Cod.

Sucursal

Nombre Sucursal

Ramo

POLIZA No.

74

FRANQUICIA EL NOGAL

10

10000146

AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.

860.002.184-6

PLIZA DE SEGURO DE AUTOMOVILES

FECHA DE SOLICITUD
CERTIFICADO DE
Da
Mes
Ao
4
30
2015
RENOVACIN
VIGENCIA
DESDE
HASTA
Da
Mes
Ao
Hora
Da
Mes
Ao
28
5
2015
00:00
28
5
2016

TIPO DE PLIZA: INDIVIDUAL (100% COMPAIA)

No. CERTIFICADO
No. AGRUPADOR
4
FECHA MXIMA DE PAGO
Da
Mes
Ao

NMERO
DE DAS
Hora
00:00

366

27

PRODUCTO
AU TRADICIONAL

2015

TOMADOR
DIRECCIN

DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ

CARRERA 80B NO. 45-48, BOGOTA, BOGOTA

CC
TELFONO

52.979.052
4527422

ASEGURADO
DIRECCIN

DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ

CARRERA 80B NO. 45-48, BOGOTA, BOGOTA

CC
TELFONO

52.979.052
4527422

BENEFICIARIO
DIRECCIN

HYUNDAI CREDITOS S.A.S

AV 19 100 59, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA

NIT
TELFONO

900.415.783 - 5
6160700

DATOS DEL VEHICULO

Zona de Tarifacin:
BOGOTA-C/MARCA
Tipo:
AUTOMOVIL
Placas:
MFU400

Genero: Aos Sin Reclamacin:

Edad Asegurado:
31
Marca:
HYUNDAI
Motor:
G4HGCM470425

Tipo Vehculo:
i10 [FL] 1.1L MT 1100CC SA
Chasis:
MALAM51BADM143029

AMPAROS CONTRATADOS

FACTURA A NOMBRE DE:

18.400.000,00

688.528,20

DEDUCIBLES

MINIMO (SMMLV)

1 SMMLV
1 SMMLV
1 SMMLV
1 SMMLV

FORMA DE PAGO:

GASTOS CON
ASISTENCIA
$
148.000,00

Cdigo:
03201274

10 %
10 %
10 %
10 %

DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ

VALOR PRIMA

% VALOR PERDIDA

600.000.000,00
600.000.000,00
1.200.000.000,00
SI AMPARA
18.400.000,00
18.400.000,00
18.400.000,00
18.400.000,00
20.000 * 60
SI AMPARA
SI AMPARA
ESTANDAR
SI AMPARA

VALOR ASEGURADO TOTAL

Modelo:
2.013
0 Km: Total Accesorios :

Servicio:
PARTICULAR

VALOR ASEGURADO

RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL

DAOS A BIENES DE TERCEROS
MUERTE O LESION A UNA PERSONA
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS
PROTECCION PATRIMONIAL
PERDIDA TOTAL POR DAOS
PERDIDA PARCIAL POR DAOS
PERDIDA TOTAL POR HURTO
PERDIDA PARCIAL POR HURTO
GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL
TERREMOTO
ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL
ASISTENCIA EN VIAJE
ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL

3
Color:
NEGRO

IVA-RGIMEN
COMN
$
133.844,51

CONVENIOS DE PAGO 60 DIAS INTERMEDIARIOS

AJUSTE AL
PESO
$
0,29

TOTAL A PAGAR EN
PESOS
$
970.373,00

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIR LA TERMINACIN AUTOMTICA DEL CONTRATO Y DAR DERECHO
A LA ASEGURADORA PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIN DE LA EXPEDICIN DEL CONTRATO (ARTCULO 81 Y 82, LEY 45 DE 1990 ).
FORMAN PARTE DE ESTE CONTRATO, LAS CLUSULAS, CONDICIONES GENERALES

FORMA P811

AGOSTO

2005

Y PARTICULARES

DE AU

TRADICIONAL,

LAS

CULES

PODR

CONSULTAR Y/O

IMPRIMIR

EN

NUESTRA

PGINA www.axacolpatria.co, SIN PERJUICIO DE QUE USTED PUEDA OBTENER UNA COPIA IMPRESA A TRAVS DE NUESTRA RED DE OFICINAS A NIVEL NACIONAL, CUANDO AS LO REQUIERA.

