Capa pro fics Vins Impress Grice Eton Misra Dados de Catalogasio na Publica (CIP) International Biblioteca eeponndvl lea Alida de Andrade CRB 9182 Anda, Bal Asana So naderr)~ Lede B8 UEL, 7201 Bape Bodh nile cle Tas Corde san 4572163190 1 epic. 2. Polit d id 3. Prot de de pli 4. Epidicog [Anda elo Mall Sear, Ds cn 1 axe nie, Lae ISBN es 7216 Dept Legal a Biba Naima Apresentacdo Este livro trata de conceitos fundamentais das diversas reas que comptem o campo da Saide Coletiva. Aqui o leitor encontratd varios dos principais contetdos de Saide e Sociedade, Politicas de Satide, Epidemiologia, Planejamento e Administrasio em Satde. Destina-se A iniciagdo de alunos de graduacko das profissées de sade, aos profissionais dos servigos de saide, bem como a outros profissionais ¢ académicos cujas éreas de atuagio ém interface com a sade. A obra € produto de um exforgo coletive dos docentes do Departamento de Satide Coletiva do Centro de Ciéncias da Saiide da Universidade Estadual de Londrins. Essa equipe tem atuado em suas atividades de ensino © pesquisa em estreita parceria e colaboracio com 08 servigos de saide e as comunidades. Além ria dos autores agrega A pritica académica sigoificativa experiéncia nos servigos de satide, como trabalhadores e/ou dirigentes, nos niveis municipal, estadual e federal. Isto se reflete nos textos, desenvolvides com 4 preocupasio de nio serem meramente académicos, desvinculados da realidade do Pais ¢ do Sistema Unico de Sade (SUS). Buscou-se produzir uma obra fortemente ancorada na realidade, porém com espito critico e propésito transformador, de acordo com as diretrizes que norteiam o processo da Reforma Sanitéria Brasileira. A produsio dos originais encerrou-se em meados de 2001, rondo 02 aurorea procuredo inserir todas ax informasées relevantes até essa ocasifo. Com esta publicagio, espera-se contribuir para a difusio de idéias estimular o debate criative em Satide Coletiva. Boa leitural + OrganizaderesTowra : Capitulo 10 Epidemiologia e Indicadores de Satide Dari Anténio Soares ‘Selma Maffei de Andrade sJofo José Batista de Campos A palavra “epidemiologia” deriva do grego (chi = sobre: demes = populagio, povo; Ingo: = estudo). Portanto, em sua etimologia, signifiea “etude do que oorre em sma opel. Para a Associagio Internacional de Epidemiologia, criada em 1954, a Epidemiologia tem como objeto 0 “estudo de farores que etecminam a freqiéncia e a dstribuigfo das doencas nas coletividades humanas” (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992). O Diciondrio de Epidemiologia de John Last a define como “o estudo da isttibuigo e dos determinantes de estados ou eventos relacionados & saide, em populagBes especifics, ¢ 2 aplicagio desse estudo pate © controle de problemas de saide"* (LAST, 1995). Com a ampliagio de sua abrangéncia e complexidade, a Epidemiologia, segundo Almeica Filho e Rouquayrol (1992), nfo é facil de ser definida. Ainda assim, esses autores ampliam as definigdes jd colocadas, na medida em quea conecituam como a ‘itncia que esa © proceuo sadde-docngs na sociedad, analisando & itribuigGe populacional or fares determinants das enfermidade, Tradosso dos autredanos 3 sadde e eventos associado 3 sade cleiva,propondo medidas specifica de prevengo, controle ou enadicagto de doengase fornecendo indiadotes que sirvam de suporte ao plenejmento, adminisrago © svalago das ages de sate (Ou seja, diferentemente da Clinica, que estuda 0 processo saide- doenga em individuos, com o objetivo de tratar ¢ curar casos isolados, a Epidemiologia se preocupa com 0 processo de ocorréncia de doengas, mortes, quaisquer outros agravos ou situagées de risco & saiide na comunidade, ou em grupos dessa comunidade, com 0 objetivo de propor estratégias que melhorem o nivel de satide das pessoas que compéem essa comunidade. Um dos meios para se conhecer como se dé 0 processo satide- doenca na comunidade é elaborando um diagnéstico comunitério de saide. O diagnéstico comunitério, evidentemente, difere do diagnéstico clinico em termos de objetivos, informagio necesséria, plano de ago e estratégia de avaliagéo (Figura 1). fous I~ oiferenas ene e dgdsic cinco dag da omunide inico| Diagndstico Comunitario Diagndstico ahora ve dee de comunidade es sebe a apa Dae enters Causa de mre Senos de sae, e__ Tipo de diagno OAGNOSTCO WOWOUAL WAGNESTICG COMER ‘no de agia——Tauneno Pans te prianor objetivo ‘cura deena da pessoa 7 Fisaee cine rmacio receesria fame fico fxames complements “paling Rapartaneis ics ei? Wain ate ade 7 wa rene pode ser observado em qualquer definigao de Epidemiologia. Distribuigdo, neste sentido, é entendida como "o estudo de variabilidade da feegiiéncia das doengas de ocorténcia em ‘massa, em fungio de variiveis ambienesis € populacionais ligadss 20 tempo eo espago” (ALMEIDA FILHO ¢ ROUQUAYROL, 1999), Dessa