LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

PENDENGARAN
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
a. Kesehatan jiwa : secara primer tetang perasaan sejahtera, secara subjektif suatu
penilaian diri tentang perasaan seseorang, mencakup area seperti konsep diri tentang
kemampuan seseorang, kebugaran, dan energi perasaan sejahtera dan kemampuian
pengendalian diri internal ; indikator mengenai keadaan sehat mental/menurut UU No
3 Tahun 1966, kesehatan jiwa adalah suatu kondisi yang memungkinkan
perkembangan fisik, intelektual dan emosional, yang optimal dari seseorang dan
perkembangan itu berjalan selaras dengan keadaan orang lain.
b. Gangguan jiwa
Menurut PPDGS/III ICD X, gangguan jiwa adalah gejalah atau prilaku yang
ditemukan secara klinis, yang disertai dengan penderitaan pada kebayakan kasus
berkaitan dengan terganggunya fungsi seseorang.
c. Skizofrenia adalah
-

Bentuk psikis fungsional dengan gangguan utama pada proses berpikir serta
disharmoni (perpecahan, peretakan) antara proses berpikir, afek/emosi, kemauan
dan psikomotor, terutama karena waham dan halusinasi (Maramis, 1998).

Suatu penyakit otak persisten dan serius yang mengakibatkan prilaku psikotik,
pemikiran kongkrit dan kesulitan dalam memproses informasi, hubungan
interpersonal, serta memecahkan masalah (Gail w. Stuart).

skizofrenia paranoid menunjukan gejala yang menyolok yaitu waham dan halusinasi.
2. Psikodinamika Skizofrenia
a. Proses terjadinya skizofrenia
Menurut riset, proses terjadinya skizofrenia ditemukan adanya kelainan pada area
otak tertentu, termasuk sistim limbik, korteks frontal dan basal ganglia misalnya
pelebaran sulkuls, fisera ventikel lateral III dan IV. Skizofrenia juga dipusatkan oleh
karena kelainan neurotransmiter.menurut pendapat lain skizofrenia merupakan

aktivitas dopamin otak yang berlebihan. dilaporkan juga bahwa kadar 5 HAA
menurun pada skizofrenia kronik. faktor genetik juga memegang peranan penting.
Ditinjau dari aspek psikososial disebutkan terdapat defek dan disintegrasi ego. faktor
lingkungan dan psikologis juga berperan.
b. Tanda dan gejala
harus ada satu gejala berikut yagn amata jelas pada klien skizofrenia yaitu:
-

Thought echo

: isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dikepalanya
-

Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan untuk sesuatu diluar

Halusinasi auditorik

Waham menetap

Atau paling sedikit memiliki 2 gejala di bawah ini yang harus selalu ada tanda secara
jelas :
-

Halusinasi yang menetap

Arus pikiran yang terputus /mengalami sisipan

Perilaku katatonik

Gejala negativ Apatis, bicara jarang, emosional tumpul atau tidak wajar.

3. Pengertian Ganguan Persepsi Sensori

Gangguan persepsi sensori merupakan ketidaksamaan individu dalam mengidentivikasi
dan menginterprestasi stimulus sesuai dengan informasi yang di terima melalui
pancaindra. (Departemen kesehatan RI. 2000)
4. Halusinasi
a. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan
internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar).Dimana klien memberi
persepsi atau pendapat tentang sesuatu tanpa objek atau rangsangan dari luara yang
nyata (Budi, Anna Keliat (1992)). Halusinasi Pendengaran adalah kondisi dimana
klien mendengar suara atau bunyi yang tidak ada hubunganya dengan stimulus yang
nyata /lingkungan, dengan kata lain orang yang berbeda disekitar klien tidak
mendengar suara atau bunyi yang didengar klien. (Departemen Kesehatan RI. 2000).
b. Rentang Respon Halusinasi

