor
boli autoimune. Se pare c anumite tipuri de
antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
frecvente la pacienii cu sindrom Sjogren: HLA-B8
pe cale general.
n
cazul
formelor
cu
hipertrofie
parotidian marcat, de tip pseudotumoral, se
poate
practica
parotidectomia
superficial
modelant, cu conservarea n. facial.
n contextul sindromului Sjogren secundar
altor afeciuni autoimune, se vor prescrie
antiinflamatoare
nesteroidiene
pentru
manifestrile articulare. n cazul unor forme
severe, se poate recurge la administrarea de
corticosteroizi, imunosupresoare sau metotrexat.
Trebuie avut n vedere faptul c sindromul
Sjogren se asociaz de multe ori cu leziunea
limfoepitelial benign i mai ales faptul c
sindromul Sjogren primar are un risc
semnificativ crescut de transformare n limfom.
Leziunea limfoepitelial
benign
In secolul XIX, Johann von MikuliczRadecki a descris cazul unui pacient cu
tumefacie bilateral nedureroas a glandelor
lacrimale i salivare. Aspectul histopatologic al
leziunilor evidenia un infiltrat limfocitar dens.
n prezent, aceast entitate clinic i
histopatologic
este
denumit
leziune
limfoepitelial benign. De-a lungul timpului
ns, numeroase forme clinice mai mult sau mai
puin asemntoare au fost ncadrate ca boal
Mikulicz - existnd confuzii de diagnostic cu
sindromul Sjogren, limfoame, sarcoidoza sau
chiar tuberculoza parotidian. Ulterior, mrirea
de volum a glandelor salivare i lacrimale,
secundar unor alte afeciuni generale a fost
denumit sindrom Mikulicz, diagnosticul de
boal Mikulicz rmnnd valabil doar pentru
adevratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
glandelor salivare i lacrimale. De altfel, muli
dintre pacienii cu aa-numit sindrom Mikulicz
prezentau n fapt sindrom Sjogren secundar.
n orice caz, s-a renunat la aceast
nomenclatur, din cauza numeroaselor confuzii
de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
timpului.
Majoritatea
leziunilor
limfoepiteliale
benigne apar ca o component a sindromului
Sjogren, tabloul clinic fiind specific acestui
sindrom. Atunci cnd nu se asociaz cu
sindromul Sjogren, se manifest clinic prin
mrirea de volum a glandelor lacrimale i
salivare, cel mai adesea unilateral, sau mai rar
bilateral. Leziunile limfoepiteliale benigne pot
Sialometaplazia necrozant
Sialometaplazia necrozant reprezint un
proces inflamator, necrozant, al glandelor
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi
legat de tulburri ischemice locale. Afecteaz
n special glandele salivare accesorii din
fibromucoas palatului dur, i rareori glandele
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fr o cauz decelabil, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local (infiltraie
anestezic,
intervenii
chirurgicale)
sau
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezint sub forma unei ulceraii
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu
dimensiuni de 1-4 cm, de obicei nedureroase i
cu fenomene asociate de hipoestezie n teritoriul
respectiv. Are caracter autolimitant i deci
involueaz spontan n 1-4 sptmni. Totui,
ridic probleme majore de diagnostic diferenial
cu o tumor malign a fibromucoasei palatului
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare
accesorii).
Astfel, pentru o leziune ulcerativ cu
aceste caractere clinice, se recomand un
tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
i antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zile,
timp n care sialometaplazia necrozant se
remite. Dac acest lucru nu se ntmpl, exist
suspiciunea de tumor malign, fiind obligatorie
biopsia.
Dac
diagnosticul
histopatologic
confirm caracterul de malignitate, se va institui
tratamentul specific chirurgical i asociat.
Patologia tumoral
a glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezint o
patologie relativ frecvent i extrem de
important
n
chirurgia
oro-maxilo-facial.
Incidena patologiei tumorale salivare este de
1, 2-3 cazuri /100 000 in populaia general din
Europa. Sunt descrise numeroase forme
tumorale benigne sau maligne primare, derivate
din diferite structuri epiteliale ale glandelor
salivare, fr a mai include alte forme tumorale
Etiopatogenie
Mecanismul
patogenezei
tumorilor
glandelor salivare rmne i n prezent un
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe
tipuri de structuri histologice sunt implicate n
procesul de transformare tumoral, fapt pentru
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau
mai multe dintre urmtoarele componente:
acinoas, ductal, mioepitelial, bazal sau
pavimentoas stratificat (scuamoas). Diferite
teorii au fost avansate: potenialul regenerativ i
deci de diviziune celular crescut al celulelor
acinoase, prezena de celule stern restante n
parenchimul glandelor salivare etc.
De asemenea, nu s-au putui stabili
Clasificarea tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezint un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
timpului au existat numeroase clasificri. n
1992, Organizaia Mondial a Sntii a propus
o clasificare27 exclusiv pe criterii histopatologice,
dar a crei valoare este discutabil, deoarece
obiectivul principal al clasificrii i nelegerii
formelor tumorale ale glandelor salivare este
legat de evoluie i prognostic - aa cum a reuit
clasificarea AFIP282930. Totui, n ultimii ani se
remarc un consens n literatura de specialitate
privind
clasificarea
tumorilor
glandelor
31
salivare . Principial, aceste tumori sunt grupate
n dou mari clase: tumori benigne i respectiv
tumori maligne, iar entitile n sine se disting
pe criterii histopatologice.
Tumori benigne
adenomul pleomorf (tumora mixt)
mioepiteliomul
adenomul cu celule bazale
adenomul canalicular
chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)
oncocitomul
adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu
papiloame ductale
- sialadenomul papilifer
- papilomul ductal
- papilomul ductal inversat
chistadenomul papilar
sialoblastomul
Tumori maligne
carcinomul mucoepidermoid
carcinomul cu celule acinoase
carcinomul adenoid chistic
tumora mixt malignizat
- carcinomul ex-adenom pleomorf
- carcinosarcomul
- adenomul pleomorf metastazant
adenocarcinomul polimorf bine difereniat
adenocarcinomul cu celule bazale
carcinomul epitelial-mioepitelial
carcinomul mioepitelial
carcinomul de duet salivar
chistadenocarcinomul
adenocarcinomul sebaceu
limfadenocarcinomul sebaceu
adenocarcinomul cu celule clare
carcinomul oncocitic
carcinomul spinocelular
carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepi
telial malign)
carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi
fereniat)
alte tipuri de adenocarcinoame
Dintre entitile benigne, vor fi detaliate
n continuare adenomul pleomorf i o serie de
alte forme tumorale nrudite i a cror prevalena
justific o mai bun cunoatere n context
didactic. n ceea ce privete tumorile maligne,
de interes practic pentru clinician este n fapt
gradul de difereniere specific fiecrei entiti,
care confer indicii privind evoluia, prognosticul
i conduita terapeutic.
Tumori benigne
Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
O
variant histopatologic este aceea n
care tumora este format n cea mai mare parte
din
component
mioepitelial,
elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind n
totalitate. Aceast variant este denumit
mioepiteliom.
Avnd n vedere particularitatea tumorii
mixte de a prezenta capsul incomplet i
extensii digitiforme microscopice, rata de
recidiv dup extirpare complet este de
aproximativ 5%. Riscul de recidiv se asociaz
i cu deschiderea accidental a tumorii n timpul
interveniei chirurgicale. Tumorile recidivate
prezint un risc de aproximativ 7%.
Adenomul pleomorf prezint un risc
semnificativ de malignizare, proporional cu
durata de evoluie i dimensiunile tumorii, rata
de malignizare putnd ajunge pn la 25%. Din
acest motiv, se recomand instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
tumori mixte parotidiene sunt urmtoarele:
accelerarea brusc a creterii tumorii;
neregularitatea suprafeei i consistena varia
bil, neuniform a tumorii;
fixarea la esuturile adiacente (tegument,
planurile profunde);
apariia la suprafaa tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distribuie al n. facial;
apariia adenopatiei regionale;
transformarea senzaiei de tensiune i presiune
n durere;
alterarea strii generale (Fig. 14. 28).
Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este o tumor benign cu
caracter chistic a glandelor salivare, care
afecteaz aproape exclusiv parotidele. Are o
prevalena mult mai redus dect adenomul
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotid),
ocupnd totui locul doi ca frecven. Termenul
de chistadenolimfom subliniaz n mod
exagerat componenta limfoid a acestei tumori,
crend confuzii de ncadrare n categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai muli
autori folosesc n prezent denumirea de
chistadenom papilar limfomatos.
Tumora Warthin apare la aduli, mai ales
n intervalul de vrst de 50-60 de ani. Afecteaz
mult mai frecvent sexul masculin i se pare c
este n strns interdependen cu fumatul. Se
localizeaz n special n polul inferior parotidian,
avnd aspectul unui nodul nedureros, de
consisten ferm sau renitent i cu cretere
lent. Specific pentru aceast tumor este faptul
c poate avea caracter multifocal la nivelul
aceleiai glande parotide, i n plus, poate afecta
bilateral parotidele n 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29).
Adenomul monomorf
Termenul de adenom monomorf a fost
folosit mult timp pentru a descrie o serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
component epitelial, i fr component
mezenchimal. De-a lungul timpului, numeroase
forme tumorale au fost reunite sub denumirea
de adenom monomorf: adenomul cu celule
bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
Ali autori au folosit termenul ntr-un mod mai
specific, ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entiti. Avnd n vedere ambiguitatea
termenului, n prezent el nu mai este folosit n
diagnosticele histopatologice.
Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumor rar
care afecteaz aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane n vrst. Se localizeaz n
special la buza superioar - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt n marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezint ca o mas nodular de consisten ferm
sau uneori renitent, cu cretere lent,
asimptomatic, pn la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezint un tipar monomorf
cu prezena de celule epiteliale monostratificate,
bazofile, cilindrice sau cuboidale, care nconjoar
structurile ductale ale glandelor salivare. Dup
excizia complet, recidivele sunt extrem de rare.
Oncocitomul
Oncocitomul este o tumor benign rar
a glandelor salivare, rezultat prin proliferarea
reactiv a oncocitelor. Apare mai ales dup
vrsta de 50 de ani, fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificrilor
canalicular legate de naintarea n vrst. Se
localizeaz de obicei n lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezint sub form de
nodul mobil, nedureros, de consisten ferm i
care crete lent pn dimensiuni de aproximativ
5 cm. Rareori apare sub form multifocal situaie
clinic
denumit
oncocitoz.
Histopatologic, se prezint sub forma unei
proliferri
hamartomatoase
limitate,
ncapsulate, formate din celule granulare
eozinofile, rareori putndu-se evidenia zone
chistice. Prezint numeroase celule clare, care
ultrastructural
i
imunohistochimic
sunt
identificate ca fiind oncocite. Dup extirpare
complet, recidivele sunt extrem de rare.
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecvent tumor malign a glandelor salivare,
reprezentnd aproximativ 90% dintre tumorile
maligne ale glandelor salivare (15-20% din
totalul tumorilor glandelor parotide i 5-10% din
totalul
tumorilor
glandelor
salivare
16
17
accesorii). ' Poate aprea la orice vrst,
ncepnd de la adulii tineri i pn la vrsta a
treia. Apare mai rar la adolesceni, dar se
remarc drept cea mai frecvent tumor malign
a glandelor salivare la copii. Afecteaz ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizeaz cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
Carcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul c tabloul clinic i evoluia
distan
(metastaze
osoase,
pulmonare,
hepatice). n mod surprinztor, att tumora
primar, ct i focarele metastatice au aspect
histopatologic de adenom pleomorf benign fr a putea fi dovedit natura malign a tumorii.
Att carcinomul ex-adenom pleomorf, ct
i carcinosarcomul necesit un tratament
agresiv chirurgical i radiochimioterapeutic,
avnd un prognostic rezervat. Dei nu este
evident natura malign a adenomului pleomorf
metastazant, totui rata de mortalitate n cazul
metastazelor la distan este de peste 20%.
Adenocarcinomul polimorf
bine difereniat
A fost descris prima oar n 1983 sub
denumirea de carcinom de duet terminal.
Adenocarcinomul polimorf bine difereniat apare
la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile
cu localizare la nivelul glandelor salivare mari
reprezint uneori manifestarea carcinomului exadenom
pleomorf,
fiind
excepional
dezvoltarea unei tumori de novo la acest nivel.
Apare la vrsta a treia, ceva mai frecvent la
sexul feminin. Clinic, apare o deformaie
nedureroas, cu cretere lent, localizat cel mai
adesea paramedian n fibromucoas palatului dur,
i mai rar n grosimea buzei superioare sau pe
mucoasa jugal. n evoluie, mucoasa acoperitoare
se ulcereaz, tumora putndu-se suprainfecta. Ca
i carcinomul adenoid chistic, se caracterizeaz
printr-un tropism perinervos accentuat.
Histopatologic este o form asemntoare
carcinomului adenoid chistic, prezentnd de
multe ori n cadrul aceleiai leziuni toate cele trei
forme histopatologice: cribriform, tubular i solid.
Rata de recidiv dup extirpri complete
(inclusiv osul subiacent) este relativ sczut, iar
potenialul metastazant loco-regional i la
distan este redus.
Diagnosticul tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare prezint un
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai
simplist descriere a prezenei unei tumori
parotidiene o ofer Hamilton Bailey36:
deformaie
cu
localizare
retroangulomandibular, sub lobului urechii, pe care l ridic.
Din pcate, aceast descriere clasic
este insuficient, deoarece o deformaie
localizat oriunde la nivelul regiunii parotideomaseterine intereseaz de cele mai multe ori
glanda parotid.
Se creeaz astfel confuzii de diagnostic, o
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii,
fapt pentru care chirurgii din alte specialiti
sunt tentai s practice o intervenie chirurgical
inadecvat, limitat, sau, n cel mai fericit caz,
o biopsie incizional.
Neajunsul acestor intervenii este major,
att din cauza dificultii reinterveniei pe
esuturi fibrozate post-chirurgical, ct i datorit
riscului de accelerare a evoluiei unei eventuale
tumori maligne.
O tumor parotidian care debuteaz la
nivelul lobului profund nu are niciun rsunet
clinic o lung perioad de timp, ridicnd
dificulti de diagnostic precoce.
Aa cum am artat, majoritatea tumorilor
parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecvent
form este adenomul pleomorf.
De altfel, adenomul pleomorf este cea mai
frecvent form histopatologic de tumor
benign pentru toate tipurile de glande salivare
(parotid,
gland
submandibular,
glande
salivare accesorii).
Evoluia specific a tumorii i semnele
asociate de malignitate descrise anterior (vezi
semnele de malignizare ale adenomului
pleomorf) orienteaz diagnosticul prezumtiv al
caracterului benign sau malign al tumorilor de
parotid.
Investigaii paraclinice
Sialografia
Const n injectarea n arborele salivar a
unei cantiti de substan radioopac, urmat
de examenul radiologic obinuit al regiunii
parotidiene, cu meninerea acului pe canal
pentru a evita refluarea substanei. Prin
sialografie se pun n eviden modificrile
arborelui salivar i parenchimului glandular,
induse de prezena tumorii.
Astfel, aspectul clasic sialografie al unei
tumori benigne de parotid este acela al unei
mpingeri a arborelui salivar de ctre un
posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fr
interesarea (amputarea) arborelui salivar (aspect
de minge inut n mn). n cazul n care
sialografia evideniaz amputarea arborelui
salivar, se suspicioneaz prezena unei tumori
maligne (Fig. 14. 39).