forma, um primeiro passo em um estudo epidemiolégico € analisar ¢ padrio de ocorréncia de doengas segundo trés vertentes; pessoas, tempo ¢ espaco, método este também conhecido como “epidemiologia descritiva” e que responde as perguntas quem?, ‘quando? ¢ onde? padrto de ocorréncia das doengas também pode se alterar ao longo do iempo, resultando na chamada estrutura epidemiolégica, que nada mais é do que 0 padréo de ocorréncia da doenga na populagio, resultante da interagio de fatores do meio ambiente, hospedeiro e do agente cavsador da doenga, Essa estrutura epidemiolagica se apresenta de forma dintmica, modificando-se continuamente no tempo e no espago definindo o que pode ser considerado ocorréncia “normal” ou “anormal” da doenga em uma determinada populasio, em determinado tempo e espago (BRASIL, 1998). A andlise de distribuigio das doengas segundo essas vertentes (tempo. espago e pessoas) vem sendo utilizada hd muito tempo. Atéo inicio do século XX os estudos epidemiolégicos enfocavam principalmente as doengas infeeciosas, pois eram essas as principals causas de morbidade © mortalidade a populagio. Em meados do século XIX, a primeira Associago de Epidemiologia conhecida (a Sociedade Epidemiologica de Londres, organizada em 1850) tinha como objetivo inicial descobrira etiologia do célera. Um dos membros fundadores dessa Sociedade, John Snow, no ano de 1854, durante tama epidemria de célera em Londres, verificou que a mortalidade por «essa doenga era diferente nos diversos pontos da cidade. Ao suspeitar que a ocorréncia do célera poderia estar relacionada & gua de abastecimento (naquela €poca ainda niio havia sido identifcado o agente causidor da doenga, 0 Vilrio cholerae), conduzin um estudo epidemiolig.co e demonstrou que a taxa de mortalidade dos que recebiam dasa de uma determinada companhia de abastecimento eracerca de nove vezes mais alta do que @ taxa dos que recebiam agua de outra companhia. Como esses companhias captavam égua de diferentes pontos do Rio Tamisa, com diferentes niveis de poluigéo, Snow inferiu que existia um “veneno colérico" transmitido por égua contaminada. Seu relat6rio foi tio importante que, divulgado em 1855, fez com que os legisladores de Londres aprovassem uma lei estabelecendo que toda a agua servida & populagéo deveria ser retirada a montante, por todas as compankias de abastecimento. Interessante observar que mesmo sem conhecer a causa da doenga (Robert Kock somente identificou 0 Vibrio cholerae em 1883), uma ‘estratégia de prevengio foi proposta com os resultados do estudo epidemiol6gico de John Snow (LILIENFELD e LILIENFELD, 1980). A partir de meados do século XX, com a mudanga do perfil epidemiolégico de grande parte das populagées, os estudos ‘epidemiolégicos passaram também a enfocar outros tipos de doencas, agravos ¢ eventos, como as doengas nfo infecciosas (cincer, doengas do aparelho circulatério, doengas do aparelho respiratério, por exemplo), 05 agravos e lesies resultantes de causas externas (acidentes de trinsito, doengas e acidentes de trabalho, homicidios, envenenamentos, ec.), os desvios nutricionais (desnutrigio, anemia, obesidade, ete.) e os fatores de risco para ocorréncia de doencas ou mortes (tabagismo, hipercolesterolemia, baixo peso a0 nascer, te). ‘Mais recentemente, aliados ao desenvalvimento de pacotes computacionais, ganharam um espaco muito grande os métodos da chamada “epidemiologia analitica” (principalmente os estudos de corte e caso-controle), na busca de explicasées (causas) para & ocorréncia dessas doengas ¢ agravos, com desvalorizacio indevida, devido & sua importincia para o diagnéstico de sade da populagio, da “epidemiologia descritiva” (BARATA, 1997) Tanto os métodos da epidemiologia descritiva, como da analtt podem ser utilizados em situagbes diversas e, desde o Semindrio sobre Usos ¢ Perspectivas da Epidemiologia, realizado pela Organizagio Panamericana da Saiide (OPS), em 1983, tém sido destacados os 10 da epidemiologia quatro grande campos de possibilidade de usiiz nos servigos de satide (CASTELLANOS, 1994): 1)na busca de explicagdes (ceusas ou fatores de risco) pera a ‘ocorréncia de doencas, com utilizago predominante dos métodes da epidemiologiaanattica; 2) nos estudos da situaglo de sade (que doengas ocorrem mais nna comunidade? Hi grupos mais suscetfveis? Hé relacio com o nivel social dessas pessoas? A doenga ou agravo ocorre mais em determinado periodo do dia, ano?); 3) na avaliagdo de tecnologias, programas ou servigos (houve reduedio dos casos de doenca ou agravo apés introdugéo de wm programa? A estratégia de determinado servigo é mais eficaz do que a de outro? A tecnologia “A” fornece mais beneficos do que a tecnologia “B”?); 4) na vigilancia epidemiolégica (que informagio devemos coletar, observar? Que atitudes tomar para prevenir, controlar