Halusinasi merupakan salah satu respon

maladatif. individu yang berada dalam

respon neurobiology (stuart dan laraia. 2001). ini merupakan respon persepsi yang
paling maladaptif. sikap klien yang sehat persepsi dan akurat, mampu
mengidentifikasi dan menginterprestasikan stimulus berdasarkan infomasi yang
diterima melalui panca indra. klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus
tersebut tidak ada. rentang respon tersebut di gambarkan seperti pada gambar :
c. Teori Teori Terjadinya Halusinasi
-

Teori Brofisiologi

Kerusakan fungsi kognitif ambat keracunan atau penyakit

-

Teori Psikodinamika :
Halusinasi menggambarkan kekacauan alam prasadar atau tak sadar.

Teori Interpersonal

Lamunan terjadi berulang-ulang. sehingga mengakibatkan perilakunya

tidak sesuai maka terjadilah halusinasi.
-

Teori Biokimia

Sebagai respon metabolic terhadap stess.

-

Teori Psikoanalisa

Halusinasi merupakan pertahanan ego untuk melawan rangsangan diluar yang

ditekan tetapi mengancam dan muncul dari alam sadar.
d. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut Kneils dan Wilson dalam Pshyciatrik Nursing 1988, halusinasi terdiri dari ;
-

Halusinasi akustik/ auditorik (dengar)

Individu mendengar suara yang membicarakan, mengejek, menertawakan dan
mengancam padahal tidak ada suara disekitar.

Halusinasi visual (lihat).

Individu melihat pemandangan orang, binatang, sesuatu yang tidak ada, terjadi
pada klien dengan gangguan mental organik.

Halusinasi olfaktorius (penciuman)

Halusinasi ini jarang didapatkan, individu mancium bau-bau yang tidak ada.

Halusinasi gustatorik (rasa)

Biasanya terjadi bersamaan halusinasi hirup/ bau. halusinasi ini merasa mengecap
sesuatu dimulutnya.
-

Halusinasi taktile (raba)

Individu merasa ada orang yang meraba dan memukul bila rabaan ini merupakan
rangsangan sexual, hlusinasi ini disebut haptik.

e. Fase-Fase Halusinasi
-

Comforting

: Ansietas sedang, halusinasi meeyenangkan

Karakteristik

: Klien mengalami perasaan dalam seperti ansietas, kesepian,

rasa bersalah dan takut mencoba untuk menfokus pada pikiran menyenangkan
untuk merendahkan ansietas. individu mengenali bahwa pikiran dan pengalaman
sesori berada dalam kendali kesadaran jiwa ansietas dapat ditangani.
-

Non psikotik.
Prilaku klien

: Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai mengerakan bibir

tanpa suara. Pergerakan mata yang cepat. respon verbal yang lambat jika sedang
asyik diam dan sendiri.
-

Condeming

: Ansietas berat, Halusinasi menjadi menjijikan.

Karakteristik

: Pengalaman sesori menjijikan dan menakutkan klien mulai

lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinta dengan
sumber yang dipersiapkan. klien mungkin mengalami pengalaman sensori dan
menarik diri dari orang lain.
-

Psikotik ringan.
Prilaku klien

: Meningkatkan tanda sistim saraftonom ambat ansietas seperti

peningkatan denyut jantung pernapasan, dan tekanan darah, rentang perhatian

sempit, asyik dengan pengalaman sesori dan kehilngan kemampuan membedakan
halusinasi dengan realita.
-

Controling

: Ansietas berat. pengalaman sensori menjadi berkuasa.

Karakteristik

: Klien berhenti / menghentikan perlawanan terhadap halusinasi

dan menyerah pada halusinasi tersebut. isi halusinasi menjadi menarik. klien
mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sesori halusinasi berhenti.

Psikotik.
Prilaku klien

: Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti

kesukaan berdekatan orang lain. rentang perhatian hanya beberap detik atau
menit. adanya tanda fisik ansietas berat, berkerigat tremor, tidak mampu
mematuhi perintah.
-

Conquring : panik, umumnya menjadi melebur dalam halusinasi.

