A vegetativ idegrendszer mkdsnek vizsglata

A vegetatv idegrendszer felels a bels szervek mkdsnek szablyozsrt s a bels krnyezet homeostasisnak fenntartsrt. A bels
szervek mkdst rszben az endokrin rendszerrel val klcsnhats, rszben az autonom (vegetatv) reflexek rvn szablyozza.
ltalban nagyon gyorsan reagl a bels krnyezet vltozsaira s gyorsan helyrelltja a szervezet homeostasist.
A vegetatv idegrendszer krosodsa kialakulhat nll formban s csatlakozhat az idegrendszer ms rszeinek krosodshoz is.
1. A vegetativ idegrendszer felptse s mkdse
1.1. ltalnos felpitse
A bels szervek mkdsi llapott a szervekben elhelyezked specializlt receptorok rzkelik, majd az ingerletek eljutnak az agy vegetatv
kzpontjaiba s tkapcsoldnak a vegetatv efferens rendszerre. Eredetileg gy gondoltk, hogy a vegetatv idegrendszer tisztn efferens rendszer,
de egyrtelmen kiderlt, hogy afferens rostokkal is rendelkezik, melyek vagy a somatikus perifris idegekben, vagy specializlt vegetatv
idegekben futnak, egytt az efferens rostokkal.
A vegetatv idegrendszer ered sejtjei az agytrzsben s a gerincvelben helyezkednek el. Az idegrostok az agyidegeken s a gerincveli mells
gykren keresztl lpnek ki a kzponti idegrendszerbl (praeganglionaris rostok) s synapsist alkotnak a ganglionokban elhelyezked
msodlagos neuronokkal. A msodlagos neuronok axonjai (postganglionaris rostok) innervljk kzvetlenl a simaizmokat, a szivizmot s a
mirigyek secretoros mkdst.
A vegetatv idegrendszer kzpontja a hypothalamusban van, de nagyon szoros kapcsolatban ll a limbikus rendszerrel is. A vegetatv idegrendszert
ltalban kt f rszre osztjk: a sympathikus (thoracolumbalis) s a parasympathikus (craniocervicalis) rendszerre. Az utbbi idben kiderlt,
hogy a vegetatv idegrendszernek van egy harmadik rsze is, amely fggetlen mind a sympathikus, mind a parasympathikus rendszertl.
1.2. A sympathikus idegrendszer felptse
A sympathikus beidegzs segmentalis. A praeganglionaris rostok sejtteste a thoracalis s fels lumbalis gerincszakasz (Th1-L2)
szrkellomnynak intermediolaterlis magcsoportjban helyezkedik el. Az idegrostok a mells gykren keresztl hagyjk el a gerincvelt
(ramus communicans albus) s mindkt oldalon a paravertebralis sympathikus ganglionokba lpnek be.
A cervicalis szakaszon csak 3 pr ganglion tallhat: ganglion superius, medius s inferior. Az als cervicalis s a fels thoracalis ganglion
ltalban egyesl, s ganglion stellatumnak hivjk. A thoracalis szakaszon 11, a lumbalis szakaszon 4 s a sacralis szakaszon 4 vagy 5 ganglion
pr van. Minden praeganglionaris rost sok ganglionsejttel kpez synapsist. Ezrt a sympathikus rendszer izgalma a parasympathikus rendszerrel
ellenttben nem krlirt vlaszokat provokl.
A postganglionaris rostok a ramus communicans griseus-ban rszben a radixokon keresztl futnak, amelyek innervljk az ereket, az
izzadsgmirigyeket s a szrtszt, msok plexusokat alkotnak s beidegzik a mellkas, a has s a kismedence szerveit.
Nhny praeganglionaris rost nem kapcsoldik t a paravertebralis ganglionokban, hanem tfutva rajtuk a hrom praevertebralis ganglionban
(ganglion coeliacum, mesentericum superius, mesentericum inferius) kapcsoldnak t s kpezik a plexus hypogastricust, splanchnicust s
mesentericust, melyek a has s a kismedence szerveiben innervljk a mirigyeket, az ereket s a simaizmot.
A mellkvest ellt praeganglionaris rostok a nervus splanchnicusban futnak. A mellkvese tulajdonkppen egy specializlt sympathikus
ganglionnak tekinthet, mely kpes kzvetlenl noradrenalint s adrenalint a vrramba juttatni s gy ltalnos, az egsz szervezetet rint
sympathikus hatst kivltani. A sympathikus beidegzs megoszlst az 1. tblzat foglalja ssze.
1.3. A parasympathikus idegrendszer felptse
A parasympathikus efferens rostok az agyidegeken (nn. oculomotorius, facialis, glossopharyngeus, vagus) s a sacralis idegeken keresztl rik el a
parasympathikus ganglionokat. A praeganglionaris rostok sejtteste az emltett agyidegek bizonyos magjaiban s a sacralis gerincvel
intermediolateralis sejtjeiben helyezkedik el. A parasympathikus ganglionok kisebbek, mint a sympathikus ganglionok s kzelebb helyezkednek
el az effector szervekhez. Emiatt a postganglionaris rostok is rvidebbek. A parasympathikus beidegzs megoszlst a 2. tblzat foglalja ssze.