ou erradicar a doenga??. Evidentemente, esses quatro campos nio se desenvolveram de forma uniforme na América Latina e mesmo os campos mais usados pelos servigos de saiide (estudos da situagio de sade e vigilincia epidemiolégica) ainda tém recebido pouca atencéo, com pouca possibilidade de interferéncia nas decisBes « respeito da organizagao dos servigos (GOLDBAUM, 1992; CASTELLANOS, 1994). Nio obstante sua importancia, este capitulo nfo tem a finalidade de discutir as causas das dificuldades de utilizacio da epidemiologia no planejamento e organizacio de agGes e servigos de saide, mas sim destacar alguns instrumentos que podem ser utilizados no cotidiano dos trabalhadores de sate, principalmente no que se refere & claboracio de diagnésticos de sade, um dos campos com maior potencial de ser utilizado nesses servigos. Tanto para estudos da situagio de saide, como para o estabelecimento de agées de vigilancia epidemiolégica é importante considerar a necessidade de dados (que vio gerar as informases) fidedignos e completos. Esses dados podem ser registrados de forma continua (como no caso de dbitos, nascimentas, doencas de notificasio obrigatéria), de forma periédiea (recenseamento da populagio e levantamento do indice CPO ~ dentes casiados, perdidos¢ cbturados ~ da drea de Odontologia ~ sio alguns exemplos) ou podem, ainda, ser levantados de forma ocasional (pesquisas realizadas com fins espectficos, como, por exemple, para conhecer a prevaléncia da hipertensio arterial ou diabetes em uma comunidade, ‘em determinado momento) (LAURENT! «t al, 1987). (Os dados de importancia para a andlise de situagio de saide so indmeros e de fontes diversas. Poderfamos destacar, por exemplo, 08 dados sobre a populagéo (niéimero de habitantes, idade, sexo, raga, etc), 0s dados sécio-econémicos (renda, ocupagio, classe social, tipo de trabalho, condigées de moradia e alimentacio), os dados ambientais (poluigio, abastecimento de gua, tratamento de exgoto, coleta e disposicio do lixo), os dados sobre servigos de sade Ghospitais, ambulatérios, unidades de satide, acesso aos servigos), 08 dados de morbidade (doengas que ocorrem na comunidade) © os eventos vitais (sbitos, nascimentos vivos € mortos, principalmente) ‘Alguns desses dados (morbidade ¢ eventos vitais) so gerados a partir do préprio setor sade, de forma continua, constituindo sistemas de informasio nacionais, administrados pelo Ministério da Saide, No Brasil, hi, atualmente, cinco grandes bancos de dados nacionais (CARVALHO, 1997), continuamente alimentados: 0 Sistema de Informagao sobre Mortalidade (SIM); 0 Sistema de Infor- tmacio sobre Nascidos Vives (SINASC); 0 Sistema de Informagio sobre Agravos de Notifieagio (SINAN); 0. Sistema de Informagées Ambulatoriais do Sistema Unico de Satide (SLA/SUS) eo Sistema de, Informacdes Hospitalares do Sistema Unico de Saide(SIEV/SUS). E importante considerar que tanto a informacdo derivada de dado’ de doengas (morbidade), como de mortalidade, apresentam vvantagens e limitagées. Come limitagio mais importante, de ambas as fontes de dados, poderiamos pensar sobre como esses dados refletem sade (ou auséncia de saiide) da populagio que se deseja estudar. E muito conhecido, no meio da sade, o termo “ponta de iceberg” para referic~ se. uma caracterfstica desses dados, ou seja, ambos (especialmente a mnortalidade) representam apenas uma parcela da populagdo (a “ponta de iceberg”): a que morre ou a que chega ao servigo de sade e tem o seu diagnéstica feito e registrado corretamente, como demonstra a Figura 2, Feo 2 Coaceisca cde orca ce ea dos cases conhcs de deen A (jsosSitomaticos que ndoprocuram o serico de sade pee esos que procuram o seria de sauce, mas nto sto dlagnostiades ] asosaiagnoscados, mas nao repsiades eu informs Entre as vantagens dos dados de mortalidade, sobre os de morbidade, destaca-se a sua maior disponibilidade, a partir do registro obrigatério (por lei) de todos bites, para a maioria das paises, proporcionando andlise de séries historicas (tendéncia de determinada causa de sbito, por exempla) além de sua caracterstica de evento que ocorre uma s6 vez, ao contrério dos episédios de doengas (LAURENTI e MELLO JORGE, 1996; LEBRAO, 1997). Entre suas limitagées, € importante destacar que a informago sobre mortalidade cobre, como jd mencionado, apenas uma porgio da total populagio doente © uma parcela menor ainda da populag: ‘Além disso, hé, geralmente, um longo perfodo de tempo entre o inicio da doenga e a morte, com excegio de algumas doengas infecciosas agudas e de acidentes ou violéncias. Outro fat limitante € que as estatisticas de mortalidade trabalham, geralmente, como uma tnica causa de morte (causa basiea'), quando, na realidade, a morte € um fendmeno causado por milplos fatores. Finalmente, é importante salientar que os