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Dados de Identificao
Nome:_______________________________________________________________________________
__
Data de Nascimento: ___/__________________/_____
Data da avaliao: _____/__________________/______
Idade Cronolgica:_____________
Preenchido por: __________________________________________________
Instrues de preenchimento
Os itens encontram-se agrupados em categorias, que descrevem o
comportamento ou caractersticas de temperamento. Responda a cada iten
avaliando de que modo o comportamento descrito incapacitante ou interfere
no dia-a-dia da criana ou adolescente.
Marque 0 se o comportamento no um problema, 1 se um problema
ligeiro, 2 se um problema moderado e 3 se representa um problema
grave.
II. Escala
Comportamento
0123I.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
No um problema
um problema ligeiro
um problema moderado
um problema grave
Caracterstica
0- No apresenta a caracterstica
1- Caracterstica pouco acentuada
2- Caracterstica moderada
3- Caracterstica muito acentuada
40
41
67
68