‘Dr, Dervan Brito da Sta Teen ese Estrutura Controle Motor: INTRODUGAO O que é Controle Motor? Por que os Terapeutas Devem Estudar 0 Controle Motor? COMPREENDENDO A NATUREZA DO ‘MOVIMENTO Fatores Individuais que Restringem o Movimento Movimento © Agaio Movimento e Percepeao Movimento ¢ Cogni¢a0 RestrigGes da Tarefa em Relaco 20 Movimento Classificagao Baseada nos Atibutos da Tarefa Tarefas Discretas Versus Continuas Tarefas de Estabilidade Versus ‘Mobilidade Continuum da Manipulagao Continuum da Atengao Tarefas Abertas Versus Fechadas Como Criar uma Taxonomia des Tarefas de Movimento Texonomia de Gontile para as Tarefas de Movimento © INTRODUCAO 0 que é Controle Motor? © movimento € um aspecto essencial da vida. He é crucial na nossa capacidade de caminhar, cor- rer e brincar; procurar ¢ comer os alimentos que Boye tae) CAPiTULO 1 Atividede de Laboratério 1-1 RestrigBes Ambientais a0 Movimento Trés Niveis de Andlise do Movimento Anélise no Nivel da Agéo Atividade de Laboratério 1-2 Anilise no Nivel do Movimento Anilise no Nivel Neuromotor O CONTROLE DO MOVIMENTO: TEORIAS DO CONTROLE MOTOR Valor da Teoria para a Pratica Estrutura de Interpretacao do Comportamento Orientagao para a Agao Clinica Novas ldéias: Dinémica o Evotutiva Hipdtese Operacional para o Exame @ 3 Intervan¢ao Teoria do Reflexo Limitagaes Implicagaes Clinicas Teoria Hierarquica Conceitas Correntes em Relagao 20 Controle Hierérquico Lmitagées Implicagaes Clinicas Teoria da Pragramago Motora Quest6es e Teorias Linitagaes Implicagdes Cinicas Teoria dos Sistemas Uimitagoes Implicagdes Clinicas Teoria da Agao Dindmica Linitagoes Implicagdes Cinicas Teoria Ecolégica Limitagaes Implicagdes Cinicas Qual é @ Melhor Teoria do Controle Motor? DESENVOLVIMENTO PARALELO DA PRATICA CLINICA E DA TEORIA GHENTIFICA Reabiltacdo Neurolégica: Abordagens de Neurafaciltagao Baseades no Reflexo Suposi¢des Subjacentes Aplicagdes Clinicas ‘Abordagem Orientada a Tarefa Suposigdes Subjacentes| Aplicagdes Clinicas RESUMO nos nutrem; nos comunicarmos com os amigos e a familia; ganhar 0 pio de cada dia; em esséncia, sobreviver. © campo do controle motor é direciona- do ao estudo da natureza do movimento e de como ele € controlado. Controle motor é a capacidade de regular ow orientar 0s mecanismos essenciais para 0 movimento. Ele envolve questdes como as seguin- 12 Segao! —Estrtura Terica tes: como o sistema nervoso central (SNC) organiza ‘0s numerosos miisculos e articulagdes em movi- mentos funcionais coordenados? Como as infor- macoes sensoriais do ambiente e do corpo sao usa- das para selecionar e controlar 0 movimento? Qual a melhor forma de estuda-lo? Como os problemas inerentes a0 movimento podem ser quantificados nos pacientes com disfungées do controle motor? Por que os Terapeutas Devem Estudar o Controle Motor? 3 fisioterapeutas ¢ os terapeutas ocupacionais j4 foram chamadbos de “fisiologistas do controle motor aplicado” (Brooks, 1986). Isso porque passam um tempo consideravel retreinando os pacientes que apresentam problemas de controle motor que causam disfungoes do movimento funcional. A intervengao terapéutica € geralmente direcionada a alteracdo do movimento ou A capacidade de se mover. As estratégias terapéuticas sto projetadas para melhorar a qualidade e a quanti- dade de posturas e movimentos essenciais para a fun- a0. Portanto, a compreensdo do controle motor, € especificamente da natureza do controle do movi- mento, é essencial para a prética clinica. Comegaremos 0 nosso estudo do controle motor discutindo questdes importantes, associadas & natureza e ao controle do movimento. Depois, exploraremos varias teorias do controle motor, exa- minando as suposigdes ¢ implicacdes clinicas