BAB I

Pendahuluan

Di negara maju, penyakit kronik tidak menular (cronic non-communicable diseases)

terutama penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit ginjal kronik,
sudah menggantikan penyakit menular (communicable diseases) sebagai masalah
kesehatan masyarakat utama. Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi
sistem vaskuler yang dapat mengalami komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit
jantung koroner, gagal ginjal, dan penyakit pembuluh darah perifer.1
Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan,
berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika tidak
ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi
glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m.2Asidosis metabolik harus dikoreksi karena
meningkatkan serum kalium (hiperkalemia). Ginjal mempertahankan tingkat kalium dalam
darah, namun jika memiliki penyakit ginjal merupakan penyebab paling umum hiperkalemia.
Keadaan hiperkalemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium darah lebih dari
5,5 mEq/L darah. Hiperkalemia biasanya terjadi jika ginjal tidak mengeluarkan kalium
dengan baik.3 Walaupun demikian, hiperkalemia dapat terjadi oleh karena konstipasi,
katabolisme protein, hemolisis, perdarahan, transfusion of stored redblood cells, augmented
dietary intake, metabolik asidosis dan beberapa obat yang dapat menghambat kalium
masuk kedalam sel atau menghambat sekresi kalium dinefron bagian distal.4
Kondisi hiperkalemia atau meningkatnya kadar kalium dalam darah menyebabkan
gangguan irama jantung hingga berhentinya denyut jantung, Kondisi ini merupakan
kegawatdaruratan yang harus segera diatasi karena mengancam jiwa. 5Pada situasi darurat
sangatlah penting untuk menurunkan konsentrsi kalium ekstraseluler dan melawan efek
hiperkalemia terhadap fungsi miokardium.6
Dari data di beberapa pusat nefrologi di Indonesia diperkirakan prevalensi penyakit
ginjal kronik masing-masing berkisar 100-150/1 juta penduduk.7Di US, berdasar CDC,
menemukan bahwa yang menderita CKD 10% diperkirakan orang dewasa berusia 20 tahun
dan yang lebih tua, selama tahun 1999 hingga 2004. Lebih banyak pada pria dibanding
pada wanita. Lebih dari 35% orang dewasa usia 20 tahun atau lebih tua dengan diabetes
menderita CKD. Lebih dari 20% orang dewasa usia 20 tahun atau lebih tua dengan
hipertensi menderita CKD.8 angka kejadian hiperkalemia dirumah sakit antara 1-10%.9

Dengan meningkatnya prevalensi penyakit ini, hiperkalemia merupakan gangguan

elektrolit yang sering terjadi pada pasien gagal ginjal. Diharapkan dengan mengatasi
gangguan hiperkalemia dapat memperbaiki usia harapan hidup.

Bab II
Laporan Kasus

2.1 Identitas
Nama

: Tn. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 51 tahun

Alamat

: pasuruan

No.Billing

: 00-18-22-84

MRS

:27-08-2013

2.2 Anamnesa
Keluhan utama: sesak nafas
Autoanamnesa: pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu memberat 1 minggu ini,
sesak tidak menghilang dengan istirahat. Disertai batuk berdahak warna putih dan bengkak
dikedua kaki sejak 2 minggu SMRS.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah tiap makan dan minum berisi makanan sebanyak 1
gelas.
Riwayat tekanan darah tinggi (+) tidak berobat rutin, saat itu tekanan darahnya 160/..

