FORM 8 UNPAD-surat pernyataan pelamar ~p PERTAMINA Surat Pernyataan Yang bertanda tangan di bawab ini Nama Tempat, Tanggal L Nomor Pekerja ‘Alamat Unit/Fungsi ‘Alamat Tempat Tinggal ‘Adalah benar orang tua dari Nama Jenis Ketamin Tempat, Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal ‘Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) ‘Nomor Peserta SBMPTN Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia mendaftarkan putra/t saya untuk mengikuti Program Kemitraan antara Pertamina Foundation dengan Universitas Padjadjaran (UNPAD) dalam hal Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2015/2016 melalui Jalur Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SBMPTN). Oleh karena itu, apabila putrai saya dinyatakan lulus di UNPAD, maka kami bersedia untuk : 1. Melakukan Daftar Ulang di UNPAD , baik diterima pada pilihan satu, dua, atau tiga. 2, Membayar Biaya Subsidi Silang Program Kemitraan yang disebut Beasiswa Kemitraan UNPAD melalui Pertamina Foundation (PF) untuk disalurkan oleh PF ke UNPAD (besaran terlampir). 3. Tetap membayar Beasiswa Kemitraan UNPAD, apabila sudah dinyatakan lulus di UNPAD namun tidak melakukan daftar ulang di UNPAD. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Calon Mahasisoa, Orang Tua Calon Mahasiswa ; 2015 2015 Sertakan rmaterai 6000 (nama lengkap) (nama_lenekap) Catatan > Surat Pernyataan Asli ini mohon ditanda tangani dias materai 6.000. Kemudian dikirim ke Pertamina Foundation, UpSdei Anik Setiyaningsih, Gedung Pertamina Foundation (R8) JI. Sinabung Il, Terusan Simprug ed Raya, Kawasan Pertamina Corporate University, Simprug, Jakarta Selatan 12220Besaran UKT (Uang Kuliah Tunggal) dan Beasiswa Kemitraan Universitas Padjajaran Tahun Ajaran 2015/2016 no Fatultas Program stud ee ee | Benen dan Seis ‘anton 77000, 960 112,000,900 2_| Ekonomi dan Bisnis Ekonomi Pembangunan 7,000,000 112,000,000 | 3 Ekonom dan sis Manajemen 7,900,000 12,000,000 [armas Farms 70,000,000 160,000,00 [Hula Tu Hun 6,000,000 96,000,000 [nw uy lm Selah 5,000,000 20,900,000 7 Budays asta arab 5,000,000 20,000,000, | nw Budaya asta Sunda 5,000,000 0,000,000 97 [mw Budaya asta indonela 5,000,000 0,000,000 10 | mw Budaya asta ings s.000,000 ‘0,000 000 1 [mw Buda sastalepang s.000,00 ‘20,000,000 12 [mw Budaya Sasa eran s.000,000 0,000,000 13 [mw Budaya SastaPeranl 5,000,000 ‘0,000,000 14 [nw Bua Sastre Rusa 5,000,000 ‘0,000,000 15 | nw Komuna mu Perpustakaan 5,000,000 $0,000,000 16 | mu Koma imu Komunkas 6,000,000 96,000,000 47 [mu Komuniae Tu Hubungan Masyarakat | 6,000,000, 96,000,00 8 [mu Komunias ‘uinal 6,000,000 26,000,000 1 [mu Komik! TV dan Fl 6,000,000 | 96,000,000 20 | mw Komunias! anajemen Kemi 6,000,000 000,000 24 [im Soil dan nu Pom Antropelog 6,000,000, 6,000,000 | mu Sosa dan mu Poli ln Admins Negara | 6.000000 96,000,000 23 [mu Soil dan imu Poli nu Adminsas Bisnis 6,000,000 96,000,000 24 Hn Sosa dan mu Polk lu Hubungan nernasion_| 7,000,000 712,000,000 25 | mu Sosa dan mu Poli lu KesejahteraanSoxial | 6,000,000 96,000,000 26 [my Sosa dan mu Polk lu Pik 6,000,000 6,000 000, 27 [my Sosa dan tu Pot Soilog 6,000,000 96,000,000 2a [mu Sosa dan mu Poli Tiny Pemarntahan 6,000,000 96,000,000 29 | Kedoiteran Gig Pendilkan Ookter Gi 73,000.00 os. 000,000 20 | Kedotteran Pendilkan Dokter 13,000,000 208,000,000 31 | Keperavatan Tm Keperavatan #.000,000 128,000,000 22 | Matematia dan imu Pengetahuan Alam | Biolog 7,000,000 12,000,000 33_| Matematica dan imu Pengetahuan lam | Fika 7.000 00 12,000,000 34_| Matematica dan imu Pengetahuan Alam | Geof 7,000,00 12,000,000 35 | Matematika dan mu Pengetahan Alm | Matera 6,500.00 04,000,000 26 | Matematika dan imu Pengetahuan Alm | statisti 6,500.00 04,000,000 37 [ Matematika dan imu Pengetahuan Alam | Kia 7.00000 12,000,000 36 [Matematika dan imu Pengetahuan Alam | Teknik informatica 7,000,000 12,000,00, 39_[Perkanan dan mu Kelautan Tu Kloten 6.500.000 104,000 00, 40_[Perkanan dan Im Klautan ln Perlanan 6.500.000 104,000,00, a1 [Pertanian gible 6.500.000 104,000,000 a_| Pertanian Agrotekoolgl 6,500,000 104,000,000 43 | Peternaan imu Peternakan 6,000,000, 96,000,000, at [ Paolo Pall! 7.500000 120.00, 000 |,45 | Teknik Geologi Teknik Geolog! 9,000,000 144,000,000 46 | Teknik industri Pertanian’ ‘Teknik Pertanian 6,500,000 104,000,000 47_| Teknik industri Pertanian. Teknologi Industri Pertanian 6,500,000 104,000,000 48 | Teknik industri Pertanian. Teknologi Pangan 6,500,000 104,000,000 Keterangan : 1) Uang Kuliah Tunggal merupakan biaya pendidikan yang dibayarkan setiap semester secara langsung oleh orangtua ke UNPAD. 2) Beasiswa Kemitraan merupakan subsidi yang dibayarkan oleh orang tua melalui Pertamina Foundation untuk disalurkan ke UNPAD dan jayarkan pada tahun pertama. Orang Tua Calon Mahasiswa, 2015 nama lengkap)