subja- centes. Por fim, examinaremos como as teorias do controle motor sto associadas as praticas clinicas passadas e presentes. @ COMPREENDENDO A NATUREZA DO MOVIMENTO © movimento emerge da interacdo entre trés fatores: 0 individuo, a tarefa e o ambiente. O movi mento € especifico a tarefa ¢ restrito pelo ambiente. individuo produz um movimento para obedecer as demandas da tarefa que esta sendo executada dentro de um ambiente especifico. A habilidade de uma pessoa de cumprir as demandas da tarefa por meio de uma interagdo com o ambiente determina a sua capacidade funcional. A pesquisa do controle motor que se concentra apenas nos processos que ocorrem dentro de um individuo, sem levar em consideragdo 0 ambiente no qual ele se move ou a tarefa que esté sendo executada, produziré um qua- dro incompleto. Portanto, neste livro, a nossa dis- cussdo sobre 0 controle motor € concentrada na interagdo entre o individuo, a tarefa e o ambiente. A Figura 1-1 ilustra esse conceito. FIGURA 1. 0 movimento emerge de uma interacio entre © individuo, a tarefa e o ambiente, Fatores Indi Movimento que Restringem 0 Em um individuo, 0 movimento emerge por meio de um esforco cooperativo entre varias estru- turas e processos cerebrais. © termo controle mo- tor propriamente dito é um tanto incorreto, j4 que ‘© movimento surge da interagdo entre processos miiltiplos, incluindo os associados a percepcao, a cognicao e a acao. Movimento e Acao O movimento € normalmente descrito no con- texto da execucdo de uma determinada ago. Como resultado, controle motor é geralmente estudado em relagdo a agbes ou atividades especificas. Por exemplo, os fisiologistas do controle motor podem perguntar ao paciente como ele anda, corre, fala, sorri, estica 0 corpo para alcancar algo ou fica para- do. Normalmente os pesquisadores estudam o con- trole motor no contexto de uma atividade especiti- ca, como a marcha, com a compreensao de que os processos de controle associados a essa atividade fornecerao idéias sobre os principios segundo os quais todo o movimento é controlado. © conhecimento do controle da ago implica a compreensao do resultado motor do sistema nervo- 0 para os sistemas efetores do organismo, ou mis- culos, © corpo é caracterizado por uma grande quan- tidade de miisculos e articulagdes, que precisam ser controlados durante a execugao de um movimento coordenado ¢ funcional. A essa tarefa de coordenar muitos misculos e articulagdes deu-se o nome de problema de graus de liberdade (Bernstein, 1967).Ele € considerado uma questao importante, que esta sendo estudada por aqueles que pesquisam o contro- Je motor € seré discutida nos préximos capitulos. Portanto, o estudo do controle motor inclui a inves- tigacdo dos sistemas que controlam a acao. Movimento e Percepgao A percepcao € essencial para a aco, assim como a ago € essencial para a percepgao. Percepgao € a integracdo de impressdes sensoriais e informaces psicologicamente significativas. Os sistemas senso- rial/perceptivo fornecem informagdes sobre 0 estado do corpo (por exemplo, a sua posigo no espaco) € as caracteristicas do ambiente que sio criticas para a regulacdo do movimento. Portanto, as informagées sensoriais/perceptivas sao claramente integrais para a capacidade de agir de uma forma eficaz dentro de um ambiente (Rosenbaum, 1991). Por isso, a com- preensio do movimento requer o estudo dos siste- mas que controlam a percepedo, bem como da fun- ao que ela exerce para determinar as nossas acoes. Movimento e Cognigao Alem disso, uma vez que 0 movimento nao é normalmente executado na auséncia de uma inten- (40, 03 processos cognitivos sao essenciais para 0 controle motor. Neste livro, definimos o proceso cognitive