Tabelul 7. 3. Aspecte comparative ntre tumori benigne i tumori maligne ale glandelor salivare.
Figura 14. 38. Aspectul clinic comparativ al tumorilor parotidiene: a - tumor benign;
b - tumor malign, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 39. Aspect sialografie al unei tumori parotidiene benigne (minge inut n mn),
respectiv a unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Ultrasonografia
Scintintigrafia cu techneiu-99
CT, RMN
Glanda parotid normal are o
radioopacitate sczut, datorit esutului adipos
bine reprezentat. n cazul CT/RMN cu substan
de
contrast,
este
facilitat
vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora n
raport cu tumora i diferenierea de ganglionii
limfatici, esutul adipos care nconjoar parotid
i glanda submandibular delimiteaz net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de esut moale, n parenchimul glandular, n
contrast cu esuturile nconjurtoare normale,
mai puin dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie i au margini mai degrab
infiltrative dect margini care s mping
esuturile nvecinate. Spre deosebire de tumorile
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultnd
un
aspect
de
os
zimat,
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
permite evaluarea precis a raporturilor
anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
cu pachetul vasculo-nervos al gtului (Fig.
14. 41).
Biopsia incizional
Dei examenul histopatologic al unui
fragment tumoral prelevat constituie un
indicator ideal al formei histopatologice a
tumorii,
putndu-se
stabili
o
conduit
terapeutic precis, totui aceast metod este
formal contraindicat pentru glandele parotid
i submandibular, deoarece prezint o serie de
riscuri:
secionarea n. facial (a trunchiului sau unor
ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
parotidian (v. retromandibular, a. carotid
extern), datorit abordului printr-o incizie de
mici dimensiuni, care ofer o vizibilitate i o
orientare chirurgical deficitar;
stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurgical, care duce la
cretere tumoral accentuat i la risc crescut
de diseminare metastatic (limfatic sau
hematogen) n cazul tumorilor maligne;
nsmnarea esuturilor nvecinate;
risc crescut de apariie a unei fistule salivare.
Biopsia incizional este o investigaie
paraclinic standard pentru tumorile glandelor
salivare accesorii.
Clasificarea tumorilor
maligne ale glandelor
salivare dup gradul de
difereniere histologic
Tumorile maligne ale glandelor salivare se
mpart n trei categorii, 27'28 n funcie gradul de
malignitate, pe criterii histopatologice. Pentru
majoritatea formelor tumorale, gradul de
malignitate evaluat histopatologic se coreleaz
cu gradul de difereniere, n relaie de
proporionalitate invers (malignitate sczut =
form bine difereniat) (Tab. 14. 5).
n anumite situaii ns, corelaia nu se
face neaprat pe baza gradului de difereniere, ci
cu varianta histopatologic a respectivei entiti
tumorale. De exemplu, pentru carcinomul
adenoid chistic, forma cribriform este cu
malignitate intermediar, n timp ce forma solid
se coreleaz cu malignitate crescut.
Tratamentul tumorilor
benigne ale glandelor
salivare
Tratamentul
tumorilor
benigne
ale
glandelor salivare este chirurgical i necesit
extirparea complet a formaiunii tumorale,
avnd n vedere c un esut tumoral restant
(tumor rezidual) are potenial recidivant
crescut, indiferent de tipul tumorii, i chiar risc
de transformare malign. De cele mai multe ori,
este necesar extirparea la distan, pentru
obinerea unor margini de siguran, innd cont
de faptul c adeseori, tumorile benigne ale
glandelor salivare (n special adenomul
pleomorf) prezint o capsul incomplet, care
delimiteaz doar aparent tumora, aceasta
putnd avea extensii tumorale n structurile
tisulare adiacente.
Figura 14. 44. a - Tumor mixt care intereseaz strict lobul superficial; b, c - parotidectomie
parial a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator i al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 45. Parotidectomie total cu conservarea n. facial, pentru o tumor mixt a lobului
superficial, extins n lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refcut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
SMAS fa de 5% n general).
Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
platysma i esut celulo-adipos), Skoog
(aponevroza epicranian rotat).
Hipoestezia postoperatorie a lobulului
urechii este o posibil complicaie a cii de
abord, prin lezarea n. auricular mare.
Sindromul Frey reprezint o complicaie
a parotidectomiei, caracterizat prin apariia
hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
i a unei hipersudoraii la acest nivel, n timpul
stimulrii salivare (n special n timpul meselor).
Se datoreaz faptului c filetele nervoase
vegetative, destinate n mod normal acinilor
glandulari, se conecteaz aberant la glandele
sudoripare tegumentare.
Conservarea i repoziionarea SMAS
limiteaz ntr-o oarecare msur apariia
sindromului Frey, constituind o barier mecanic
n formarea conexiunilor nervoase aberante.
Figura 14. 48. Parotidectomie total cu conservarea nervului facial i plastia defectului cu
ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor
parotide
Aa cum am artat, alegerea conduitei
terapeutice pentru tumorile maligne ale
glandelor salivare, precum i prognosticul
acestora, sunt direct corelate cu binomul
stadializare - grad de malignitate. nc din
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament
al tumorilor maligne ale glandelor salivare, care
a fost adaptat de-a lungul timpului i care este
valabil i n prezent. 44 Tumorile maligne sunt
clasificate n patru grupe, alctuite pe baza
gradului de malignitate (clasificarea AFIP) i
stadializrii (clasificarea TNM):
Grupa I: Tumori cu grad de malignitate sczut,
mai mici de 4 cm (T1-T2);
Grupa ll: Tumori cu grad de malignitate
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm T1T2);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T3) fr infiltrarea
structurilor adiacente, precum i recidivele
tumorale care nu se ncadreaz n grupa IV;
Grupa IV: Tumorile primare i recidivele tumorale
care au invadat structurile adiacente (n. facial,
tegument, muchi, os).
Atitudinea fa de limfonodulii
cervicali
n cazul prezenei adenopatiei cervicale
(cN+), indiferent de grupa n care se ncadreaz
tumora malign parotidian, se va practica
evidare cervical terapeutic (evidare cervical
radical modificat sau evidare cervical
radical) (Fig. 14. 51, 14. 52).
n N o , se recomand practicarea evidrii
cervicale profilactice, mai ales n cazul tumorilor
cu malignitate crescut, sau a celor de
dimensiuni mari (T3, T4). Cu alte cuvinte,
evidarea cervical profilactic este indicat
pentru grupele tumorale ll, III i IV.
Figura 14. 52. Tumor malign parotidian, cu invazie tegumentar i adenopatie cervical nivel
ll. S-a practicat parotidectomie total extins cu conservarea n. facial i evidare cervical radical,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 14. 53. Tumor malign de gland submandibular. Se practic extirparea tumorii n
asociere cu intervenia de evidare cervical radical modificat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical
al anomaliilor
dento-maxilare severe
,
Principii generale
Anomaliile dento-faciale implic modi
ficri semnificative ale arhitecturii viscerocra
niului, asociate cu malocluzie dentar. Aceste
malformaii se constituie n cursul creterii i
dezvoltrii somatice postnatal sau sunt conge
nitale, n cadrul unor sindroame complexe. Fac
torul etiologic poate fi genetic, metabolic,
endocrin, traumatic sau funcional (obiceiuri vi
cioase, respiraia oral, deglutiia infantil).
n anomaliile severe, cu dezechilibre
scheletale importante, planul general de trata
ment cuprinde procedee combinate ortodontice
i chirurgicale. Pentru stabilirea modului de
abordare terapeutic este esenial elaborarea
unui diagnostic complet i corect, ortodonie i
chirurgical. Vom face, astfel, o scurt trecere n
revist a principalelor clasificri ale anomaliilor
dento-maxilare.
Clasificarea Angle
a anomaliilor dento-maxilare
Conceput de E. Angle la nceputul secolului XX, este cea mai utilizat clasificare pe plan
internaional. Criteriul clasificrii este raportul
de ocluzie n plan sagital la nivelul molarilor de
ase ani. Din acest punct de vedere, exist trei
clase de anomalii2 (Fig. 15. 1):
Clasa I: Intercuspidarea se realizeaz ntre cuspidul mezio-vestibular al molarului unu superior i anul meziovestibular! molarului unu
inferior, raportul fiind neutral. Anomalia este
localizat la nivelul zonei frontale.
Clasa a ll-a: anul mezio-vestibular al molarului unu mandibular este distalizat fa de
cuspidul mezio-vestibular al molarului unu
maxilar. Se descriu dou diviziuni, n funcie
de raporturile dinilor frontali:
diviziunea 1: axul incisivilor centrali superiori formeaz un unghi mai mare de
15 cu perpendiculara pe planul de ocluzie, incisivii fiind n prodenie (corespunde sindromului de ocluzie adnc n
acoperi, din clasificarea colii germane)
diviziunea 2: axul incisivilor centrali superiori formeaz un unghi mai mic de 15
cu perpendiculara pe planul de ocluzie,
incisivii fiind n retrodenie (corespunde
sindromului de ocluzie adnc acoperit,
din clasificarea colii germane).
Figura 15. 2. Clasificarea Angle adaptat pentru definirea tiparului sagital de dezvoltarea
scheletal, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Anomalii n plan
sagital
Anomalii n plan
transversal
Anomalii n plan
vertical
Pro-
= avansat
Denie
= anomalie dentar
Retro-
= retrudat
Alveolie
Exo-
= lrgit
Endo-
= ngustat
Gnatie
(gnatism)
= anomalie a bazelor
osoase maxilar sau mandibular
Latero-
= deviat lateral
Supra-
Genie
= anomalie a mentonului
Infra-
Clasificarea Arnett
Dup examenul clinic, topografic i
funcional se stabilete planul de tratament cel
mai adecvat. Din acest punct de vedere, Arnett i
McLaughlin5 difereniaz trei grupe de pacieni:
Grupa G1 - pacieni cu malocluzie, dar fr
dezechilibre faciale, tratat exclusiv prin pro
cedee ortodontice.
Grupa G2 - pacieni cu malocluzie i dizarmonii
faciale. La acetia, restabilirea armoniei dentare
aduce i o restabilire a echilibrului facial. Trata
mentul este, de asemenea, strict ortodonie.
Grupa G3 - pacieni cu malocluzii i dizgnaii se
vere. La aceti pacieni tratamentul va fi combi
nat ortodonie i chirurgical. Utilizarea tehnicilor
ortodontice, ca unic mijloc terapeutic reprezint
o grav eroare, cu implicaii asupra esteticii fa
ciale i funcionalitii aparatului dento-maxilar
(inclusiv ATM i starea parodoniului).
Cele mai multe probleme de diagnostic i
tratament le ntlnim la pacienii aflai la limita
G2-G3, pentru c, uneori, mbuntirea aspec
tului feei doar prin mijloace ortodontice poate
duce la rezultate inacceptabile.
n anomaliile scheletale maxilo-faciale,
chirurgia ortognat redimensioneaz i re
poziioneaz structurile osoase, totodat resta
bilete relaiile ocluzale intermaxilare normale,
n asociere cu terapia ortodontic.
Indicaii si contraindicaii
>>
Obiectivele tratamentului
n faa unui caz de anomalie dento-maxilar, de cele mai multe ori se ivete ntrebarea:
Mijloacele ortodontice sunt suficiente pentru re
stabilirea ocluziei, a rapoartelor maxilo-mandibulare i, implicit, a aspectului facial n
parametrii estetici sau tratamentul va fi combi
nat ortodonie chirurgical? Arnett stabilete 7
obiective ale tratamentului complex al anoma
liilor dento-maxilare:
1. Redarea poziiei normale a arti
culaiei
temporo-mandibulare.
Articulaia
temporo-mandibular normal este aceea care
permite deschiderea minim a gurii pe o dis
tan de 40 mm, fr dureri i n deplin echili
bru cu fiziologia muscular i contactele
dentare. Sntatea ATM reprezint un obiectiv
important n planul de tratament.
2. Simetria i estetica facial. Un as
pect facial estetic este greu de definit i urmrit
pentru c implic personalitatea, nivelul cultu
ral i social al pacientului. Pentru ndeplinirea
obiectivului sus-menionat se vor realiza analize
cefalometrice att la nivelul prilor moi, ct i
la nivel scheletal (teleradiografia de profil) pen
tru a determina exact tipul de dizarmonie i
obiectivele tratamentului. Un rol important au
examenul clinic i examenul fotostatic facial.
Stabilirea diagnosticului i
a conduitei terapeutice
chirurgical-ortodontice
Urmtoarele investigaii sunt fundamen
tale n stabilirea diagnosticului complet al ano
maliei dento-maxilare i orientarea planului de
tratament:
Istoricul bolii i chestionarul de motivaie;
Examenul clinic - facial i intraoral;
Examenul fotostatic - facial i intraoral;
Examenul funcional;
Analiza modelelor de studiu;
Investigaii complementare radiologice.
Analiza cefalometric.
In continuare vom face o descriere schema
tic a etapelor investigaiei medicale, n ordinea
adecvat a parcurgerii lor.
Plan de evaluare
Chestionar al motivaiei pacientului*
V rugm s completai acest chestionar pentru ca noi s nelegem problemele cu care v
confruntai i ce anume dorii s modificai. Folosii cuvintele mai mult, mai puin, nainte, na
poi, mai mare, mai mic etc.
A.
Dinii
Cum ai dori s se modifice poziia dinilor?
n sens vertical (dinii anteriori): sus/jos
n sens vertical (dinii posteriori): sus/jos
Dinii superiori s fie mai lungi/mai scuri
Dinii superiori s fie: mai n fa/mai n spate
Dinii inferiori s fie: mai n fa/mai n spate
Nivelarea planului ocluzal al dinilor superiori
Modificarea liniei mediane a dinilor superiori/inferiori: la dreapta/la stnga
Altele.......
B. Faa
Cum ai dori s se modifice trsturile feei?
Remodelarea brbiei nainte/napoi
ndeprtarea brbiei duble
Deplasarea brbiei la dreapta/la stnga/centrat
Buza inferioar modificat: nainte/napoi
Buza superioar modificat: nainte/napoi
Zona din jurul nasului: nainte/napoi
Profilul nasului: lrgit/scurtat
Zonele din jurul ochilor: nainte/napoi
Pomeii: mai pronunai/mai puin pronunai
Expunerea mai mult/mai puin a dinilor/gingiilor cnd zambesc
Fanta labial s fie nchis/deschis atunci cnd mestec
Buzele s nu se ating i s rmn complet separate atunci cnd mestec
Tonusul brbiei/buzelor mai sczut atunci cnd apropii buzele
Faa mai lat/ngust
Reducerea limii/lrgimii mandibulei
Altele....
Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalai exact locul durerii de partea dreapt sau stng
Anterior de urechi: dreapta/stnga
Inferior de urechi: dreapta/stnga
Superior de urechi: dreapta/stnga
Gt: dreapta/stnga
Umeri: dreapta/stnga
Sni: dreapta/stnga
Dini: dreapta/stnga
Sinusurile nazale: dreapta/stnga
Ochi: dreapta/stnga
Altele
C.
Examenul funcional
Tulburrile de dezvoltare ale aparatului
dento-maxilar se repercut i asupra funciona
litii acestuia. n acelai timp, disfunciile
dento-maxilare pot genera modificri de
cretere, fiind factori etiopatogenici cu o pon
dere considerabil n etiologia patologiei orto
dontice.