diagnésticos de causa de morte dependem de diversos Visca de mont, segundo « Organizagso Mundial de Snide (CID-10) "(8 diretamente A morte ou (b) 48 cirewnstincias do acidence ou viol nie gue produciat = ie al [ene mon}aspectos, como a disponibilidade de pessoal preparado, recursos para diagnésticos precisos e acesso adequado aos servigos de sade, o que rem sempre acontece, principalmente em palses subdesenvolvidos (LEBRAO, 1997). Apesar dessas limitag6es, acredita-se que a informaggo gerada 1 partir de dados de mortalidade, muito utiizada no passado, reterd, por algum tempo ainda, o seu lugar central na avaliago dos, progressos em saide © nas comparagées internacionais, devido principalmente a dificuldade de operacionalizagio de outros tipos de indicadores (HANSLUWKA, 1987). Independentememte de que tipo de dado usar para avaliar 0 estado de satide de uma populagao é importante, portanto, conhecer as limitagées inerentes ao préprio tipo de dado. ‘Além disso, € imprescindivel levar-se em conta a qualidade dos dados © a cobertura do sistema de informagio, tanto em nivel nacional, como local, para evitar conclusées equivocadas, Exemplificando: se numa determinada cidade 0 acesso ao servigo de saiide € maior, com maior possibilidade de realizagio do diagnéstico correto ¢, se 0 médico preenche adequadamente a declaragio de ébito, a taxa de mortalidade espectfica por uma determinada doenca (diabetes mellitus, por exemplo) pode ser maior do que em outra localidade, onde esta doenga nio € adequadamente diagnosticada ou que apresente problemas no preenchimento da declaracio de ébito. "Nessa comparago, pode ser que, na realidade, a taxa de mortalidade por esta doenca seja maior na segunda localidade, mas o sistema de informagio no possui qualidade suficiente para detectar esse problema. O mesmo raciocinio pode ser feito para as demais varidveis do Sistema de Informagio sobre Mortalidade (ocupagio, idade, escolaridade, etc.), bem como para outros tipos de informag&o (peso ao nascer, doenga que motivou a internagéo, etc). Com relagio a eobertura dos eventos, hé que se observar se todos os eventas estio entrando no sistema de informasio. Por exemplo, em locais onde existem cemitérios “clandestinos” ou que fagam o enterramento sem a exigéncia da declaragio de ébito, provavelmente estario sendo enterradas pessoas sem a respectiva declaragio de Sbito, no contando no respective sistema (mortalidade). Se a crianganasce e 0 hospital n&o emite a Declaragio de Nascido Vivo, esta também ao contard no sistema (nascidos vivos). Se 0 médico faz um diagnéstico de doenga de notificagdo obrigatéria na Unidade de Saide, mas nada se anota na ficha do SINAN, outro caso seré “perdido”. De especial importancia 80 os dados a respeito de criangas nascidas vivas e que morreram antes de completar | ano de idade (morte infantil), especialmente aquelas que nascem vivas e morrem logo nas primeiras horas. Algumas vezes, estas criangas podem ser classficadas erroneamente como “sito fetal”, a0 invés de “ébito nao fetal, alterando os coeficientes que slo construidos a partir de dados de nascidos vivos € de ébitos infantis, como seré mais detalhado adiante Além des cinco grande bancos de dados nacionais jé mencionados, hé, ainda, outvos que trabalham dados expecificos e/ou no tm abrangéncia nacional entre os quais se destacam: 0 Sistema de Vigilancia Alimentar ¢ Nutricional (SISVAN), o Sistema de Informacto da Atencio Bésica (SIAB), 0 Sistema de Informasio sobre Acidentes de Trabalho (SISCAT), o Sistema de Informagdo do Programa Nacional de Imunizacéo (SI-PNI). Indicadores de satide ‘Apés os cuidados a serem observados quanto & qualidade © cobertura dos dados de sate, é preciso transformar esses dados em indicadores que possam servir para comparar 0 observado em determinado local com © cbservado em outros locais ou com 0 observado em diferentes tempos. Portanto, a construgio de indicadores de saide é necesséria para (VAUGHAN e MORROW, 1992), + analisar a situago atual de sade; + fazer comparasées * avaliar mudangas 20 longo do tempo.Os indicadores de satide, tradicionalmente, tem sido construfdos por meio de niimeros. Em geral, nlimeros absolutos de casos de doencas ov mortes nao so utilizados para avaliar o nivel de saide, pois nao levam em conta ‘0 tamanho da populagao. Dessa forma, os indicadores de saide so construfdos por meio de razées (freqiiéncias relativas), em forma de proporgées ou coeficientes, ‘As proporsies representam a “fatia-da pizza” do total de casos ou_mortes,, indicandoa_ir 508, “conjunto total. Os coeficientes (ou taxas) representam 0 “risco” de determinado evento ocorrer.na populagdo (que pode ser a populacéo do pais, estado, municipio, populacio de nascidos vivos, de mulheres, etc). Dessa forma, geralmente, 0 denominador do coeficiente representa a