LAPORAN KASUS

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyakit Jantung

Disusun oleh:
Nadira Danata
1102011188

PEMBIMBING
Dr. Muhammad Syarif Sp.OG

KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GYNECOLOGY

RSUD PASAR REBO JAKARTA
25 Mei 2 Agustus 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat

: Ny. J
: 19 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: SLTA
: Islam
: Jl. Munggang No. 40 RT 08 RW 01. Kel. Bale kambang, Kec.

Kramat jati
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan
II

: 08 Juni 2015
: 09 Juni 2015

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara: Autoanamnesa
Keluhan Utama
: Pasien datang ke Poli Kebidanan RSUD PS REBO dengan kehamilan
37 minggu disertai penyakit jantung bawaan.

III RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poliklinik Kebidanan RS Pasar Rebo tanggal 8 Juni 2015 dengan
kehamilan aterm. Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng perut nya sejak 7 Juni 2015.
Pada tanggal 25 Mei 2015 Pasien merasa nyeri di perut bagian bawah dan keluar flekflek sedikit. Tidak ada keluhan keluar air-air. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit
jantung. Pasien kemudian di rujuk ke poli jantung. Pada tanggal 9 Juni 2015 dilakukan
operasi SC.
IV RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat Penyakit jantung (+)
- Riwayat Diabetes Melitus (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat alergi obat (-)
V RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Diabetes Melitus (-)
- Riwayat Asma (-)
VI RIWAYAT OBSTETRI
Paritas

: P1A0

HPHT

: 14/9/2014

HPL

: 21/6/2015

Usia Kehamilan : 38 Minggu

VII

RIWAYAT PERSALINAN
NO Jenis
Kelamin

Usia

Jenis

Kehamilan

Persalinan

Penolong

Usia

BB lahir

Anak
2

1
VIII

Hamil ini

RIWAYAT MENSTRUASI
a Haid pertama
: 14 tahun
b Siklus haid
: Teratur
c Lama haid
: 7 hari

IX RIWAYAT KONTRASEPSI
Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi.
X STATUS GENERALIS
Keadaan

Kesadaran

Tekanan

FN

RR

Suhu

Umum
Baik

Compos

Darah
100/80

88x/menit

18x/menit

36,2 o C

Mentis

mmHg

XI PEMERIKSAAN FISIK
1 Kepala: Normocephal
2 Mata : Conjunctiva anemis -/- . Sklera ikterik -/3 Leher : Trakea berada di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
4 Payudara
:
Tampak besar dan menengang
Papilla mamae lebih menonjol
Hiperpigmentasi areola mamae
Tuberkel montgomerry tampak terlihat jelas
5 Thorax :
a Paru-paru:
Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada dalam keadaan

statis dan dinamis simetris.

Palpasi: Fremitus taktil dan vocal kanan dan kiri simetris, tidak teraba

masa.
Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/b Jantung:
Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat.
Palpasi: Iktus cordis teraba.
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi: BJ I/II normal, murmur (+), gallop (-)
6 Abdomen
:
Buncit,
Terdapat linea nigra
Striae gravidarum (+)
Bising usus (+)
Tinggi fundus sesimpisis pubis
3

7
8

Kontraksi baik
Genitalia
: Tidak tampak adanya kelainan
Extremitas
:
Akral hangat ++/++
Edema --/--

XII

STATUS OBSTETRI
TFU
: 1 jari bawah umbilikus
Kontraksi
: Baik
Lochea
: Rubra (+)
ASI
: -/ Mobilisasi
: Baik
Luka rembes
:XIII PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium: 25 Mei 2015
Glukosa

Hasil
darah 81

sewaktu
HIV (elisa)

Nilai Rujukan
<200

Non reaktif Cut

off

Satuan
mg/dL
reaktif

<=0.25
Hepatitis marker
HbsAg (centaur CP)

Non reaktif Non reaktif <0.99

Retest

zone

1.00-

5.00
Reaktif >50.00
Pemeriksaan echocardiography:

XIV

DIAGNOSIS
Ibu
Anak

: P1A0 PSc a/i kelainan jantung bawaan

: Laki laki, BB: 2870 gr, PB: 47cm

XV

PENATALAKSANAAN
1. Observasi TTV dan DJJ (selama pre operasi)
2. IVFD RL 20 tpm
3. Pro SC elektif
4. Pemeriksaan Darah dan Echocardiography
5. Antibiotik (2jam sebelum Operasi)
6. DC (menjelang operasi)

