BAB I

PENDAHULUAN
Penyakit batu saluran kemih merupakan penyakit yang banyak di derita oleh
masyarakat, dan menempati urutan ketiga dari penyakit di bidang urologi disamping infeksi
saluran kemih dan pembesaran prostat jinak. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di
seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak
sama di berbagai belahan bumi. Di Amerika serikat dam eropa 5-10% penduduknya satu kali
dalam hidupnya pernah menderita penyakit saluran kemih, bahkan pada laki-laki angka ini
lebih tinggi yaitu 10-20%. Angka kejadiannya laki-laki dibanding perempuan sebesar 3
dibanding 1, usia terjadinya batu antara 20 tahun sampai 40-50 tahun dimana merupakan usia
produktif. Manifestasi batu saluran kemih dapat berbentuk rasa sakit yang ringan sampai
berat dan komplikasi seperti urosepsis dan gagal ginjal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Urinaria

Sistem urinaria atau disebut juga sebagai sistem ekskretori adalah sistem organ yang
memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan urin. Pada manusia normal sistem ini terdiri dari
ginjal beserta sistem pelviokalises, ureter, buli-buli, dan uretra. Sistem pelviokalises terdiri
dari pielum, kaliks mayor, kaliks minor, imfundibulum. Sistem urinaria seluruhnya terletak di
bagian retroperitoneal sehingga proses patologi, seperti obstruksi, radang, dan pertumbuhan
tumor, terjadi di luar rongga abdomen. 1,2
1. Anatomi dan Fisiologi Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke medial. Cekungan ini disebut sebagai hilus renalis, yang di dalamnya
terdapat apeks pelvis renalis dan struktur lain yang merawat ginjal, yakni pembuluh
darah, sistem limfatik, dan sistem saraf.1
Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin,
umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Dalam hal ini, ginjal lelaki relatif
lebih besar ukurannya daripada perempuan. Pada orang yang mempunyai ginjal tunggal
yang didapat sejak usia anak, ukuran ginjalnya lebih besar daripada ginjal normal. Pada
autopsi klinis didapatkan ukuran rerata ginjal orang dewasa adalah 11,5 cm (panjang) x
6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya antara 120-170 gram atau kurang lebih 0,4%
dari berat badan.1
Ginjal dibungkus oleh kapsula fibrosa yang melekat pada parenkim ginjal. Di luar
kapsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebelah luarnya dibatasi oleh fasia
gerota. Fasia gerota berfungsi sebagai barrier yang menghambat meluasnya perdarahan
dari parenkim ginjal, serta mencegah ekstravasasi urin pada saat terjadi trauma ginjal,
menghambat penyebaran infeksi, serta menghambat metastasis tumor ginjal ke organ
lainnya. Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh berbagai otot punggung yang tebal
serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ
intraperitoneal. Setiap ginjal sedikit bergerak selama respirasi. Ginjal kanan terletak
lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar,
kolon, dan duodenum, sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas,
jejunum, dan kolon. 1, 3 Gambar anatomi ginjal ditunjukkan oleh gambar 1.4

Gambar 1.
Secara

anatomis

yaitu bagian korteks dan medula

Anatomi ginjal
ginjal terbagi menjadi 2 bagian
ginjal.

Korteks

ginjal terdiri dari berjuta-juta nefron. Nefron adalah unit fungsional terkecil ginjal yang
terdiri atas glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle, tubulus kontortus
distal, dan duktus kolegentes. Darah yang membawa sisa hasil metabolisme difiltrasi
dalam glomerulus dan setelah sampai di tubulus ginjal beberapa zat yang masih
diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi dan zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan
tubuh mengalami sekresi membentuk urin. Setiap hari tidak kurang dari 180 liter cairan
tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan urin sebanyak 1-2 liter. Urin yang
terbentuk dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pelviokalises ginjal
untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter.1

Gambar 2. Nefron
yang

merupakan unit

terkecil

ginjal5

Suplai
diperankan

darah
oleh

ginjal
arteri

dan

vena renalis. Ginjal mendapat persarafan dari pleksus renalis. Impuls sensorik dari
ginjal berjalan menuju korda spinalis segmen T10-11, dan memberikan sinyal sesuai level
dermatomnya. Ginjal memerankan fungsinya untuk menyaring (filtrasi) sisa hasil