populagio exposta ao risco de sofrer o evento que esté no numerador. ExcegGes sio 0 coeficiente de mortalidade infantil ~ CMI —e de mortalidade materna ~ CMM ~ para os quais o denominador uutilizado (nascidos vivos) € uma estimativa tanto do niimero de menores de 1 ano, como de gestantes, parturientes e puérperas ‘expostos a0 risco do evento dbite, No caso do Coeficiente de ‘Mortalidade Infantil, alguns nascidos vives do ano anterior nio fazem parte do denominados, apesar de ainda terem menos de um ano de vvida no ano em estudo dos dbitos. Por exemplo, se uma crianga nasceu em 51/12/1998 e morreu em (2/01/1999 (com dois dias) entraré no numerador do CMI de 1999, mas nio no denominador. Pressupse-se que haja uma “compensagio” de nascidos vivos e ébitos de um para outro ano, de forma que o CMI é uma boa estimativa do risco de dbito fant E preciso destacar, ainda, a diferenga entre coeficientes (ou taxas) e indices. {ndices nfo expressam uma probalidade (ou risco) ‘como 08 coeficientes, pois o que esté contide no denominador no esta sujeito. ao risco de sofrer 0 evento descrito no _numerador (LAURENT ct al., 1987). Assim, a relagio telefones/habitantes é um indice, da mesma forma que médicos/habitantes, leitos/habitantes, etc. (os numeradores "telefones”, “médicos” e"Ieitos" no fazem parte do denominador populagéo). A rigor, portanto, tanto 0 Coeficiente de ‘Mortalidade Infantil como Materna nBo sBo coeficientes, mas fnices. No entanto, o termo “coeficiente” jf estd consolidado para ambos o indicadores. Os coeficientes mais utilizados na érea da saide baseiam-se em dados sobre doengas (morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos © mortes). * Coeficientes de MORBIDADE (doengas): 8) Coeficiente de incidéncia da doenga: representa 0 risco de ‘ocorréncia (casos novos) de uma deenga na populagio. Pode ser calculado por regra de 18s ou através da seguinte fmol nada comunidade e tempo x 10" “rea no mesmo tempo ‘casos NOVOS da doenga em d ‘populacio b) Coeficiente de prevaléncia da docnga: representa o miimero de casos presentes (novos + antigos) em uma determinada comunidade num period de tempo especificado. E. representado por: joenga em determinada comunidad e tempo x 10" ‘populacio da area wo mesmo tempo 250s PRESENTES Para compararmos 0 risco de ocorréncia de doengas entre populacdes usamos, dessa forma, 0 coeficiente de incidéncia, pois este estima o risco de novos casos da doenca em uma populacio. O coeliciente de prevaléncia ¢ igual ao resultado do coeficiente de incidéncia multiplicade pela duragio média da docnsa (LILIENFELD e LILIENFELD, 1980). Portante: Coeficiente de Prevaléncia = coefcerte de reid v draco madi #8 doerDa formula acima fica evidente que a prevaléncia, além dos casos novos que acontecem (incidéncia), éafetada também pela durasao da doenga, a qual pode diferir entre comunidades, devido a causas ligadas & qualidade da assisténcia & saide, acesso aos servigos de saide, condicées nutricionais da populacdo, etc. Assim, quanto maior ‘a duragio média da doenca, maior seré a diferenga entre a prevaléncia ea incidéncia, Apprevaléncia é ainda afetada por casos que imigram (entram) na comunidade e por casos que saem (emigram), por curas e por ébitos. Desa maneira, temos como “entrada” na prevaléncia os casos novos (Gncidentes) ¢ os imigrados e como “safda” 08 casos que euram, que ‘morrem ¢ os que emigram (Figura 3). Fama 3 Represemagio gfca dis ena eds gut compe a peal em determina period stom, Prevaléncia Assim, a prevaléncia no é uma medida de risco de ocorréncia da doenga na populasio, mas pode ser itil para os administradores da 4rea de satide para o planejamento de recursos necessérios (leitos hospitalares, medicamentos, etc.) para o adequado tratamento da doenga. Deis tipos de coeficientes de prevaléncia podem ser utlizados: 0 cocficiente de prevaléncia instantanea ov pontual ou momentinea (em um tempo especificado) e o coeficiente de prevaléncia por periodo ou lépsica (abrange um perfodo maior de tempo, por exemplo um ano) (KERR-PONTES e ROUQUAYROL, 1995). A Figura 4 representa a ocorrncia de casos em uma populagio de 50,000 habitantes em determinado ano. Como no ano comesaram apenas 7 casos, a incidéncia sera 7 ¢ 0 coeliciente de incidéncia 14,0 por 100,000 habitantes, enquanto que a prevaléncia serd de 11 (casos presentes no ano) € 0 coeficiente de prevaléncia, no ano, er4 de 22,0 por 100.000 habitantes. Feo 4~ Represent gia ce cases dora ria eesemavinen fn 0) dene 231 Ge zenro em uma comic. Popaaci: 50.00 fabees ‘casos incidents: 7 asos prevalent: 1) Coetcent de inidnca 140 pr 100.00 habtanes Coeficiente de prevalenas 22) por 20.009 abianes ©) Coeficiente de letalidade: representa a proporgao de sbitos entre os casos da doenga, sendo um indicativo da gravidade da doenga ou agravo na populacio. Isso