Laporan Kasus

Seorang Wanita Datang

Dengan Sesak
Bertambah Hebat
1 hari SMRS
Oleh :
Rachmat Taufan
Dipika Awinda

Pembimbing : dr. Djunaidi A.R Sp.PD

Pendahuluan
Lupus eritematosus sistemik (systemic
lupus erythematous, SLE) merupakan
penyakit autoimun yang ditandai dengan
produksi antibodi terhadap komponen sel tubuh
sendiri.
SLE dapat mempengaruhi berbagai organ dan
sistem tubuh sehingga menimbulkan
manifestasi klinis yang luas, seperti malar rash
pada muka hingga lupus nefritis pada ginjal.

Identifikasi
Nama
: Ny. NA
No. Reg RS : RD 15011333
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat
: Desa batu mas, belitang II ,Ogan

komering ulu timur

Pekerjaan
: Tidak bekerja
Agama
: Islam
MRS
: 19 Juni 2015

Keluhan Utama
Sesak semakin bertambah
berat sejak + 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Sembab sejak + 3 bulan
SMRS

Riwayat Perjalanan
Penyakit
3 Bulan SMRS
Os mengeluh sesak. Sesak hilang timbul.
Sesak muncul ketika Os beraktivitas ringan
seperti berjalan ke kamar mandi. Sesak
berkurang dengan istirahat. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca. Sering terbangun malam
hari karena sesak (-). Mengi (-), nyeri dada
(-). Os nyaman tidur dengan 1 bantal. Os
merasa sembab pada kantung mata di pagi
hari dan menghilang di siang hari.

Lanjutan,
Sembab pada tungkai (+). Os mengaku

bercak kemerahan pada wajah yang

muncul 1 tahun yang lalu bertambah
merah jika terpapar sinar matahari.
Rambut rontok (+), sariawan (+), nyeri
sendi (+) pada kedua siku, lutut dan ruas
jari tangan, bengkak (-). Lemas (+) mudah
lelah (+) pandangan berkunang (+) mual
(+) muntah (-) nyeri ulu hati (-) batuk (-).

Lanjutan,
BAK normal. BAB normal Os kemudian

berobat ke rumah sakit swasta dirawat

selama 1 minggu, diperiksa darah dan
dikatakan sakit lupus. Os diberi obat
cellcept dan obat lain yang os lupa
namanya. Os pulang dengan perbaikan
dan disuruh kontrol rutin namun os tidak
kontrol.

Lanjutan,
+2 Minggu SMRS

Os mengeluh sesak bertambah terus

menerus. Sesak tidak berkurang dengan
istirahat. Os nyaman tidur dengan 2-3
bantal. Sembab seluruh tubuh (+) sampai
alat kelamin. Sembab tidak menghilang di
siang hari. Mengi (-) mual (+) muntah (+)
batuk (-) nyeri dada (-). Muntah apa yang
dimakan sebanyak gelas aqua 3 x sehari.

Lanjutan,
Nyeri ulu hati (+) nyeri tidak menjalar (+) nyeri

hilang timbul (+) nyeri berkurang dengan

makan (+) badan lemas (+) Os tidak nafsu
makan. Bercak merah pada wajah (+) sariawan
(+) nyeri sendi (+) rambut rontok (+).BAK
dirasakan lebih sedikit 2x sehari, berbuih (+)
warna kuning (+) nyeri kencing (-). BAB tidak
ada keluhan. Os kemudian berobat ke rumah
sakit swasta dan dikatakan sakit ginjal karena
lupus. Os dirawat selama +2 minggu.