1.4. Transmitterek
A vegetatv idegrendszer rgta ismert transmitterjei az acetylcholin s a noradenalin. A praeganglionaris rostok stimulatijakor mind a
sympathikus, mind a parasympathikus idegrendszerben acetylcholin szabadul fel. A postganglionaris parasympathikus rostok szintn
cholinergisak, a postganglionaris sympathikus rostok tbbsge pedig noradrenergis (kivtel az izzadsgmirigyek s a vzizomzat erei vasodilatatio).
A klasszikus neurotransmittereken kivl egyb anyagok, a neuropeptidek (enkephalin, vasoactiv intestinalis peptid, substance P, somatostasin,
neurotensin, bombesin, neuropeptid Y, galanin, stb), jelenltt is igazoltk a vegetatv idegrendszerben. A neuropeptidek a klasszikus
neurotransmitterekkel egytt fordulnak el, pontos funkcijuk mg ismeretlen.
A vegetatv idegrendszer harmadik rsze, mely fggetlen a sympathikus s a parasympathikus rendszertl, purinergis, teht neurotransmittere az
ATP s az adenosin.
1.5. Receptorok
A cholinergis receptorok kt fajtja ismert: a nicotin s a muscarin tpus receptorok. A muscarin tpus receptorokat a parasympathikus
postganglionaris rostok hasznljk, mg a nicotin receptorokat a sympathikus s parasympathikus praeganglionaris rostok. A muscarin
receptoroknak hrom alfajtja ismert: az M1 receptor ingerlse elssorban a glandularis secretit gtolja, az M2 receptorok ingerlse fleg
bradycardit okoz, az M3 receptorok ingerlse is elssorban a mirigyek functijt befolysolja. A nicotin receptorok is legalbb 3 alcsoportba
oszthatk, klnbz tpus nicotin receptorok tallhatk az agyban, az izomban s a vegetatv ganglionokban.
Az adrenergis receptoroknak is tbb fajtja ismeretes: alpha1, alpha2, beta1, beta2. Az adrenergis receptorokat a 3. tblzat foglalja ssze.

1.6. A szervek vegetatv beidegzse

A legtbb szervnek ketts vegetatv beidegzse van, teht mind sympathikus, mind parasympathikus beidegzssel rendelkezik, de vannak
kivtelek. Pl. az izzadsgmirigyeknek, a piloerector izmoknak s az arteriolknak lltlag csak sympathikus beidegzsk van. A legtbb
clszerven a sympathikus s a parasympathikus rendszer ellenttes hatst fejt ki (l. 4. tblzat), de ez sem rvnyes minden esetben. Pl. a knny s
nylmirigyekben mind a sympathikus, mind a parasympathikus rendszer ingerlse a secretio fokozdshoz vezet. ltalban a sympathikus
adrenergis impulzusok stimulljk a szivmkdst, vasoconstrictit okoznak az arteriolban, relaxljk a visceralis simaizmot, kontrahljk a
sphinctereket, cskkentik a mirigyek secretijt, mg a cholinergis impulzusok ellenttes hatst fejtenek ki. A sympathikus idegrostok sokkal
nagyobb mrtkben elgazdnak s jobban tszvik az egsz szervezetet, mint a parasympathikus rostok. Ezrt a parasympathikus idegrendszer
aktivitsa sokkal krlrtabb reactikban nyilvnul meg.
1.7. Vegetativ reflexek
A sympathikus s a parasympathikus rendszer szablyoz functijt fknt autonom reflexek rvn fejti ki. A legismertebb a baroreflex, mely a
systms vrnyoms homeostasist hivatott biztostani. A legtbb teszt (Valsalva kisrlet, posturalis vrnyoms vltozs) a baroreflex
mkdsrl ad felvilgositst. A baroreflex afferens szra specializlt mechanoreceptorokkal kezddik, melyek az aorta vben s a carotis
sinusban helyezkednek el. Ezeket a receptorokat a vrnyoms vltozsa ingerli. Az aortaivbl ered afferens rostok a n. vagusban, a sinus
caroticusbl ered rostok pedig a n. glossopharyngeusban futnak a nucleus nervi solitariihez. Innen a rostok a medulla oblongata n. tonusos
vasomotor kzpontjba futnak, mely adrenergis neuronokat tartalmaz. A leszll rostok a tractus bulbospinalison keresztl rik el mindkt
oldalon a gerincvel szrkellomnynak intermediolateralis sejtoszlopt, ahol a szivet, az arteriolkat s a mellkvest beidegz sympathikus
idegsejtek helyezkednek el. Ingerlsk hatsra emelkedik a vrnyoms s a pulsusszm. Igy a baroreflex negativ feedback reflexknt mkdik: a
vrnyoms cskkense aktivlja a baroreceptorokat, melynek kvetkezmnyeknt excitatoros ingerletek rkeznek a vasomotor kzponttl a
praeganglionaris sympathikus neuronokhoz.
