26 APARATO DIGESTIVO: EL COLON 1, RECUERDO ANATOMICO 2, TECNICAS DE EXPLORACION 3, SINDROMES MAS COMUNES 1. RECUERDO ANATOMICO El intestino grueso tiene una longitud aproximada de 150 cm y un didmetro entre 3 y 8 cm. Se divide en ciego, colon ascendente, colon transverso, colon des- cendente, sigmoides y recto, La vélvula ileocecal se puede identificar, en la in- mensa mayoria de los examenes por enema opaco, en la unin del colon ascendente y del ciego. El colon ascendente se dirige hacia arriba hasta la superficie inferior del higado, y luego gira hacia la igquierda para formar la flexura hepitica. Tiene una relacién estrecha con el higado y la vesicula biliar. El colon transverso suele colocarse en forma de guirnal- da, colgando hacia delante y hacia abajo. En la zona izquierda asciende para formar la flexura esplénica, donde se hace retroperitoneal de nuevo, a una altura superior a la de la flexura hepatica. La porcién des- cendente, que es la parte més estrecha, esta en intimo contacto con el borde lateral del rifién izquierdo, El colon sigmoides, que tiene un mesenterio pro- pio, lo que le hace muy mévil, est4 en su mayor parte introducido en la pelvis menor, aunque puede ascen- der. El recto es un rea retroperitoneal. En la zona distal tiene unos pliegues llamados plicas transversales de Houston, que hacen prominencia en la luz. La mucosa del colon est caracterizada por la exis- tencia de haustras, que pueden faltar en la zona del descendente y del sigmoides. Cuando el colon esta vacio, la mucosa se presenta con pliegues irregulares en forma de mosaico. DR. MANUEL POLO DR. C. S. PEDROSA 2. TECNICAS DE EXPLORACION A) Abdomen simple La radiografia simple va a permitir excluir mega- colon t6xico, como complicacién de enfermedad in- flamatoria, que es una contraindicacién formal a la realizacién del enema opaco. También puede demos- trar la existencia de calcificaciones, cambio en el ta- mao de los érganos, colecciones ect6picas de gas, ast como otras alteraciones de los érganos abdominales B) Enema opaco a) Enema simple.—E1 relleno de bario por via rec- tal ha sido durante aiios el estudio de rutina de los, enfermos con problemas intestinales bajos. b) Enema de doble contraste.—Consiste en la in- troduccién de aire y bario mezclados para obtener un doble contraste del interior del colon. ©) Medicina nuclear La inyeccion de coloide de Tc® parece ser de uti- lidad en enfermos con hemorragia gastrointestinal de origen célico. D) Arteriografia La indicacién fundamental de la arteriogratia es la demostracién de la causa de hemorragia de origen célico. La angiodisplasia intestinal es una entidad patolé- gica de origen oscuro. Su frecuencia es significativa, ya que hasta cl 25 % de los enfermos con hemorragia intestinal crénica, pueden tener malformaciones vas- culares, de las cuales el 50 % se localizan en el ciego334 © colon ascendente, que es el 4rea donde habitual- mente ocurre esta lesi6n. E) Tomografta axial computarizada EI TAC ha sido utilizado fundamentalmente en las lesiones de la pelvis menor, donde el corte axial per- mite evaluar la pared c6lica. Se ha demostrado ttil en abscesos perirrectales, presencia de cuerpos extrafios y en Ia valoracién de la patologfa inflamatoria del colon, sobre todo en su componente extraluminal: diverticulitis, abscesos apendiculares, enfermedad de Crohn, condiloma acuminado gigante perirrectal. Se obtienen magnificos resultados en el control de la recidiva de carcinoma de recto después de la reseccién quirérgica, combinando la localizacién de posibles masas y su punci6n transparietal para confirmacién de la extensin de recidiva. (Fig. 26-1.) El estadiaje por TAC de los tumores de recto y colon ha sido propuesto en los tiltimos afios, y com- prende fundamentalmente cuatro estadios: Estadio I: Pélipo intraluminal presente. Estadio I: Engrosamiento de la pared sin exten- si6n fuera de la misma. Estadio III: Extension més alla de la pared cdlica en los tejidos, érganos y ganglios vecinos. Estadio UIA: No afecta a las paredes pélvicas. Estadio I1IB: Metéstasis distantes. F) Ultrasonografia Las indicaciones de la ultrasonografia en las enfer- medades célicas se reducen a la evaluacién de enfer- mos con abscesos cercanos al colon y al estadiaje de tumores cdlicos, con la posible detecci6n de metastasis hepaticas y adenopatias retroperitoneales. Fig. 26-1.