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES Y AGENTES DE RETENCIN, SEGN RESOLUCIN 2509 DE DICIEMBRE 3 DE 1993.
EL PRESENTE DOCUMENTO SE EMITE EN PEREIRA A LOS 30 DAS DEL MES DE ABRIL DEL AO 2.015
EN MI CALIDAD DE TOMADOR DE LA PLIZA REFERENCIADA EN ESTA CARTULA, MANIFIESTO EXPRESAMENTE, QUE HE TENIDO A MI DISPOSICIN, EL TEXTO DE LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PLIZA.
MANIFIESTO ADEMS, QUE DURANTE EL PROCESO DE NEGOCIACIN
DE LA PLIZA, ME HAN SIDO ANTICIPADAMENTE EXPLICADAS POR LA ASEGURADORA Y/O POR EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS LAS
EXCLUSIONES Y EL ALCANCE O CONTENIDO DE LA COBERTURA DE LA PLIZA Y DE LAS GARANTAS, Y EN VIRTUD DE TAL ENTENDIMIENTO, LAS ACEPTO Y DECIDO TOMAR LA PLIZA DE SEGUROS AQU
CONTENIDA.

FIRMA AUTORIZADA KARLOC CONTRERAS - REPRESENTANTE LEGAL

EL TOMADOR

DISTRIBUCIN DEL COASEGURO

CODIGO

COMPAIA

% PARTICIPACION

INTERMEDIARIOS
PRIMA

CODIGO

TIPO

40708

AG.INDPTE

NOMBRE
FREDDY ALEXANDER MARTINEZ CAMELO

% PARTICIPACION
100,00

USUARIO: TAMERIZALDE

*B6B7E555*

Defensora del Consumidor Financiero, Telfono 7456300 Exts 4910, 4911, 4830, 4959, 3412 Fax OP 1 EXT 3473
Correo electrnico defensora: cfinanciero@defensoria.com.co Direccin Oficina: Calle 12 B # 7-90 piso 2 Bogot D.C.
OFICINA: CARRERA 7 No. 24 - 89 PISO 7 TEL. 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA
- ORIGINAL - CLIENTE -

0,00

Cod. Sucursal

Nombre Sucursal

Ramo

POLIZA No.

74

FRANQUICIA EL NOGAL

10

10000146

AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.

860.002.184-6

POLIZA DE SEGURO DE AUTOMOVILES

CERTIFICADO DE :

HOJA ANEXA No. 1

RENOVACIN

TOMADOR
DIRECCIN

DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ

CARRERA 80B NO. 45-48, BOGOTA, BOGOTA

CC
TELFONO

52.979.052
4527422

ASEGURADO
DIRECCIN

DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ

CARRERA 80B NO. 45-48, BOGOTA, BOGOTA

CC
TELFONO

52.979.052
4527422

BENEFICIARIO
DIRECCIN

HYUNDAI CREDITOS S.A.S

AV 19 100 59, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA

NIT
TELFONO

900.415.783 - 5
6160700

CLAUSULAS:
************************************************************************************************************************************************************************
CLAUSULA DE ENDOSO Y RENOVACION AUTOMATICA
TOMADOR: DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ
NIT O CC No.: 52.979.052
ASEGURADO: DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ
NIT O CC No.: 52.979.052
CLAUSULA DE ENDOSO Y RENOVACION AUTOMATICA - 01-09/93 1306-C-02-DOC165 JUN/98
SE ENDOSA LA PRESENTE POLIZA A FAVOR DE: HYUNDAI CREDITOS S.A.S CON NIT. 900.415.783 - 5 COMO PRIMERO Y UNICO BENEFICIARIO
ONEROSO HASTA POR EL MONTO DEL SALDO INSOLUTO DE LA DEUDA EN CASO DE SINIESTROS POR PRDIDAS TOTALES.
POLIZA DE VENCIMIENTO ANUAL Y RENOVACION AUTOMATICA, PREVIO PAGO DE PRIMAS.
NO PODRA SER REVOCADA, NI MODIFICADA, SALVO POR EL NO PAGO DE LA PRIMA, SIN ANTES DAR AVISO AL BENEFICIARIO ONEROSO CON
ANTICIPACION DE TREINTA (30) DIAS.
TODAS LAS DEMAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA NO MODIFICADOS POR EL PRESENTE ANEXO CONTINUAN EN VIGOR.
************************************************************************************************************************************************************************
REPOSICION
EN CASO DE SINIESTRO DE PERDIDA TOTAL, LA COMPAIA PODRA INDEMNIZAR
PORCENTUALES DE ACUERDO CON EL DEDUCIBLE PACTADO EN LA CARATULA DE LA POLIZA