Dup cum menionm, al doilea obiectiv
principal n tratamentul anomaliilor este resta
bilirea funciilor aparatului dento-maxilar, n
condiiile n care, respectivele anomalii nu sunt
doar cauza unor disfuncii, ci pot fi i rezultatul
acestora. Este astfel, obligatorie evaluarea
urmtorilor parametrii:
respiraia;
tonicitatea grupelor musculare circumorale;
starea articulaiei temporo-mandibulare;
deglutiia;
masticaia;
fonaia;
Figura 15. 7. Ocluzograma: stabilirea obiectivului vizual al tratamentului ortodonie prechirurgical. (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
Analiza cefalometric
Analiza cefalometric este indispensabil
nu numai pentru stabilirea exact a diagnosti
cului unei anomalii dento-maxilare scheletale,
dar i pentru elaborarea planului de tratament
ortodonie i chirurgical.
n acest sens, teleradiografia de profil
rmne examenul radiologic cel mai utilizat de
ctre ortodoni i chirurgi, cu toat evoluia spec
taculoas a tehnicilor de investigaie 3D. Furni
zeaz informaii privind dezvoltarea structurilor
anatomice ale extremitii cefalice, n dou pla
nuri: sagital i vertical, caracterul ei bidimen
sional fiind singurul dezavantaj n stadiul actual
al tehnicilor exploratorii.
Figura 15. 13. Reconstrucie tridimensional CT care evideniaz o anomalie dento-maxilar n plan
transversal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
Figura 15. 15. Schema cefalometric preoperatorie i cea de predicie, la o pacient cu anomalie
dento-maxilar clasa a lll-a. (cazuistica Prof. Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
Tratamentul ortodonie
prechirurgical
Este prima etap n planul general de tra
tament asociat ortodonie i chirurgical ortognat
al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe.
Const n decompensarea ocluzal n cele trei
planuri, poziionarea dinilor n funcie de baza
osoas i corecia arcadelor dentare. Pentru de
terminarea
secvenei
ortodontico-chirurgicale
trebuie s se in cont de urmtorii factori:
Vrsta. Tratamentul chirurgical poate fi insti
tuit doar cnd creterea somatic este complet
ncheiat.
Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul
ortodonie; obiectivele terapiei ortodontice se
stabilesc din etapa de diagnostic, n funcie de
tipul interveniei chirurgicale care se prefigu
reaz.
Deplasrile dentare se fac mai rapid n primele
trei luni postoperator.
Chirurgului i revine sarcina s aduc anomalia
dento-facial n parametrii ocluzali i scheletali de clasa I pentru ca ortodontul s continue
i s finalizeze tratamentul.
Pentru a stabili un plan de tratament pre
chirurgical trebuie gsit rspunsul la urmtoa
rele ntrebri:
1. Este nevoie de extracii dentare?
2. Care dini vor fi extrai?
3. Ce deplasri dentare trebuie efectuate?
4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat ca
zului?
5. Exist suficient os alveolar?
6.
Care este gradul de decompensare necesar?
veniei preconizate.
Deplasrile dentare ortodontice se fac pe
baza ocluzogramei, analizei pe modele de stu
diu, schemelor de predicie cefalometric i chi
rurgical. n modul de concepie al tratamentului
trebuie s lum n calcul i potenialul recidivant
postchirurgical. n compresia de maxilar sau alte
tulburri accentuate ale planului ocluzal pot
apare frecvent recidive dac tratamentul se
aplic sectorial pe arcada superioar (chirurgia
segmentar).
O problem dificil i controversat este
faptul c una dintre indicaiile tratamentului chi
rurgical pentru aceti pacieni este chiar eecul
tratamentului ortodonie. Astfel, pot exista
situaii n care ntr-o anomalie scheletal de
clasa a lll-a pacientul se prezint la chirurgul
oro-maxilo-facial dup un tratament ortodonie
care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron
tal inferior i/sau avansarea grupului frontal su
perior. n acest context, un nou tratament
ortodonie, de data aceasta prechirurgical, care
s urmreasc decompensarea anomaliei, va fi
anevoios i expus unor riscuri importante de
apariie a unei mobiliti dentare accentuate.
Din acest motiv, pentru pacienii cu ano
malii dento-maxilare severe este necesar sta
bilirea unei conduite terapeutice corecte nc de
la nceput, n colaborare interdisciplinar chi
rurgie oro-maxilo-facial - ortodonie.
Tratamentul chirurgical
Decompensarea ortodontic
Planificarea interveniei
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric
Planificarea interveniei pe mo
dele de studiu i realizarea gutierelor de ocluzie
n funcie de planul de tratament chirurgi
cal stabilit pe baza datelor clinice i a analizei
cefalometrice preoperatorii, se va realiza o pla
nificare a interveniei chirurgicale pe modelele
de studiu.
Se vor realiza modele de studiu, iar aces
tea vor fi montate n articulator semireglabil n
relaie centric (Fig. 15. 18a). 0 excepie o consti
tuie necesitatea avansrii i dezimpactrii
maxilarului, situaie n care modelele se mon
teaz n poziia de repaus, cu spaiu de ino
cluzie fiziologic (freeway space). Modelele
fixate n articulator se conformeaz anatomic.
Se traseaz pe modelul maxilar o serie de
linii verticale i orizontale de referin, iar mo
delul maxilarului superior se secioneaz la ni
velul viitoarei linii de osteotomie, dac aceasta
este necesar. Modelul mandibular se secio
neaz pe o linie orizontal care reprezint
aproximativ conturul bazilarei mandibulei.
n cazul interveniilor bimaxilare pentru
anomalii de clasa a lll-a, se avanseaz mai nti
maxilarul superior care se stabilizeaz cu cear n
poziia vizat, conform schemei cefalometrice in
termediare de predicie. Se construiete acum o
gutier chirurgical intermediar, care va reflecta
raporturile ocluzale ntre maxilarul avansat i
mandibula nesecionat. Aceast gutier este ne
cesar intraoperator, pentru a stabiliza primar
blocul osos maxilar n raport cu mandibula, ntre
timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului i
cel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate
obine o stabilitate a acestui fragment maxilar
(altfel imposibil din lipsa altor repere ocluzale n
Figura 15. 18. Planificarea interveniei pe model de studiu: a - montarea modelelor n articulator,
trasarea reperelor, secionarea i repoziionarea acestora; b - confecionarea gutierelor chirurgi
cale intermediare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Osteotomia cu Ostectomia
corpului mandibular (Blair)
Este o intervenie mai rar practicat din
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vas
culo-nervos alveolar inferior. Condiia de baz
pentru a se putea practica aceast intervenie
este o ocluzie funcional la nivelul grupului late
ral (sau o ocluzie care poate deveni funcional
prin tratamentul ortodonie prechirurgical). Este
indicat pentru anomalii de clasa a lll-a cu prognatism mandibular, n cazurile cu edentaie la
teral sau terminal, sau n cazurile cu
linguoversiune accentuat a grupului frontal infe
rior, lipsind ns nghesuirile dentare la acest
nivel. n prognatismul mandibular extrem de
sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru
asocierea a dou tehnici, pe corp i pe ram man
dibular, bilateral. Intervenia se practic pe cale
oral i const n ndeprtarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vas
culo-nervos alveolar inferior (Fig. 15. 22). Fixarea
fragmentelor n noua poziie seva face cu plcue
de osteosintez i uruburi din titan.
Genioplastia
Este o intervenie asociat, practicat si
multan cu una dintre interveniile descrise mai
sus, pentru repoziionarea mentonului, n cazu
rile n care diagnosticul de anomalie scheletal
implic necesitatea acestei intervenii.
Se practic pe cale oral i const n prac
ticarea unei linii de osteotomie orizontal a men
tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia.
Se pot practica la nevoie ostectomii n
V, care s permit repoziionarea n plan ver
tical sau transversal a mentonului.
Fixarea seva face cu plcue de osteosin
tez i uruburi din titan, sau cu srm (Fig.
15. 23).
Tehnici chirurgicale de
osteotomie a maxilarului
Se adreseaz anomaliilor n plan sagital
sau vertical cu component care implic osul
maxilar.
Trebuie menionat faptul c anomaliile
maxilarului sunt n majoritatea cazurilor aso
ciate cu anomalii ale mandibulei.
Situaiile n care este interesat doar osul
maxilar sunt rare i sunt de obicei prin retro
gnatism maxilar n contextul unor sechele dup
despicturi labio-maxilo-palatine.
Pentru anomaliile de clasa a lll-a cu com
ponent maxilar, cel mai adesea este indicat
interventia tip Le Fort I cu avansarea maxilaru
lui.
n cazul unor anomalii severe, cu hipopla
zia ntregului etaj mijlociu al feei, se recurge la
alte tehnici chirurgicale alternative.
Protocol postoperator
Indiferent de tipul de intervenie, de ca
racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
i de metoda de osteosintez, se recomand
imobilizarea intermaxilar ca ultim etap a in
terveniei chirurgicale.
n prima zi postoperatorie: Control ra
diologic. Verificarea blocajului intermaxilar i se
stabilete durata meninerii acestuia.
n a doua zi: Exerciii de nchidere i des
chidere a gurii pentru mobilizarea condililor.
Evaluarea ocluziei (raporturile ocluzale la nivel
canin i molar, ocluzia psalidodont, linia me
dian). Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continu cu exerciiile de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare dou
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas
ticele ncruciate de clasa a ll-a sau a lll-a o dat
pe sptmn. Se verific igiena oral, dac
exist tulburri senzoriale, pierderi de greutate,
edem.
ntre sptmnile a 2-a i a 7-a se
ndeprteaz gutier (dac aceasta a fost
pstrat). Se schimb arcurile i elasticele. Se
mobilizeaz arcurile interarcadice. Se exami
neaz ocluzia, igiena oral, dac exist dis
functie senzorial. Exerciii de deschidere a gurii
(fizioterapie activ).
Sptmnile 8-12: Elasticele se menin
doar pe perioada nopii. Arcuri ortodontice rec
tangulare (dac spaiile s-au nchis). Examinare
ocluzal. Fizioterapie activ.
Sptmna a 16-a: ndeprtarea elas
ticelor nocturne. Examenul ocluziei. Exerciii de
deschidere a gurii. Se continu tratamentul or
todonie postoperator.
Complicaiile chirurgiei
ortognate
Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii.
Cele tardive includ recidiva sau eecul tra
tamentului consecutive unui plan terapeutic in
corect. Complicaiile intraoperatorii la nivel
maxilar cuprind leziunile nervului infraorbitar,
fractura lamelor pterigoide, secionarea arterei
maxilare, leziuni oftalmice i ale canalului la
crimal, necroze, insuficiena velo-faringian,
deviaia de sept nazal, fistulele arterio-venoase.
Dup osteotomia sagital i vertical a
mandibulei pot apare leziuni ale nervului alveo
lar inferior, tulburri neurosenzoriale (n 10-30%
din cazuri, respectiv 1%). Alte complicaii sunt
hemangioame, fracturi, necroze.
Postoperator se poate constata un rezul
tat estetic nesatisfctor prin malpoziionarea
celor dou maxilare, resorbia condilului mandi
bular dup protruzia mandibulei, pseudartroze.
Tratamentul ortodonie
post-chirurgical
Aceast etap are loc de preferin ct mai
devreme, imediat dup ndeprtarea imobilizrii
intermaxilare, practic la 3-4 sptmni de la in
tervenia chirurgical.
Obiectivul principal al etapei ortodontice
post-chirurgicale este contenia ocluzal a re
zultatului operator. Alte obiective sunt: nchide
rea spaiilor interdentare reziduale, corectarea
inocluziei verticale, alinierea dentar, sau alte
corecii ocluzale minore.
Mrit
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Crescut
Crescut
Normal
Normal/post.
Normal / aplatizat
Drept / concav
Crescut
Absent
Sczut
Normal
Normal
Normal/post.
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare
Inclinarea grupului frontal
Ocluzia grupului lateral n plan sagital
Ocluzia grupului frontal n plan sagital
Alungit la mandibul
Vestibulo-nclinare sup.
Clasa a lll-a Angle
Cap la cap / invers
Scurtat la maxilar
Linguo-nclinare inf.
Clasa a lll-a Angle
Cap la cap / invers
Tratamentul chirurgical
n cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a lll-a, tratamentul vizeaz:
retrudarea mandibulei prognate;
avansarea maxilarului n cazurile cu retrognatism maxilar;
asocierea ntre acestea.
Aceast etap are loc dup terminarea
tratamentului ortodonie prechirurgical. Obiec
tivul principal al interveniei chirurgicale este
obinerea unor relaii optime ntre oasele maxi
lare, cu beneficii fizionomice evidente, precum
i a unei ocluzii favorabile:
Aa
cum
am
artat,
principial,
interveniile chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a lll-a vizeaz retrudarea mandibulei,
sau/i avansarea maxilarului. Asocierile cu alte
anomalii n plan sagital, vertical sau transversal,
vizeaz corectarea suplimentar a acestora, fie
prin modificri ale tehnicilor de baz (de exem
plu dezimpactarea maxilarului odat cu inter
venia de tip Le Fort I), fie timpi operatori
suplimentari (de exemplu genioplastia).
Figura 15. 28. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul la un an postoperator la o pacient cu
anomalie bimaxilar: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteoto
mia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 29. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul postoperator la o pacient cu anomalie
bimaxilar: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 30. Pacient cu prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat os
teotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur)
Figura 15. 31. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul postoperator la o pacient cu anomalie
bimaxilar: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 32. Anomalie dento-maxilar clasa a lll-a dup despictur labio-maxilo-palatin ope
rat n copilrie, la care s-a practicat osteotomia tip LeFort I cu avansarea maxilarului i osteotomia
sagital a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinoseptoplastia (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Micorat
Normal
Aparent reliefat
Normal
Normal
Sczut
Aparent micorat
Normal / crescut
Reliefat, accentuat
Sczut
Crescut
Crescut, dar buz subire
Normal
Normal/hiperconvex
Normal
Aparent crescut
Normal
Normal
Sczut
Sczut
Normal
Normal/ant.
Normal/hiperconvex
Hiperconvex
Crescut
ters
Crescut
Aparent sczut
Normal
Normal/ant.
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare
nclinarea grupului frontal
Ocluzia grupului lateral n plan sagital
Ocluzia grupului frontal
Scurtat la mandibul
Vestibulo-nclinare sup.
Clasa a ll-a Angle
Adnc
Alungit la maxilar
Linguo-nclinare inf.
Clasa a ll-a Angle
Adnc
Tratamentul chirurgical
n cazul anomaliilor dento-maxilare de
clasa a ll-a, tratamentul vizeaz:
avansarea mandibulei retrognate;
retrudarea maxilarului prognat;
asocierea ntre acestea.
Intervenia are ca obiectiv refacerea
funcional a ocluziei cu asigurarea raporturilor
ocluzale de clasa I i a raporturilor normale ntre
bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.