—Valor del TAC en recidiva del carcinoma rectal. La imagen’ muestra la utiizacién del TAC en posicién prono para la colocacién de 1a aguja de biopsia en el seno de la masa ({lechas). Diagnéstico por imagen G) Radiologia intervencionista a) Hemorragia de origen célico. La embolizaci6n del vaso sangrante a través del catéter es de gran utilidad cuando la cirugia esté con- traindicada por el mal estado del enfermo. b) Reduccién de invaginaciones.—La invaginacién de un asa en el interior de otra adyacente puede ocurrir en cualquier parte del intestino, pero el lugar de maxima frecuencia es la regién ileocecal. Ocurre fundamentalmente durante el primer afio de vida, y en varones. Cuando existe una causa desencadenante de la invaginacién, como polipo o divertfculo de Mec- kel, ésta se produce mas tardiamente, en general a partir de los tres afios de edad La reducci6n hidrostética de la invaginacién ileo- célica es una técnica que puede sustituir a la cirugia en el tratamiento, pese a la alta tasa de recidiva (11 %), frente a la de la cirugia (3 % para la desin- vaginaciOn quirargica y 0 % para la resecci6n). Exis- ten contraindicaciones, que incluyen la existencia de peritonitis y la evoluci6n clinica prolongada (24-36 horas). (Fig. 26-2.) ©) Biopsia con aguja.—Las lesiones con gran com- ponente extraluminal pueden ser biopsiadas con aguja de Chiba dirigida por TAC, ultrasonido 0 fluorosco- pia, previa administracién de contraste por via rectal. 3. SINDROMES MAS COMUNES A) Alteraciones congénitas Las duplicaciones del colon son anomalias congé- nitas poco frecuentes, que habitualmente se diagnos- tican en la infancia o en la nifiez temprana, Pueden dividirse en dos tipos diferentes: Tipo I—Duplicaci6n limitada al tracto gastrointes- tinai. Es frecuentemente asintomatica. Tipo I1.—Duplicaci6n e6lica asociada a duplicacio- nes del tracto urinario genital. Es frecuentemente sintomatica. Las radiografias simples pueden mostrar masas de partes blandas. Cuando se comunican con Ia luz in- testinal, pueden presentar niveles hidroaéreos o gas en su interior. Pueden haber anomalias asociadas en Ja columna lumbar 0 en el sacro. La ultrasonografia puede demostrar la presencia de una masa quistica, con septos en su interior, en la que parece frecuente la presencia de un area ecogé- nica central. B) Colitis 2) Colitis ulcerosa.—Es una enfermedad de origen desconocido, cuya mayor incidencia tiene lugar entre Ja segunda y cuarta décadas de la vida, siendo més frecuente en mujeres.C.S. Pedrosa y colaboradores Fig. 26-2.—Valor de las exploraciones radiologicas en la invaginaci6n intestinal. La imagen ecogrfica (1) muestra un «seudorrinién» situado en la 1eg36n central del abdomen (flechas). La reduesion de la invaginacion por medio del enema opaco muestra en la imagen 2 el segmento inyaginado en el colon transverso (lechas). La imagen 3 muestra cOmo el segmento invaginado se encuentra situado en la regién ileocecal (fechas). En la imagen 4 la reduceiGn ha sido eonseguida de modo completo. Se observa un ciego rotado hacia dentro con una valvula ileocecal prominente (fecha) y relleno del apéndice (A). Los hallazgos radiogréficos més tempranos son producidos por la presencia de edema e hiperemia en la mucosa. Esta tiene una apariencia granular o pre- senta miltiples pequefios puntos distribuidos de forma difsa: signo que se ha llamado de «granularidad>, (Fig. 26-3.) Una vez que la enfermedad progresa, aparecen erosiones superficiales, lo que da a la muco- sa un aspecto punteado que, més adelante, produce nodularidad mas grosera. Las ulceraciones producen colecciones de bario de pequefio