TRAVES

DE

REPOSICION

DESCONTAR

10

PUNTOS

************************************************************************************************************************************************************************
VEH. SUSTI
DESCRIPCIN DE COBERTURA DE VEHCULO SUSTITUTO - PRODUCTO TRADICIONAL
ESTA COBERTURA APLICA EN CASO DE PRDIDA PARCIAL DEL VEHCULO AMPARADO, SIEMPRE Y CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE EN
ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CIUDADES: BOGOT, CALI, MEDELLN, BARRANQUILLA, BUCARAMANGA, CARTAGENA, IBAGU Y PEREIRA. PARA
ESTOS CASOS, EL ASEGURADO PODR DISFRUTAR DE UN VEHCULO SUSTITUTO CON LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS: AUTOMVIL DE
TRANSMISIN SIMILAR AL VEHCULO ASEGURADO, 4 PUERTAS CON BAL, DE 1,400 A 1,800 C.C., SEGN DISPONIBILIDAD.
SERN POR CUENTA DE LA COMPAA LOS COSTOS DE ALQUILER DEL VEHCULO, HASTA POR 7 DAS CALENDARIO O HASTA LA ENTREGA DEL
VEHCULO REPARADO, SI ESTA SE EFECTA ANTES DEL TRMINO SEALADO.
PARA LA UTILIZACIN DE ESTA COBERTURA, EL ASEGURADO DEBER CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS EXIGIDOS POR LA EMPRESA DE
ALQUILER INFORMADA POR LA COMPAA, ENTRE LOS QUE SE ENCUENTRA POSEER TARJETA DE CRDITO CON CUPO Y LICENCIA DE
CONDUCCIN VIGENTE.
************************************************************************************************************************************************************************
TERREMOTO
EN EL EVENTO DE SINIESTRO LOS DEDUCIBLES PARA LA COBERTURA DE TERREMOTO SE APLICARAN LOS MISMOS DE
DAOS (PARCIAL O TOTAL)

LA COBERTURA DE

************************************************************************************************************************************************************************
RTM
BENEFICIO DE REVISIN TCNICO-MECNICA
ESTE BENEFICIO APLICA EXCLUSIVAMENTE PARA TODOS LOS VEHCULOS PARTICULARES A PARTIR DEL SEXTO (6) AO DE USO, CONTADO A
PARTIR DE LA FECHA DE MATRCULA.
LOS VEHCULOS NUEVOS DE SERVICIO PBLICO, AS COMO MOTOCICLETAS Y SIMILARES, SE SOMETERN A LA PRIMERA REVISIN AL CUMPLIR
DOS (2) AOS CONTADOS A PARTIR DE SU FECHA DE MATRCULA.
LO ANTERIOR, DANDO CUMPLIMIENTO AL ARTCULO 202 DEL DECRETO LEY 019 DEL 10 DE ENERO DE 2012.
************************************************************************************************************************************************************************
PERJUICIOS
AMPARO OPCIONAL DE PERJUICIOS MORALES Y PERJUICIOS A LA VIDA DE RELACION
NO OBSTANTE LO ESTIPULADO EN LAS CONDICIONES DE LA POLIZA, LA COMPAA AMPARA LOS PERJUICIOS MORALES Y PERJUICIOS A LA VIDA
DE RELACION DEL TERCERO DAMNIFICADO UNICA Y EXCLUSIVAMENTE CUANDO LOS MISMOS HAYAN SIDO TASADOS A TRAVES DE UNA
SENTENCIA JUDICIAL DEBIDAMENTE EJECUTORIADA O UNA CONCILIACION DEBIDAMENTE EJECUTORIADA O APROBADA POR
AXA COLPATRIA SEGUROS O LA INSTANCIA COMPETENTE CUANDO FUERE EL CASO, EN DONDE SE HAYA DEFINIDO LA RESPONSABILIDAD DEL
ASEGURADO Y
PARA TAL EFECTO SE TENDRAN EN CUENTA LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

*B6B7E555*

OFICINA: CARRERA 7 No. 24 - 89 PISO 7 TEL. 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA

AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.

860.002.184-6

Cod. Sucursal

Nombre Sucursal

Ramo

POLIZA No.

