DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE

N 13754*02
(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route

Exemplaire n 1
destin
l'acqureur

Je soussign(e),
N SIREN, le cas chant

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

domicili(e) :
Extension (bis, ter, .)

N de la voie

Code postal

dclare avoir *

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Nom de la commune

cd
le

cd pour destruction

Jour

Mois

(A) Numro d'immatriculation

anne

le vhicule dsign ci-dessous

Heures

Minutes

(joindre le certificat d'immatriculation)

(B) Date de 1re immatriculation du vhicule

(E) N d'identification du vhicule

(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

(J.1) Genre national

(D.3) Dnomination commerciale

N SIREN, le cas chant

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

sexe :

Personne physique *

Personne morale *

Adresse complte :
N de la voie

Extension (bis, ter, .)

Code postal

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Commune

Prsence du certificat d'immatriculation * :

pays

OUI

Si oui, merci de prciser

NON
ou

(I) Date du certificat d'immatriculation

(si ancien format d'immatriculation)

Numro de formule du certificat d'immatriculation **

(si nouveau format d'immatriculation)
Cachet et signature

Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________

Fait _____________________________________________ , le
Jour

Mois

anne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale
CERTIFICAT DE VENTE

( remplir par l'ancien propritaire)

Je soussign(e),
NOM, nom d'usage le cas chant et prnom ou RAISON SOCIALE

N SIREN, le cas chant

adresse complte :
N de la voie

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Commune

certifie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le

Jour

Je certifie en outre*

Mois

anne

Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi.
sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.

Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).

Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

A_________________________________, le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante

SIGNATURE DE LACQUREUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.

DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE

N 13754*02
(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route

Exemplaire n 2
destin
la prfecture

Je soussign(e),
N SIREN, le cas chant

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

domicili(e) :
Extension (bis, ter, .)

N de la voie

Code postal

dclare avoir *

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Nom de la commune

cd

le

cd pour destruction

Jour

Mois

(A) Numro d'immatriculation

anne

le vhicule dsign ci-dessous

Heures

Minutes

(joindre le certificat d'immatriculation)

(B) Date de 1re immatriculation du vhicule

(E) N d'identification du vhicule

(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

(J.1) Genre national

(D.3) Dnomination commerciale

N SIREN, le cas chant

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

sexe :

Personne physique *

Personne morale *

Adresse complte :
N de la voie

Extension (bis, ter, .)

Code postal

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

pays

Commune

Prsence du certificat d'immatriculation * :

OUI

Si oui, merci de prciser

NON
ou

(I) Date du certificat d'immatriculation

(si ancien format d'immatriculation)

Numro de formule du certificat d'immatriculation **

(si nouveau format d'immatriculation)
Cachet et signature

Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________

Fait _____________________________________________ , le
Jour

Mois

anne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale
CERTIFICAT DE VENTE

( remplir par l'ancien propritaire)

Je soussign(e),
NOM, nom d'usage le cas chant et prnom ou RAISON SOCIALE

N SIREN, le cas chant

adresse complte :
N de la voie

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Commune

certifie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le

Jour

Je certifie en outre*

Mois

anne

Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi.
sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.

Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).

Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

A_________________________________, le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante

SIGNATURE DE LACQUREUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.

DCLARATION DE CESSION D'UN VHICULE

N 13754*02
(A REMPLIR PAR LANCIEN PROPRITAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route

Exemplaire n 3
conserv
par le vendeur

Je soussign(e),
N SIREN, le cas chant

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

domicili(e) :
Extension (bis, ter, .)

N de la voie

Code postal

dclare avoir *

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Nom de la commune

cd

le

cd pour destruction

Jour

Mois

(A) Numro d'immatriculation

anne

le vhicule dsign ci-dessous

Heures

Minutes

(joindre le certificat d'immatriculation)

(B) Date de 1re immatriculation du vhicule

(E) N d'identification du vhicule

(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

(J.1) Genre national

(D.3) Dnomination commerciale

N SIREN, le cas chant

NOM, NOM D'USAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

sexe :

Personne physique *

Personne morale *

Adresse complte :
N de la voie

Extension (bis, ter, .)

Code postal

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

pays

Commune

Prsence du certificat d'immatriculation * :

OUI

Si oui, merci de prciser

NON
ou

(I) Date du certificat d'immatriculation

(si ancien format d'immatriculation)

Numro de formule du certificat d'immatriculation **

(si nouveau format d'immatriculation)
Cachet et signature

Si non, veuillez prciser le motif : _________________________________________________________

Fait _____________________________________________ , le
Jour

Mois

anne

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale
CERTIFICAT DE VENTE

( remplir par l'ancien propritaire)

Je soussign(e),
NOM, nom d'usage le cas chant et prnom ou RAISON SOCIALE

N SIREN, le cas chant

adresse complte :
N de la voie

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Commune

certifie avoir vendu le vhicule dsign ci-dessus la personne susnomme le

Jour

Je certifie en outre*

Mois

anne

Que ce vhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit
ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilomtrage total parcouru s'il s'agit d'un vhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilomtrage rel peut tre justifi.
sinon, indiquer le kilomtrage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti.

Que ce vhicule est cd pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agrs est disponible en prfecture).

Veuillez prciser :
Le numro d'agrment VHU du professionnel acqureur si le vhicule est une voiture particulire, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

A_________________________________, le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

* veuillez cocher la case correspondante

SIGNATURE DE LACQUREUR :
Pour les socits : nom et qualit du signataire et cachet

** Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.

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