metabolisme dan toksin dari darah, serta mempertahankan homeostasis cairan dan
elektrolit tubuh, yang kemudian dibuang melalui urin.1
2. Anatomi dan Fisiologi Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm dengan diameter 3-4 mm yang
membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis
menuju buli-buli. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masingmasing satu untuk setiap ginjal. Dinding ureter terdiri dari mukosa, otot polos sirkuler,
dan otot polos longitudinal. Kontraksi dan relaksasi otot polos ini yang memungkinkan
terjadinya gerakan peristaltik ureter guna mengalirkan urin ke dalam buli-buli. Dinding
muskuler tersebut mempunyai hubungan langsung dengan lapisan otot dinding pielum,
di sebelah kranial dan otot dinding buli-buli di sebelah kaudal. Ureter menembus
dinding muskuler masuk ke buli-buli secara miring sehingga dapat mencegah terjadinya
aliran balik dari kandung kemih ke ureter. 1,2
Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan musculus
(m.) psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan arteri (a.) iliaca communis.
Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara
ventro-medial untuk mencapai buli-buli. Terdapat beberapa tempat di mana ureter
mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, tempat pada saat ureter
menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan muara ureter ke dalam buli-buli (peralihan
ureter-vesika urinaria). Tempat-tempat seperti ini sering menjadi tempat batu saluran
kemih berada.1
Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca
communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter
melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus
hipogastricus superior dan inferior.2
3. Anatomi dan Fisiologi Buli-Buli
Buli-buli, disebut juga kandung kemih atau vesica urinaria, merupakan tempat
untuk menampung urin yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya
diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh. Kapasitasnya untuk menampung
urin adalah 300-450 ml.1
Buli-buli terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain
seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah,
limfatik dan saraf. Dalam keadaan kosong buli-buli berbentuk tetrahedral yang terdiri
atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan

(superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan
lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot
longitudinal, sirkuler, dan

longitudinal). Terdapat trigonum vesicae pada bagian

posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian

berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae,
bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan
kosong.1
Buli-buli diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada
perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada
buli-buli terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui
n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2.
Persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai
sensorik dan motorik.1
4. Anatomi dan Fisiologi Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urin keluar dari buli-buli menuju
lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada
pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual
(berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya
sekitar 3,5 cm dan tidak berfungsi sebagai organ seksual. Selain itu, pria memiliki dua
otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat
involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter),
sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari
kandung kemih dan bersifat volunter). M.sphincter interna akan terbuka saat buli-buli
penuh, sedangkan m.sphincter externa akan terbuka saat buli-buli penuh tetapi dapat
tertutup saat seseorang menahan kencing.1
Pada pria, uretra dapat dibagi atas uretra posterior dan uretra anterior. Uretra
posterior terdiri dari pars prostatika dan pars membranasea. Sedangkan uretra anterior
terdiri dari pars bulbaris, pars pendulare, dan fosa navikularis.1
B. Batu Ginjal
1. Definisi
Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di tubuli ginjal
kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis
serta seluruh kaliks ginjal. Proses pembentukan batu ini disebut nefrolithiasis. Batu
ginjal yang tidak terlalu besar dapat terdorong dan turun ke saluran kemih dibawah
ginjal seperti ureter sehingga nantinya dapat menjadi batu ureter.1

Gambar

3. Batu ginjal

2.

Epidemiologi
Penelitian
epidemiologi

memberikan

kesan

penyakit

batu

mempunyai

hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan

perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu
saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai
berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di
kalangan anak. Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif
rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian
atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas,
terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran
kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan.2
Satu dari 20 orang di dunia menderita batu ginjal. Perbandingan kejadian pria dan
wanita adalah 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di
USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita.6
3. Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan
aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan
lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa
faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor
itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor
ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.1
Faktor intrinsik itu antara lain adalah1:
a. Herediter (keturunan)
Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

b. Umur
Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
c. Jenis kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan.
Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah 1:
a. Geografi
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih
yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt
(sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai
penyakit batu saluran kemih.
b. Iklim dan temperatur

c. Asupan air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
d. Diet
Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit
batu saluran kemih.
e. Pekerjaan
Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk
atau kurang aktivitas atau sedentary life.
4. Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada
tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin). Adanya
kelainan bawaan pada pelviokalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi
infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli
neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan
batu.1
Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun
anorganik yang terlarut dalam urin. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan
metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang
menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan
presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi
dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.1