em um sentido mais amplo, que inclui atengao, motivacdo e aspectos emocionais do con- trole motor que sdo subjacentes ao estabelecimento de uma intencao ou um objetivo. O controle motor inclui os sistemas de agdo e percepcao, organizados para cumprir objetivos ou intengoes especiticos. Portanto, 0 estudo do controle motor deve incluir 0 estudo dos processos cognitivos associados a per- cepgdo € a acao. Assim, em um individuo, muitos sistemas inte- ragem na producgo de um movimento funcional. Enguanto cada um desses componentes do contro- le motor — percepcao, acdo e cogni¢éo — pode ser estudado isoladamente, acreditamos que uma nogao real da natureza do controle motor nao pode set adquirida sem a sintese da informagao de todos 0 trés. A Figura 1-2 ilustra esse conceito. Além das restrigdes associadas a um individuo, as tarefas tam- bém podem impor limitacdes a fungao motora. Restrigdes da Tarefa em Relaco ao Movimento Na vida cotidiana, executamos uma variedade imensa de tarefas funcionais que exigem movimen- ‘tos, A natureza da tarefa que est sendo executada determina, em parte, o tipo de movimento necessa- rio. Portanto, a compreensio do controle do movi- Copiuio 1 Controle Motor: Questdes @ Teorizs 3 mento exige 0 conhecimento de como as tarefas regulam, ou restringem, 0 movimento. A recuperacdo da fungéo apés um dano ao SNC requer que o paciente desenvolva padroes de movi- mento que cumpram as demandas de tarefas fun- cionais em face de comprometimentos sensoriais/ perceptivos, motores e cognitivos. Assim, as estraté- gias terapéuticas que ajudam o paciente a aprender ‘ou a reaprender a executar as tarefas funcionais sio essenciais para maximizar a recuperagdo da inde- pendéncia funcional. Mas quais tarefas devem ser ensinadas, em qual ordem e em que momento? O estabelecimento de um ambiente terapéutico, no qual 0 movimento funcional possa ser dominado, exige que o terapeuta conhega a natureza das tare- fas que serao ensinadas. O conceito de agrupar tarefas nao € novo para 0s terapeutas. Dentro de um ambiente clinico, as tarefas sao rotinelramente agrupadas em categorias funcionais. Exemplos de grupos de tarefas funcio- nais incluem mobilidade na cama (por exemplo, mover-se da posicao supina para a sentada, sentar- see levantar-se na borda da cama e mudar de posi- ao sobre 0 colchao); transferéncia (por exemplo, levantar-se © sentar-se, sair da cadeira, deitar na cama e depois voltar, entrar e sair do toalete) e as atividades da vida cotidiana (por exemplo, vestir- se, fazer a higiene pessoal, pentear os cabelos ¢ all- mentar-se). No entanto, a classificagao das tarefas de movimento dentro de uma condigao clinica 6 getalmente baseada em uma categoria funcional de tarefas, e néo nas caracteristicas inerentes ou nos atributos da tarefa propriamente dita, Classificagao Baseada nos Atributos da Tarefa As tarefas podem ser analisadas ¢ classificadas por meio de atributos especificos que hes sao ine- rentes, Essa abordagem para a classificagdo das tare- fas € baseada na compreensio dos atributos que Ihe sio essenciais, que governam especificamente ou regulam o controle do movimento. Por exemplo, uma base imével de suporte é um atributo da tarefa de ficar em pé; por outro lado, uma base mével de suporte € um atributo da marcha e da corrida, Muitas caracteristicas ou atributos de uma tarefa podem ser considerados a0 longo de uma escala continua, por- que representam variéveis continuas como velocida- de ou acuidade. Outros attibutos s40 mais discretos. Tarefas Discretas Versus Continuas As tarefas de movimento podem ser classificadas como discretas ou continuas. Um atributo essencial de uma tarefa discreta 6 um comego e um final reco-4 