XVI

PROGNOSIS
a Quo ad vitam
b Quo ad functionam
c Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

XVII RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Kebidanan RS Pasar Rebo tanggal 8 Juni 2015 dengan
kehamilan aterm. Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng perut nya sejak 7 Juni 2015. Pada
tanggal 25 Mei 2015 Pasien merasa nyeri di perut bagian bawah dan keluar flek-flek sedikit.
Tidak ada keluhan keluar air-air. Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit jantung. Pasien
kemudian di rujuk ke poli jantung. Pada tanggal 9 Juni 2015 dilakukan operasi SC. Lahirnya
bayi dengan bantuan forceps, bayi laki-laki dengan berat badan lahir 2870 gram dan panjang
47 cm.

PEMBAHASAN
A. Anamnesis
Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar
untuk dilakukan. Hal ini disebabkan oleh gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea,
ortopnea, edema tungkai, dan rasa tidak nyaman di dada sering didapati pada wanita normal
dengan kehamilan. Namun, perhatian khusus perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil
didapati dispnea atau ortopnea yang progresif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkop
atau nyeri dada eksersional. Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas
berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan
berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada
kehamilan. Episode sinkop atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari kompresi
mekanik dari uterus gravid pada vena cava inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena
ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan
termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari uterus yang
membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan
dengan sirkulasi hiperdinamik kehamilan.1,2
Dalam anamnesis, pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan
tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia dini,
adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik), episode aritmia,
terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Pada
pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan tentang kapasitas
fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang diperoleh, tes
diagnostik sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan
riwayat operasi paliatif. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga
dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian mendadak
pada anggota keluarga juga penting untuk mengetahui faktor risiko yang dimiliki.2
Tabel 1. Gejala-gejala Umum pada Kehamilan.2,3
Gejala pada wanita normal
Lelah, penurunan tingkat aktifitas
Nyeri kepala ringan, pingsan
Palpitasi

Gejala pada wanita dengan penyakit jantung

Sesak napas yang progresif dan memburuk
Batuk dengan sputum berbusa merah muda
6

Dispnea, ortopnea

(hemoptysis)
paroxysmal nocturnal dyspnea
nyeri dada bila beraktivitas
pingsan yang didahului palpitasi atau latihan

Anamnesis dari kasus ini masih sangat kurang, dalam anamnesis terpimpin, perlu lebih
digali mengenai keluhan utama. Pertanyaan seperti apakah sesak berkurang ketika beristrahat
sangat penting untuk mengklasifikasikan kelas fungsional penyakit jantung yang dimiliki.
Gejala penyerta lainnya seperti ada tidaknya palpitasi, ortopnea, sinkop, serta bagaimana
perkembangan gejala utama dan gejala penyerta yang terjadi, baik pada kehamilan saat ini
dan sebelumnya, sangat penting juga untuk ditanyakan guna mengetahui apakah benar gejalagejala tersebut bukanlah gejala umum yang dialami oleh sekitar 80% wanita akibat perubahan
hemodinamik yang terjadi selama masa kehamilan.
Pada anamnesis tersebut juga tidak ditanyakan mengenai riwayat pengobatan, serta
riwayat operasi jantung yang pernah dilakukan. Hal ini penting untuk ditanyakan agar
diketahui apakah regimen terapi yang diperoleh sudah tepat dan tidak memberikan efek pada
janin yang sedang dikandung, dan apakah kehamilan wanita tersebut dapat dilanjutkan tanpa
memperberat fungsi jantung.
B. Pemeriksaan Fisik
Pada kehamilan dengan gangguan jantung, untuk menegakkan diagnosis, perlu
dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh mulai dari kepala hingga kaki. Pemeriksaan fisik
harus difokuskan pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang menunjukkan adanya anomali
kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat, harus diamati dengan seksama.1,3
Pertambahan volume plasma total akan mengakibatkan terjadinya peningkatan tekana
vena jugularis dan edema tungkai bawah pada lebih dari 80% perempuan dengan kehamilan
normal. Perkembangan ukuran uterus sesuai bertambahnya masa kehamilan akan
mengakibatkan pergerakan diafragma lebih ke atas sehingga menurunkan volume paru.
Elevasi difragma dan volume darah yang bertambah juga menyebabkan bergesernya letak
impuls ventrikel ke arah lateral pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan stroke
volume menyebabkan mengerasnya suara saat penutupan katup di aorta dan pulmonal,
sehingga akan terdengar murmur early sistolik yang fungsional di daerah pulmonal. 3,4
Pemeriksaan dada dapat menyingkirkan deformitas pectus excavatum, tonjolan
prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung I biasanya pecah
(yang dapat disalah artikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung I yang keras dapat
7

menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung I intensitas rendah menunjukkan blok
jantung tingkat pertama. Bunyi jantung II split dapat diartikan sebagai defek septum atrium,
sedangkan suara paradoks split dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau
blok cabang berkas kiri. Bunyi jantung III adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV,
ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit
jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil dan merupakan hasil dari
sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan.

Murmur yang terdengar yaitu murmur

midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal.
Pada sekitar 15% wanita, murmur diastolik fisiologik sering ditemukan di batas sternalis kiri.
Murmur ini terjadi akibat meningkatnya aliran darah

melalui arteri mammaria interna,

dimana aliran tersebut menuju payudara yang dipersiapkan selama kehamilan.2,3

Secara umum, murmur diastolik dan irama gallop tidak normal ditemukan selama
kehamilan. Apabila ditemukan kelainan tersebut, harus dipikirkan

adanya abnormalitas

kardiak baik secara struktural maupun fungsional yang mendasarinya.3

Tabel 2. Tanda-tanda umum pada kehamilan. 2,5
Tanda pada wanita normal

Tanda pada wanita dengan penyakit

jantung

Hiperventilasi
Distensi vena jugularis
Edema perifer
Pulsasi kapiler
Impuls ventrikel kiri yang bergeser,
difus, dan terdengar lebih keras
Impuls ventrikel kanan yang dapat
diraba
Impuls trunkus pulmonal yang dapat
diraba
Ronki di basal paru
Bunyi jantung yang mengeras dengan

Sianosis
Clubbing finger
Pulsasi vena abnormal
Distensi vena jugular persisten
Bunyi S2 tunggal
Murmur sistolik yang keras, kadang
dijumpai murmur diastolik
Ejection clicks, late systolic

clicks,

opening snaps
Friction rub
Tanda Hipertensi pulmonal

splitting
Splitting pada bunyi jantung 2
Murmur ejeksi midsistolik di bawah
sternalis kiri dan pada daerah pulmonal
yang menjalar

sampai ke suprasternal

dan lebih mngarah ke sisi kiri leher

Pada kasus ini, pemeriksaan fisik yang dilakukan hanya meliputi keadaan umum, tanda
vital, dan pemeriksaan abdomen untuk kehamilan (leopold). Pemeriksaan fisik pada regio
yang lain tidak dilakukan, sehingga ada tidaknya tanda penyakit jantung tidak dapat diketahui
sehingga diperlukan pemeriksaan tambahan yang tepat dan aman bagi wanita hamil dan janin
yang dikandungnya.3
C. Pemeriksaan penunjang
Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anemnesis
dan pemeriksaan fisik. Namun adakalanya, diperlukan pula pemeriksaan penunjang lainnya
yang harus dilakukan dengan mempertimbangan risiko terhadap wanita hamil dan janin yang
dikandungnya. Pemeriksaan oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk
menghindarkan kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan,
dan biaya yang tidak diperlukan. Adapun pemeriksaan penunjang yang umumnya digunakan
untuk menunjang diagnosis yaitu: 1
1 Pemeriksaan Elektrokardiografi
9

2 Pemeriksaan Ekokardiografi
Pemeriksaan eksersional
Pemeriksaan eksersional (testing exercise) berguna untuk menilai secara objektif dari
kapasitas fungsional, kronotropik, dan respon tekanan darah. pemeriksaan ini menjadi
bagian penting pada pasien dengan penyakit jantung bawaan dan penyakit katup
asimptomatis. Pada pasien dengan kelainan jantung yang telah diketahui, diperlukan
pemeriksaan sejak sebelum kehamilan untuk menilai risiko komplikasi akibat
kehamilan.4
Pada kasus ini, pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang diagnosis adalah

ekokardiografi. Pemeriksaan ini sudah cukup untuk menilai kelainan struktural termasuk
ukuran jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya trombus, fungsi
katup maupun iskemia miokard. Meskipun demikian, sebelum pemeriksaan ekokardiografi,
sebaiknya dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi terlebih dahulu guna menilai ada
tidaknya aritmia, ventrikel takikardi, dan kelainan irama jantung lainnya.

