Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

ANEXO I
FORMATO N 1
REPORTE PRELIMINAR DE EMERGENCIAS AMBIENTALES
1.- DATOS DEL ADMINISTRADO
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
Subsector

Actividad:

Electricidad

Domicilio legal:

Hidrocarburos

Distrito:

Industria

PERSONAS DE CONTACTO:

Minera

1-

Provincia / Departamento:

Pesquera
2CORREO ELECTRNICO DE LAS PERSONAS DE TELEFONOS
CONTACTO
CONTACTO:
1-

1-

2-

2-

DE

LAS

PERSONAS

DE

2.- DEL EVENTO

Nombre de la instalacin:
Fecha:

Hora de Inicio:

rea Afectada:
Lugar donde ocurri:

Cantidad derramada:
Coordenadas UTM ESTE:
DATUM WGS84

Localidad:

Zona:

Provincia :

Hora de Trmino:

NORTE:

Distrito:
Departamento:

DEL POSIBLE ORIGEN DE LA EMERGENCIA AMBIENTAL:

Origen del evento (marcar con una X):
Por factores climticos

Por factores tecnolgicos

Por falla humana

3

Por otros factores

Por acto de terceros

Precisar:

Descripcin del evento:

1
2
3

Por ejemplo: inundacin, incendio natural, sismo, huayco, alud, terremoto y/o tsunami
Por ejemplo: por mala manipulacin de un operario
Por ejemplo: ruptura o colapso de una infraestructura (dique, canal, ducto o tubera), derrame, fuga, explosin y/o
incendio.
Por ejemplo: por incursiones terroristas, motines, atentados, sabotajes.
www.oefa.gob.pe

Calle Manuel Gonzales Olaechea N 247

San Isidro - Lima, Per
T (511) 7176068

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Caractersticas del rea afectada y los componentes posiblemente afectados (aire, agua, suelo):

3.- DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre y Apellidos :
DNI o CE:
Telfono
Correo Electrnico:
Cargo de la persona que suscribe el Reporte Preliminar:
Firma:

4.- EVIDENCIAS QUE SUSTENTAN EL REPORTE

Por ejemplo: fotografas a color, de preferencia con georeferencia WGS84

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