pode se- uma caractertstica da prépria doenga (por exemplo, a raiva humana € uma doenga que apresenta100% dle letalidade, pois todos os casos morrem) ou de fatores que aumentam ou diminuem a letalidade da doenca na populacio (condigées socioeconémicas, estado nutricional, acesso. a medicamentos, por exenplo). E dado pela relagéo: mmortes devido & doenea “X" em determinada comunidade e tempo x 100 ‘easos ea doenga °X" na mesma area e tempo Seu resultado é dado, portanto, sempre em percentual (96). Nao deve ser confundido com coeficiente de mortalidade geral, que & dado por 1000 habitantes, e representa o risco de ébito na populagio. A letalidade, ao contrério, representa 0 risco que as pessoas com a doenga tém de morrer por essa mesma doenga, + Cocficientes de MORTALIDADE: 2) coeficiente gerel de mortalidade (CGM): representa o risco de ébito na comunidade. E expresso por uma razao, ¢ pode ser caleulado, como todos os demais coeficientes, também através de regra de trés simples (se numa populagéo de 70.000 habitantes tenho 420 ébitos, em 1000 habitantes terei "x", sendo 1000 © parmetro que permitiré comparar com outros locais ou outros tempos): ‘mimero de obits em determinada comunidad e ano x 1.000 ej igo estimada para 0 ‘Este cocliciente, no entanto, nao é muito utiizado para comparar © nivel de satide de diferentes populagées, pois nao leva em consideracio a estrutura etéria dessas populagées (se a populagto é predominantemente jovem ov idosa). Um coeficiente geral de mortalidade alto para uma populagio mais idose significa apenas que as pessoas jé viveram c que tinham para viver e, por isso, esto morrendo. JA para uma populagio mais jovem estaria significando mortalidade prematura, Para comparagio de duas ou mais populagBes com diferentes estruturas etérias, ou de sexo, hi necessidade de padronizar os coeficientes, tendo como referéncia uma populagéo padre (geralmente a mundial, quando se comparam diferentes paises, ou nacional, quando se comparam diferentes locais do mesmo pais), mas isto ndo seré abordado aqui (a respeito de padronizaco ver LAURENT eal, 1987). by) cocficiente de mortalidade infantil (CMD): é uma estimativa do risco que as criangas nascidas vivas tem de morrer antes de ‘completar um ano de idade. E considerado um indicador sensivel das condigdes de vida e satide de uma comunidade. Pode ser calculado por regra de trés ou através da seguinte bitos de menores de 1 ano em determinada comunidade @ano x 1.000 ‘nascdos vivos na mesma comunidade e ano Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular coeficiente de mortalidade infantil de uma localidade, pois tanto 0 seu numerador (dbitos de menores de 1 ano), como seu denominador (nascidos vives) podem apresentar problemas de classificagio. Para cevitar esses problemas, 0 primeiro passo é verificar se as definigées, citadas pela Organizagio Mundial de Saiide (1994), estio sendo correfamente seguidas por quem preencheu a declaragio de ébito da crianga, Estas definigBes sio as seguintes: Nascide vive: é a expulsio ou extragio completa do corpo da mie, indipndenemanse da durazto da gratidee, de wm produto de concepglo que, depois da separacko, rspive an apraente qualquer our sinal de vida, tal como batimentos do coragio, pulsagées do cordio umbilical ow movimentos efetivar dos misculos de contragio voluntéria, estando ov nio cortado o cordao umbilical e ean ou no prendida a placenta ‘Obito fetal: a morte do produto de concepsio, antes da expulsdo da extragao completa do corpo da me, independentemente da duragio da gravides, Indica o dbito seo feto, depois da separagao, nfo respirar rem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do coragi, pulsagées do cordio umbilical ou movimentos eletivos dos misculos de contrasio voluntaria,_— Obito infantil: é a crianga que, nascida viva, morreu em qualquer ‘momento antes de completar um ano de idade. Dessas definigées, fica claro que uma crianga que nasceu viva, znem que tenha apresentado apenas batimentos do cordio umbilical, € rmorrido em seguida, deve ser considerada como dbito de menor de 1 ano (ébito infantil) ¢ entrar no célculo do coeficiente de mortalidade infantil (CMI). Nesse caso, deve ser emitida uma Dedlaragio de Nascido Vivo (DN) e uma Declaragio de 6bito (DO), incicando que se trata de dito ndo fetal, © providenciados os respectivos registros de nascimento e ébito em cartério de registro civil Caso essa crianga tivesse, erroneamente, sido classificada como Period ut odeste a esa ako prime anode via de uma canaEm Londrina (PR), em 1997, observou-se que: 56,1% dos Sbitos TGAHFTPEN no ariodo neseatal (0 6.27 dias) « 45.0% no pertoda pas: neonatal (ou infantil tardio), indicando, ainda, uma parcela importante de ¢bitos no periodo pés-neonatal. Isto pode estar relacionado néo s6 as condig6es sociais