Lanjutan,
+1 Hari SMRS

Os mengeluh sesak hebat. Os nyaman dengan

posisi duduk. Sesak tidak berkurang dengan
istirahat. Bercak kemerahan pada wajah
berkurang karena Os jarang terkena sinar
matahari. Sariawan(+) nyeri sendi (+) sembab
seluruh tubuh(+) rambut rontok (+) badan
lemas(+) mual (+) muntah (-) nyeri pinggang
(+). BAK sedikit 1 x sehari (+) berbuih (+), BAB
tidak ada keluhan. Os kemudian dirujuk ke
RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (+) sejak 5 tahun

yang lalu
Riwayat DM disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat minum obat 6 bulan yang
mengakibatkan kencing merah disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam

Keluarga
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit lupus disangkal

DM disangkal
darah tinggi disangkal
sakit jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Ny. NA tidak bekerja. Ayah bekerja sebagai

buruh. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Kesan sosial ekonomi menengah kebawah.

Pemeriksaan Fisik (20 Juni

2015)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 180/110 mmHg
Nadi
: 118x/menit, regular, isi & tegangan cukup
Temperatur
: 36.5 C
RR
: 27 x/m, pernafasan thorakoabdominal
Berat Badan
: 70 kg
Tinggi Badan
: 155 cm
IMT
: 25 kesan overweight

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi tidak ada,

scar tidak ada, pigmentasi tampak

hiperpigmentasi, ikterus pada kulit tidak
ada, temperatur kulit normal, keringat
umum tidak ada, keringat setempat tidak
ada, pucat pada telapak tangan dan kaki
tidak ada, sianosis tidak ada. Terdapat
ruam-ruam merah dan striae di regio
abdomen. Malar rash pada wajah ada.

Kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening submandibular,

leher, axilla, dan inguinal tidak ada

pembesaran, nyeri tekan tidak ada.

Kepala
Bentuk bulat, simetris, alopesia ada,

deformitas tidak ada dan nyeri tekan tidak

ada, muka sembab ada.

Mata
Eksopthalmus dan Endopthalmus tidak

ada, edema palpebra ada, konjungtiva

palpebra kedua mata pucat ada, sklera
ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks
cahaya baik, penglihatan kabur pada
kedua mata tidak ada, gerakan bola mata
ke segala arah dan simetris.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan

tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir dalam

batas normal. Tidak ditemukan adanya
penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan cuping
hidung tidak ada.

Telinga
Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada

kelainan, nyeri tekan proc.mastoideus tidak ada,

pendengaran baik.

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, atrofi papil tidak ada, gusi

berdarah tidak ada, stomatitis ada, rhagaden tidak ada,

bau pernapasan yang khas tidak ada.

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran

kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cm H2O.

Dada
Bentuk thorax`normal simetris kanan dan kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi dinding thorax tidak ada,
ginekomastia tidak ada, tidak ditemukan venektasis dan
spider nevi.

Paru-paru
Anterior

I : Statis: simetris, dinamis: pergerakan

dinding dada normal
P : Kanan: Stemfermitus normal.
Kiri
: Stemfremitus meningkat lapangan
tengah, nyeri tekan (-)

P : Kanan : Sonor I-IV, redup ICS V kebawah

Kiri

: Sonor

A : Kanan :Vesikuler (+) menurun dari ICS IV

kebawah, ronkhi basah halus basal paru,
wheezing (-)
Kiri
:Vesikuler (+) meningkat pada ICS III-IV
linea midclavicularis sinistra, ronkhi basah kasar
ICS III-IV, ronkhi basah halus pada basal paru,

Posterior
I : Statis: simetris, dinamis: pergerakan dinding
dada normal
P : Kanan : Stemfermitus normal
Kiri
: Stemfremitus meningkat lapangan
tengah, nyeri tekan (-)
P : Kanan : Sonor I-IV, redup ICS V kebawah
Kiri
: Sonor
A: Kanan :Vesikuler (+) menurun dari ICS IV
kebawah, ronkhi basah halus basal paru, wheezing
(-)
Kiri
:Vesikuler (+) meningkat pada ICS IIIIV linea midclavicularis sinistra, ronkhi basah kasar
ICS III-IV, ronkhi basah halus pada basal paru,
wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS II, batas
kanan sukar dinilai, batas kiri jantung
linea axilaris anterior sinistra ICS IV.
Auskultasi: HR: 118x/m, BJ I BJ II irreguler,
bunyi jantung menjauh murmur (+)
sistolik,punctum maximum pada
trikuspid grade 3/6, gallop (-)