2.3 Pemeriksaan fisik

BP =180 /90 mmHg

PR = 88bpm

Tampak sakit sedang

RR =32tpm

GCS E4V5M6

Head

Anemic+

Icteric -

Neck

JVP R + 3cm < 450

Thorax cor

visible, Palpable at ICS V 2cm lat MCL S,

RHM SL D
LHM as ictus
S1 S2 single, mur-mur (-)

lung

I:Simetric, P: SF D = S v v Rh + +
vv

Wh - + +

--

vv

++

--

Abdomen

flat, soft, Lien and Hepar unpalpable,Shifting dullness (-)

Extremities

Genu D: oedem (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium: 31 Mei 2012
Lab

Nilai

Leukocyte

24.100

3500-10000/L

SGOT

29

11-41 U/L

Haemoglobin

5.01

11,0-16,5g/dl

SGPT

31

10-41 U/L

Bun

124,9

Cr

16,7

GDA

109,7

Pemeriksaan Penunjang:
Radiologi: Thorax AP

ECG:

Lab

0,7-1,5mg/Dl

Nilai

Na

140,9

136-145Mmol / L

7,22

3.5-5.0Mmol / L

Cl

105

98-106Mmol / L

USG abdomen:tgl 3-6-2013: Chronic parenchymatous renal disease bilateral dan

cholelithiasis multiple
Diagnosa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

CKD st V newly diagnose

HF st C Fc. IV
HT st II
Anemia
Hiperkalemia
Lung infection

Pengobatan:
-

O2 2-4 lpm
Diet rendah garam <2gr/hr, protein 0.6-0.8 g/kgbb/hari
Inj. Ceftriaxon 2x1g
Inj. Furosemid 40-40-40mg
Inj. Ondancentron 3x4mg
Koreksi hiperkalemia: inj. Ca gluconas 1amp, inj. D40 % 2 flash, inj humulin R 10 unit

iv
Terapi pengganti ginjal

BAB III
Pembahasan

Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan,
berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika tidak
ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi
glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m.2
Salah satu manifestasi pada gagal ginjal kronik adalah gangguan keseimbangan
elektrolit yaitu hiperkalemia. Pada pasien ini didapatkan kadar kalium sebesar 7,22.
Hiperkalemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium darah lebih dari 5,0 mmol/L
darah yang terjadi karena pelepasan dari sel atau penurunan pengeluaran dari ginjal.10
Kadar normal kalium serum berkisar antara 3,5-5,3 mmol/L. Klasifikasi hiperkalemia:1. Mild
(K 5,5-6,0), 2. Moderate (K 6,1-6,9), 3. Severe (K >7,0). 11

Hiperkalemia meningkatkan

permeabilitas membran miokard terhadap kalium, menyebabkan peningkatan kecepatan

repolarisasi dan penurunan durasi aksi potensial. Pada hiperkalemia sedang, aksi dari
kalium dapat menurun untuk berkembangnya suatu aritmia. Peningkatan permeabilitas
kalium pada derajat penurunan hiperkalemia dari depolarisasi diastolic spontan sinus node
dan bagian lain dari system konduksi menyebabkan bradikardi dan bahkan asistole pada
konsentrasi tinggi dari kalium. Konduksi abnormal dari Atrioventrikuler ( AV) dan
intraventrikuler dan juga ditemukan pada hiperkalemia berat. 1 Pasien-pasien ini mempunyai
resiko tinggi untuk berkembang menjadi aritmia yang fatal, seperti pada fibrilasi ventrikel
persisten atau asistol. Peninggian tingkat kalium serum tidak hanya dapat mempengaruhi
konduksi jantung tetapi juga dapat menyebabkan penurunan kontraktilitas dari jantung.1
beberapa penyebab terjadinya hiperkalemi: sesuai tabel dibawah:10