das famflias dessas criancas, mas também a possibilidade de prolongamento da sobrevivéncia de criangas nascidas prematuramente e/ou com problemas perinatais, devido a ampliagio das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) neonatais (SILVA, 1999), ) coeficiente de mortalidade perinatal: segundo a Classificaciio Internacional de Doengas em vigor (a CID-10), o perfodo perinatal vai da 22" semana de gestago até a primeira semana de vida da crianga, diferenciando da definiggo anterior (da CID-9) que considerava a pactir da 28" semana de gestaglo. Dessa mancira, 0 coeficiente atualmente é dado pela seguinte razio: bitos Fetus a partir da 22* semana de gestardo + bios de menores de 7 dias de vida nascidos vives + nascidos mortos na mesma comunidade e ane €) coeficiente de mortalidade materna: representa o risco de Sbitos por causas ligadas a gestagZo, ao parto ou ao puerpério, sendo tum indicador da cualidade de assisténcia A gestagio e ao parto numa comunidade. E dado pela equagio: rmparagio internacional, somente as mortes que ocorrem até 42 dies apés 0 parto entram no edlculo do coeficiente Conhecer as definigses da Organizagio Mundial da Saide (OMS, 1994) € fundamental para o célculg correto deste indicador = Morte materna: ¢ a morte da mulher durante @ gostajdo ov dentro de um portads de 42 dias apis 0 trmino da getasao, independente da duragdo ou da localizagio da gravidee, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravider ou por medidas em relagio a ela, porém no devida a causas acidentais ou incidentais. Pode ser subdividida em: a) morte obstétrica direta, sendo aquela resultante dle camplicagien ohstétricas devido a intervengfies, omissSes tratamento incorreto, etc. (aborto, infecgio puerperal, etc) eb) morte obstétrica indireta, quando resulta de doengas existentes antes da gravidez, ou desenvolvidas durante a gravidez, nio devidas a causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiolégicos da gravidez (diabetes mellitus, insuficiéncia cardiaca, etc). No céleulo do coeficiente de mortalidade materna entram, Portanto, todos os casos de Sbitos maternos, tanto por causas dobsttricas direta, como indirets, que ocorreram em até 42 dias apés 0 término da gesiacao. Apesar de no entrarem no célculo para fins de comparagio, € importante o servigo de saiide registrar, ainda, as mortes por causas obstétricas (diretas ou indiretas) que ocorreram apés 42 dias do término da gestagdo, bem como az mortes relacionadas com a gravider, sendo assim definides (OMS, 1994); = Morte materna tardia: é 2 morte de uma mulher por causes bstétricas diretas ov indiretas mais de 42 dias mas menos de um ano ape 0 término da gravides + Morte relacionada com a gravider: enquanto gravida ou até 42 dias apés o término da gravidez, qualquer éa morte de uma mulher aque tena sido a causa de morte No Parané, existe 0 Comité de Morte Materna, com descentralizagio para as Regionais de Satde. Esse Comité tem @ fungio de investigar todos os dbitos de mulheres de 10 a 49 anos. visando a identificar todos os dbitos maternos (pois nem todos 80 informados na declaragio de dbito), verificar as circunstancias em que tais dbitos ocorreram e propor estratégias para redugio dessa mortalidade (BRAGA ef al, 1992)©) cveficiente de mortalidade por doengas transmissiveis: & ‘uma estimativa do rico da populagio morrer por doencas infecciosas © parasitarias (tuberculoce, tétano, diarréia infeccioea, aids, etc), classificadas atualmente no Capitulo 1 da CID-10. Quanto mais, clevado 0 resultado deste coeficiente, piores as condigées de vida. E, dado pela equacio: 00 infecciosase parasitirias (DIP) x ‘ona mesma Brea bites devidos 0 estmada para © ‘Observamos que o denominar agora passa a ser a populagio estimada para o meio do ano (01 de julho), que & considerada a melhor estimativa do numero de habitantes expostos em todo o ano. Em razio de alteragdes de doengas nos Capftulos das vérias revisbes da CID, € necessério tomar cuidado em andlises de séries temporais. Por exemalo, na CID-9 a Aids era enquadrada no Capitulo III = “Doengas das glandulas endécrinas, da nutrigio ¢ do metabolismo ¢ transtornos imunitarios” (e6digo 279.1). Na CID-10, em vigor no Brasil desde 1996, essa doenga mudou para 0 Capitulo T — "Doengas Infecciasas e Parasitrias” (GRASSI e LAURENTI, 1998). Desa forma, se formos analisar o coeficiente de mortalidade por doencas transmissiveis no Parand desde 1980, por exemplo, devemos ter em mente que a partir de 1996 poderd ocorrer um aumento artificial deste coeficiente, simplesmente porque mais uma doenga (a aids) passou a fazer parte do agrupamento de causas infecciosas/parasiarias (Capitulo I da CID-10) Cialeulos de coeficientes por outras causas especificas ou por capitulos da CID (por exemplo, causas externas, infarto do mivcérdio, doencas