CASO CLINICO “A” DATOS DE FILIACION Nombre : Yessenia Edad 116 afios Fecha de nacimiento —_: 20 de Octubre de 1994 Lugar de na = Lima Estado civil + Soltera Grado de instruccién _: Sto de Secundaria Ocupacion : Estudiante Domicilio + La Victoria Fecha de evaluacion 11/05/2011, 13/05/2011 MOTIVO DE CONSULTA Paciente que acude al servicio de psicologia derivada de psiquiatria; indicando que se siente muy angustiada debido a los problemas de su casa, refiere «mis padres discuten todo el dia y a mi me ponen al medio de sus discusiones y ya no aguanto mas» manifiesta que la situaci6n la pone muy tensa, le cuesta estar tranquila en casa, en esos momentos le Somienza a doler la espalda «como si cargara piedras» , tienen ganas de gritar y discute mas con su hermana. Indied también que esté bajando sus notas en el colegio debido a que recuerda constantemente los problemas en casa, manifiesta «estoy en clase pero mi mente esta en otro lugar, ya no me da ganas de estudiar, én ese momento comienza a sentir tension muscular, temblor de piernas, Golor de cabeza y sudoracion de manos, asi mismo, se siente mas imtable con sus compafieros, reportando «ya no hablo, sino grito, me ponen de mal humor» Por otro lado indicd que se pone ansiosa cuando debe subir a carros, «siento que me va a pasar algo, siempre sucede algo malo» y cuando se Sube a alguno se siente intranquila, le duele el estémago, le cuesta respirar, le tiembian las piemas, sudan las manos y en ocasiones llega a Sentir que sus piernas no les responden, para lo cual tiene que pellizcarse para volver a sentirias. ANTECEDENTES PREVIOS vvVVY De nifia era timida e insegura. Violencia fisica y psicolégica por parte del padre. Madre le dice constantemente que esta “gorda” y se le ve mal. Tratamiento Psiquidtrico descontinuado . Ha sufrido accidentes automovilisticos leves (3) y asaltos en los carros (2)HISTORIA PERSONAL: Etapa pre natal No planificado pero deseada. ‘Adecuado control prenatal. Etapa perinatal Parto natural a término sin complicaciones Etapa post natal Lactancia hasta 1 afio 3 meses Camino 1 afio- Desarrollo de habla a los 8 m. Control esfinteres: 1 afio, 7 meses Escolaridad: Inicial: 3a 5 afios, Primaria: 6 a 11 afios ‘Secundaria: 11 afios hasta la actualidad DESARROLLO PSICOSEXUAL: -Primera menstruacién a los 13 afios, -Informacién dada por madre, amistades y colegio -Refiere no haber tenido relaciones sexuales ni amorosas. HISTORIA FAMILIAR: Padre de 46 afios , casado, mecanico Madre de 43 afios, casada, ama de casa Hermana de 10 afios, soltera, estudiante. DINAMICA FAMILIAR: Padre: cardcter fuerte, agresivo,reniega mucho,su relacién ha mejorado. Madre: de caracter fuerte, ofensiva, autoritaria,suelen diferir en cuanto a ideas. Hermana: Muy alegre, se llevan bien. EXAMEN MENTAL Porte, comportamiento y actitud: Comportamiento adecuado, vestida de acuerdo a la situacién. Actitud colaboradora Conciencia: LucidaOrientacién: orientada en tiempo, espacio y persona Percepcion : No presenta alteraciones Memoria: _ No presenta alteraciones Pensamiento: Contenido catastréfico Conciencia de enfermedad: Si hay conciencia. DIAGNOSTICO: Trastorno de ansiedad generalizada de la infancia.