Manifestasi klinis pasien dengan mild dan moderate hiperkalemia biasanya tidak
spesifik dan mungkin hanya dengan keluhan lemas, lelah, mual, muntah, nyeri perut dan
diare. Severe hiperkalemia merupakan kondisi yang mengancam nyawa seperti terjadi
aritmia, dan kelemahan otot. Pada analisa EKG didapatkan :6
o Elevasi gelombang T-wave
o Pelebaran kompleks QRS
o Interval PR yang memanjang
o Gelombang P menghilang
Ketika konsentrasi kalium plasma berkisar 5,5 mmol/L ditandai dengan adanya elevasi dan
penyempitan gelombang T yang biasanya ditemukan (fig13-1). Perubahan gelombang T ini
jelas terlihat pada pemasangan precordial Lead EKG. Pada hiperkalemia yang berat,
interval PR memanjang, amplitudo QRS menurun dan interval QRS melebar (biasanya
terlihat pada nilai kalium > 6,5 mmol/L). Pada pokoknya , gel P menghilang. Pada
hiperkalemia preterminal ditandai dengan melebarnya kompleks QRS dengan gelombang T,
gambaran EKG berupa sine wave. Pada keadaan ini juga terjadi flutter dan fibrilasi
ventrikel atau asistole biasanya terjadi dalam jangka waktu yang singkat. Hubungan antara
tingkat hiperkalemia dengan efeknya pada jaringan lebih baik pada konsentrasi kalium yang
lebih tinggi dari pada konsentrasi yang rendah. Jadi, pelebaran dari kompleks QRS lebih
dipercaya dalam memperkirakan nilai kalium serum dari pada elevasi dari gel T. Meskipun
perubahan EKG dapat dideteksi selama fase awal hiperkalemia. Pada suatu kecurigaan
klinik dan pengukuran laboratorium kalium serum adalah esensial untuk diagnosa pasti
hiperkalemia dan untuk menghindari morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan
keadaan ini.6

Perubahan ECG pada hiperkalemia12

Penatalaksanaan pada pasien dengan hiperkalemia adalah:

Algoritma penatalaksanaan hiperkalemia.12

1. Non farmakologi:
Pemberian diet pada pasien dengan hiperkalemia dengan pembatasan makanan dengan
kandungan kalium yang tinggi adalah pisang, jeruk, alpukat, kiwi, kismis, kacang-kacangan,
kentang, asparagus, tomat, dan labu. Yang diperbolehkan adalah peach, pear, cherry, apel,
strawberry, nanas, dan semangka, brokoli, kol, wortel, bunga kol, seledri, ketimun, terong,
selada, bawang.2
2. Farmakologi:
Pengobatan farmakologi diberikan dengan kadar kalium sebesar >6,0 mmol/L.13 Pada
situasi darurat sangatlah penting untuk menurunkan konsentrsi kalium ekstraseluler dan
melawan efek hiperkalemia terhadap fungsi miokardium. Walaupun menormalkan total
kalium tubuh merupakan tujuan terapi jangka panjang.6
a. Menghambat efek terhadap jantung: pemberian kalsium intravena
Dapat menghambat efek hiperkalemia terhadap sistem konduksi dan repolarisasi
otot jantung. Kalsium yang diberikan dapat berupa kalsium glukonat atau kalsium
klorida dan harus diberikan melalui itravena. Efek pemberian kalsium akan dapat
dilihat pada EKG dalam waktu 1-3menit setelah pemberian, paling lambat 30-60
menit.
b. Cellular Potassium Uptake
Oleh karena distribusi yang terganggu adalah dengan meningkatkan uptake kalium
oleh sel. Insulin atau 2 adrenergik agonis keduanya mempunyai efek tersebut.
Pemberian insulin secara cepat dapat merangsang sel untuk menguptake kalium
oleh sel-sel ektrarenal seperti hepatosit dan miosit. Sepuluh unit insulin diberikan
secara intravena, kadar kaliuma akan turun dalam waktu 10-20 menit dengan efek
paling lama dalam waktu 4-6 jam, glukosa biasanya diberikan bersamaan untuk

