Lampiran 4

LEMBAR KUESIONER
A. Data Umum
Identitas
Nama

Alamat

Umur

Tangal Pengkajian

No Responden

(Inisial)
tahun
(di isi oleh peneliti)

Pendidikan
1. SD

3. SMA

2. SMP

4. PT

Pekerjaan
1. Pelajar/Mahasiswa

3. PNS

2. Swasta

4. Lainnya, sebutkan ........

Apakah sudah Anda sudah pernah operasi sebelumnya

1. Sudah
2. Belum Pernah
Jika sudah, sekarang operasi yang ke berapa
1. Satu

3. Tiga

2. Dua

4. Lain-lain, sebutkan ........

kuesioner

Petunjuk Pengisian Kuesioner

a. Adakah

tanda-tanda

atau

gejala

dibawah

ini

yang

Bapak/

Ibu,

Saudara/Saudari rasakan saat akan menjalani operasi ORIF.

b. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda check list () di
kolom yang sesuai, pada setiap pertanyaan boleh memilih lebih dari satu
jawaban.
B. Data Khusus
1. Perasaan Cemas
a. Firasat buruk
b. Cemas atau takut akan pikiran sendiri
c. Mudah tersinggung atau emosi
2. Ketegangan
a. Merasa tegang
b. Lesu
c. Mudah terkejut
d. Tidak dapat istirahat dengan nyeyak
e. Mudah menangis
f. Gemetar
g. Gelisah
3. Ketakutan
a. Takut pada situasi ruangan operasi
b. Takut ditinggal sendiri
c. Takut pada perawatan luka
d. Takut pada peralatan operasi
e. Takut pada tim medis
f. Takut pada luka

kuesioner

4. Gangguan Tidur
a. Sukar memulai tidur
b. Terbangun malam hari
c. Tidur tidak pulas
d. Mimpi mimpi buruk
e. Mimpi yang menakutkan
5. Gangguan Kecerdasan
a. Daya ingat buruk
b. Sulit berkonsentrasi
c. Sering bingung
6. Perasaan Depresi
a. Sering diam
b. Sedih
c. Bangun dini hari
d. Sering melamun
e. Perasaan berubah-ubah
7. Gejala Somatik / Fisik (Otot)
a. Nyeri pada otot
b. Kaku
c. Mata kedutan
d. Gigi gemertak
e. Suara tidak stabil
8. Gejala Sensorik / Fisik (Sensorik)
a. Tinitus (telinga berdengung)
b. Pengelihatan kabur
c. Muka merah dan pucat
d. Merasa lemah
e. Perasaan ditusuk-tusuk

kuesioner

9. Gejala Cardiovasculer
a. Denyut nadi cepat
b. Dada berdebar debar
c. Nyeri di dada
d. Denyut nadi mengeras
e. Rasa lemas/lesu seperti mau pingsan
f. Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala Pernafasan
a. Rasa tertekan atau sempit di dada
b. Perasaan tercekik
c. Merasa nafas pendek atau sesak
d. Sering menarik nafas panjang
11. Gejala Gastrointestinal (Pencernaan)
a. Sulit menelan
b. Rasa enek sehingga ingin mual/muntah
c. Berat badan turun dalam sekejap
d. Konstipasi/sulit buang air besar
e. Perut melilit
f. Gangguan pencernaan
g. Nyeri lambung sesudah atau sebelum makan
h. Rasa panas di perut
i. Perut terasa penuh / kembung
12. Gejala Urogenetalia (Perkemihan dan Kelamin)
a. Kencing banyak
b. Nyeri
c. Gatal

kuesioner

13. Gejala Vegetatif atau Otonom

a. Mulut kering
b. Muka kering
c. Mudah berkeringat
d. Pusing, sakit kepala
e. Bulu roma berdiri
14. Tingkah Laku, Sikap (Apakah Anda Merasa)
a. Gelisah
b. Tidak tenang
c. Jari gemetaran
d. Mengerutkan dahi atau kening, muka tegang
e. Nafas pendek dan cepat
f. Muka merah
Total skor

Kesimpulan

: Tidak ada kecemasan

: Kecemasan ringan
: Kecemasan sedang
: Kecemasan berat
: Kecemasan berat sekali (panik)

kuesioner