Professional Documents
Culture Documents
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Ijin Apotik
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Jl. Jemursari 197
diS U R AB AYA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin Apotik dengan
data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
a. Nama Pemohon
b. Nomor Surat Izin Kerja / SP
Tanggal SIK / SP
c. Nomor Kartu Tanda Penduduk
d. Alamat dan Nomor Telepon
e. Pekerjaan Sekarang
f. Nomor Pokok Wajib Pajak
( NPWP )
2. Apotik
a. Nama Apotik
b. A l a m a t
c. Nomor Telepon
d. Kecamatan
e. Kota
3. Dengan menggunakan sarana
a. Nama pemilik sarana
b. A l a m a t
c. Nomor Pokok Wajib Pajak
( NPWP )
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: milik sendiri / milik pihak lain
:
:
:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ..
: ..
Al amat
: ..
Nomor SIK / SP
: ..
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi / Apotik lain dan
juga bersedia menjadi Apoteker Pengelola Apotik di :
Apot ik
: ..
Al amat
: ..
Surabaya,
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp.6000,-
( )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a PSA
: ..
: ..
Al amat
: ..
Nomor KTP
: ..
Pekerjaan
: ..
Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran perundang undangan di bidang Obat
obatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.
Surabaya,
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp.6000,-
( )
: ..
Al amat
: ..
Jabatan
: ..
Surabaya,
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp.6000,-
( )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( ... buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( ... buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
( .. buah )
BANGUNAN
1. Sarana Apotik atau bangunan Apotik tidak boleh bocor , dinding dan lantai tidak
boleh lembab dan ruangan harus bersih.
2. Bangunan Apotik sekurang-kurangnya memiliki ruangan khusus untuk :
a. Ruang penyerahan resep.
b. Ruang peracikan obat.
c. Ruang administrasi dan kamar kerja Apoteker.
d. Toilet pasien.
3. Kelengkapan bangunan calon Apotik.
a. Sumber air harus memenuhi persyaratan kesehatan.
b. Penerangan harus cukup terang sehingga menjamin pelaksanaan tugas dan fungsi
Apotik.
c. Alat pemadam kebakaran harus berfungsi dengan baik dan sekurang-kurangnya
ada dua buah minimal ukuran 1,5 kg.
d. Ventilasi yang baik serta memenuhi persyaratan higieni lainnya.
e. Sanitasi harus baik serta memenuhi persyaratan hygiene lainnya.
4. Papan nama Apotik berukuran minimal Panjang : 80 cm Lebar : 60 cm dengan
tulisan hitam diatas dasar putih serta tinggi huruf minimal 5 cm tebal huruf 5 mm,
contoh tulisan Apotik, Nama APA, No. SIK / SP, No. SIA.
I.
PERLENGKAPAN
1. Perlengkapan dan alat perbekalan farmasi :
a. Ada lemari dan rak penyimpanan obat dengan jumlah sesuai kebutuhan.
b. Ada lemari pendingin minimal 1 buah.
c. Ada lemari narkotik dan psikotropik.
2. Wadah pengemas dan pembungkus :
a. Etiket dengan ukuran jenis dan jumlah sesuai dengan kebutuhan.
b. Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat dengan jenis dan
ukuran yang sesuai.
3. Alat Administrasi :
a. Blangko pesanan obat.
b. Blangko kartu stok obat.
c. Blangko salinan resep.
d. Blangko faktur dan blangko nota penjualan.
e. Buku pencatatan nota.
4. Pustaka :
a. Ada buku Farmakope Indonesia edisi terbaru 1 buah.
b. Kumpulan peraturan perundang undangan yang berhubungan dengan Apotik.
II.
TENAGA KESEHATAN
1. Apoteker Pengelola Apotik sebagai penanggung jawab.
2. Harus ada tenaga kesehatan Asisten Apoteker.