Planificarea interveniei
chirurgicale pe baza
studiului cefalometric
Planificarea interveniei
pe modele de studiu
Intervenia chirurgicala
propriu-zis
Principial, interveniile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a lll-a, n aceste cazuri urmrindu-se ns
avansarea mandibulei sau/i retrudarea maxi
larului. Trebuie menionat c pentru avansarea
mandibulei, este necesar folosirea unei grefe
osoase de interpoziie, pentru asiguarea conti
nuitii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizat este grefa monocortical de
creast iliac. O excepie exist: n unele situaii,
n interveniile de osteotomie sagital a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu meninerea unei su
prafee osoase de contact.
Figura 15. 36. Pacienta cu anomalie dento-maxilar clasa a ll-a, la care s-a practicat osteotomie
sagital a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu avansarea mandibulei
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 37. Pacienta cu anomalie dento-maxilar clasa a ll-a prin hipoplazia mandibulei, la care
s-a practicat osteotomie n L inversat a ramului mandibular (Datillo), cu avansare de 22 mm i
gref de interpoziie din creasta iliac:
a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei i gref de interpoziie;
c, d - aspect comparativ pre- i postoperator pe teleradiografia de profil;
e, f, g, h - aspect comparativ pre- i postoperator, de profil facial i al ocluziei dentare.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 39. Pacient cu proalveolodenie maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I
segmentar cu retrudare: aspect comparativ pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical-orto
dontic pentru anomaliile n
plan vertical
Anomalii n plan vertical prin
deficit maxilar
Deficitul maxilar n plan vertical se asociaz
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a lll-a.
Clinic se caracterizeaz prin urmtoarele:
etajul inferior al feei micorat (msurat n oclu
zie), buza superioar pare scurtat, unghiul
naso-labial este ascuit, iar mentonul pare / este
proeminent. La aceti pacieni, n repaus, linia
incisivilor superiori este situat cu civa mili
metri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie
menionat c n repaus, buza superioar are as
pect normal, unghiul naso-labial este normal, iar
mentonul pare de asemenea normal, datorit
rotaiei inferioare i posterioare a mandibulei.
Caracteristic pentru aceti pacieni este mrirea
semnificativ a spaiului de inocluzie fiziologic
(freeway space), de 5-15 mm. Tratamentul ur
meaz aceeai etapizare i principii generale
descrise mai sus. Intervenia chirurgical const
n poziionarea inferioar a maxilarului. Aceasta
se asociaz cel mai adesea cu avansarea maxila
rului, pentru corectarea deficitului sagital.
Planificarea preoperatorie a interveniei
de repoziionare inferioar a maxilarului implic
urmtoarele etape: (1) realizarea unei scheme
de predicie pe baza unei cefalometrii efectuate
m poziia de repaus a mandibulei; (2) plani
ficarea interveniei chirurgicale pe modele de
studiu fixate n articulator semiajustabil, n
poziie de repaus a mandibulei, poziie nregis
trat cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobilizare, dac este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii i
de predicie, precum i reperele de pe model se
marcheaz ca i pentru intervenia de avansare
a maxilarului, doar c n acest caz se bazeaz pe
poziia de repaus a mandibulei.
Intervenia chirurgical va fi de osteoto
mie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat
inferior pn n poziia optim (dezimpactare)
i dac este necesar va fi avansat. Dup poziio
narea fragmentului n plan vertical i efectuarea
msurtorilor la nivelul aperturii piriforme, se
adapteaz n spaiul dintre fragmente dou grefe
osoase sau se aplic n defect os autogen frag
mentat, recoltat prin raclare de pe creasta iliac
(Fig. 15. 40).
Figura 15. 43. Pacient cu anomalie de clasa a lll-a i ocluzie deschis. Se practic osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital a ramului mandibular de tip ObwegeserDal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- i postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A Bucur)
Figura 15. 46. Asimetrie facial prin hipertrofie condilo-mandibular stng. Se practic condilectomie nalt i osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a, b - aspect clinic pre- i posto
perator; c - reprezentarea schematic a interveniei chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof. Dr. ]. Acero)
Figura 15. 47. Aspect clinic pre- si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al feei prin atro
fia corpului i ramului mandibular dreapta (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15. 48. Traciunea gradat poate constitui o alternativ pentru osteotomiile Le Fort ll sau III.
permite simularea chirurgical ntr-un mediu virtual este LUCAS (Laboratory Unit for Computer
Assisted Surgery), dezvoltat n 1997 la Universi
tatea din Regensburg, Germania, cu sprijinul
companiei Carl Zeiss26.
Figura 15. 52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul interveniei chirurgicale. DRF
ataat la gutier chirugical este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate conturu
rile maxilarului i ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - poziia iniial; albastru poziia final planificat preoperator; verde - poziia actual intraoperatorie a complexului maxilo
mandibular rezultat n urma osteotomiei, (contribuie Prof. Dr. R. Marmulla)
Figura 15. 53. Imagine intraoperatorie n care se observ DRF fixat de gutier chirurgical, DRF fixat
la neurocraniu (la nivelul arcadei sprncenoase) i pointerul de navigaie.
(contribuie Prof. Dr. R. Marmulla)
Sunt
necesare
cel
puin
trei
transmitoare IR fixate la neurocraniu, acestea
avnd rolul de a compensa modificrile de
poziie ale capului pacientului. Se ataeaz de
asemenea o serie de transmitoare IR pe struc
turile osoase ce urmeaz a fi supuse osteotomiei
i repoziionrii chirurgicale, precum i pe gu
tierei chirurgicale (Fig. 15. 51).
Poziia
tridimensional
a
fiecrui
transmitor este monitorizat n timp real de
ctre camera IR, folosind principiul navigaiei
prin satelit. Intraoperator, SSN (Surgcal Seg
ment Navigator) creaz imaginea virtual a frag
mentelor osoase i compar poziia acestora cu
poziia determinat preoperator. n acest mod,
fragmentele pot fi repoziionate cu o precizie
foarte bun (Fig. 15. 52).
Despicturi
labio-maxilo-palatine
Carlos Navarro Vila
Despicturile
labio-maxilo-palatine
(buza
de
iepure,
gura
de
lup)
sunt
malformaii congenitale caracterizate prin ntreruperea continuitii buzei superioare, a
procesului alveolar superior, a palatului dur sau a vlului palatin.
Despicturile labiale ocup locul doi ca frecven, reprezentnd 13% din totalul
malformaiilor congenitale. Raportat Ia grupurile rasiale, incidena cazurilor este de 1/800
1000 nou-nscui la rasa alba, 1/2500 la rasa neagr, n timp ce rasa oriental cunoate
cele mai numeroase cazuri - i, y%o. Legat de ntindere i localizarea despicturii, aceasta
este unilateral n 70% din cazuri - partea stng fiind mai afectat dect cea dreapt;
bilateral n 20% i asociat cu despictura palatin n 70% din cazuri. Este mai frecvent
la sexul masculin dect la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezint 9%.
saptamana a 6-a
sfarsitul
saptamanii a 6-a
Etiopatogenie
1. Factorii genetici sunt importani, dar
nu determinani.
La pacienii cu despicturi labiale sau
palatine s-a observat c un procent de 25-30%
dintre acetia avea n antecedentele heredocolaterale un caz cu malformaie facial. Prin
studii familiale, s-a putut deduce transmiterea
defectelor congenitale: la un adult cu despic
tur n antecedente i al crui prim nscut are
aceeai afeciune, riscul ca cel de-al doilea
nscut s prezinte aceeai malformaie este
ntre 17-20%.
Fosetele congenitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicturi labiale. De
asemenea, despicturile labiale pot coexista n
cadrul unor malformaii cranio-faciale cum sunt:
sindromul Pierre-Robin ce evolueaz cu micrognaie, retrognaie, glosoptoz i despictur
palatin;
sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despictur labio-palatin, malformaii car
diace, oculare, arinencefalie (Fig. 16. 3);
sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilopalato-skizis, sudarea vertebrelor cervicale;
trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu
eaz cu malformaii cardiace, renale, oculare,
osoase i cheilo-palato-schizis;
sindromul Down (trisomia 21) la care despictura labial este prezent la 6% din cazuri;
sindromul velo-cardio-facial;
sindromul cri du chat;
sindromul Optiz (Fig. 16. 4).
Dup Gorlin, aproximativ 60 de sin
droame coexist cu despicturi faciale.
2.
Factorii de mediu acioneaz n
momentul fuziunii dintre procesele nazale,
maxilare i mandibulare. Exist mai multe grupe:
ageni infecioi: virusurile rubeolei, incluziuni
lor citomegalice, toxoplasmozei
radiaiile: Rx, ionizante
medicamente (thalidomida)
droguri
hormoni steroizi
deficiene nutriionale n special aminoacizi
eseniali i vitamine.
Fetopatia rubeolic se caracterizeaz prin
despictur labio-palatin, anoftalmie i mal
formaii cerebrale compatibile sau nu cu viaa.
Sfatul genetic
Figura 16. 6. Imagine ecografic 3D a
unui ft cu despictur labial, (cazuistica
Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Servicii specializate
Tratamentul pacienilor cu despicturi
trebuie realizat i centralizat n servicii chirurgicale
specializate. De referin sunt rile Scandinave
unde exist cea mai bun organizare n spitalele
profilate pe tratarea despicturilor. Echipa de
specialiti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped,
foniatru, ORL-ist i eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face o informare
complet a prinilor despre programul terapeutic
general ncepnd cu etapa prechirurgicalortopedic (plcua maxilar) i continund cu
Clasificarea despicturilor
de buz
Exist multe clasificri propuse de diveri
autori, dintre care sunt prezentate n continuare
doar cteva dintre acestea. n practica de
specialitate din Romnia, cea mai utilizat
clasificare este cea propus de V. Popescu.
Clasificarea Veau
Clasificarea propus de Veau2 este urmtoarea:
5.
DLBA (Despictur labial bilateral
asimetric)
Defectul labial congenital este bilateral,
dar cu aspect diferit. ntr-o parte exist
despictur total iar n cealalt o despictur
simpl, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei
se asociaz cu despictur palatin simpl sau
total.
6. DLBT (Despictur labial bilateral total)
n acest caz de complexitate major,
despictur labial este total i bilateral.
Aproape ntotdeauna se asociaz cu despictur
palatin bilateral total. Regiunea labial este
divizat n trei pri: dou laterale i una
central, denumit prolabium, cu aspect
hipoplazic i srac n ceea ce privete inseria
fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind
despicat bilateral, genereaz trei poriuni: una
central - premaxila -, unit cu septul nazal i
vomerul, i dou pri laterale.
7. DLC (Despictur labial central)
Cazul este de o complexitate major, buza
este despicat pe linia median, structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, malformaiile
cerebrale asociate i aflate de asemenea pe linia
median sunt incompatibile cu supravieuirea.
6.
7. DPA (Despictur procesului alveolar) afecteaz palatul primar prin lipsa de fuziune cu
palatul secundar.
Despictur,
localizat
la
nivelul
procesului alveolar uni/bilateral, se asociaz
ntotdeauna cu despictur labial unilateral
total.
Clasificarea Valerian
Popescu
Valerian Popescu3 (1964) face o clasificare
bazat pe criterii morfologice i embriologice:
A. Despicturi pariale:
1 -Anterioare- care intereseaz n diferite
grade structurile palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare - care intereseaz structu
rile palatului secundar:
a. incomplete;
b. complete;
B. Despicturi asociate
C. Despicturi totale:
a. unilaterale;
b. bilaterale.
Despicturile
pariale
anterioare
Clasificarea LAHSAL
De multe ori s-a ncercat realizarea unui sistem
universal acceptat de clasificare a despicturilor
labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
fost cel n Y, dezvoltat de Kernahan'1. Dup
modificri succesive ale acestui sistem de
notare, n prezent se folosete clasificarea
LAHSAL, realizat de Kreins5, la recomandarea
Royal CollegeofSurgeonsd\n Marea Britanie. n
Tratamentul despicturilor
de buz
Despictur unilateral
simpl
Intereseaz prile moi ale buzei pe o
treime din ntinderea acesteia sau pn la anul
nazo-labial, podeaua nazal fiind ntotdeauna
integr. n acest caz, ca de altfel i n celelalte
cazuri de despicturi labiale, muchiul orbicular
este divizat ntr-un fascicul intern, inserat pe
spina nazal anterioar, columel i marginile
despicturii i un fascicul extern inserat pe aripa
nazal i de asemenea pe marginea despicturii.
Punerea n tensiune a fibrelor musculare (rs,
plnset) accentueaz malformaia, astfel nct
columel ct i aripa nazal deviaz de partea
afectat. Muchiul aflat n repaus bombeaz
poriunea aflat extern de despictur (Fig.
16. 8).
Pentru
corecia
chirurgical
a
despicturilor unilaterale simple, mai muli
autori au propus diverse tehnici, dar n opinia
noastr, tehnica chirurgical cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
propus de Rene Malek, deoarece se pstreaz
dimensiunea buzei pn la anul nazo-labial
(Fig. 16. 9). n multe cazuri, s-au obinut bune
rezultate utiliznd i tehnica Miliard de rotaieavansare. Dar, indiferent de tehnica utilizat,
este foarte important ca lambourile obinute s
fie complet libere, fr inserii musculare, astfel
nct rotaia i avansarea acestora s se fac fr
tensiune, pentru a permite refacerea corect a
planurilor chirurgicale i cicatrizarea ulterioar.
Despictur unilateral
total
Intereseaz n totalitate prile moi
labiale, planeul nazal i procesul alveolar. Dac
se asociaz i cu despictur palatin
unilateral total, atunci tabloul clinic este mult
mai complex.
Despictur vizibil n repaus devine mai
ampl atunci cnd copilul plnge sau rde.
Fibrele muchiului orbicular, anormal inserate
pe marginile despicturii, columel i aripa
nazal, produc deformarea acestor structuri devierea columelei de partea sntoas,
aplatizarea i orizontalizarea aripii nasului.
Toate aceste malformaii de pri moi se
asociaz, n majoritatea cazurilor, cu despictur
palatin unilateral total, ce presupune
hipoplazia i retropoziia segmentului maxilar
extern cu rotaia spre anterior i n afar a
segmentului
intern.
Se
amplific
astfel
distorsiunea prilor moi.
n 10% din cazuri, tabloul clinic difer, n
sensul c exist o poriune cutaneo-mucoas,
aezat superior i care, nedespicat fiind,
exercit
un
rol
benefic,
mpiedicnd
distorsiunea altor structuri, att n prile moi
ct i n cele osoase.
Aceast poriune de esut sntos,
cunoscut sub denumirea de banda Simonart se
va seciona intraoperator.
Tratamentul ortopedic
prechirurgical
n formele clinice de despictur labial
unilateral total cu hipoplazie sever i
comunicare larg oro-nazal, se indic utilizarea
plcuei palatinale pentru o repoziionare a
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta s
se aplice din primele zile de via.
Dac, dup primul consult, medicul
decide asupra beneficiului acestui tip de
tratament,
procedeaz
la
amprentarea
maxilarului (la minimum 2 ore de la ultima mas
a copilului). Se folosesc linguri maxilare mici i
ca material de amprentare alginatul cu priz
rapid.
Anterior amprentrii, se verific lingura
maxilar pentru a acoperi ct mai bine zona de
despictur. Asupra lingurii se pulverizeaz o
soluie ce mrete adeziunea. Materialul de
amprentare preparat, se aplic n lingur iar
Intervenia chirurgical
n toate cazurile de despictur labial
unilateral total se utilizeaz tehnica Malek 90.
