KPM(BT)LD 12/2011

BORANG LAPOR DIRI

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
ARAHAN
1.
Borang ini hendaklah diisi dalam 3 salinan oleh Pegawai yang tamat pengajian atau cuti belajar yang mana terdahulu.

A. BUTIR-BUTIR DIRI
01.

No. Rujukan Fail

02.

Nama

03.

No. Kad Pengenalan

04.

Jantina

05.

Taraf Perkahwinan

(a) Tempat Bertugas Pasangan

06.

Alamat Surat Menyurat

07.

No. Telefon

B. BUTIR-BUTIR CUTI BELAJAR

01.

Jenis Cuti Belajar

02.

Kelulusan Asal Cuti Belajar

hingga

03.

Kelulusan Pelanjutan Cuti Belajar

hingga

04.

Penganjur / Penaja

05.

Tempoh Ikatan Kontrak Berkhidmat

06.

Tuntutan Gantirugi

: RM

Cuti Belajar
Bergaji Penuh

Cuti Belajar
Separuh Gaji

Cuti Belajar
Tanpa Gaji

Tahun

C. BUTIR-BUTIR KURSUS/PENGAJIAN
01.

Peringkat Kursus/Pengajian

Ijazah
Kedoktoran
Diploma
Lepasan Ijazah

02.

Program

03.

Bidang Kursus/Pengajian

04.

Tempat Kursus/Pengajian

05.

Tarikh tamat kursus

06.

Tarikh tamat latihan praktikum

05.

Keputusan Kursus

Lulus
Sepenuhnya

Ijazah
Sarjana

Ijazah
Pertama

Sijil

Lain-Lain

Gagal

Belum tamat
pengajian

Lain-lain :
(sertakan salinan Sijil/Ijazah dan Transkrip keputusan peperiksaan)
(ms 1/2)

KPM(BT)LD 12/2011

No. Kad Pengenalan :

D. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
01.

Gred Perkhidmatan

: PPPS DG

02.

Bidang Pengkhususan

03.

Matapelajaran Yang Diajar

04.

Alamat Tempat Bertugas

(Tarikh)

PPPLD DG

(Tandatangan)

(ms 2/2)