cerebrovasculares, acidentes de transito, ete.) também sie possiveis, usando o mesmo raciocinio € padrio de equacio utilizado para o céleulo do coeficiente de mortalidade por doensas transmissive Observar a qualidade da informagio especifica, na anélise do ano, ob, principalmente, em séries temporais, € indispensével, pois rmuitas vezes essas causas espectficas néo vém sendo adequadamente descritas nas declaragdes de ébito, 0: que leva a coeficientes subestimados. + Coeficientes de NATALIDADE (Os principais coeficientes que medem a natalidade (nascimentos) de uma populagae so v coeficiente de natalidade c u de fecusnlidade, Enquanto 0 coeficiente de natalidade esté relacionado como tamanho a populagio, o de fecundidade esté relacionado com o niimero de mulheres em idade fértil. Por isso, € comum a fecundidade ser expressa também em média de filhos por mulher (por exemplo: 2,5 flhos por mulher). O coeficiente de natalidade, portanto, pode ser calculado pela seguinte equacéo (ou também por regra de trés): ‘Nascidos vivos em determinadadrese periodo x 1,000 poralagao da mesma fea, no melo periods © coeficiente de fecundidade, como esté relacionado & populagio feminina em idade fet, é dado pela férmula (ou calculado por regra de trés) scidos vivos em determinada area © pe x 1.000 imulheres de 15 a 49 anos da mesma area, no melo periods PROPORCOES mais utilizadas na area de sade Como jé referido, as proporsées néo estimam 0 risco do evento em uma dada populagéo, porém sio mais féceis de serem calculadas, pois nfo necessitam de denominadores, como o nsmero de habitantes, para o seu célculo, Além disso sio mais eis de se compreender, pois seus resultados sio sempre em percentuais (a cada cem pessoas, tantas morrem por doencas do aparelho circulatério, por exemplo). + Mortalidade proporcional por idade: é um indicador muito Util facil de se calcular. Com base no total de Sbitos, fazemos uma regra de trés,calculando qual a proporco de Sbitos na faixa etdria de 20 a 29 anos ou de menores de } ano, por exemplo. Duas proporgées, em relagio a mortalidade por idade, so mais freqiientemente utilizadas: 2 mortalidade infantil proporcional (proporgio de dbitos de menores de 1 ano em relagio ao total de Gbitos) © a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, tambémconhecida como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razio de ‘Mortalidade Proporcional (proporgio de dbitos de pessoas que rmorreram com 50 anos ou mais de idade em relagéo ao total de ébitos) (LAURENTI et al, 1987). Evidentemente, quanto piores as condigées de vida e de sade, maior a mortalidade infantil proporcional e menor o valor do Indicador de Swaroop ¢ Uemura, pois grande parte das pessoas poderé morrer antes de chegar aos 50 anos de vida. Nos pafses ricos, ao contrério, a maioria da populagio rmorre com mais de 50 anos; assim, o Indicador de Swaroop e Uemura, seré mais alto (em tomo de 85%). ‘A mortalidade proporcional por idade também pode ser representada em gréfico, sendo conhecida como Curva de Mortalidade Proporcional (ou Curva de Nelson de Moraes, que foi quem a propés). Para isso, primeiro devemos calcular todos os percentuais correspondentes as seguintes faixas etirias: menor de 1 ano, de I a4 anos, de 5 a 19 anos, de 20 8 49 anos e de 50 anos e mais, (a soma de todos os percentuais dessas faixas etérias deve dar 100%). [A seguir, colocamos esses valores (percentuais) no gréfico, como mostra a Figura 6, que também descreve os 4tipos de curvas (nivel de Frew 6 Cunas de menace propecia por aes, em eens suse de ae entido le LAURENT ee, 1987, “Tipo l-Nlelde sade mato bao Tipo ll- Nie sae bao Pe ES satide muito baixo, baixo, regular e elevado, conforme proposto por ‘Nelson de Moraes (LAURENTI ct l,1987). Atualmente, com o aumento da expectativa de vida em muitos pafses, alguns autores tem usado o limite de 60 anos e mais de idade para o célculo da proporgdo de idosos entre os , Acessado em6 abr 2000. CARVALHO, D.M. Grandes sistemas nacionais de informagéo em sasde: revisto e discussio da situagio atual. Informe Epidemiolégice de SUS, Brastlia, ano VI, n. 4, p. 7-46, out.(dez, 1997. CASTELLANOS, PL, A epidemiologia e a organizagao dos sistemas de sade. In: ROUQUAYROL, M.Z. (Org.). Epidemiologia & SasideA.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. p.477-84. GOLDBAUM, M. Epidemiologia ¢ servigos de satide. Cademnos de Saude Publica, Rio de Janeiro, v.12, Supl. 2, p.95-9, 1996. GRASSI, PR; LAURENTI, R. Implicagdes da introdugio da 10" revisio da Classificagto Internacional de Doengas na andlise de tendéncia da mortalidade por causas. Informe Epidemielégico do SUS, ano VI, n 3, p. 45-7, juset. 1998. HANSLUWKA, H.E. Measuring the health status of a population: current state of the art. 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