Lampiran 8

KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH REBUSAN DAUN SAMBILOTO TERHADAP PENURUNAN
KADAR GLUKOSA DARAH PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS
DI RW O6 KELURAHAN SASAK PANJANG
KECAMATAN TAJUR HALANG
BOGOR JAWA BARAT
TAHUN 2013

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Bacalah pernyataan-pernyataan dibawah ini dengan seksama sebelum menjawab.
2. Mohon kesediaan responden untuk mengisi semua pernyataan yang tersedia.
3. Pilihlah salah satu jawaban anda dengan cara memberi tanda check list () pada
tempat yang telah tersedia sesuai dengan jawaban yang menurut anda benar.
4. Pada pertanyaan terbuka, tulislah jawaban anda.
5. Bila terdapat pernyataan yang tidak dimengerti dapat menanyakan kepada peneliti.
6. Terima kasih atas partisipasi anda.

KUESIONER A
A. Data Demografi (Karakteristik Responden)
Beri tanda check list ( ) pada salah satu jawaban yang anda pilih
1. Jenis kelamin
(

) Laki laki

) Perempuan

2. Usia : . Tahun
3. Pendidikan
(

) SD

) SMP

) SMA

) PT

4. Pekerjaan
(

) Pegawai swasta

) PNS

) Pedagang

) lain lain

) Tidak ada

5. Berat badan

: .. kg

6. Tinggi badan

: .. cm

7. Riwayat diabetes mellitus

(

) Ya