mencegah hipokalemia. Pengobatan dengan 2 adrenergik agonis dilaporkan juga

efektif. Pemberian albuterol intravena 0,5mg mempunyai efek yang cepat bagi sel
untuk menguptake kalium dan dapat menurunkan kalium serum 1 mEq/L, di Amerika
serikat tidak dianjurkan cara intravena. Cara nebule dengan dosis 10-20 mg dapat
menurunkan kalium 0,62 atau 0,98 mEq/L
c. Potassium removal
Pengobatan definitif terhadap hiperkalemia adalah memindahkan (removal). Pada
keadaan kronik hiperkalemia sedang, ekskresi kalium oleh ginjal cukup dengan
pemberian loop diuretik atau tiazid diuretik. Hiperkalemia akut pada umumnya tidak
dapat diobati dengan diuretik karena kecepatan ekskresi tidak adekuat. Cara lain
untuk mengeliminasi kalium adalah dengan resin, sodium polystyrene sulfonate.
Resin mempunyai efek untuk exchange natrium dengan kalium disistem saluran
cerna. Satu gram sodium polystyrene sulfonat dapat memindahkan (remove) 0,5-1 g
mEq dari kalium exchange dengan 2-3 mEq natrium. Pemberian dapat dengan oral
atau lewat rectum. Kecepatan removal relatif lambat, efek sempurnanya terlihat
dalam 4 jam
d. Dialisis
Pengobatan

definitif

pada

pasien

dengan

severe

hiperkalemia

hemodialisa.11merupakan tindakan utama untuk mengeliminasi

kalium

adalah
pada

penderita gangguan ginjal, persisten hiperkalemia dan hiperkalemia berat. Peritoneal

dialisis, chronic arterovenous haemodialysis (CAVH) dan chronic venovenous
haemodialysis (CVVH) efektif pada kronik hiperkalemia. 9 Dialisis biasanya diperlukan
untuk mengendalikan gejala uremia dengan GFR < 10 mL/mnt/1.73m2.
Obat penatalaksanaan hiperkalemia:12

BAB IV
KESIMPULAN

1. Salahsatu manifestasi pada gagal ginjal kronik adalah: Gangguan keseimbangan

elektrolit adalah hiperkalemia.
2. Hiperkalemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium darah lebih dari 5,0
mmol/L darah yang terjadi karena pelepasan dari sel atau penurunan pengeluaran
dari ginjal. Kadar normal kalium serum berkisar antara 3,5-5,3 mmol/L. Klasifikasi
hiperkalemia:1. Mild (K 5,5-6,0), 2. Moderate (K 6,1-6,9), 3. Severe (K >7,0).
3. Pengobatan definitif pada pasien dengan severe hiperkalemia adalah hemodialisa.

Daftar Pustaka

1.
Rindiastuti Y. Deteksi Dini dan Pencegahan Penyakit Gagal
Ginjal Kronik. Solo: UNS; 2012.
2.
Annisa D. Gagal Ginjal Kronik. Sumatera Utara: Universitas
Sumatera Utara; 2011.
3.
Johnson LE. The Merck Manual 2008.
4.
Sari M. Manajemen Penyakit Ginjal Kronik Stadium V
Predialisis. Medan: FK USU; 2012.
5.
Mambo. Peran Elektrolit dalam Tubuh. Gresik: Rumah Sakit
Semen Gresik; 2013. p. 1-2.
6.
Y A. Hiperkalemia2008.
7.
Suwitra. Gagal Ginjal Kronik. Medan USU; 2006.
8.
Sheet. NCKDF. Chronic Kidney Disease. CDC. 2010.
9.
Evan, Greenberg. Hyperkalemia. J Intensive Care Med
2005;20:272-90.
10. harrison TR, Resnick WR. Harrison's Principles of Internal
Medicine. New york2008.
11. Ahee P, Crowe AV. The Management of Hyperkalemia in The
Emergency Department. J Accid Emerg Med 2000;17:188-91.
12. Mushiyakh Y, Dangaria H. Treatment and Pathogenesis of
Acute Hyperkalemia. Journal of Community Hospital Internal
Medicine Perspectives. 2011;1.
13. Elliot MJ. Management of Patients with Acute Hyperkalemia.
CMAJ. 2010:1631-5.