Karakteristik

: Pengalaman sesori menjadi mengancam jika klienb mengikuti

perintah halusinasi. halusinasi berakhir pada beberapa jam atau hari, jika tidak ada
infervensi terapeutik.
klien berprilaku teror akibat panic, potensi kuat, aktivitas merefleksikan isi
halusinasi tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks. Psikotik
berat.
Prilaku berespon lebih dari satu orang.
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengertian
Keperawatan Jiwa

: Pelayanan keperawatan professional berdasarkan pada

ilmu prilaku, ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus kehidupan dengan
respon psiko-sosial yang maladaptive yang disebabkan oleh gangguan bio-psiko-sosial,
dengan menggunakan diri sendiri dan terapi keperawatan jiwa (komunikasi terapeutik
dan terapi modalitas keperawatan kesehatan jiwa) melalui pendekatan proses
keperawatan untuk meningkatkan, mencegah, mempertahankan dan memulihkan masalah
kesehatan jiwa klien (individu, keluarga, kelompok komunitas).
2. Tujuan Proses Keperawatan
Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan menjadi optimal.
Kebutuhan dan masalah klien dapat diidentifikasi, diprioritaskan untuk dipenuhi serta
diselesaikan. Dengan menggunakan proses keperawatan perawat dapat terhindar dari
tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi dan tidak unik bagi individu klien.

Keperawatan jiwa merupakan proses interpersonal yang berusaha untuk meningkatkan

dan mempertahankankan prilaku sehingga klien dapat berfungsi untuk sebagai manusia.
3. Manfaat Proses Keperawatan
a. Bagi Perawat :
-

Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan.

Tersedia pola pikir/ kerja yang logis, ilmiah, sistimatis dan terorganisasi.

Pendokumentasian dalam proses keperawatan memperlihatkan bahwa perawat

bertanggung jawab dan bertanggung gugat.

Peningkatan kepuasan kerja.

Sarana/ wahana desiminnasi IPTEK keperawatan.

Pengembangan karir, melalui pola pikir penelitian.

b. Bagi Klien :
-

Asuhan yang diterima bermutu dan dipertanggungjawabkan secara ilmiah.

Partisipasi meningkat dalam menuju perawatan diri.

Terhindar dari malpraktik

4. Tahap-Tahap Proses Keperawatan Jiwa

a. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawtan. tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah
kilen. data yang dikumpulkan meliputi data Biologis, Psikologis, Social dan Spiritual
data pada pengkajian keperawatan jiwa dapat dikelompokan menjadi daktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan
kemampuan koping yang dimilik klien. cara pengkajian lain terfokus pada 5 dimensi
yaitu fisik, emosional, intelektual, social, dan spiritual. Kemampuan perawat yang
diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai kesadaran/ tilik diri
(self-awareness), kemampuan mengobvervasi dengan tepat, kemampuan komunikasi
terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif (Stuart dan Laraia 2001).
Perilaku yang perlu dilakukan perawat adalah membina hubungan saling percaya
dengan melakukan kontak mengkaji data dari klien dan keluarga, memvalidasi data
dengan klien, mengorganisasi atau mengelompokan data, serta menetapkan
kebutuhan atau masalah klien.

b. Diagnosa Keperawatan
Pengertian diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian tehadap pola
respon klien baik actual maupun potensial (Stuart dan Laraia 2001).
Tipe-tipe diagnosis keperawatan dalam rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi
oleh Carpenito adalah sebagai berikut :
-

Diagnosis aktual

: Fokus

intervensi

untuk

mengurangi

atau

menghilangkan masalah
-

Diagnosis resiko/ tinggi : Fokus intervensi untuk mengurangi faktr resiko untuk
mencegah terjadinya masaklah aktual.