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup
mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel
saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan
pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran
kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam
urin, laju aliran urin di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam
saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.1
5. Klasifikasi batu saluran kemih
Batu saluran kemih dapat diklasifikasikan menjadi7:
a. Batu migrasi
Batu migrasi berasal dari ginjal, bergerak jatuh ke saluran kemih bawah
ginjal dan dapat menetap di kandung kemih. Ukuran batu yang dapat secara
spontan turun ke saluran kemih bagian bawah ginjal hingga ke kandung kemih
mayoritas berukuran kurang dari satu sentimeter dan pada orang dewasa dapat
turun hingga ke uretra. Batu migrasi yang kemudian menetap pada kandung
kemih biasanya terjadi pada anak dengan ukuran kandung kemih kecil atau pada
orang dengan Benign Prostat Hyperplasia.
b. Batu primer idiopatik dan batu endemik
Batu primer idiopatik adalah batu yang penyebab pembentukannya tidak
diketahui secara jelas.8 Batu endemik terjadi pada anak-anak dengan malnutrisi
tanpa adanya kelainan pengosongan kandung kemih atau kelainan aliran urin.
Batu primer idiopatik dan batu endemik banyak terdapat pada anak dan dewasa
muda diduga berhubungan dengan diet dan kelas sosial ekonomi rendah.
Perbandingan laki-laki dan perempuan untuk batu jenis ini adalah 10:1. Gejala
yang berhubungan dengan batu ini termasuk hematuria, disuria, gangguan aliran
kemih, kesulitan dalam berkemih, kerikil dalam urin.
c. Batu sekunder
Batu sekunder sering terjadi pada orang dewasa dengan stasis urin. Stasis
urin adalah penyumbatan atau perlambatan aliran urin. Pada laki-laki, stasis urin
utamanya disebabkan obstruksi aliran keluar urin dari kandung kemih. Keadaan
ini bisa disertai keadaan divertikel kandung kemih atau infeksi saluran kemih.
Benda asing dalam saluran kemih juga dapat berfungsi sebagai nidus (inti batu)
untuk pembentukan batu.
6. Komposisi Batu
Komposisi batu pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium
fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat, dan

senyawa lainnya. Data mengenai komposisi batu sangat penting untuk usaha
pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif. Kandungan batu ginjal
kebanyakan terdiri dari1:
a.
b.
c.
d.

75 % kalsium.
15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat).
6 % batu asam urat.
1-2 % sistin (cystine).

Batu kalsium terdiri dari kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari
keduanya. Faktor- faktor yang mempengaruhi terjadinya batu kalsium adalah
hiperkalsiuri,

hiperoksaluri,

hiperurikosuria,

hipositraturia,

hipomagnesuria.

Hiperkalsiuria adalah suatu keadaan dimana kadar kalsium di dalam urin lebih besar
dari 250-300 mg/24 jam, disebabkan karena hiperkalsiuria idiopatik (meliputi
hiperkalsiuria

disebabkan

masukan

tinggi

natrium,

kalsium

dan

protein),

hiperparatiroidisme primer, sarkoidosis, dan kelebihan vitamin D atau kelebihan

kalsium. Hiperurikosuria adalah peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang
dapat memacu pembentukan batu kalsium karena masukan diet purin yang berlebih.
Hiperoksaluria adalah kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari), kejadian
ini disebabkan oleh diet rendah kalsium, peningkatan absorbsi kalsium intestinal, dan
penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang mengganggu absorbsi garam
empedu. Hipositraturia adalah suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal
dalam air kemih, khususnya sitrat, disebabkan idiopatik, asidosis tubulus ginjal tipe I
(lengkap atau tidak lengkap), minum Asetazolamid, dan diare dan masukan protein
tinggi.1
Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan
organisme yang memproduksi urease. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar
membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman
penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang
dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui
hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam
magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun
fosfat (MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Kumankuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella,
Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak
menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri
pemecah urea.1

7. Manifestasi Klinis
Batu pada kaliks ginjal memberikan rasa nyeri ringan sampai berat karena
distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga batu pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi
tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu ginjal merupakan akibat
obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung
pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi.1
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini
mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena
aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk
mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan
tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf
yang memberikan sensasi nyeri.1
Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi
hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri
ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis,
terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urin, dan jika disertai infeksi didapatkan
demam-menggigil.1,9
8. Diagnosis
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan
diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium
dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih,
infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau
radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini
dapat diduga jenis batu yang dihadapi.1
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat
menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan
sebab terjadinya batu.1
Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara
terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai
untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar
untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat
untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta
dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk
mencegah tertingggalnya batu. 10
9. Diagnosis Banding
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan keluhan yang lebih lanjut, misalnya
distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi

kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan

kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu
pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis. 2
Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi
bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu yang
bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma
epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu
dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga
tumor Grawitz. 2
10. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan
rencana terapi antara lain 1, 10:
a. Foto Polos Abdomen
Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan
adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan
kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain,
sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas
beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1.
Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih
Jenis Batu
Kalsium
MAP
Urat/Sistin