74

FRANQUICIA EL NOGAL

10

10000146

POLIZA DE SEGURO DE AUTOMOVILES

CERTIFICADO DE :

HOJA ANEXA No. 2

RENOVACIN

TOMADOR
DIRECCIN

DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ

CARRERA 80B NO. 45-48, BOGOTA, BOGOTA

CC
TELFONO

52.979.052
4527422

ASEGURADO
DIRECCIN

DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ

CARRERA 80B NO. 45-48, BOGOTA, BOGOTA

CC
TELFONO

52.979.052
4527422

BENEFICIARIO
DIRECCIN

HYUNDAI CREDITOS S.A.S

AV 19 100 59, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA

NIT
TELFONO

900.415.783 - 5
6160700

A. EL VALOR MAXIMO A INDEMNIZAR POR EVENTO INDEPENDIENTE DEL NUMERO DE PERSONAS INVOLUCRADAS AFECTADAS, SERA EL
EQUIVALENTE EN PESOS COLOMBIANOS HASTA 330 SMMLV.
EN NINGN CASO SE PODR EXCEDER EL LIMITE EQUIVALENTE, EN PESOS COLOMBIANOS HASTA 120 SMMLV, PARA UNA SOLA PERSONA.
B. DEBE QUEDAR CLARO QUE LOS VALORES MENCIONADOS EN EL NUMERAL ANTERIOR, NO SON VALORES ADICIONALES A LA COBERTURA DE
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL, SINO QUE HACEN PARTE DE LA MISMA SUMA ASEGURADA; EN TODO CASO CUALQUIER
INDEMNIZACIN ESTARA SUJETA AL LIMITE DE VALOR POR EVENTO, LIMITE POR PERSONA Y AL VALOR GLOBAL DEL VALOR ASEGURADO POR EL
AMPARO DE RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL.
AXA COLPATRIA SEGUROS
************************************************************************************************************************************************************************
COND.ELEGI
CIUDADES EN LAS QUE APLICA LA CLUSULA DE CONDUCTOR ELEGIDO:
LA COBERTURA DE CONDUCTOR ELEGIDO SE EXTIENDE HASTA 30 KILMETROS FUERA DEL PERMETRO URBANO DE LAS SIGUIENTES CIUDADES
DE COLOMBIA: BOGOT, MEDELLN, CALI, CARTAGENA, BUCARAMANGA, BARRANQUILLA, PEREIRA, RIO NEGRO, MANIZALES, ARMENIA, IBAGU,
CHINCHIN, CCUTA, MONTERA, NEIVA, PASTO, SANTA MARTA, VALLEDUPAR Y VILLAVICENCIO.
************************************************************************************************************************************************************************
CLAUSULADO
EL CLAUSULADO DE ESTE PRODUCTO LO PUEDE ENCONTRAR INGRESANDO A LA PGINA WEB www.axacolpatria.com.co
SEGURO SEGUROS DE AUTO AUTOMVILES TRADICIONAL CONDICIONADO.

EN LA SIGUIENTE RUTA:

POR LO ANTERIOR SE COBRA LA PRIMA INDICADA.

************************************************************************ FIN POLIZA ************************************************************************

*B6B7E555*

OFICINA: CARRERA 7 No. 24 - 89 PISO 7 TEL. 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA

Cod. Sucursal

Nombre Sucursal

Ramo

POLIZA No.

74

FRANQUICIA EL NOGAL

10

10000146

AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.

860.002.184-6

CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS

ANEXO NMERO 1 QUE FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA PLIZA
EN VIRTUD DE LA FORMA DE PAGO DE PRIMAS CONVENIDA EN LA SOLICITUD DEL SEGURO, EN LA CARTULA Y
CONDICIONES GENERALES DE LA PLIZA ARRIBA DETALLADA, SE DEJA EXPRESA CONSTANCIA POR MEDIO DEL PRESENTE
ANEXO QUE LAS OBLIGACIONES DEL PAGO DE PRIMA POR PARTE DEL ASEGURADO SERN REALIZADAS EN LAS FECHAS Y
POR LOS CORRESPONDIENTES VALORES DETALLADOS EN EL SIGUIENTE CUADRO.