D. Diagnosis
Penegakkan diagnosis penyakit jantung yang lengkap dan benar membutuhkan proses
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama. Sebagian besar diagnosis penyakit jantung
dapat ditegakkan dengan prosedur non invasif seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG,
dan ekokardiografi.4
Sesuai dengan NYHA, poin penting dari proses diagnosis penyakit jantung yang lengkap
meliputi hal-hal sebagai berikut: 4
1. Etiologi. Apakah terjadi akibat penyakit kongenital, infeksius, hipertensif atau
iskemik.
2. Kelainan anatomis. Bagian jantung mana yang terlibat, apakah ada hipertropi, dilatasi,
atau keduanya. Katup mana yang terkena, apakah bersifat regurgitasi dan/atau
stenosis, dan apakah didapatkan infark kardium.
3. Gangguan fisiologis. Apakah terdapat aritmia, apakah didapatkan bukti adanya gagal
jantung kongestif atau iskemia miokardium.
4. Gangguan fungsional. Seberapa besar aktivitas fisik dapat mempengaruhi gejala.

10

Dalam mendiagnosis penyakit jantung, perlu disertakan klasifikasi fungsional jantung

menurut NYHA. Penentuan fungsi jantung sangat penting terutama bagi pasien hamil dengan
penyakit jantung. Pasien dengan NYHA kelas I dan II memiliki risiko komplikasi yang lebih
sedikit jika dibandingkan dengan kelas III dan IV. Semua pasien yang mengalami gangguan
kapasitas fungsional jantung sesuai NYHA kelas III dan kelas IV selama kehamilan
merupakan risiko tinggi, tanpa tergantung apapun penyebabnya.3,4
Tabel 3. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart Association
(NYHA).2-5
KELA

DESKRIPSI

S
Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas
fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea,
atau nyeri angina.
Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan
aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa
menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.
Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik.
Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan
kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.
Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk
melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul
saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.
Pasien ini mengeluhkan sesak saat melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga, namun
dalam anamnesis, tidak ditanyakan apakah pasien merasa membaik dengan beristrahat.
Dalam kasus ini, pasien tersebut di golongkan kedalam NYHA kelas II.
Telah dijelaskan sebelumnya bahwa pasien dengan NYHA kelas II memiliki faktor risiko
komplikasi yang ringan pada kehamilan. Pada umumnya wanita hamil dengan NYHA kelas I
dan kelas II dapat melalui kehamilannya dengan aman. Akan tetapi, khusus pada wanita
dengan obstruksi ventrikel kiri, hipertensi pulmonal, dan penyakit aorta yang fragile tidak
hanya memperhatikan kelas fungsional, tetapi juga dilihat kemungkinan perburukan gejala
klinis yang dapat mengancam keselamatan wanita hamil tersebut.6
E. Penatalaksanaan

11

Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung dengan
anestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan. Perubahan
kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk ditoleransi oleh seorang
individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan rencana diformulasikan untuk
meminimalkan efek kehamilan tersebut.5
Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai
berikut.4
a

Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung

sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan.

Evaluasi itu antara lain: 4
1
2
3
4
5

Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya

Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead
Pemeriksaan pulse oxymetri
Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun

6
7
8

menentukkan fraksi ejeksi

Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko
Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung

Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun kardiologi. 4
Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses, tetapi
kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki konsekuensi yang
mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk mengevaluasi setiap wanita
hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan,
dan pasca persalinan. Secara umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat
spesialis yang mana perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli
jantung, ahli genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung
harus berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka hamil. 2
Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian status
fungsional (NYHA) dan optimalisasi pengobatan. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan adalah elektrokardiogram, dan echocardiography Doppler.2
Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik selama trimester
pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti paru, penurunan afterload
jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan kateterisasi jantung kanan jika terdapat
tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang
12

sama dengan pasien CHF yang tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan
vasodilator.2
b

Antepartum
Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal antara

lain: 4
1
2
3

Pendekatan multidisiplin
Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG
Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24 minggu

khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik
dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat usia kehamilan

30-34 minggu
Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hipertiroid,

maupun infeksi.
Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya. 4

Intrapartum
Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan perhatian

dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli kandungan, ahli jantung,
dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat maternal fetal. 4
d