Sepao! —Estratura Tosrica Meobiidade CY esa Nio-roguador FIGURA 1-2. Fatores relacionados a0 individuo, a tarefa e ao ambiente afetam a organizagio do movimento, Os fatores relativos 20 individuo inciuem a interagao entre os sistemas de percepydo, cogniio e aco (motora). As restighes ambientais do movimento sto dlvididas em fatores reguladores e nfo-reguladores. Por fim, os atvibutos da tatefa contribuer para a organizacio do movimento funcional. nheciveis. Chutar ow atirar uma bola, mover-se de ‘uma posicao em que se est sentado para ficar de pé e deitar-se na cama sio exemplos de tarefas de movi- mentos discretos. O ponto final em uma tarefa dis- creta € um atributo inerente da tarefa propriamente dita e nao pode ser arbitrariamente definido por ‘quem a executa. Em contraste com os movimentos discretos, os continuos néo tém comeco ow final identificaveis. Portanto, 0 ponto final da tarefa nao € uma caracterfstica inerente, mas € decidido arbi- trariamente por quem a executa (Schmidt, 1988b). Qs exemplos de tarefas continuas incluem cami- nbar, correr, nadar e andar de bicicleta. Uma série de movimentos discretos executados juntos € denominada movimentos seriais. Apesar de arecerem continuos, eles so na realidade compos- tos de uma série ordenada de movimentos discretos (Schmidt, 1988b). Os movimentos envolvides nas atividades basicas e instrumentais da vida cotidiana como vestir-se, cozinhar, pentear 0s cabelos e cuidar da higiene pessoal si movimentos seriais. Tarefas de Estabilidade Versus Mobilidade As tarefas de movimento também foram classi- ficadas de acordo com a base de apoio ser mével ouimovel (Gentile, 1987). As tarefas de estabilidade, como sentar-se ou ficar em pé, sao executadas sobre uma base imével de apoio. Por outro lado, uma caracterfstica ou um atributo das tarefas de mobili- dade, como caminhar e corer, uma base mével de apoio, Entre essas duas extremidades estdo as tare- fas que envolvem movimentos mais complexos sobre uma base modificada, como mudar da posi- ‘cdo em que se estd sentado para ficar de pé. Continuum da Manipulagao As tarefas de movimento também foram classi- ficadas com base na utilizagao de um componente da manipulagio Gentile, 1987). A quantidade de manipulagio da extremidade superior envolvida na tarefa pode variar desde inexistente a uma ma- nipulacao relativamente simples, que ndo tem um componente de acuidade significativo, até tarefas mais complexas que podem exigir velocidade e acuidade. As tarefas de manipulacdo que necessi- tam dessas duas caracteristicas aumentam a de- manda sobre o sistema postural, uma vez que a estabilizacdo do corpo € fundamental para o de- sempenho dessas tarefas. Continuum da Atengao A utilizacao do atributo da demanda atentiva para classificar a tarefa do movimento é um concei- to relativamente novo no campo do controle mo- tor. A maioria das pesquisas dessa area investiga as demandas atentivas das tarefas do controle postu- ral. As tarefas que apresentam a menor demanda sao principalmente as posturais e as estaticas, como ficar sentado ou em pé; a demanda aumenta nas tarefas de mobilidade, como caminhar e atravessar obsticulos (LaJoie et al., 1993; Chen et al., 1996). Tarefas Abertas Versus Fechadas Varios pesquisadores usaram os termos tarefas aberta e fechada para descrever uma classificacao de tarefas baseada na interacdo tarefa/ambiente (Schmidt, 1988b; Gentile, 1987). Nesse contexto, 0 atributos essenciais das tarefas abertas de movi- mento so a variabilidade e a flexibilidade, j4 que sio executadas em ambientes imprevisiveis. As tare- fas abertas de movimento sio executadas em um ambiente constantemente mutavel, dificultando a capacidade de planejar 0 