tamaiio distribuidas por todo el colon. Oca- sionalmente, las ulceraciones se extienden submuco- samente, dando lugar a imagenes lamadas «en via de tren». Las ulceraciones en forma de «T» reciben, en la colitis ulcerosa, el nombre de «ileeras en boton de camisa> En la fase aguda no es infrecuente hallar imagenes de seudopdlipos, formadas por islotes de mucosa ede- matosa, rodeada de areas extensas de ulceracién. En fases mas tardfas pueden existir polipos inflamatorios que aparecen en zonas de mucosa inflamada, la cual puede estar intacta o parcialmente ulcerada. (Fi- gura 26-4.) Por iiltimo, en fases de remisiOn, se encuentran pélipos postinflamatorios en el 10-20 % de los enfer- mos, normalmente pequeiios, sesiles o filiformes, y que, ocasionalmente, forman puentes mucosos. ‘Aproximadamente el 20 % de los enfermos con colitis ulcerosa tiene aiteracién de la vélvula ileocecal, que se conocen con ei nombre de ileitis por reflujo (blackwash ileitis), Fig. 26-3.—Colitisuleerosa, Hallazgos radiogrdficos tempranos, La mucosa, debido al edema y Ia hiperemia, presenta pequetios puntos distribuidos de forma difusa por todo el colon produciendo el fino de «eranularidad>.336 Diagnéstico por imagen Fig. 264.—Manifestaciones radioligices de la colitis ulcerosa 1: Ukeeraciones en ubot6n de camisa» en todo el colon descendente Y paradistal del transverso (flechas) Los hallazgos tardios son la consecuencia de la presencia de fibrosis e hipertrofia de la muscular, que produce acortamiento del colon, estrechamiento tu- bular y falta de haustras, lo que ha hecho que se compare su aspecto al de una «manguera de jardin» 0a una «tuberia de plomo». No infrecuentemente, el espacio presacro est aumentado, superando la medi- da de 1 cm considerada como normal. (Fig. 26-5.) El diagnéstico diferencial debe hacerse con la en- fermedad de Crohn. (Cuadro 1.) Complicaciones de la colitis ulcerosa. El megacolon t6xico es una complicacién impor- tante que se debe detectar por radiografia simple. No €s una patologia exclusiva de la colitis ulcerosa, sino que puede aparecer también en otras colitis: granulo- matosa, isquémica, amebiana o incluso por salmone- lla. También se ha descrito después de la administra cién de Vincristina, una droga utilizada en linfomas, Teucemias y cincer de la mama de tipo metastisico. Es un cuadro grave, con mortalidad por encima del 20 %. El abdomen simple demuestra dilatacién mar- cada del colon, generalmente el transverso, con un didmetro muy aumentado, destruccién de la mucosa y a veces también imagenes de chuella de dedo», causadas por el intenso edema. La presencia de zonas proximales no dilatadas del colon sirven para el diag- néstico diferencial con obstruccién mecénica. La per- foraci6n esponténea es frecuente, por lo que deben Fig. 26-5. —Colitis ulecrosa «quemada», La fibrosis e hipertrofia de la pared ha producido acortamiento del colon, estrechez de su luz y-ausencia de haustras, produciendo Ia tipica imagen en «tubo de lomo». Cuadro 1 Colitis uleerosa Colitis granulomatosa Hallazgos gene- Continua Discontinua rales ‘Concéntrica Excéntrica Simétrica Asimétrica, Recto Afectado hasta Afectado en un 50 % en 96 % ‘Ano No afectado Afectado: fisuras y fistulas Ico terminal itis por reflujo —_Afectacién severa. Estenosis Estémago y duo- No afectados ‘Afectacién hasta en ‘deno wun 20 % Uleeras Superticiales Profundas y lineales: imagen en empe- drado Fistulas No Frecuentes Seudopolipos _Frecuentes (20%) Frecuentes Frecuencia _—-Elevada, aumenta Existe pero mucho de carcinoma con la extensién y menor. 