Waktu kelahiran
Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi

persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung gravida,
skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin. 4
e

Induksi persalinan
Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi yang

memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode mekanik seperti
penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmakologis, khususnya
pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan tahanan vaskular sistemik atau
tekanan darah akan sangat merugikan. 4
f

Monitor hemodinamik
Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arteri

sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal epidural dapat
menyebabkan hipotensi. 4
13

Anestesia dan Analgesia

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun analgesik

intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi beberapa wanita, namun
analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan dalam banyak kasus. Masalah
utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita
dengan shunts intracardiac di antaranya aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan
ke kiri jantung atau aorta dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa
mengancam jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel
tergantung pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia
narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.5
Untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan, analgesia
epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah dibuktikan dapat
meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan penggunaan forsep
atau vakum yang dapat membantu persalinan. Blokade subarachnoid umumnya tidak
dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar,
epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan
pada pasien dengan hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal,
succinylcholine, nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti
memuaskan.5
h

Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana persalinan harus

dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah waktu persalinan, metode
persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan.
Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin.
Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. 4
Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 4
1
2
3
4

Stenosis aorta berat (AS)

Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)
Gagal jantung akut
Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk

5
6

mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.

Sindrom Marfan
Diseksi aorta kronik atau akut.
14

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres kardiovaskular. Pada

sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan penggunaan anestesia epidural
inkremental awal lambat dan dibantu persalinan pervaginam. 4
Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral dekubitus
serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari kontraksi uterus.
Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke perineum tanpa adanya
dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari manuver valsava. 4
Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan disarankan
untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus. Berikut adalah
beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 4
1
2
3
4
5
6
7
8

Monitoring ketat
Posisi left lateral dekubitus
Balans cairan
Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri
Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif
Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia
Mempercepat kala II
Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum
persalinan dan diganti dengan heparin.

Pasca persalinan
Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran plasenta.

Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi dan hipertensi

melebihi

10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada tungkai bawah, dan

ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko tromboemboli. 4

Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah melahirkan.
Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan jantung selama
kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami dekompensasi postpartum. Oleh
karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan
postpartum, anemia, infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada
wanita dengan penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat
disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang dihasilkan dari
aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5
j

Laktasi
15

Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia sekunder akibat
mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis, perlu dipertimbangkan untuk
menyusui menggunakan botol.4
k

Sterilisasi dan Kontrasepsi

Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam, yang terbaik

adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah mendekati normal, dan
ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates normal.5
Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan terlebih dahulu yaitu evaluasi
kardiovaskular selama kehamilan. Pasien dengan pintas yang kecil atau sedang (L-R shunt)
tanpa hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada umumnya akan mendapatkan
keuntungan dari menurunnya resistensi vaskular sistemik yang terjadi selama kehamilan.
Namun pada kasus ini justru gradien tekanan semakin meningkat sesuai dengan peningkatan
stroke volume dan hipervolemia pada trimester II, sehingga usia kehamilan yang semakin
besar tidak dapat ditoleransi dengan baik dan membutuhkan tindakan intervensi yaitu
terminasi kehamilan dengan melakukan seksio sesar. Hal ini bertujuan agar keadaan
hemodinamik dapat dijaga tetap stabil sebelum beban jantung ibu semakin memberat
mendekati masa persalinan (akhir trimester 3). 3
Walaupun cardiac output meningkat baik pada pembiusan umum maupun epidural, tetapi
peningkatannya (30%) masih di bawah kenaikan selama kelahiran spontan (50%). Perlu
diingat bahwa terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi sewaktu his sebanyak 300-400
cc/kontraksi. Kejadian ini akan memperberat kerja jantung. Oleh karena itu, seksio sesar pada
kasus kehamilan dengan penyakit jantung sangat dipertimbangkan terutama bila kondisi janin
telah mencapai aterm atau jika terjadi gejala klinis progresif yang dapat merugikan ibu,
sebelum janin mencapai aterm.3,6
F. Komplikasi
Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai komplikasi seperti
gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk memperluas klasifikasi
NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk memprediksi komplikasi jantung selama
kehamilan. Sistem ini didasarkan pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan
penyakit jantung dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.4,5
Tabel 4. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung 4-6
16

KRITERIA
Riwayat sakit jantung

Riwayat

sebelumnya
Wanita dengan NYHA kelas
III atau IV atau sianosis
Obstruksi jantung kiri

gagal

CONTOH
jantung, serangan

POIN
iskemik

transien, aritmia, atau stroke sebelum kehamilan.