Abdomen
Inspeksi: Cembung, striae (+)
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba,
NT (+) epigastrium, undulasi (+)
Perkusi : Timpani(+), shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas Atas

Palmar tampak pucat, palmar eritema tidak ada, nyeri

otot dan sendi ada, nyeri pada ruas-ruas jari,
gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis
normal, refleks patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada,
eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema pada kedua
lengan dan tangan ada.
Ekstremitas Bawah

Plantar tampak pucat, nyeri otot dan sendi ada,

kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis
tidak ada, eutoni, eutrophi, varices tidak dijumpai,
jaringan parut tidak ada, pigmentasi dalam batas normal,
jari tabuh tidak ada, turgor cukup, edema pretibial
ada , lesi diskoid ada, tampak striae pada paha.

Darah Rutin 18 Juni 2015

Hasil

Nilai normal

Satuan

Hematologi
Hb
Eritrosit

9,3

11,7 15,5

g/dL

3,05

4,20-4,87

106/ mm3

Leukosit

13.2

4.5-11.0

103/ mm3

25
86
MCHC

38-44
150-450

%
103/

Hematokrit
Trombosit
`= 81.9(normositer)

MCH
:

Hitung Jenis Leukosit

Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

0
0
88
8
7

0-1
1-6

25-40
2-8

%
%
%
%
%

Kimia Klinik 18 Juni 2015

Hati

Protein total
4,3
5.4-8.3
g/dL
Albumin
1,2
3.5-5.0
g/dL
Globulin
3,1
2.6-3.6
g/dL
Ginjal
Ureum
171
16.6-48.5
mg/dL
Creatinin
3.96
0.50-0.90
mg/dL
CCT hitung :
: = 24,8 (CKD stage IV)
Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

Elektrolit
Na
Ca
K

142
6.9
6.2

135-155
8.8-10.2
3.5-5.5

mEq/L
mg/dL
mEq/L

Urine Lengkap 18 Juni 2015

Urinalisis
Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH (urine rutin)
Protein
Glukosa
Keton
Darah
Billirubin
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit Esterase
Sedimen Urine
Epitel
Lekosit
Eritrosit
Silinder
Kristal
Bakteri
Mukus
Jamur

Hasil
Kecoklatan
Kental
1.010
8.0
Positif +
Negatif
Negatif
Positif +++
Negatif
1
Positif
Positif +

Normal
Kuning
Jernih
1.000-1.030
5-9
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0.1-1.8
Negatif
Negatif

Positif
20-30
Penuh
Granular +
Negatif
Positif
Positif +++
Negatif

Negatif
0-5
0-1
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Darah Rutin 20 Juni

2015
Hematologi
Hb
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Kimia Klinik
Hati
Protein total
Albumin
Globulin
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa sewaktu

Hasil

Nilai normal

Satuan

8,3
3,05
11.4
25
37

0
5
82
8
5

11,7 15,5
4,20-4,87
4.5-11.0
38-44
150-450

0-1
1-6

25-40
2-8

g/dL
106/ mm3
103/ mm3
%
103/

%
%
%
%
%

4,1
1,1
3,0

5.4-8.3
3.5-5.0
2.6-3.6

g/dL
g/dL
g/dL

84

<200

mg/dL

Ginjal 20 Juni 2015

Ureum
183
16.6-48.5
Asam Urat
12.80
<5.7
Creatinin
4.57
0.50-0.90
Elektrolit
Na
141
135-155
Ca
6.3
8.8-10.2
K
6.6
3.5-5.5
Imunoserologi