movimento. Jogar futebol ou ténis exige habilidades de movimento aberto. Essa habilidade exige que 0 individuo adapte o seu comportamento a um ambiente constantemente mutavel. Para ter sucesso na execucdo de tarefas desse tipo, o individuo precisa desenvolver um am- Copitulo 1 Controle Motor Questbes @ Toorias 5 plo repertério de movimentos, que permitem uma adaptagdo rapida e reativa as condigdes ambientais inconstantes. As tarefas de movimento fechado sao caracteri- zadas por padres fixos e habituais de movimento, ‘com variacéo minima, que sdo executados em am- bientes relativamente fixos. Enquanto as tarefas abertas de movimento variam muito entre as tenta- tivas, em resposta as caracteristicas inconstantes do ambiente, as fechadas sao relativamente estereoti- padas, mostrando pouca variagao entre as tentati- vas. Devido natureza estereotipada, as tarefas fechadas de movimento podem ter menos proces- samento de informagdes e demandas atentivas do que as abertas, que exigem mais dos sistemas de processamento de informacoes. Entre esses dois ex- tremos estdo os movimentos executados em am- bientes semiprevisiveis, por exemplo caminhar car- regando as sacolas de compras ou levar um cachorro (bem-comportado e, portanto, consideravelmente previsivel) para passear na coleira. © uso dos termos tarefia aberta e tarefia fechada pode ser confuso, ja que eles também sao utilizados ‘em varios outros contextos associados a0 movimento. Por exemplo, os termos curva aberta e curva fechada so utilizados para descrever dois modos de contro- Je de movimento (Schmidt, 1988b). No controle de curva aberta, 0 movimento ndo é sensivel ao feed- back ambiental; pot outro lado, os movimentos de curva fechada so sensiveis ao ambiente; isto é, a curva do controle do ambiente para os centros que controlam 0 movimento e de volta para o ambiente & completa, ou “fechada” (Schmidt, 1988b). Por fim, os termos cadeia aberta e cadeia fechada foram utilizados para caracterizar os movimentos. Em seu livro de 1958 sobre cinesiologia, Arthur Steindler usou 0 termo cadeia cinética aberta para descrever 0s movimentos nos quais a articulacao terminal, ou distal, est livre para se mover. Por outro lado, o movimento de cadeia cinética fechada aquele no qual o segmento distal do corpo encon- tra uma resisténcia externa dentro do ambiente, que restringe 0 movimento do segmento distal (Stein- dller, 1955). Em todos os trés exemplos, a fungao do ambiente é central para definir 0 movimento como aberto ou fechado. Como Criar uma Taxonomia das Tarefas de Movimento A compreensio dos atributos criticos das tarefas que governam © movimento permite o desenvolvi- mento de uma taxonomia, Ela pode fornecer uma estrutura para 0 exame funcional, pois permite que © terapeuta identifique tipos especificos de tarefas© © Secao! —Estruture Terica que sao dificeis para o paciente realizar. Além disso, a série de tarefas pode servir como uma progressio para o retreinamento do movimento funcional em um paciente com disfuncdo neurolégica. A aplica- do desse conceito pode ser encontrada na Ativida- de de Laboratorio 1-1. OBJETIVO: Desenvolver a sua prépria taxonomia de tarofas, de movimento. PROCEDIMENTO: Faca um grafico como ilustrado na Tabele | 1-1. Identifique dois continua quo vocé gastaria de combinar, Vocé pode comegar usando um ou mais dos continua descri- tos acima, ou pode criar 0 seu proprio com base nos atributos das tarefas de movimento que nds nao discutimos. No nosso exemplo, combinamos 0 continuum estabilidade/mobilidade | com 0 aberto/fechado. TTAREFA: Preencha os espagas em branco com tarefas que refletem as demandas de cada um dos continua, Uma vez que ‘sua taxonomia esteja complete, pense