1
1

katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau

gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30 mm
Hg dengan echocardiography.

Obstruksi sisi kiri ditandai

LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau

dengan

kardiomiopati hipertropik

Risiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau kematian
jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas dan akan semakin
bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.5
Tabel 5. Persentase risiko komplikasi maternal.5
Jumlah prediktor

Risiko kejadian gangguan jantung

0
1
>1

dalam kehamilan
5%
27%
75%

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat pada umur
< 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks inkompeten, gestasi
multipel dan riwayat operasi sesar.5
Pada kasus ini, usia ibu masih berumur 19 tahun sehingga dapat meningkatkan resiko
komplikasi maternal.
Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas III dan IV
dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi oral saat
hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.4,5
Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus
memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Adapun
pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat menyebabkan prematuritas,
dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir dengan skor apgar rendah, dan kematian
janin dalam rahim (KJDR).5,7
17

G. Prognosis
Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita dengan
penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang lebih baik dibanding dengan
penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang mengatakan bahwa seorang wanita
dengan penyakit jantung risiko tinggi harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko
kematian ibu. Keadaan ini meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek,
obstruksi aliran traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan
syndrom dengan keterlibatan aortic root.5
Pada penderita VSD, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Namun, kadangkadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia selama masa kehamilan dan perlu
diterapi. Jika VSD tidak disertai hipertensi pulmonal, maka tidak akan mempengaruhi
mortilitas maternal. Pada ibu yang lesinya tidak dikoreksi, mortilitas janin dapat mencapai
20%. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan sekitar 5-10 %, dan nilai ini
tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.1
DAFTAR PUSTAKA
1

Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.

DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth
Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.

Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672.

Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi Pengabdian
Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75.

Cunningham FG., et al. Williams Obstetrics, 23rd edition. New York. The McGraw-Hill.
2007. p. 44.1-36.

Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu Kebidanan
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal 76669.

Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 1998. hal 137-41.

18

DAFTAR PUSTAKA
1.

Easterling TR, Stout K. Heart disease. In: Obstetrics-normal and problem

pregnancies. 5 th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. London: Churchill
Livingstone Inc; 2002. p. 913-34.

2.

Tillery KA, Clarck SL. Cardiac disease in pregnancy. In : Clinical obstetrics the fetus
& mother. 3 rd ed. Reece A, Hobbins JC, eds. New York: Blackwell Publishing; 2007.
p. 700-14

3.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstorm KD, eds.
Cardiovascular diseases. In : Williams obstetrics. 22 nd ed. New York: McGraw Hill;
2007. p. 1181-203.

4.

Swiet MD, ed. Heart disease in pregnancy. In: Medical disorders in obstetrics
practice. 4 th ed. London: Blackwell Publishing; 2002. p. 125-58

5.

Zagrosek VR, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease in

pregnancy. In : European heart journal (2011). Berlin: European Society of
Cardiology; 2011. p. 3150-91

19

6.

DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, eds. Cardiac disorder in

pregnancy. In : Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology. 10 th ed. New
York: The McGraw Hill; 2006. p. 22.1-9

7.

Sulin, Djusar. Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil. In : Ilmu
Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. 4 th ed. Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro G, eds. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. p.
182-3

8.

Bender JR, Russel KS, Rosenfeld LE, Chaudry S, eds. Heart disease in pregnancy. In :
Oxford American Handbook of Cardiology. New York : Oxford University Press;
2011. p. 405-10

9.

Hartanuh, Edi. Penyakit jantung pada kehamilan. In : Buku Ajar Kardiologi FKUI.
Rilantono LI, Baraas F, Karo SK, Roebiono PS, eds. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2003. p. 289-99

10.

Anwar, TB. Wanita kehamilan dan penyakit jantung. Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatra Utara: USU repository; 2004. p. 1-33

11.

Mushlin, PS et Davidson KM. Cardiovascular disease in pregnancy. In : Anesthetic

and obstetric management of high risk pregnancy. 3 rd ed. Datta S, ed. New York :
Springer; 2004. p. 161

12.

Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online]. [cited

2012

December

09];

Available

from:

URL:

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart
%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure
%20in%20pregnancy.htm.

20