Radioopasitas
Opak
Semiopak
Non opak

b. Intravenous pyelography
Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.
Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak
yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika IVP belum dapat
menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi
ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.
c. Ultrasonografi (USG)
USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan
sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.
d. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan kristal.
e. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi
ginjal.
f. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

g. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

h. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase
alkali serum.
11. Penatalaksanaan1,6,11
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus
dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk
melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah
menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial.
Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau
hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera
dikeluarkan.
Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas,
namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita
oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan
sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya
dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain :
a. Terapi Konservatif
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan
sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk
mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum,
berupa :
1) Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari
2) - blocker
3) NSAID
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu
syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya
infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi
bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada
pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan
fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus
segera dilakukan intervensi.
b. Terapi lain
1) ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Gambar 4.
Cara

kerja ESWL
Dengan

ESWL

sebagian

besar

pasien tidak

perlu

dibius,

hanya

diberi

obat

penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan
gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi
terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi
ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang
operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup
sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama
air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.
Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis
yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. Masing-masing
generator

mempunyai

cara

kerja

yang

berbeda,

tapi

sama-sama

menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan

gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati
sifat akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat
gelombang kejut masuk tubuh.
ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan
gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. ESWL hanya sesuai untuk
menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di
ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang
terhalang oleh tulang panggul). Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat
monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak
boleh digunakan oleh penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan
pembekuan darah dan fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat
badan berlebih (obesitas).
Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan
anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada
kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data

yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan

sejelas-jelasnya
2) Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk
mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan
kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang
dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui
uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu
dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi
gelombang suara, atau dengan energi laser.
Beberapa tindakan endourologi antara lain:
a) PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)
PNL yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran
ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises
melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah
terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat
diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter
bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan
segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL
perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi.
b)

Litotripsi
Litotripsi digunakan untuk memecah batu buli-buli atau batu

uretra dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam

buli-buli.
c)
Ureteroskopi atau uretero-renoskopi.
Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung
batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang
disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu
tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan
ketersediaan alat tersebut.
d)
Ekstraksi Dormia
Ekstraksi dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan
menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.
3) Bedah Terbuka

Di tempat yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk

tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL, pengambilan
batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu
antara lain adalah: pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu
pada saluran ginjal. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan
nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi
dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau
mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan
obstruksi atau infeksi yang menahun.

Gambar 5. Bedah
terbuka
12.

Pencegahan
Pencegahan yang

dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih
yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa :
a. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urin
2-3 liter per hari.
b. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
c. Aktivitas harian yang cukup.
d. Pemberian medikamentosa.
Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah:
a. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan
b.
c.
d.
Diet

menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam.

Rendah oksalat.
Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri.
Rendah purin.
rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita

hiperkalsiuri tipe II.

13. Komplikasi1
Terdiri dari komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut
yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan

transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Komplikasi akut
dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Komplikasi signifikan
adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau
pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan
adalah perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK
dan migrasi stent.
Obstruksi adalah komplikasi jangka panjang dari batu ginjal yang dapat
menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa
pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi
lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya
adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun
noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL,
atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan
obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru
serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang
adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat
menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini.
Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan
terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda
secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat
dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.
14. Prognosis1, 11
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan
adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk
prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah
terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor
obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal
Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas
dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen
batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80%
dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman
operator.

BAB III
STATUS PASIEN

I.

ANAMNESA
A. Identitas
1. Nama lengkap

: Ny. DA

2. Jenis Kelamin

: Perempuan

3. Umur

: 44 tahun

4. Agama

: Islam

5. Jenis Jaminan

: BPJS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama
Nyeri pinggang sebelah kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis tanggal 23 April 2015
Pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang kanan yang menjalar hingga inguinal sejak
1 bulan SMRS. Nyeri pinggang memberat sejak 1 minggu SMRS. Nyeri hilang
timbul. Mual (+) Muntah (-) . Demam hilang timbul 1 minggu SMRS.
Pasien juga mengeluhkan buang air kecil seperti susu sejak 3 tahun yang lalu. Buang
air kecil berwarna merah sejak 1 minggu SMRS, hilang timbul. Nyeri saat kencing (+)
Kencing lancar, pasien pernah mengalami buang air kecil yang sulit ditahan satu
bulan SMRS.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Infeksi Saluran Kemih (+)
Hipertensi (-)
DM (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengalami DM
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 23 April 2015

A.