Dac despictur este mic ca ntindere i, ca
atare lungimea X rezultat o intuim ca fiind
prea mare, folosim tehnica Malek de plastie n
dublu Z (Fig. 16. 12, 16. 13).
Se marcheaz cu tu pe arcul lui Cupidon
punctele de baz:
punctul ce marcheaz nlimea arcului de
partea sntoas - punctul 2
punctul ce indic podeaua nazal de partea
despicat - punctul 5
punctul 5 aflat pe versantul extern al poriunii
despicate
punctul 2 reprezint limita cu zona lateral
sntoas i locul unde ncepe micorarea
grosimii laterale.
Cu ajutorul raportorului marcat la 120,
trasm nlimea H (ntre punctul 2 i punctul
5) i H (ntre 3 i 4). Cu compasul translm
dimensiunea H peste laturile unghiului de 120
Figura 16. 14. Reprezentare schematic a tehnicii McComb. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro
Vila)
Despictur labial
bilateral
Se clasific n:
- despictur bilateral simpl;
- despictur bilateral asimetric;
- despictur bilateral total.
Despictur bilateral
simpl
Malformaia este bilateral, simetric i
intereseaz prile moi ale buzei, parial sau total.
Planeul nazal i procesul alveolar sunt integre.
Labioplastia se realizeaz ntr-un singur timp
chirurgical, utiliznd tehnicile Miliard sau Verdeja.
n cazul tehnicii Verdeja, se procedeaz
astfel (Fig. 16. 15, 16. 16):
Se marcheaz punctele cheie:
Punctul 1 - reprezint vrful arcului lui Cupidon
i se situeaz pe jonciunea cutaneo-mucoas,
la aproximativ 3 mm paramedian. Acelai punct
va fi marcat simetric i pe cealalt parte. Rezult
astfel o distan de 6 mm, ct msoar n mod
normal arcul lui Cupidon.
Prin cele dou puncte sus-menionate se
traseaz dou linii ce formeaz fiecare un unghi
de 45 cu orizontala i pe care se marcheaz
punctele 2 i 2.
Prin punctele 2 i 2 se traseaz o linie
orizontal ce intersecteaz limita cutaneomucoas. Punctele de intersecie reprezint 3 i
3.
La baza columelei marcm punctul 4.
Punctul 5 este situat la limita cutaneomucoas, unde roul buzei reprezint jumtate
din grosimea sa normal. Simetricul este 5.
Distana 5-5 de 12 mm msoar dublul lungimii
arcului Cupidon.
Prin punctul 5 trasm o linie ce formeaz un
unghi de 45 cu linia ce marcheaz limita
cutaneo-mucoas. Pe aceasta translm distana
1-2 i obinem punctul 6.
Prin punctul 6 vom trasa o alt linie care va
forma un unghi de 60 cu linia 5-5. Pe aceasta
translm distana 2-3 i obinem punctul 7.
Din punctul 7, pe o linie cu direcie oblicascendent
ctre
linia
cutaneo-mucoas,
translm distana 3-4 i obinem punctul 8.
Uneori, poziia punctului 8 i simetricul acestuia
Despictur bilateral
asimetric
n despictur de buz asimetric, tabloul
clinic este i mai complex: pe una din pri,
malformaia buzei este de tip unilateral total i
asociat frecvent cu despictur palatin, iar pe
cealalt parte despictur este simpl.
Cheilorafia se practic n jurul vrstei de
5-6 luni, n doi timpi chirurgicali. Mai nti se
intervine pe partea cu despictur total iar
dup dou luni pe cea cu despictur simpl. n
ambele situaii, se aplic tehnica Malek.
Figura 16. 19. Despictur labial bilateral total: a - aspect preoperator; b - aspect
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Tehnica n scut
Aceast tehnic, denumit i tehnica
Levignac se aplic n despicturile bilaterale de
buz, operate ntr-un singur timp. Se incizeaz
pe marginile despicturilor, n prile externe,
se decoleaz i conserv mucoasa ce va
reconstrui buza pe zona median (Fig. 16. 20,
16. 21).
Pe prolabium se marcheaz punctul 3 ca
fiind vrful arcului Cupidon. ntre acest punct i
unghiul supero-intern, se traseaz la jumtatea
distanei, punctul 2, care marcheaz limita
dintre poriunea tegumentar a buzei i
columel. Prin punctul 2 se deseneaz alte dou
linii: una perpendicular pe jonciunea cutaneomucoas i alta arcuat ctre punctul 3,
Figura 16. 21. Despictur labial bilateral total: a, b - aspect clinic preoperator; c-ftehnica n scut - etape operatorii, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Despictur palatin
Semnific lipsa fuziunii proeminenelor
nazale mediale i afecteaz premaxila, sau a
prelungirilor palatine laterale i afecteaz
palatul secundar.
Manifestri clinice:
La nivelul palatului dur, despictur
mparte maxilarul superior n dou segmente,
separnd i arcada dentar:
1.
Hemimaxilarul de partea sntoas este
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri
faciale. Anterior, se unete cu baza craniului prin
fosa nazal, septul nazal i vomer iar posterior
prin aripa sfenoidului.
2.
Cellalt hemimaxilar este hipoplazic i
retrudat. n partea anterioar lipsete fuziunea
dintre palatul primar i cel secundar, iar n
partea posterioar se fixeaz la baza craniului
doar prin aripa sfenoidului.
Modificrile osoase depind de mrimea
despicturii i de aciunea limbii i a
musculaturii periorale pe segmentele despicate.
Se produce astfel protruzia i rotaia
hemimaxilarului sntos, amplificnd progresiv
malformaia. Cellalt hemimaxilar de partea
despicat avnd puine inserii musculare,
rmne relativ fixat. La toate acestea se adaug
i aciunea protruziv a limbii.
La nivelul vlului palatin exist o
discontinuitate a musculaturii inserat pe
aponevroza velar, o band fibroas fixat
att pe apofiza pterigoid ct i pe marginea
posterioar a lamei orizontale a oaselor palatine
i spina nazal posterioar. Muchii peristafilin
extern,
intern,
palatoglos,
palatofaringian,
palatostafilin nu fuzioneaz pe linia median, cu
consecine asupra dinamicii velofaringiene i
implicit asupra deglutiiei, fonaiei i percepiei
sunetului.
Despictur palatin
submucoas
Reprezint despictur n form minim
(schiat). Aspectele clinice sunt variate: luet
bifid ca unic semn sau exist o non-funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce d un aspect translucid vlului. Exist i
tulburri fonetice, motiv pentru care se intervine
chirurgical.
Uranostafiloschizis
Semnific despictur vlului palatin
(stafiloskizis) i a palatului secundar (format din
procesele palatine ale oaselor maxilare i lamele
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila i
procesul alveolar sunt integre.
Tratamentul chirurgical este reprezentat
de uranostafilorafie i const n:
1. Anestezie general prin IOT. Capul va fi n
hiperextensie.
2.
Se aplic deprttorul de gur Dingman.
3. Infiltraii locale n fibromucoas palatin i vl
(cu articain 0, 5%) i vasoconstrictor.
4.
Incizia pe marginile despicturii dinspre
anterior spre posterior (spina nazal posterioar
i luet).
Figura 16. 26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Intereseaz
vlul
palatin,
palatul
secundar, premaxila i buza unilateral.
Tratamentul chirurgical este complex i
etapizat: la 18-22 luni se practic stafilorafia,
dup tehnica descris, iar la 4 ani uranorafia.
Excepie fac copiii cu malformaii craniofaciale i tulburri de cretere sau alte afeciuni
asociate, la care intervenia chirurgical se
realizeaz ntr-un singur timp (uranostafilorafie).
Supradimensionarea
discontinuitatea rosului
de buz
Comunicarea oro-nazal
Sunt situate de obicei la limita dintre vlul
palatin i palatul dur i se datoreaz frecvent
suturilor n tensiune.
Timpii chirurgicali de confecionare i
decolare a lambourilor palatine dein o
importan major, pentru ca sutura planurilor
anatomice s se fac fr tensiune i de aceea
este indispensabil eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului i a arterei
palatine.
Fistulele planeului nazal apar de obicei
dup procedeele chirurgicale defectuoase care
omit nchiderea plan cu plan, cu persistena
comunicrii dintre cavitatea nazal i cea oral.
Este esenial nodul chirurgical ce red
continuitatea podelei nazale.
Figura 16. 32. Fistul a planeului nazal n urma unei erori de tehnic chirurgical,
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Columel subdimensionat
Are drept cauz deplasarea ntr-o direcie
dorso-ventral a cartilagiului alar de partea
despicturii, manevr ce duce la coborrea i
aplatizarea vrfului nasului. Pentru corecia prin
alungire a columelei, uneori sunt necesare
grefele de cartilaj recoltate din septul nazal,
pavilionul auricular i cartilajul cortical.
Sechele multiple
ale prilor moi
Aprute frecvent n cazuri grave de
malformaii, acestea sunt:
discontinuiti la jonciunea cutaneo-mucoas
roul buzei supradimensionat
cicatrici hipertrofice
aripa nazal aplatizat
columela scurt.
Se recomand corecia chirurgical ntrun singur timp a tuturor sechelelor sus
menionate (Fig. 16. 38).
Figura 16. 38. Sechele de pri moi: a - hemibuza stng cu uoar supradimensionare; b, c
- se realizeaz corecia conturului buzei, urmnd a se interveni ulterior pentru reconstrucia piramidei
nazale cu ajutorul grefelor de cartilaj, (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Deformaii complexe
ale regiunii nazale
Frecvent, acestea sunt:
columel scurt
domul nazal aplatizat i deplasat
deviaia septului
dorsum nazal nfundat
piramid nazal lit i deplasat
narine orizontalizate.
Osteoplastia procesului alveolar, disecia
cartilajelor alare i plastia altor defecte nazale
au ca obiectiv refacerea ct mai armonioas a
trsturilor feei, manevre ce se realizeaz ntrun singur timp chirurgical.
Insuficiena velo-palatin
Se poate practica stafilorafia sau
uranostafilorafia secundar, avnd ca principal
scop alungirea vlului palatin.
Tehnica chirurgical de elecie o
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmat
apoi de tratament logopedic.
Timpii chirurgicali sunt urmtorii:
1. Infiltraia cu substane anestezice a prilor
moi velofaringiene
2. Incizii interne i externe la nivelul vlului
Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt condiionate de:
lipsa tratamentului ortopedic preoperator
lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul
defectului alveolar
tehnici chirurgicale necorespunztoare
Aparate i proteze
n chirurgia
oro-maxilo-facial
,
Restaurarea protetic a diferitelor pri lips ale feei sau ale oaselor maxilare a fost la n
ceput realizat de chirurgi care practicau de asemenea si medicina dentar. Pare (1575) a
fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a nchide o despictur palatin. n
1728, Fauchard realiza perforaii ale palatului pentru a reteniona proteze maxilare. Kingsley (1880) a descris utilizarea aparatelor artificiale pentru restaurarea
orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de nlocuire
ale maxilarului i mandibulei. Contribuiile aduse de Kazanjian (1932)
primul rzboi mondial au subliniat necesitatea colaborrii ntre
palatului, nasului i
a diferitelor defecte
n timpul i dup
chirurgii oro-maxilo-
unui
chirugii
plastici
pentru
obinerea
rezultat
estetic
Definiii
Conform dicionarului medical (Simici 1970)4
Aparatele sunt sisteme de piese servind la o
operaie bine determinat, mecanic, tehnic
sau tiinific, precum i la dirijarea energiei i
transformarea ei din static n diferite forme. n
medicina dentar, denumirea de aparat (orto
donie sau chirurgical) este asociat unui carac
ter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare
doar pe perioada tratamentului unor afeciuni.
Conform DEX-ului6 proteza este un apa
rat sau o pies medical care nlocuiete un
organ, un membru, o parte dintr-un membru am
putat sau un conduct natural al corpului ome
nesc. Spre deosebire de aparat, proteza are un
caracter de durat participnd i la refacerea
funciilor afectate de pierderea segmentului res
pectiv din organism (proteza cu obturator, pro
teza cu plan nclinat).
Epiteza, dei conform DEX-ului reprezint
o corecie a unei articulaii defectuoase, este
utilizat n protetica maxilo-facial pentru defi
nirea unor dispozitive ce nlocuiesc pri moi
lips ale organismului, ce au caracter morfologic
asemntor protezelor, n sensul c respect
forma i culoarea segmentului pierdut, dar nu
particip la restabilirea funciilor (epitez
nazal, auricular).
Clasificare
Aparatele i protezele maxilo-faciale se
clasific n funcie de patologia i indicaia cli
nic astfel:
aparate i proteze utilizate postextracional
temporare - n accidente ale extraciei den
tare:
- hemoragia - (ligatur n 8, placa confor
mator);
- fractura tuberozitii - placa conforma
tor;
- deschiderea sinusului maxilar - placa cu
a de protecie.
permanente:
-extracia alveoloplastic cu protezare
imediat.
aparate i proteze utilizate n chirurgia preprotetic
temporare:
- plastia prilor moi;
- plastii osoase.
aparate i proteze utilizate n patologia trau
matismelor oro-maxilo-faciale
temporare:
- ligaturile metalice
- atelele
- gutierele de imobilizare
-placa palatinal/ina lingual cu sau
fr val de ocluzie
aparate i proteze utilizate n patologia tumo
ral
- permanente:
- defecte de maxilar - proteza cu obturator;
- defecte de mandibul - proteza cu ghidaj.
aparate i proteze utilizate n tratamentul chi
rugical al chisturilor maxilo-mandibulare
- temporare: obturatorul de marsupializare
aparate i proteze utilizate n patologia arti
culaiei temporo-mandibulare
- temporare: gutier ocluzal de repoziio
nare
Atunci cnd din diferite cauze de ordin general se anticipeaz un risc hemoragic post-extracional se poate realiza o plac palatinal sau
in lingual cu a de protecie la nivelul viitoa
rei creste edentate.
Tehnic:
Se ia de ctre operator o amprent cu al
ginat i se trimite n laborator, unde se toarn
un model din gips dur tip Moldano.
Clinicianul va radia de pe model dinii
care vor fi extrai iar tehnicianul va realiza o
plac palatinal sau in lingual cu a i dife
rite croete pentru meninere i stabilizare. n
funcie de urgena interveniei se alege ca mate
rial un acrilat auto sau foto-polimerizabil.
Dac hemoragia este consecutiv ex
traciei unui numr mic de dini, se poate rea
liza, pe baza unei amprente, un mic dispozitiv
protetic care acoper zona extraciilor i care se
ntinde mezial i distal pe circa doi dini, sub
acest dispozitiv putnd introduce substane he
mostatice sau mee compresive.
Croetele din srm nu sunt obligatoriu
necesare, meninerea dispozitivului realiznduse prin extinderea acestuia sub ecuatorul prote
tic al dinilor vecini.
Tehnic:
Dup reducerea fragmentului tuberozitar
i sutur (Fig. 17. 1), se ia amprenta arcadei
maxilare n portamprent standard cu material
alginic. Amprenta trebuie s fie necompresiv,
astfel nct materialul alginic trebuie preparat n
protecie
(etapa tehnic)
determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie
(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articutator(efapa
tehnic)
obinerea plcii palatinale (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea oral a plcii palati
nale imediat postoperator
(etap clinic)
Tehnic:
Dup plastia ntr-un plan cu lambou trans
lat sau rotat de vecintate, se ia o amprent necompresiv a arcadei maxilare n portamprent
standard cu material alginic. O atenie deosebit
trebuie acordat aplicrii portamprentei pe cm
pul protetic, n special n cazul n care plastia a
fost realizat cu lambou vestibular, n sensul
respectrii unei distane de 3-5mm ntre margi
nea portamprentei i baza lamboului. n caz
contrar exist riscul de compromitere a plastiei
fie imediat prin ruperea suturii fie dup aplica
rea aparatului ce va avea versantul vestibular al
eii de protecie mai lung dect noua adncime
a vestibulului la acel nivel.