Komplemen C3
41.00
90-180
Komplemen C4
10.00
10-40
Hepatitis

HbsAg
Non reaktif Non reaktif
Anti HCV
Negatif
Negatif
Petanda Infeksi

Anti HIV
Negative
Negative
VDRL
Negative
Negative

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/L
mg/dL
mEq/L

mg/dL
mg/dL

Petanda Infeksi
Anti HIV

Negative Negative

Negative Negative
TPHA
Negative Negative
Faal Hemostasis

Waktu

Protombin
- Kontrol
15.3

- Pasien
12.5
12-18
INR
0.95

APTT

- Kontrol
34.7

Fibrinogen

- Kontrol
271.0

- Pasien
310.0
200-400

VDRL

Detik

mg/dL

Hasil pemeriksaan kultur 23

Juni 2015
Jenis bahan
: sputum
Jenis pemeriksaan : kultur MO +

resistensi
Nama kuman
: Klebsiella pneumoniae

I. Hasil makroskopis : gram basil +

yeast cell +
pseudohypa +
lekosit 6-8/p
epitel 0-1/lp

. Jumlah koloni
et. S: sensitive I: intermediate R:
sisten
Antibiotik
Kons Disk
Chloramphenicol
30 g
Tetracyclin
30 mcg
Gentamycin
10 mcg
Amikacin
30 mcg
AmoxicilinClavulani 30 mcg
c
5 mcg
Ciprofloxacin
25 mcg
C. Trimoxazole
30 mcg
Cefotaxim

Hasil
S
S
S
S
S
I
R
R

Diameter
22
22
20
19
18
18
0
0

Hasil darah 24 Juni 2015

Anti ds-DNA 55 IU/mL ; normal < 20 IU/mL
Protein ESBACH 1.5 g/dL

Darah Rutin 25 Juni

2015

Hasil

Nilai normal

Satuan

10,2
4,3
6,6
30
65

0
5
82
8
5

11,7 15,5
4,20-4,87
4.5-11.0
38-44
150-450

0-1
1-6

25-40
2-8

g/dL
106/ mm3
103/ mm3
%
103/

%
%
%
%
%

1,5
109

3.5-5.0
16.6-48.5

g/dL
mg/dL

Asam Urat

6.60

<5.7

mg/dL

Creatinin

4.06

0.50-0.90

mg/dL

Hematologi
Hb
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Kimia Klinik
Hati
Albumin
Ureum

Ekokardigrafi 25 Juni
2015
Hasil

LV hyperthrophy,
global wall motion
hipokenetik, EF <
47%, disfunction
diastolic, MR mild, TR
moderate, pulmonal
hypertension, Efusi
pericard, efusi pleura.
Kesan : HHD, PH,

Ffusi pericard,
Efusi pleura

26 Juni 2015

Nilai
normal

Satuan

138

16.6-48.5

mg/dL

7.70

<5.7

mg/dL

4.88

0.50-0.90

mg/dL

180.69

28-217

mg/dL

Hasil

Klirens Kreatinin
Ureum
Asam Urat
Creatinin
Kreatinin Urine
Volume urine/24
jam
Creatine clearance

25
4.9

ml/24 jam
75-125

mL/menit

BTA 27 Juni 2015

BTA 1 : negative

BTA 2 : negative
29 Juni 2015
Kimia Klinik
Bilirubin total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek

Hasil

Nilai
normal

Satuan

0.23
0.09
0.14

0.1-1.0
0-0.2
< 0.8

mg/dL
mg/dL
mg/dL

Hasil Coomb test 29 Juni 2015

Direct : positif (+)
Indirect
: positif (++)

USG TUG 01 JULI 2015

Kesan : tidak tampak
kelaianan pada USG
TUG

EKG 18 Juni 2015

Interpretasi: ST, axis normal, HR= 113x, gelombang P normal, PR interval

0,16 detik, QRS komplek 0,04, R/S di V1<1, S di V1+ R di V5/V6 <35.
Kesan : Irama sinus takikardi + Low voltage

Rontgen Thorax 18 Juni 2015

Interpretasi:
Foto PA simetris
Trakea ditengah, mediastinum
superior tidak melebar
Cor sulit dinilai, kesan
membesar
CTR> 50%
Kedua hilus sulit dinilai
Sudut costophrenikus kanan
dan kiri tumpul
Corakan bronkovaskukar tidak
meningkat.
Tampak infiltrat pada paru kiri
pada ICS IV-VI pada lapangan
paru kiri
Arcus aorta dalam batas
normal.
Struktur tulang-tulang baik.