Kesan umum

B.

Tanda Vital
Kesadaran : Compos Mentis GCS E4V5M6
TD
: 140/90
c. Nadi
: 84 /menit
d. Laju Nafas
: 20 /menit
e. Suhu
: 36,7C

a.
b.

: tampak sakit sedang

C. Pemeriksaan Per Organ

1. Kulit

: Sianosis (-), kulit pucat (+)

2. Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

3. Telinga: otorhea (-/-)

4. Hidung

: sekret (-), deviasi septum (-)

5. Mulut

: hygiene baik

6. Leher

: KGB(-), tidak terlihat massa

7. Dada

: Simetris, jejas (-)

8. Paru

a. Inspeksi
: gerakan pengembangan paru simetris kanan dan kiri
b. Auskultasi
: suara dasar paru vesikuler (+/+), suara napas tambahan:
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
9. Jantung

a. Auskultasi

: S1-S2 tunggal, reguler. Gallop (-), murmur(-)

10. Abdomen
a.
b.
c.
d.

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Datar
: Bising usus (+)
: Timpani
: Supel

11. Ekstremitas
: akral hangat, CRT < 2detik
12. Status urologi
:
Flank Area
Inspeksi : simetris, hematoma (-)
Palpasi : Ballotement (-/-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (+) sinistra
Suprapubik
Buli-buli tidak penuh, Nyeri tekan (+) , tidak teraba batu
Genitalia eksterna
Tidak terpasang folley kateter
III.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap
Urinalisis
Pemeriksaan fungsi ginjal : ureum, kreatinin, elektrolit
Foto abdomen AP
BNO IVP
USG urologi

IV.

ASSESMEN I
Colic renal e.c sup. nefrolitiasis sinistra

V.

PLAN I
a. Non medikamentosa
Hospitalisasi
b. Medikamentosa
-

VI.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Lab tanggal 22 Juli 2015

Hemoglobin : 6,0
Leukosit : 6.700
Trombosit: 338.000
Hematokrit 16,8
Eritrosit 2,66

Urinalisis
Makroskopis
- Warna
- Berat jenis
- pH
- Protein
- Keton
- Bilirubin
- Urobilin
- Leukosit
- Hemoglobin

: putih keruh
: 1, 025
: 6,5
: 2+
: negatif
: negatif
: negatif
: 3+
: 3+

Mikroskopik
-

Epitel
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Kristal
Bakteri

: POS
: banyak tak terhitung
: 2-7
: (-)
: (-)
: (-)

Kesan : Proteinuria, Piuria, Hemoglobinemia, Hematuria

Ureum

; 34,5

Kreatinin : 1,2

Pemeriksaan Radiologi
Foto Polos Abdomen AP

Tampak lesi opak pada paravetebra kiri setinggi Vth 12- VL 1 dan pada paravetebra
kanan setinggi VL 5
Tampak pula lesi opak multiple pada kavum pelvis
Tampak IUD pada kavum pelvis

Foto BNO IVP

Ginjal kanan : bentuk, ukuran, letak, dan axis normal. Kontras tampak mengisi
PCS pada menit ke 5, PCS tak melebar, kaliks minor bentuk cupping.
Ginjal kiri : kontras tampak mengisi PCS pada menit ke 5, kaliks minor tidak
terisi kontras
Ureter kanan : tak melebar, tak tampak bendungan
Ureter kiri : tidak terisi kontras sampai akhir pemeriksaan
Vesika urinaria : Dinding regular, tidak tampak indentasi, filling defect maupun
additional shadow

Kesan :
-

Nefrolitiasis sinistra, kontras tidak mengisi kaliks minor dan ureter sinistra cenderung
obstruksi
- Lesi opak pada paravertebra kanan setinggi VL 5
DD: appendikolith
Bekas suntikan berulang
- Lesi opak multiple pada kavum pelvis cenderung phlebolith

USG urologi

VII.

ASSESMEN II
Nefrolitiasis sinistra
Anemia

VIII.

PLAN II
a. Non medikamentosa
Hospitalisasi
b. Medikamentosa
Transfusi 2 kolf RBC
IVFD NaCl 15 tpm
Ciprofloxacin 3x1
Ranitidin 2x1
Ketorolac 3x1
Nefroctomy

IX.

PROGNOSIS

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam

: Bonam
: Bonam
: Bonam

FOLLOW UP PASIEN