Nefiind urgent aplicarea acestui aparat,
n condiiile respectrii de ctre pacient a in
dicaiilor, este recomandat i amprentarea ar
cadei antagoniste pentru a permite laboratorului
s modeleze placa palatinal n ocluzie. n cazul
unei ocluzii instabile se nregistreaz suplimen
tar poziia intermaxilar de ocluzie prin inter
mediul unei plci de cear sau a unui material
siliconic specific.
n laborator, dup turnarea modelelor i
montarea acestora ntr-un ocluzor obinuit, se
modeleaz din acrilat auto sau termo-baropolimerizabil placa palatinal cu aua de protecie
cu versant vestibular redus pn la nivelul
feelor vestibulare ale dinilor vecini zonei de
plastie. Meninerea i stabilizarea aparatului
este asigurat de 2-3 croete de srm.
Acest aparat se indic a fi meninut pentru
4-6 sptmni.
Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminar bimaxilar cu algi
nat n portamprente standard
(etap clinic)
turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic)
obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnica)
amprentarea funcional final
(etap clinic)
realizarea ablonului/abloanelor de ocluzie
(etap tehnic)
determinarea relaiilor intermaxilare
(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
obinerea plcii palatinale (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea oral a plcii palati
nale (etap clinic)
Figura 17. 11. Cmpul protetic post-extracional Figura 17. 12. Cmpul protetic post-extracional
maxilar
mandibular
Tehnic:
Se construiete o plac palatinal simpl
care se aplic pe cmp ia sfritul interveniei.
Se ia o amprent n alginat nainte de intervenie
dup protejarea orificiului de comunicare cu o
me vaselinat. Modelul se toarn din gips dur.
Pe acest model se traseaz cu creionul limitele
viitorului lambou i localizarea pe care o va avea
dup deplasare. Aceast suprafa se acoper
cu o folie de staniol.
Suprafaa este apoi acoperit de o folie de
cear de grosime l, 5mm, care nconjoar perife
ria, la 2mm distan, pentru a evita compresiunea.
Placa palatinal este construit pe modelul astfel
modificat. Ea este prevzut cu croete pentru a
asigura meninerea. Dac bolnavul este edentat
total, marginile plcii sunt perforate pentru a per
mite fixarea transosoas cu fire din oel inoxidabil.
Se aplic de obicei un fir anterior n jurul spinei na
zale i dou posterioare n regiunea tuberozitar.
La edentatul total, placa este realizat din
rin acrilic incolor pentru a putea observa
evoluia zonelor de risc n apariia compresiunii
asupra lamboului. Trebuie s se in cont de
asemenea de edemul postoperator. Placa se va
retua i adapta, dac este necesar, cu frez de
acrilat, n momentul aplicrii sale1.
Aceast plac este meninut 6 luni, n
timp ce pacientul se alimenteaz cu o diet se
milichid sau pstoas.
Tehnic:
Figura 17. 13. Proteze totale acrilice obinute Figura 17. 14. Proteze totale acrilice aplicate
preoperator
imediat postextracional
Tehnic:
Indiferent de tipul de plastie a prilor
moi, imediat postoperator proteza veche este
prelungit marginal la nivelul zonei de plastie cu
un material termoplastic (de preferat tip Stentz)
(Fig. 17. 17, 17. 18) care s permit meninerea
esuturilor moi n noua poziie pn la vindecare.
Firele de sutur vor fi suprimate dup caz la 7-10
zile urmnd ca la 14-21 de zile post-operator s
se realizeze o nou protez dup noul suport
muco-osos, urmnd riguros toate etapele cli
nico-tehnice.
Tehnic:
Indiferent de tipul de plastie osoas, ime
diat postoperator se vaselineaz cmpul protetic,
n special n zona firelor de sutur, i se prepar
un material de cptuire rezilient cu care este
cptuit proteza veche. Imediat dup suprima
rea firelor de sutur (la 7-10 zile) materialul elas
tic de cptuire poate fi ndeprtat i se indic o
cptuire direct cu material polimeric roz dur
dup priz. Dup identificarea zonelor de decubit
i corectarea prin frezaj a marginilor protezei care
au generat aceste leziuni, n cazul n care s-a
obinut un ax de inserie i o meninere
mbuntit a protezei cptuite se poate trece la
realizarea unei proteze noi.
Ligaturile metalice
Sunt mijloacele de contenie cele mai sim
ple care permit sprijinul pe unul sau mai muli
dini de pe aceeai arcad. Ele trebuie s conin
un dispozitiv de ancoraj, bucl sau inel, pentru
a permite solidarizarea cu arcada antagonist.
Sunt utilizate pentru imobilizarea fractu
rilor procesului alveolar sau a celor far depla
sare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace
provizorii de reducere sau contenie.
Exist o mare varietate de astfel de liga
turi. n continuare am ales s prezentam 6 din
ele care sunt mai des utilizate i care rspund la
majoritatea situaiilor clinice.
Tehnic:
Dintr-un de fir de srm moale, lung de
aproximativ 15 cm, se realizeaz un ochi la
mijlocul acestuia prin rsucire. Cele 2 capete ale
firului sunt apoi introduse n spaiul interdentar
dinspre vestibular spre oral, ntre gingie i punc
tul de contact, apoi sunt trecute de jur mpreju
rul coletului celor 2 dini vecini i readuse
vestibular prin spaiul interdentar. Captul
distal este trecut apoi prin spatele ochiului de
srm ntre cele 2 fire, apoi cele dou capete
sunt rsucite mezial1.
Strngerea definitiv se realizeaz prin
rsucirea firelor la nivelul ochiului realizat iniial,
ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia n
spaiul interdentar i impiedic alunecarea ligaturii.
Firul de traciune sau de solidarizare va fi
trecut prin inel i apoi reunit, dac e nevoie, la o
ligatur identic realizat pe arcada antago
nist.
Diametrul firului de srm utilizat are n
general 0. 3mm. Totui, la nivelul premolarilor i
molarilor poate fi de preferat utilizarea unui fir
moale de srm cu diametrul de 0. 4mm pentru
ligatur Ivy i un fir de 0. 3mm pentru solidariza
rea celor 2 ligaturi. n acest fel, dac dintr-un
motiv anume (traciune prea puternic, bolnav
agitat) se produce o ruptur a blocajului, acesta
va fi refcut ntotdeauna la nivelul firului de so
lidarizare, ligaturile Ivy rmnnd intacte1.
Ligatur n scar
Ligatur n scar (Fig. 17. 21) constituie
un mijloc excelent de contenie monomaxilar.
O ans ale crei brae sunt trecute vestibular,
respectiv oral, constituie braele unei scri.
Aceste 2 brae sunt reunite prin mici anse inter
dentare, care constituie treptele scrii1.
Tehnic:
Pentru ca o ligatur n scar s fie eficace,
sunt necesare mai multe precauii. Trebuie s
strngem succesiv ansele, ncepnd cu cea care
este mai apropiat de captul buclei principale.
Trebuie s utilizm fire de diametre diferite
pentru ansa principal i pentru bucle. Alegem un
fir de srm cu diametrul de 0. 4 pentru ans i
fire de srm cu diametru de 0. 3 pentru bucle.
Aceste precauii evit apropierea dinilor. Permite
de asemenea, dac vrem s refacem ligatur, s
nu se rup firul principal de la nivelul ansei, ceea
ce ar necesita refacerea ntregii ligaturi. Dac ten
siunea este prea puternic ruperea se va produce,
la nivelul firului cel mai subire. Este de ajuns s
nlocuim firul rupt pentru a reface ligatur1.
n cazul n care unul sau mai muli dini
sunt abseni este necesar s umplem spaiul
liber cu o bucat de rin autopolimerizabila,
plasat deasupra firelor ansei principale i care
va fi modelat pe msur ce face priz (proce
deul perlei, al lui Psaume i Boutroux). Fr
aceasta, tensiunea realizat de ligatur va avea
ca efect apropierea dinilor i va crea o depla
sare secundar.
0 astfel de ligatur poate fi rigidizat prin
cteva puncte de rin autopolimerizabila apli
cat n spaiile interdentare, n jurul ligaturilor
secundare1.
Ligatur De Wilde
Ligatur De Wilde (Fig. 17. 22) este
obinut dintr-o atel din rin autopolimerizabil plasat pe zona lingual a dinilor care
este solidarizat de dini prin ligaturi plasate
nainte de aplicarea acesteia1.
Tehnic:
Se realizeaz cte o ligatur de srm de jurmprejurul coletului fiecrui dinte ce va fi utilizat.
Aceasta va fi realizat din fir moale de srm de 0. 4
mm diametru i va conine cte o bucl i o zon
Ligatura Stout
Ligatur Stout (Fig. 17. 23) este o ligatur
continu care poate fi utilizat fie pentru
contenie monomaxilar, fie pentru un blocaj
bimaxitar.
Tehnic:
Un fir de srm moale cu diametrul de 0. 5
mm i lungime de 60 cm este plasat n modul
urmtor: un capt este plasat pe faa vestibular a
dinilor iar cellalt pe faa lingual. Acesta din urm
este utilizat pentru a forma nite torsade realizate
prin rsucirea firului ca pentru ligatur lui Ivy (Fig.
17. 23). Nu se ncepe pregtirea zonelor rsucite
dect n momentul n care toate buclele sunt tre
cute prin spaiile interdentare. Pentru a evita ter
gerea buclelor pe msur ce acestea sunt rsucite,
trecem firul n jurul unui tub de plastic de diametru
redus care va menine buclele n poziia dorit.
Acest tub este retras pe msur ce buclele vor fi
rsucite. (Fig. 17. 23 b, c). Toate buclele sunt apoi
ndoite nspre gingie i se obin astfel croete pe
care se pot aplica inele de cauciuc pentru efectua
rea traciunii elastice1. (Fig. 17. 23 d).
Pentru realizarea unui blocaj definitiv,
reorientm buclele spre faa vestibular a
dinilor i le unim cu cele de pe arcada antago
nist prin fire de diametru 0. 3 trecute prin ochiu
rile buclelor.
Ligatur n hamac
Este destinat meninerii n alveol a unui
dinte luxat (Fig. 17. 24). Pentru a obine o
eficacitate suficient, este necesar ca aceast li
gatur s exercite o presiune axial ce tinde s
mpacteze dintele n osul alveolar.
Pentru aceasta trebuie s se sprijine pe un
punct fix alctuit dintr-un arc vestibular din fir de
srm moale de 0. 8 solidarizat de dinii vecini
prin ligaturi circulare1.
Tehnic:
Ligatur n sine const din 2 fire de srm
recurbate de 0. 3 mm diametru i 10 cm lungime.
Aceste 2 fire se reunesc la mijlocul lor printr-o
bucl simpl realizat prin rsucirea a 2 spire.
Bucla este plasat pe faa oral a dinilor (n ge
neral un incisiv sau un canin), ct mai aproape
posibil de marginea incizala, dar fr s inter
fere relaia de ocluzie cu dinii antagoniti.
Atelele
Indicaii:
Arcurile cu inele
Acest arc este mai complicat de realizat
deoarece necesit luarea unei amprente i reali
zarea ctorva suduri. Este construit pe baza prin
cipiului arcurilor ortodontice, adic se sprijin pe
inele ajustate i cimentate pe dinii suport.
>
edentaii importante, cnd nu exist dect 5 6 dini pe arcad iar o atel cu ligaturi nu poate
asigura o stabilitate suficient;
n cazul n care dinii au o form care nu per
mite utilizarea ligaturilor (dini conici sau foarte
scuri).
la copii, unde datorit coroanei scurte i a re
sorbiei radiculare a dinilor temporari este im
posibil aplicarea ligaturilor circumdentare13.
Tehnic:
Realizarea acestui tip de aparat este
simpl. Se aleg dinii care vor servi drept suport
pe care se adapteaz intraoral cu ajutorul unui
pense Angle inele de nichel-crom de 0. 15 mm
grosime. Inelele se sudeaz i de aceea se ia o
supraamprent a modelului peste inele. Pe mo
delul turnat din material refractar n aceast su
praamprent, se vor suda inelele la un arc de
srm de 0. 9mm diametru; de asemenea, pe
Gutierele
Sunt folosite n cazurile n care utilizarea
arcurilor este imposibil sau contraindicat:
edentaii foarte ntinse, dini neretentivi i mai
ales dini mobili cu retracii osoase importante.
Constituie de asemenea metoda de elecie n
contenia monomaxilar, fr blocaj13. Sunt
aproape ntotdeauna aplicate dup reducerea
fracturii i intereseaz, n consecin, fiecare
arcad n ntregime.
Gutiere acrilice
Tehnic:
Dup luarea unei amprente n alginat, se
toarn cele 2 modele n gips dur se monteaz
n articulator, dup reducerea deplasrii pe care
ne propunem s o corectm i s o imobilizm.
Aceast deplasare se poate datora unei
fracturi, unei osteotomii corective pentru o mal
formaie sau a unui calus vicios. Uneori exist
mai multe fragmente, deci va trebui s recons
truim poziia naintea realizrii gutierei.
Fiecare gutier este bivalv (Fig. 17. 30) i
este mai nti machetat din cear. La maxilar,
placa palatinal este alcatuit dintr-o plac larg
rscroit. Ceara acoper faa palatinal a dinilor
pn la nivelul feei ocluzale, fr a o acoperi pe
aceasta din urm.
La nivel vestibular, se confecioneaz o ba
ghet suficient de groas care va fi ntrit prin
aplicarea un unui fir de srm de 12/10 nglobat
n cear. Ceara se oprete la marginea feei oclu
zale i poate s depeasc civa milimetri la
nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diasteme
lor, tremelor sau a zonelor edentate cele dou ba
Tehnic:
Modelele sunt montate n articulator; cu
creionul se traseaz pe fiecare model limitele gu
tierei. Trebuie s fie degajate feele ocluzale i
s se respecte pe ct posibil marginea gingival.
Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay
toate zonele retentive ale arcadei dentare, adic
spaiile interdentare, i feele vestibulare ale
dinilor situate sub ecuator. Zonele edentate
sunt lsate libere, dar dinii limitanti sunt de
asemenea deretentivizai.
Modelele sunt date cu lac izolator i se ncepe aplicarea rinii. Se utilizeaz rina auto
polimerizabil utilizat pentru protezele dentare
pentru reparare sau pentru confecionarea apa
ratelor provizorii. Aceasta este preparat n can
titi considerabile de consisten cremoas,
pentru a evita curgerea n timpul aplicrii. Se
aplic cu o spatul pe feele vestibulare i lin
guale ale arcadelor dentare respectnd limitele
Gutiere mixte
Acest procedeu de contenie descris de Baeste alctuit dintr-un arc metalic lingual i o
band de rin vestibular. Aceste 2 elemente
sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17. 32).
taille1
Tehnic
Etape clinico-tehnice:
Tehnic:
fereastra
perioada
Tehnic:
In majoritatea cazurilor, se realizeaz o
plac palatinal de protecie ce acoper defec
tul i care ptrunde ct mai puin posibil n
acesta.