20 veces a duracién de le enfermedad, inci- dencia global 36% Megacolon toxi- Aparece en el 1% Menos frecuente co ‘més frecuente que fen el resto de la poblaciénG S. Pedrosa y colaboradores realizarse proyecciones en busca de aire libre en la cavidad peritoneal. Laformacién de estrecheces se ve aproximadamen- te en el 7-10 % de los pacientes. En su mayor parte, son de etiologia benigna y ocurren después de largos petiodos de enfermedad. La degeneracién maligna ocurre en la colitis ulce- rosa porque, tras largos afios de evolucién, es asiento de displasias epiteliales, que son lesiones potencial- mente malignas. La displasia mucosa se manifiesta jégicamente como un defecto de replecién, pe- quefio y aplanado. El carcinoma de colon asociado a cestrecheces del mismo ocurre entre el 20 y el 27 % de los casos de colitis ulcerativa de larga evolucién. b) Enfermedad de Crohn.—La colitis granuloma- tosa de Crohn tiene su maxima incidencia entre la segunda y cuarta décadas de la vida. La presencia de patologia inflamatoria anal y fistulas persistentes es frecuente (10 % de los casos), ¢ incluso puede apare- cer antes que el resto de la sintomatologia El sindrome de Beheet incluye la presencia de le- jones célicas similares a las de la enfermedad de Crohn, ademas de artralgias, tromboflebitis, iritis y iilveras en los genitales y en la boca. Desde el punto de vista radiolégico, las ulceraciones tienen tendencia a ocurtir en la regidn ileocecal, pudiendo ser pene- trantes o perforantes. Las dlceras suelen ser muy pro- fundas y la mucosa intestinal esté edematosa, por lo que son fécilmente perforables. En las fases tempranas de la colitis granulomatosa, clestudio radiolégico del colon demuestra la existen- cia de pequefias elevaciones, de 1a 2mm de didmetro, que probablemente representan hiperplasia de los fo- liculos linfoides. Estas lesiones pueden crecer, apare- ciendo en forma de pequefios defectos de replecién que, frecuentemente, tienen ulceraci6n en su centro, Son las llamadas «tilceras aftosas». En general, son miltiples y pueden ocurrir en otras enfermedades como la colitis amebiana, herpes anorectal y colitis por yersinias. Tienden a evolucionar répidamente. En Jas fases avanzadas hay éreas salteadas de colon afec- tadas en el 90 % de los pacientes. Es también muy frecuente la afectaci6n asimétrica, en la que se obser- va afectacién mucosa en un borde de un segmento de colon, mientras que el opuesto, presenta saculaciones importantes, similares a las que se ven en la esclero- dermia. La presencia de lesiones ulcerativas longitu- dinales y transversas, que se cruzan, producen la ima- gen llamada «en empedrado» (cobblestone), tipica de la fase avanzada de la enfermedad de Crohn. (Fi- guras 26-6 y 26-7.) Durante la realizacién del enema opaco pueden verse alteraciones importantes en el fleon terminal, con ulceraciones y nédulos que evan a la imagen en «empedrado» a fistulizaciones y a ulceraciones profun- das con areas de espasmo. Las complicaciones de la enfermedad de Crohn in- cluyen las fistulas, que son muy frecuentes. Las que ocurren desde la regién del sigmoides 0 del recto al periné, son tipicas de esta enfermedad, pero pueden producitse en otras localizaciones. 337 ©) Colitis infecciosas.—La colitis tuberculosa pue- de presentarse en pacientes sin lesiones tordcicas. La afectacién ileocecal ocurre en el 80-90 % de los casos de tuberculosis intestinal. El estudio radiolégico puede mostrar obstruccién completa debida a una lesién hipertr6fica, imposible de diferenciar de una lesion maligna. La valvula ileo- cecal puede estar afectada y rigida, con fibrosis ulte- rior y retraccién. En aproximadamente el 19 % de los casos, la tuberculosis ileocecal se asocia a estrecheces del intestino delgado con aparicién de obstruccién, La afectacién del colon no es excesivamente rara Ocurre de forma segmentaria en cualquier parte del mismo. La proctocolitis gonocécica ha aumentado en fre- cuencia. En hombres es pricticamente exclusiva de homosexuales. Los hallazgos radiograficos son los de espasticidad, mucosa edematosa, uleeraciones super- ficiales y pérdida de la distensibilidad del colon La colitis herpética puede aparecer en homosexua- les, en los cuales, en los tiltimos afios, han ido aumen- tando los informes sobre proctitis infecciosas de todo tipo. La mas frecuente es la gonocécica, seguida del herpes simplex y las clamidias. El linfogranuloma venéreo es una enfermedad fre- cuente en mujeres de los trépicos, pero ha aumentado considerablemente en homosexuales varones, en los Ultimos tiempos. Los hallazgos en el enema dependen de la fase en que se realice, pudiendo presentar ulce~ racién con estrechez irregular y espasmo, trayectos fistulosos y abscesos perirrectales. La enfermedad progresa hacia la fibrosis y la formacién de estreche- ces, que pueden afectar hasta el sigmoides y el colon descendente. 