Diagnosis kemungkinan : Focus intervensi menggumpulkan data tambahan

untuk/ atau menetapkan tanda gejala atau factor resiko

Masalah kolaboratif

: Focus intervensi untuk menentukan awitan atau status

masalah penatalaksanaan perubahan status

c. Perencanaan
Perencanaan keperawatan terdiri dari 3 aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan
rencana keperawatan. tujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan
sedangkan tujuan umum dapat dicapai apabila serangkaian tujuan khusus telah
tercapai. Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi sehingga tujuan ini perlu
di capai atau di miliki klien. umumnya kemampuan klien pada tujuan khusus dapat
menjadi 3 aspek yaitu kemampuan Kognitif, Psikomotor, dan Afektif. rencana
tindakan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai setiap tujuan
khusus.rencana tindakan ini disesuaikan dengan standart asuhan keperawatan jiwa
Indonesia atau standarat keperawatan amerika. tindakan keperawatan yang telah
direncanakan dicatat dalam formulir keperawatan.
d. Implementasi
Implementasi

tindakan

keperawatan

disesuaikan

dengan

rencana

kegiatan

keperawatan. Pada situasi nyata implementasi sering kali jauh berbeda dengan
rencana. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat, apakah rencana kegiatan masih sesuai dan dibutuhkan
oleh klien saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mampu melaksanakan,
perawat harus menilai kembali, apakah tindakan tersebut aman bagi klien, pada saat

akan melaksanakan tindakan keperawatan, perawat membuat kontrak yang isinya

menjelaskan apa yang akan dikerjakan. dan peran seta yang diharapkan dari klien.
Dokumentasikan semua tindakan yang dilakuakan.
e. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan proses berkelanjutan menilai efek dari tindakan
keperwatan pada klien.evaluasi dilakukan terus-menerus pada respon klien tehadap
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dibagi dua, yaitu evaluasi
proses atau formatif yang dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi
sumatif atau hasil yang dilakukan dengan membandingkan antara respon kliendan
tujuan khusus serta umum yang telah ditentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan
pendekatan SOAP.

5. Analisa Proses Interaksi

a. Pengertian API
Analisa Proses Interaksi : Merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa)
untuk memahami interaksi yang terjadi perawat dan klien.
Analisa Proses Interaksi : Catatan hubungan perawat-klien resume interaksi yang
terjadi selama perawat berhubungan individual klien, kelompok klien pada terapi
modalitas keperawatan.
b. Tujuan API
-

Meningkatkan kemempuan mendengar.

Meningkatkan kemampuan berkomunikasi.

Memberi dasar belajar. artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/
mahasiswa dalam berinteraksi dangan klien dan data bagi CI/ superviser
pembimbing untuk memberi arahan.

Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah

perkembangan dan perubahan pendekatan perawat.

Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan.

c. Data Dalam Fomat

-

Inisial klien

: Tulis inisial bukan nama lengkap

Status interaksi

: Pertemuan (fase yang berhubungan)

Lingkungan

: Tempat. situasi tempat saat interaksi , posisi mahasiswa

dengan klien
-

Deskripsi klien

Tujuan

: Penampilan umum klien

Berpusat pada klien

Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien

Komunikasi verbal ucapan verbal perawat klien

Komunikasi non verbal non verbal klien dan perawat saat bicara atau mendengar

Analisa berpusat pada perawat berhubungan dengan

*

Perasaan sendiri: waspada tentang perawatan sendiri

Tingkah laku nonverbal

Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung

Tujuan interaksi

Analisa berpusat pada klien berhubungan dengan :

*

Tingkah lakuh nonverbal

Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung.

Perasaan klien

Kebutuhan klien

Alasan teoritis (Rasional)

Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal :

berikan alasan teoritis

intervensi tunjukan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan tingkah laku

klien dalam langkah teori psikodinamika, teori adaptasi , perawat diharapkan
menggunakan teori komunikasi terapeutik, teori interpersonil, dan setiap pelajaran
ilmu pengetahuan tingkah laku yang diperoleh.