Kesan: Efusi pleura +

Efusi pericard

Diagnosa
SLE dengan manifestasi efusi pleura ec SLE
+ SLE dengan manifestasi lupus nefritis
dengan anemia hemolitik + efusi pericard +
susp. pneumonia + HHD stage NYHA III +
ISK asimptomatis

Diagnosa Banding
SLE dengan manifestasi efusi pleura ec SLE +SLE
dengan CKD stage V ec lupus nefritis + anemia
penyaki kronis + efusi pericard + susp. pneumonia +
HHD stage NYHA III + ISK asimptomatis
SLE dengan manifestasi efusi pleura ec TB + SLE
dengan manifestasi lupus nefritis + anemia penyakit
kronis + efusi pericard + susp. TB + HHD stage NYHA
III+ ISK asimptomatis
SLE dengan manifestasi efusi pleura ec keganasan +
SLE dengan manifestasi lupus nefritis + anemia
penyakit kronis + efusi pericard + susp. TB + HHD
stage NYHA III+ ISK asimptomatis

Terapi

Non Farmakologi

Farmakologi

Istirahat

IVFD RL gtt X L/menit (mikro)

Edukasi

Inj. Furosemide 2x20 mg

Oksigen 4L

Inj. Methylprednisolon 500 mg

Balance cairan

Inj. Siklofosfamid 1.5 g/bulan

Diet protein 40 gr

Inj. Ca glukonas + 10cc aquadest.

Monitor vital sign

Inj. D40 2 flash + novorapid 10 IU

Persiapan Hemodialisa

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr

Ambroxol syr 3 x 1 c

Clonidine 3 x 0,15 mg

Valsartan 1 x 80 mg

Trf. Albumin 25% 1x1 flash

Rencana Pemeriksaan
CCT urin 24 jam
Urin ESBACH
PT,aPTT
Ekokardiografi
Serologi ANA, anti ds-DNA, komplemen

C3,C4
Kultur sputum
Test BTA I,II,III
Analisa cairan pleura
USG TUG

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

Analisis kasus
Sesak
Sembab pada tubuh

SESAK
3 bulan SMRS. Sesak hilang timbul. Sesak muncul

ketika Os beraktivitas ringan seperti berjalan ke

kamar mandi. Sesak berkurang dengan istirahat.
Sesak tidak dipengaruhi cuaca. Sering terbangun
malam hari karena sesak (-). (-). Os nyaman tidur
dengan 1 bantal.
+2 minggu SMRS Os mengeluh sesak bertambah
terus menerus. Sesak tidak berkurang dengan
istirahat. Os nyaman tidur dengan 2-3 bantal.
+1 hari SMRS Os mengeluh sesak hebat. Os nyaman
dengan posisi duduk. Sesak tidak berkurang dengan
istirahat.

SESAK
CARDIAC
NON CARDIAC

SEMBAB
3 bulan SMRS. Os merasa sembab pada

kantung mata di pagi hari dan menghilang di

siang hari. Sembab pada tungkai (+).
+2 minggu SMRS . Sembab seluruh tubuh (+)
sampai alat kelamin. Sembab tidak
menghilang di siang hari.

SEMBAB
GINJAL
JANTUNG

SEMBAB
GINJAL
JANTUNG

SLE
Kriteria ARA
Ruam Malar
Ruam Diskoid
Fotosensitivitas
Ulkus mulut
Artritis
Serositis
Pleuritis
Perikarditis

Gangguan Renal

LUPUS NEFRITIS

TERIMA KASIH

Apa dasar ttx?

Edukasi yang perlu diberikan pada pasien?
Peranan dokter umum pada kasus ini?
Tappering off obat kortikosteoid?
Pasien dengan gejala klinis namun hasil anti

ds dna negatif bagaimana hasil diagnosis

pasien?