om maneiras por meio das quais um paciente poderia progredirpelas suas dife- rentes fases. Quais suposicdes vocé faz em relagdo as tare- fas mais faceis, quais so as mais dffceis? Existe uma man ra “correta” de progredir a partir de sua taxonomia? Como vor8 decidiré quais tarefas sordo usadas, © om que ordem? Taxonomia de Gentile para as Tarefas de Movimento Ann Gentile, uma cientista do controle motor da Columbia University, em Nova York, propés uma abordagem para classificar as tarefas de movimento funcionais com base nos objetivos da tarefa e no contexto ambiental no qual essa agao ocorre (Gen- tile, 1987, 1992). Essa taxonomia incorpora trés con- tinua: aberto/fechado, estabilidade/mobilidade e 0 da manipulacdo. A classificagao de Gentile para as tarefas de movimento é ilustrada na Tabela 1-2. Uma das limitacoes desse esquema € que, apesar de ele representar uma estrutura tedrica interessante para © retreinamento do controle motor, nenhuma apli- cacao formal dessa estrutura no retreinamento do aciente com disfungdes do movimento foi proposta. Restri¢des Ambientais ao Movimento As tarefas so executadas em uma ampla varie- dade de ambientes. Assim, além dos atributos da tarefa, o movimento também é restrito pelas carac- teristicas do ambiente. Para ser funcional, 0 SNC precisa considerar 0s atributos do ambiente quando planeja um movimento especifico da tarefa. Como ilustrado na Figura 1-2, os atributos do ambiente que afetam 0 movimento foram divididos em ca- racteristicas reguladoras e ndo-reguladoras (Gordon, 1987). As caracteristicas reguladoras especificam as- pectos do ambiente que configuram o movimento propriamente dito. Os movimentos especificos da tarefa devem obedecer as caracteristicas reguladoras do ambiente, para cumprir 0 objetivo estipulado. Exemplos de caracteristicas reguladoras do ambien te incluem o tamanho, o formato e o peso de uma xicara que deve ser apanhada e 0 tipo de superficie sobre a qual caminhamos (Gordon, 1987). As carac- teristicas nao-reguladoras do ambiente podem afe- tar 0 desempenho, mas 0 movimento nao precisa obedecer a elas. Exemplos dessas caracteristicas in- cluem rufdo de fundo e distragées. As caracteristicas do ambiente, em alguns casos, permitem ou apdiam o desempenho, ou, alternati- vamente, 0 comprometem ou o impedem. Por exem- plo, caminhar em um ambiente bem iluminado é muito mais fécil do que caminhar no escuro, ja que a capacidade de detectar as bordas, o tamanho dos objetos pequenos e outras propriedades das superfi cies 6 comprometida quando 0 nivel de iluminagao € baixo (Patla e Shumway-Cook, 1999), Portanto, entender as caracteristicas do ambien- te que regulam ¢ afetam o desempenho de tarefas de movimento é essencial, a fim de planejar uma intervencio eficaz. Preparar os pacientes para que executem agdes em uma variedade de ambientes requer que conhecamos as caracteristicas do am- biente que afetam 0 desempenho do movimento e que preparemos adequadamente os nossos pacien- tes, para que possam cumprir as demandas de varios tipos de ambientes. ‘Trés Niveis de Andlise do Movimento Uma parte da prética clinica consiste em anali- sar como e por que os pacientes se movem da forma ‘observada. Qual é a melhor maneira de analisar 0 comportamento do movimento? Para Gentile (1992), 0 comportamento funcional orientado ao objetivo pode ser analisado em trés niveis: (a) aco, (®) movimentos e (c) processos neuromotores. Andlise no Nivel da Agao De acordo com Gentile, uma anilise no nivel da acdo examina o resultado do comportamento pro- vocado pela interacdo entre o individuo, a tarefa ¢ © ambiente. Por exemplo, a andlise do comporta- mento funcional de sair da cama, no nivel da acdo,