4) Colitis parasitarias. La colitis amebiana esta causada por la Entamoeba histolitica, que contamina el agua o la comida. La lesién més temprana es un absceso submucoso, gene- ralmente en el ciego, pero pueden ser multiples y difusos. Los «amebomas» son defectos de repleci dentro de la luz, localizados normalmente en el ciego o enel recto, o bien en zonas de estrechez, en relacin con masa de partes blandas. El cuadro més frecuente es una rectocolitis con afectacién preferente del rec~ tosigma y colon derecho. El megacolon toxico aparece en un 0,5 % de los pacientes. €) Colitis postradiaci6n.—Afecta fundamental- mente a las zonas en las que ha sido administrada la radioterapia. La fase crénica de la enfermedad habi- tualmente afecta al recto y al sigmoides, con ulcera ciones, fistulas, estenosis y fijacién del area. El area afectada habitualmente esta rectificada y elevada fue- ra de la pelvis. £) Colitis isquémica.—Entre las enfermedades que se han descrito como predisponentes estan la trombo- sis, Ia ateroesclerosis, la policitemia, la leucemia, los linfomas y la coagulabilidad alterada. Numerosas dro- gas han sido incriminadas en esta entidad, entre ellas los anovulatorios orales, la ergotamina y las anfetami- nas (en drogadictos).Diagnéstico por imagen Fig. 26-6.—Colitis granulomatosa, Fase aguda. La regién ileocecal muestra irregularidad del fleon terminal (IT) asf como un ciego (C) espéstico y allado. La regién del colon izquierdo muestra mareado edema de la mucosa y uleeraciones produciendo una tipica imagen en tempedrado. Se pueden distinguir tres formas clinicas, que van a tener implicaciones muy distintas en su diagnéstico radiol6gico: 1. Compromiso vascular con cambios reversibles en su totalidad. 2. Gangrena aguda del colon.Cursa con ileo para- litico y shock. Desde el punto de vista radiol6gico, el hallazgo mas especifico es la presencia de gas intra- mural, e incluso en el interior de la vena porta. El enema opaco no s6lo no es necesario, sino que esté contraindicado. _ 3. Isquemia subaguda, en la que el riesgo sangui- ineo es, aunque bajo, suficiente para evitar la gangre- na. En las fases iniciales, el enema opaco muestra espasmos y espiculacién, asi como engrosamiento de la pared del colon. El edema y Ia hemorragia intra- mural producen con frecuencia imagenes en . 3: Tumoracidn polipoidea del sigmoides. La masa (puntas de flecha) presenta una base irregular sugestiva de infiltracion (flecha recta) transicién brusca con el colon no afecto. Pueden exis- tir ulceraciones. Este tipo de lesidn asienta sobre todo en transverso, descendente y sigmoides. En las formas polipoideas, el crecimiento se realiza predominantemente en direcci6n intraluminal. Asien- tan preferentemente en ciego, ascendente y recto. El tipo infiltrante puede simular una lesi6n esteno- sante benigna, pues afecta a un area extensa del colon y los margenes de la lesién son suaves, la pared esta engrosada y la luz disminuida. (Fig. 26-16.) Cuadro 6 CARCINOMA DEL COLON. LESIONES ASOCTADAS Y PREDISPONENTE: 1. Enfermedad inftamatora intestinal 2. Colitis ulcerosa. - 3 Colts granlomatos 4. Exguistosomiasis 5. Linfogranulomt ve 6. Amebiasis ‘8 Q 10 Fistula anal er6nica, ‘Sindromes con poliposis intestinal Poliposis familiar Sindrome de Gardner. AL. Sindrome de Tourcot. 12. Intervenciones previas, 13. Ureterosigmoidostomta 14. Carcinoma del colon previo. 15. Diverticulos (;Reaccién causal?) 16. Hernia inguinal (;Relacién causal?) 17. Gangrena gaseosa. 