Amprenta se ia cu alginat dup ce se nchide orificiul de comunicare cu o me vaselinat. Aceast me nu trebuie ndesat pentru a
putea fi deformat de materialul de amprent i
nu trebuie s depeasc marginile orificiului de
comunicare1 (Fig. 17. 35).
In amprent se toarn de preferat un gips
dur. Pe model se traseaz cu creionul, de prefe
rin la paralelograf, linia care limiteaz zona de
retentivitate a cavitii care trebuie obturat.
Pn la nivelul acestei linii defectul de pe
model se obtureaz cu gips. Placa palatinal
este construit pe acest model. Ea poate fi
construit din rin i s acopere ntreaga bolt
palatin, dar, n cazul n care placa va fi purtat
mai mult timp, se prefer s se construiasc o
plac scheletat care s respecte zonele prote
tice negative.
Proiectul scheletului i al elementelor de
meninere este clasic; ns, n raport cu pierde
rea de substan, placa palatinal prezint o
plas de retenie.
Pentru a facilita ancorarea rinii i
Etape clinico-tehnice
amprentarea preliminar postoperatorie cu
alginat n portamprent standard i am
prenta arcadei dentare antagoniste (arcadei
mandibulare) (etapa clinica)
turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic)
realizarea portamprentei individuale maxi
lare (etap tehnic)
amprentarea funcional a maxilarului
(etap clinic)
turnarea modelului funcional maxilar
(etap tehnic)
realizarea ablonului de ocluzie
(etap tehnic)
determinarea ocluziei (cu ablon de ocluzie)
(etap clinic)
montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
montarea dinilor artificiali
(etap tehnic opional)
obinerea protezei totale (etap tehnic)
amprentarea defectului de maxilar (la minim
7 zile postoperator) (etap clinic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea protezei cu obturator in
traoral (etapa clinic)
Tehnica:
Se poate utiliza metoda dopului de
cear a lui Ponroy i Psaume modificat1'8:
O prim amprent este luat cu alginat
dup ce se obtureaz orificiul de comunicare cu
o me vaselinat.
Pe modelul din ghips, turnat n aceast
amprent, se realizeaz:
o portamprent individual perforat;
un obturator din cear roz sau din material ter
moplastic de tip Kerr care s se adapteze exact
la comunicare i care s ptrund 1 mm profund
Etiologie
Pe primul loc se situeaz defectele chirur
gicale. Aceste pierderi importante de substan
se datoreaz exerezei tumorilor maligne dezvol
tate la nivelul oaselor maxilare (tumori de infra
structur) sau la nivelul sinusului (tumori de
mezostructur) i n consecin tratamentul
oblig la rezecii ce intereseaz etmoidul, orbita
i/sau regiunea maxilo-malar.
Figura 17. 42. Defect dup hemirezecie de Figura 17. 43. Protez maxilar cu obturator maxilar
vedere frontal
Natura acestor tumori este epitelial (cancere cu punct de plecare mucozal), conjunctiv
(sarcoame), glandular (cilindroame, tumori
mixte), osoase (osteosarcoame, ameloblastoame). Toate sunt susceptibile de recidiv dup
un tip mai lung sau mai scurt dup exerez.
Acest considerent trebuie avut n vedere de protetician n modul de realizare a protezei de co
rectare. De asemenea aceasta trebuie realizat
astfel nct s nu fie iritant pentru esuturile ci
catriciale. Ea trebuie s permit de asemenea
supravegherea zonei de rezecie pentru a putea
observa la timp apariia unui burjon suspect ce
necesit o nou intervenie. Aceste rezecii se
por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare.
n primul caz, plaga operatorie este relativ
bine delimitat, ns suprafeele crude sunt ex
tinse i proteza obturatoare este dificil de su
portat pn cnd epitelizarea cavitii nu este
terminat.
n cel de-al doilea caz, proteza imediat
este mai bine tolerat ns ea va trebui mult mo
dificat dup aceea. Electrocoagularea esutului
tumoral i peritumoral provoac o necroz care
Etape clinico-tehnice
amprenta preliminar preoperatorie cu alginat
n portamprent standard i amprenta antagonitilor (arcadei mandibulare) (etap cli
nic)
turnarea modelelor preliminare (etap teh
nica)
obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
amprentarea de precizie a maxilarului (am
prentarea funcional) (etap clinic)
turnarea modelului funcional maxilar (etap
tehnic)
Tehnic:
Amprenta cu alginat a maxilarului se
toarn din gips. Pe model se traseaz cu creionul
limitele zonei de rezecie care se determin dup
consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt ntot
deauna imprecise, dar este esenial n a repera
cu certitudine limitele minime ale pierderii de
substan, sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu
siguran rezecate.
Dac amprenta tumorii las pe partea pa
latinal a modelului de gips o deformare anor
mal aceasta se va suprima pn cnd bolta
palatin va avea o form regulat i simetric.
Dinii care vor fi rezecai odat cu piesa chirur
gical vor fi radiai de pe model.
Modelul astfel pregtit este utilizat pen
tru confecionarea unei plci palatinale prin pro
cedeul clasic.
Se adapteaz o folie de cear pe model,
ajustat la nivelul dinilor restani. La nivelul
Tehnic:
Atunci cnd intervenia este terminat, se
ia o amprent cu alginat sau cu hidrocoloid re
versibil. Substanele componente ale alginatului sunt antiseptice, deoarece conin, pentru
conservare, o cantitate variabil de formol. Deci
poate fi utilizat fr pericol. Aceast amprent
trebuie s fie precis i s reproduc, cu maxi
mum de fidelitate, marginile inferioare ale pier
derii de substan.
Etape clinico-tehnice
pentru obinerea obturatorului primar
- amprentarea preliminar preoperatorie cu al
ginat n portamprent standard i amprenta
antagonitilor (arcadei mandibulare) (etap
clinic)
- turnarea modelelor preliminare (etap teh
nic)
- obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
- amprentarea de precizie a maxilarului (am
prentare funcional) (etap clinic)
- turnarea modelelor funcionale maxilare (se
toarn dou modele sau se duplic modelul
maxilar) (etap tehnic)
- realizarea ablonului de ocluzie (etap teh
nic opional)
- determinarea ocluziei (cu material de nregis
trare ocluzal sau ablon de ocluzie) (etap
clinic)
- montarea modelelor n articulator (etap teh
nic)
- reducerea modelului maxilar (etap clinic)
- realizarea plcii palatinale de protecie pe
model redus (se aplic imediat postoperator) cu val de ocluzie in zonele edentate (etap
tehnic)
pentru obinerea obturatorului secundar
- realizarea protezei maxilare pe model redus
(etap tehnic)
- amprentarea defectului de maxilar (etap cli
nic)
- turnarea modelului final (etap tehnic)
- realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)
- ndeprtarea plcii palatinale i a meei iodo
formate de protecie a defectului (etap cli
nic)
- adaptarea i aplicarea protezei cu obturator in
traoral (etap clinic)
Etape clinico-tehnice
amprentarea cu alginat n portamprent stan
dard a maxilarului, inclusiv defectul, i am
prenta antagonitilor (arcadei mandibulare)
(etapa clinica)
turnarea modelelor preliminare (etap teh
nic)
obinerea portamprentei individuale maxilare
(etap tehnic)
amprentarea de precizie a maxilarului (am
prentarea funcional) (etap clinic)
turnarea modelelor funcionale maxilare (se
toarn dou modele sau se duplic modelul
maxilar) (etap tehnic)
realizarea ablonului de ocluzie (etap teh
nic opionala)
determinarea ocluziei (cu material de nregis
trare ocluzal sau ablon de ocluzie) (etap
clinic)
montarea modelelor n articulator (etap teh
nic)
realizarea protezei maxilare (etap tehnic)
amprentarea defectului de maxilar (etap cli
nic)
turnarea modelului final (etap tehnic)
realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnica)
adaptarea i aplicarea protezei cu obturator
(etap clinic)
Tehnic:
O prim amprent se ia cu alginat. Dac
pierderea de substan este foarte important,
poate fi util ca pasta s fie aplicat mai nti cu o
spatul nainte de a aplica portamprenta. Se va
turna un model pe care se va confeciona o por
tamprent ndividual, care se poate realiza din
rin termoplastic, metod care este cea mai
rapid, sau din orice alt material convenabil.
Partea portamprentei aflat n raport cu
pierderea de substan ptrunde n aceasta dar
se menine la distan de perei i de tavanul de
fectului, prin foliere cu cear. Toat suprafaa
este perforat sau nu de orificii mai largi sau mai
reduse n funcie de materialul de amprent
ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau
pentru siliconi i mai mari dac se utilizeaz alginate8.
O me vaselinat este aplicat pe tava
nul defectului pentru ca pasta s nu reflueze sub
repliuri i s nu mai poat fi ndeprtat (recesul
sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal,
etc. )1.
maxilar
dup
Figura 17. 60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr i nchis funcional marginal
cu elastomer siliconic - vedere mucozal
contururile defectului;
rezisten pentru a nu se deforma dupa ce ia reluat duritatea iniial.
Exist mai multe materiale termoplastice
care pot fi utilizate (rini mixte) unele pe baz
de gutaperc, altele rini. Caracteristica princi
pal a acestor materiale este c ajung foarte lent
la duritatea iniial dup ce au fost ramolite la
cald, ceea ce permite o adaptare progresiv i
funcional.
Se aplic pe obturatorul n prealabil uscat
i deshidratat cu alcool un strat de gutaperc ra
molit la flacr. Obturatorul este apoi introdus
pentru cteva momente n ap rece, apoi aplicat
n cavitatea bucal. Se cere pacientului s exe
cute cteva micri de masticaie i deglutiie. I
se cere s pronune cteva fraze ce conin un
numr mare de foneme explozive de tipul pa,
ta, ca sau constrictive de tipul fa, sa. O
oglind plasat la nivel narinar permite aprecie
rea eficacitii obturatorului1.
Dac persist o uoar distanare, este de
preferat s ateptm 24 de ore nainte de a
aduga un nou strat de material. De cele mai
multe ori acest spaiu care exist dispare n
acest interval de timp deoarece adaptarea ma
terialului este lent i progresiv i se face pre
ponderent n timpul masticaiei.
Dac avem de-a face cu un pacient eden
tat total, se va utiliza aceeai tehnic, avnd
grij s se obin o amprent ct mai fidel a
prilor moi restante, pentru a beneficia de toate
elementele retentive ce pot fi utilizate. Este ns
evident c stabilitatea nu va fi niciodat aa de
bun. Ea poate fi ameliorat prin urmtoarele
mijloace12'8:
prin crearea unei camere de vid virtual la ni
velul jumtii sntoase a vlului palatin, cu
ajutorul unei foie de aluminiu de 1/10 sau
2/10 mm grosime;
prin montarea dinilor posteriori n ocluzie n
cruciat, ceea ce are ca urmare centrarea pro
tezei n timpul ocluziei (Fig. 17. 49);
Obturatorul definitiv
Proteza obturator definitiv nu va fi reali
zat mai devreme de 4 luni de la rezecie sau de
la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea
de substan. Un obturator realizat prea de
vreme va deveni rapid ineficient i va trebui rea
daptat, ceea ce este de preferat de evitat.
Pentru a asigura un maxim de confort pa
cientului, obturatorul trebuie s ndeplineasc
mai multe condiii1'8:
s asigure alimentaia n bune condiii, fr re
flux lichidian i o fonaie fr uierturi;
s fie stabil, uor, s nu traumatizeze dinii
restani, care trebuie conservai un timp ct
mai ndelungat;
s poat fi introdus cu uurin chiar dac pa
cientul prezint o oarecare limitare a deschi
derii gurii;
s asigure suportul prilor moi care i-au pier
dut suportul osos;
s aib o culoare suficient de apropiat de cea
natural, pentru a nu fi uor observat de antu
raj.
Figura 17. 64. Proteza maxilar cu obturator median aplicat pe cmpul protetic
Figura 17. 65. Defect de maxilar la un pacientFigura 17. 66. Proteza secundar cu obturator edentat total cu comunicare buco-sinuzal la 7
vedere lateral
luni postoperator
Figura 17. 75. Amprenta de spalre pentruFigura 17. 76. Proteza final cu obturator obinerea obturatorului final - vedere
vedere mucozal
posterioar
Tehnic:
Dup amprenta preliminar bimaxilar cu
alginat n portamprente standard, se toarn cele
dou modele, pe modelul maxilar fiind
confecionat din material polimeric (rin acri
lic simpl sau rin compozit) o portam
prent individual. Cu aceast portamprent se
amprenteaz funcional maxilarul, dup prote
jarea tavanului defectului cu o compres. n am
prenta funcional tehnicianul toarn modelul
de lucru i obtureaz defectul cu un material ter-
Figura 17. 82. Defect segmentar mandiblar prezena dinilor pe fragmentul mic se opune
deplasrii2
Figura 17. 89. Atel bivalv - rezecie Figura 17. 90. Protez imediat dup rezecia
segmentar terminal
ntins a corpului mandibular (dup Claude
Martin2)
din coroane sau inele sau pe o protez mobilizabil, fcnd corp comun cu ea.
Indicaiile planurilor nclinate depind de in
tensitatea tendinei de deplasare a mandibulei. n
cazul unei deplasri foarte mari ele nu vor putea
activa, avnd tendina de a bloca micrile man
dibulei, iar n cazul unei deplasri prea mici vor fi
inactive, neavnd nici o valoare practic. O des
chidere prea ampl a gurii va provoca o ieire a
planului nclinat din lcaul su, dac acesta
exist, sau o derapare a planului (Fig. 17. 100) pa
latinal de arcada dentar maxilar, pacientul
reuind s reduc aceast deplasare numai cu aju
torul minilor1. Aceste inconveniente au fost re
mediate parial de apariia planurilor nclinate
duble care au dezavantajul unui volum crescut i a
unei tehnologii pretenioase2. n cazul hemirezeciilor de mandibul cu sau fr dezarticulare se
realizeaz de obicei o protez mobilizabil cu plan
nclinat vestibular contralateral zonei de rezecie.
Elementele componente ale acestei proteze chi
rurgicale sunt cele obinuite ale unei proteze care
se realizeaz ntr-o edentaie parial uniterminal
sau mixt (conector lingual, ei, elemente de
meninere, sprijin i stabilizare) la care se adaug
baza care reconstituie regiunea bazal a corpului
mandibular rezecat i planul nclinat1'28.
Tehnic:
Etape clinico-tehnice
mandibular
la
Figura 17. 101. Protez cu plan nclinat acrilic pe modele montate n articulator
de
partea
Tehnic:
Intr-o baie de ap se termoplastifiaz o
plcu de mrime adecvat din material termo
plastic de tip Stentz sau Kerr care se aplic cu
presiuni moderate la nivelul defectului. Pentru
chisturile localizate n zona dentat a mandibu
lei este de asemenea necesar modelarea
funcional a materialului termoplastic n exces
din afara cavitii chistice pentru ca obturatorul
s nu genereze leziuni de decubit n timpul ac
telor funcionale. n funcie de situaia clinic,
Etape clinico-tehnice:
amprentarea arcadelor dentare maxilar i
mandibular (etapa clinic)
turnarea modelelor (etap tehnic)
determinarea i nregistrarea relaiei inter
maxilare de ocluzie n relaie centric (etap
clinic)
montarea modelelor n articulator (etap teh
nic)
analiza modelului mandibular/maxilar la paralelograf (etap tehnic)
realizarea gutierei (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea gutierei, control ocluzal
(etap clinic)
Tehnic:
La examenul clinic trebuie analizate atent
direcia i nivelul planului de ocluzie (Fig.