VALOR TOTAL DE LA PRIMA INCIAL

970.373,00

VALOR TOTAL DE LA PRIMA PAGADA :

CONVENIOS DE PAGO 60 DIAS INTERMEDIARIOS

FORMA DE PAGO CONVENIDA :

PLAN DE PAGOS
FECHA DE PAGO
27/07/2015

VALOR DE LA PRIMA SEGUN CONVENIO

$

970.373,00

SEGN EL ARTCULO 1068 DEL CDIGO DE COMERCIO, EL PAGO DE LA PRIMERA PRIMA O FRACCIN CONVENIDA PARA SU
PAGO ES CONDICIN INDISPENSABLE PARA LA INICIACIN DE LA VIGENCIA DEL SEGURO. LA MORA EN EL PAGO DE LA
PRIMA DE LA PLIZA O FRACCIN CONVENIDA POSTERIORES A LA PRIMERA Y UNA VEZ TRANSCURRIDO EL PLAZO DE
GRACIA ( 30 ) TREINTA DAS CALENDARIO TAL COMO SE DEFINE EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PLIZA
PRODUCIR LA TERMINACIN AUTOMTICA DEL CONTRATO.

SE FIRMA EN PEREIRA EN ABRIL 30 DE 2.015

AXA COLPATRIA SEGUROS S. A.

*B6B7E555*

Defensora del Consumidor Financiero, Telfono 7456300 Exts 4910, 4911, 4830, 4959, 3412 Fax OP 1 EXT 3473
Correo electrnico defensora: cfinanciero@defensoria.com.co Direccin Oficina: Calle 12 B # 7-90 piso 2 Bogot D.C.
OFICINA: CARRERA 7 No. 24 - 89 PISO 7 TEL. 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA
- ORIGINAL - CLIENTE -

USUARIO:TAMERIZALDE

RECAUDO DE PRIMAS DE SEGUROS

AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.

860.002.184-6

Nombre Tomador:

DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ

Pliza Nmero:

10000146

Anexo:

Entidad de Recaudo

CARRERA 80B NO. 45-48

Ciudad:

BOGOTA

Telfono:

4527422

Producto:

PLIZA AUTOMOVILES INDIVIDUAL

Intermediario:

FREDDY ALEXANDER MARTINEZ CAMELO

Sucursal Agente:

FRANQUICIA EL NOGAL

Valor a pagar:

BANCO DE BOGOTA
BANCO DE OCCIDENTE
BANCO COLPATRIA
BANCOLOMBIA S.A.

27/07/2015

Fecha Mxima de Pago:

1

062812961
240066043
0121076330
32522

Recuerde que el no pago oportuno del valor de su

pliza de seguro, generar la cancelacin de la misma

CC 52.979.052

970.373,00

Cuota No:

Cuenta
Cuenta
Cuenta
Convenio

de:

IYfiDx2p45Ebhp4TzT8

COPIA CLIENTE

Direccin:

Nmero de Documento (Ref 2):

Referencia de pago: 2137006672

Espacio para Timbre o Firma y Sello del Cajero

(415)7707336880018(8020)2137006672(8020)0052979052

ADVERTENCIA: este pago slo tendr validez con el sello y firma del cajero. El pago del presente recibo no otorga amparos
diferentes a los estipulados en la cartula de la pliza. Para pagos en cheque favor girar a nombre de: AXA COLPATRIA
SEGUROS S.A.
CUALQUIER INQUIETUD COMUNQUESE CON SU ASESOR DE SEGUROS O CON
NUESTRA LNEA SE SERVICIO AL CLIENTE
EN BOGOT AL 4235757
FUERA DE BOGOT AL: 1-800-512626
PARA REALIZAR EL PAGO UTILIZAR NICAMENTE EL PRESENTE FORMATO
SI USTED DESEA HACER SU PAGO CON TARJETA DE CRDITO, FAVOR ACERCARSE A UNA DE NUESTRAS
OFICINAS DE SEGUROS Y CAPITALIZACIN COLPATRIA UBICADAS EN SU CIUDAD.

Referencia de pago: 2137006672

AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.

860.002.184-6

Entidad de Recaudo
BANCO DE BOGOTA
BANCO DE OCCIDENTE
BANCO COLPATRIA
BANCOLOMBIA S.A.

DIANA YUREY BARBOSA GONZALEZ

Pliza Nmero:

10000146

Direccin:

CARRERA 80B NO. 45-48

Telfono:

4527422

Fecha de Pago:
AAAA

COD BCO

Nmero de Documento (Ref 2):

CC 52.979.052

Valor a pagar:

970.373,00

IYfiDx2p45Ebhp4TzT8
(415)7707336880018(8020)2137006672(8020)0052979052

062812961
240066043
0121076330
32522

No. Cheque

Valor Cheques:
Efectivo:
Total Recaudo:

MM

DD

VALOR

BANCO

Nombre Tomador:

Cuenta
Cuenta
Cuenta
Convenio