1) Complicaciones del carcinoma de colon La obstruccion es frecuente, ya que por lo menos el 70 % de las obstrucciones de intestino grueso se deben a carcinoma primario. Se producen fundamen- talmente en descendente y sigmoides, debido al menor calibre de esta parte del colon y a la mayor consisten- ia de las heces en esta zona. La rotura diastética del ciego muestra radiogritica- mente grandes cantidades de aire en neumoperitoneo libre, asi como asas intestinales marcadamente dilata- das, sobre todo el ciego. La perforacién es también una complicacién fre- cuente. Usualmente, la perforacién se produce de for- ma localizada con absceso subfrénico, pericslico 0 formacién de fistulas a Srganos vecinos: gastrocélica, yeyunocdlica o rectovaginales y rectovesicales. La colitis isquémica afecta la zona proximal a un carcinoma obstructivo. La manifestacién radiolégica no difiere de la colitis isquémica de otra etiologfa, si bien es de tipo segmentario. La invaginacién es una complicacién poco fre- cuente. J) Otras lesiones malignas Linfoma,—El linfoma primario constituye sola- mente el 0,5 % de las lesiones malignas colorrectales. (Fig. 26-17.) Se describe una forma focal que se manifiesta por una lesion polipoidea o estenosante, practicamente siempre Gnica, que asienta fundamentalmente en cie~ g0 0 recto, radiolégicamente es indistinguible del ade~ nocarcinoma, y una forma difusa, con nédulos submu- cosos que se manifiestan como defectos de replecién, de un tamafo de entre 0,5 y 2 em. La «evacuacién incompleta» del colon es un rasgo radiolégico que fue descrito originalmente por Marshak y probablemente ocurre secundaria a la infiltracion linfomatosa de la muscularis propia, lo que impide una evacuacién nor- mal. La presencia de una masa en el ciego, bien de- finida, es un hallazgo frecuente y que apunta hacia el. Pedrosa y colaboradores 347 Fig. 26-17.—Linfoma del colon, La lesion se compone de un gram ‘omponeate destructivo endoluminal en la regi6n de! colon transverso (Wechas huecas) asf como una masa importante exoiftiea (lechas Solids), en el cecoascendente. linfoma en el caso de un enfermo con miiltiples nédu- los en el colon. Leucemia.—Los infiltrados leueémicos pueden producir engrosamiento en placas de la pared del in- iestino, nédulos, infiltracién mucosa difusa, asi como submucosa, formacién de pélipos y ulceraciones que pueden afectar al estémago, al delgado y al colon. La fiflitis es una inflamacién tocalizada del ‘leon terminal, apéndice o ciego, y en oncologia pedidtrica se considera como hecho preterminal. Ocurre en leu- cemia de la nifiez, sobre todo con leucemia miclégena aguda. Los hallazgos radiolégicos incluyen masa fecal ¢ ileal con edema intestinal (huellas de dedo), asi como ausencia de gas en la regién del colon derecho Sarcomas.—La variedad mas frecuente es el leio- ‘miosarcoma. Se originan en la submucosa y crecen intraluminalmente, dando lugar en el enema opaco a defectos de replecién redondeados 0 polilobulados, con frecuencia ulcerados. Puede existir gran compo- nente extraluminal, en el que la necrosis produce grandes cavidades que se ponen en comunicacién con fa luz intestinal y que, al rellenarse de bario, producen una imagen caracteristica. En los tltimos tiempos se ha sefialado la frecuencia de sarcoma de Kaposi en homosexuales varones con el sindrome de inmunodeficiencia adquirida. La afec- taci6n c6lica ocurre aproximadamente en el 20 % de los pacientes, siendo mas frecuente en el recto. Las imagenes radioldgicas incluyen nédulos submucosos bien definidos, de tamaiio comprendido entre algunos milimetros y 3 cm. Metéstasis.—Los tumores que més frecuentemente metastatizan en colon son el estémago, mama, pan- creas y los originados en la pelvis. El prototipo de diseminacién hematégena es la producida por el melanoma. El colon es la porcién del tracto gastrointestinal que con menor frecuencia se ve afectada por este tipo de siembra tumoral. Aparece en el enema opaco como masas submucosas miltiples que pueden presentar ulceracién (imagenes en «ojo de buey»).