17. 113), poziia de relaie centric, poziia de intercuspidare maxim, micarea de nchidere i
deschidere a gurii, dar mai ales propulsia i lateralitatea cnd se identific interferenele. n
funcie de denivelarea planului de ocluzie se
alege realizarea unei gutiere de obicei de
aceeai parte cu infraocluzia.
Este obligatorie amprentarea ambelor ar
cade cu un material fidel i foarte stabil dimen
sional (silicon sau polieter n dublu amestec) n
lingur standard. n laborator se toarn dou
modele din gips extradur care vor fi trimise n ca
binet pentru cea mai important faz n realiza
Figura 17. 114. Gutier ocluzal mandibular - Figura 17. 115. Gutier ocluzal mandibular vedere dentar
vedere frontal
Durerea n teritoriul
oro-maxilo-facial
Nevralgia de trigemen
Florin Popovici
Aferenele durerii
Nervul trigemen
Trigemenul este considerat principalul
nerv senzitiv al feei i al gtului. Cele trei ramuri
principale din care este format conduc in
formaiile legate de durere, tact, temperatur i
propriocepie de la fa i scalp ctre trunchiul
cerebral. Fibrele senzitive au originea n tegu
ment i converg ctre ganglionul trigeminal, trec
prin acesta, i, formnd nervul trigemen ajung
la nucleul senzitiv trigeminal din trunchiul cere
bral. Marea majoritate a fibrelor senzoriale au
corpul celular n ganglionul trigeminal, explicnd
dimensiunea lui considerabil1.
Trigemenul este compus din trei mari ra
muri (Fig. 18. 1):
oftalmic
maxilar i
mandibular
Nervul oftalmic
Nervul oftalmic conduce informaia senzi
tiv ce provine de la nivelul frunii, pleoapele su
perioare, i regiunii laterale a nasului, i se
formeaz prin convergena nervilor frontal, nasociliar i lacrimal.
Nervul maxilar
Nervul maxilar transmite informaiile de
la nivelul pleoapelor inferioare, regiunii zigoma
tice a obrazului i buzei superioare. Este format
din nervul zigomatic i nervul infraorbital. Ner
vul infraorbital primete ramuri alveolare superi
oare ce au un rol important n transmiterea
durerii provenite de la dinii superiori.
Figura 18. 1. Teritoriile de distribuie ale nervului
trigemen i plexului cervical
Nervul mandibular
Nivelul cortical
Mediatori ai durerii
In cazul lezrii esuturilor, se elibereaz
enzime proteolitice, care acioneaz asupra pro
teinelor tisulare, transformndu-le n substane
Percepia dureroas
Pragul de percepie a durerii reprezint in
tensitatea cea mai sczut a stimulului, ce de
termin o senzaie dureroas i este aproximativ
egal la toi oamenii. El este diminuat de in
flamaie, proces denumit sensibilizare, impor
tana clinic fiind aceea c, n esuturile
inflamate diveri stimuli obinuii pot produce
durere. Pragul de percepie a durerii este cres
cut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului
nervos precum i de analgezicele cu aciune cen
tral. Administrarea de placebo poate reduce
durerea n aproape o treime din cazuri, iar dis
tragerea ateniei sau sugestionarea pot fi de ase
menea utile n diminuarea durerii. Emoiile
puternice (frica sau furia) pot suprima durerea,
probabil prin activarea sistemului adrenergic
descendent. Pacienii nevrotici au n general
acelai prag la durere ca i subiecii normali dar
reactivitatea lor poate fi exagerat sau anormal.
Contientizarea percepiei durerii apare
doar atunci cnd impulsurile ating nivelul talamo-cortical. Rolurile talamusului ct i ale arii
lor senzoriale corticale nu sunt pe deplin
nelese. Muli ani s-a crezut c, recunoaterea
unui stimul ca fiind nociv este o funcie a tala
musului, cortexul senzitiv fiind rspunztor de
localizare, intensitate i alte aspecte discrimi
Aspecte clinice si
psihologice ale durerii
Analiznd senzaia dureroas la diveri
pacieni observm caractere diferite ale per
cepiei dureroase. Pentru descrierea lor, folosim
mai muli termeni ce definesc aceste alterri ale
fenomenului de percepie dureroas.
Hiperestezia definete o sensibilitate dentar
sau cutanat crescut.
Hiperalgezia reprezint sensibilitatea crescut
nsoit de scderea pragului la stimulii dureroi. Inflamaia sau arsurile sunt cauzele cele
mai frecvente de hiperalgezie.
Hipoalgezia este fenomenul opus.
Allodinia reprezint reacia exagerat la stimuli
ce n mod normal nu provoac durere.
Cauzalgia definete senzaia dureroas de tip
arsur ce poate aprea dup ntreruperea ner
vilor periferici sau traumatizarea lor.
n funcie de cauz, durerea poate fi nca
drat n trei categorii distincte:
durerea somatic
durerea neurogen
durerea psihogen
Din punct de vedere clinic ne ntlnim cu
dou categorii de fenomene dureroase:
durerea cutanat
durerea iradiat
Durerea cutanat este la rndul ei de dou
feluri. O durere acut ce apare imediat atunci
cnd tegumentul este nepat sau tiat i o du
rere mai surd, cu caracter de arsur ce apare la
distan de una - dou secunde. mpreun cons
tituie dublul rspuns" descris de Lewis. Ambele
tipuri de durere cutanat sunt localizate cu pre
cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi
brele rapide A-delta, iar cel de al doilea prin
fibrele amielinice C. Durerea profund este
evocat de structurile musculo-scheletale sau
diferite viscere i spre deosebire de cea cutanat
nu poate fi localizat cu precizie. Ea este perce
put ca fiind situat mai adnc, sub tegument,
dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu
se poate face cu precizie. Acest fenomen se da
toreaz faptului c terminaiile nervoase libere
sunt mai puin reprezentate la acest nivel.
Durerea iradiat reprezint durerea ce se
proiecteaz la alt nivel dect cel la care este si
tuat. Se pare c de acest fenomen este rspun
ztoare convergena fibrelor ce provin de la
diverse niveluri cutanate, cu cete viscerale, la ni
velul cornului dorsal medular i la diverse nive
luri talamice. Durerea iradiat se produce pe
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent
exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat
de cefaleea sau durerea auricular din timpul
erupiei molarului trei.
Durerea poate fi acut, sau cronic.
Durerea acut debuteaz brusc i de obi
cei nu dureaz mult timp. Dac este de intensi
tate crescut, poate provoca anxietate, cretere
a ritmului cardiac, a frecvenei respiratorii, a ten
siunii arteriale, transpiraii precum i dilatare
pupilar.
Durerea cronic poate persista sptmni
sau luni. Ca i entitate clinic, durerea cronic
este aceea care persist mai mult de o lun dup
ce boala a trecut, durerea recurent ce dureaz
luni sau ani sau durerea asociat cu boli cronice
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronic nu
se nsoete de tulburri vegetative, dar n
schimb, poate produce depresie, tulburri de
somn, pierdere a apetitului, scderi n greutate.
1. Afeciuni dureroase de
cauz neurogen
9
Nevralgia de trigemen
Etiologia nevralgiei de trigemen variaz cu
vrsta. Cnd debuteaz la 30 -40 de ani, cele
mai frecvente cauze sunt reprezentate de demielinizare
(scleroz
multipl),
compresia
rdcinii nervului trigemen la intrarea n craniu
prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
sfenoidului), procese expansive tumorale intracraniene (meningiom, neurinom de acustic, colesteatom, chondom), anevrisme (n special de
arter bazilar) i alte anomalii vasculare.
La vrstnici, nevralgia trigeminal este re
zultatul compresiei vasculare a nervului trige
men datorit buclelor arteriale anormale situate
n apropierea zonei de intrare a rdcinii. Com
presia vascular determin demielinizare i ac
tivitate neuronal aberant care poate produce
sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6.
traiectul oftalmicului).
Este tipic unilateral, dar poate fi i bila
teral la 4 % din pacieni8.
Durerea are caracter lancinant, de oc
electric, cu o durat de cteva secunde, cu debut
i sfrit brusc i este declanat de un stimul
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone
lor trigger de la nivelul tegumentului, mucoa
selor sau dinilor.
Durerea poate declana spasmul muchi
lor faciali, ceea ce l face pe pacient s grimaseze
- motiv pentru care este denumit i tic dure
ros.
Nevralgia trigeminal clasic apare dup
vrsta de 40 ani i nu este asociat cu afectarea
senzitiv sau motorie n teritoriul trigemenului.
Nevralgia trigeminal clasic - criterii
de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durat de la
fraciuni de secund pn la 2 minute, afec
tnd una sau mai multe ramuri ale nervului
trigemen
B. durerea are cel puin una din urmtoarele ca
racteristici:
1 . intens, ascuit, superficial sau cu
caracter de mpungere
2.
declanat de ariile trigger sau de fac
torii trigger
C.
atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
D. nu exist deficit neurologic evident clinic
E.
nu sunt atribuite altor afeciuni
Creterea frecvenei explorrii fosei pos
terioare prin rezonan magnetic (RMN) a de
monstrat c la muli pacieni exist o
compresiune pe ramura trigeminal datorit va
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des
prinse din artera bazilar (Janetta). Aceast
compresiune determin demielinizarea prii
proximale a rdcinii trigeminale.
La vrstnici apare n special aceast form
de nevralgie trigeminal clasic determinat de
compresia ganglionului Gasser de ctre o arter
tortuoas aterosclerotic (de obicei artera cerebeloas postero-inferioar) - evideniat prin
RMN i care determin demielinizare focal.
Termenul de nevralgie clasic este prefe
rat celui de primar, la pacienii la care anam
neza este tipic de nevralgie primar, dar la care
a fost descoperit pe parcurs sursa vascular a
compresiei.
Termenul de nevralgie secundar poate fi
rezervat pentru cazurile la care este demonstrat
o leziune structural intracranian.
B) Tratament chirurgical:
Dac medicaia nu reuete s realizeze
controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
n considerare procedurile chirurgicale.
Procedeele chirurgicale vizeaz:
a) blocajul chimic anestezic,
b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
ganglionului Gasser,
c) termocoagularea prin radiofrecven,
d) decompresiunea microvascular a fosei pos
terioare,
e) alte procedee chirurgicale.
a) Blocajul chimic prin infiltraii aneste
zice, folosit curent n practica pentru determina
rea sediului durerii a dus la o ameliorare a
crizelor dureroase. Dup mai multe infiltraii cri
zele au devenit mai rare i de intensitate mult
redus. n multe cazuri, crizele au disprut chiar
i n lipsa tratamentului medicamentos, sau dac
acesta a existat, dozele au fost minime. Filipescu
(1981) a raportat cazuri de remisiune complet
a durerii pe o perioad de 1-3 ani dup infiltrarea
cu xilin 2% i Clorpromazin (Largactyl), aso
ciat cu medicaie sedativ si hipnotic11.
b) Se pot folosi infiltraii la nivelul gan
glionului Gasser (n cavul Meckel) cu alcool sau
glicerol, cu ct injectarea e mai proximal rezul
tatele pe termen lung fiind mai bune. Infiltraiile
retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes
tezie facial, disestezii dureroase i rareori anes
tezie dureroas, ns se nsoesc frecvent de
keratite. Timpul mediu de recuren variaz ntre
6 i 47 luni.
2. Afeciuni dureroase
de cauz somatic
9
Durerea dento-parodontal
Reprezint cea mai frecvent durere din
teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontal
este de tip somatic profund, parodoniul fiind
bogat n proprioceptori, i se aseamn cu du
rerea provenit de la muchi, oase i articulaii.
Ea poate fi localizat cu destul precizie, anam
neza, inspecia, palparea i percuia fiind de
folos n diagnostic. Spre deosebire de durerea
de origine pulpar dentar, durerea parodontal
nu este influenat de stimuli termici.
Durerea odontogen poate fi mai greu lo
calizat, pulpa dentar coninnd mai puini re
ceptori ce transmit durerea spre nucleul
trigeminal. Caracteristica principal este iradie
rea, iniial la dinii vecini, urmnd ntreaga he
miarcad, regiunea genian sau temporal i se
poate asocia cu fenomene vegetative (lcrimare
sau congestie nazal).
Tratamentul const n rezolvarea proble
melor odontogene.
Durerea de natur sinusal
n sinuzita maxilar acut apar dureri in
tense, pulsatile, senzaie de tensiune n zona si
nuzal maxilar, cu iradiere spre orbit i zona
alveolo-dentar maxilar posterioar. Durerile
se exacerbeaz la modificarea poziiei capului
(aplecare, poziie decliv, decubit lateral). Dup
tratarea sinuzitei durerile se remit.
Sindromul Eagle
Sindromul Eagle implic un tip de durere
datorat elongaiei procesului stiloid. Dei ace
ast anomalie este prezent la aproximativ 4%
din populaie doar o mic parte dezvolt simp
tomatologie dureroas14. Au fost descrise dou
tipare de durere pentru aceti pacieni. Primul,
la pacienii ce au suferit o tonsilectomie, este ca
racterizat de o senzaie de corp strin la nivelul
faringelui, dificulti la deglutiie, i dureri faringiene cu iradiere spre ureche. Durerile faringiene pot fi ascuite sau lancinante, dar sunt mai
puin severe dect n nevralgia glosofaringian.
Cel de-al doilea tipar dureros se ntlnete la
nivel parietal i pe teritoriul de distribuie al ar
terei oftalmice, i se datoreaz deplasrii me-
3. Afeciuni dureroase
de cauz psihogen
Durerea facial atipic
Sub aceast denumire putem grupa simp
tomatologia dureroas ce apare la nivelul feei
fr o cauz obiectiv clar. Majoritatea pa
cienilor sunt de sex feminin, cu vrste tinere, ce
descriu durerea ca fiind constant, extrem de
sever, situat profund la nivelul feei sau la ni
velul anului nasogenian. Durerea nu rspunde
la nici un fel de medicaie analgezic. Din cauza
imposibilitii de a gsi o cauz organic, acest
sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori
emoionali sau psihogeni, precum i unor tipuri
de personalitate. Doar o mic parte dintre aceti
pacieni satisfac criteriile de isterie, marea ma
joritate suferind de depresii de diferite grade.
Muli dintre aceti pacieni, cu sau fr depre
sie, rspund favorabil la antidepresive triciclice
i inhibitori de monoaminoxidaz. Durerea fa
cial atipic, necesit o observaie atent, pu
tnd fi un simptom pregnant al carcinomului de
nasofaringe.
Glosodinia
Este o afeciune de origine psihogen.
Apare mai frecvent la femei, n decada a patra
de vrst, i este n general nsoit de depresii
sau anxietate. Durerea are caracter de arsur la
nivelul limbii, dispare n repaus sau seara i re
apare dimineaa. Nu cedeaz la blocajul chimic
anestezic, tratamentul indicat fiind cel psihia
tric.