Vannak ms autonom reflexek, melyek hozzjrulnak a kerings szablyozshoz, klnsen a chemoreceptorok s atrialis receptorok
ingerlsnek hatst vizsgltk, melyekbl ered reflexv hasonl lefuts, mint a baroreflex esetben. Az aortavben s a carotis testekben lev
chemoreceptorokat a pO2 cskkense, a pCO2 nvekedse s a pH cskkense ingerli, melynek kvetkezmnyeknt a sziv ltal kilktt
vrmennyisg cskken, n a perifris vascularis resistentia s nvekszik a lgzsi perctrfogat. A chemoreceptorok kevsb rzkenyek, mint a
baroreceptorok.
Az atrialis receptorok tulajdonkppen mechanoreceptorok, melyek a pitvarban, a nagy vnkban s a pulmonalis arterikban helyezkednek el s
nyjtsra reaglnak. Nagy szerepk van a vrtrfogat szablyozsban. A reflexv lefutsa hasonl, mint a baroreflex. Ha a vrtrfogat n, a
mechanoreceptorok ingerletbe kerlnek s az ingerlet a n. vagusban lev afferens rostokon keresztl a medulla oblongataba jut. A vlasz
kzvettsben, mind a vagus, mind a sympathikus idegek rsztvesznek. A kvetkezmny a szivfrekvencia s kontraktilits nvekedse. Ezt a
reflexet Bainbridge reflexnek is hvjk.
2. A vegetatv mkdsek zavarra utal tnetek
- posturalis szdls vagy eszmletveszts
- a hlyag-, szkletrits s sexualis mkdsek zavara
- cskkent vagy fokozott verejtkezs
- szj- vagy szem szrazsg
- homlyos lts kzelre
- hideg, vagy elszinezdtt vgtagok
3. A vegetatv mkdsek vizsglata
A vegatatv idegrendszer mkdsnek klinikai vizsglata meglehetsen korltozott. Az egyik legmegbizhatbb jel az orthostatikus hypotensio.
lls kzben a pulzus gondos vizsglata egyuttal kidertheti, hogy a cardialis vegetativ beidegzs zavart-e. A cardialis vegetatv beidegzs
krosodsra utal, ha nem jelentkezik tachycardia. A pupilla reactik zavara jl felismerhet, de a szj s szemszrazsg nehezen bizonythat.
Ezrt a vegetatv mkdsek zavarnak kidertsben a teszteknek nagyon nagy jelentsge van.
A tesztek rtkelsekor figyelembe kell venni az albbi szempontokat:
- A legtbb teszt nem pontos. Segtsgkkel nem llapthat meg, hogy a vegetatv idegrendszer lefutsa sorn hol krosodott.
- A legtbb teszt a clszerv vizsglatn alapul (pl. pupillk, sziv), ezrt, ha az rintett szervek a vegetatv beidegzstl fggetlenl krosodtak,
akkor a teszteket nem lehet elvgezni, ill. rtkelni (pl. pitvar fibrillatio esetn nem vizsglhat a szivfrekvencia vltozsa felllskor).
- Az egyidejleg meglev kros llapotok hasonl tneteket okozhatnak, ilyenkor a tesztek szintn nem rtkelhetk (pl. hypovolaemia
orthostatikus hypotensit okoz).
- Sok gygyszer befolysolja a vegetatv idegrendszer mkdst. Pl. antihypertensiv szerek szedsnl nem rtkelhet az orthostatikus
hypotensio, vagy beta blockolk szedse mellett a szivfrekvencia vltozsnak megfigyelsn alapul tesztek rtkelhetetlenek. Ezenkivl szmos
ms gygyszernek van antiadrenergis vagy anticholinergis hatsa (pl. phenothiazinok, antihistaminok, tricyclikus antidepressivumok).
- A vegetatv mkdsek zavara lehet krlrt, vagy generalizlt, ezrt egy teszt eredmnybl nem kvetkeztethetnk az egsz vegetatv
idegrendszer mkdsre.
A vegetatv idegrendszer vizsglatt szervenknt foglaljuk ssze. A szksges eszkzket, a tnetek rtkelst, a lehetsges komplikcikat s
veszlyeket az egyes teszteknl ismertetjk.
3.1. A cardiovascularis rendszer vizsglata
A cardiovascularis rendszer vegetatv beidegzst vizsgl mdszereknek kt nagy csoportja van. Az egyik a vasomotor tonust (teht az erek
kalibert), a msik pedig a sziv frekvencia vltozst vizsglja. Az orthostatikus hypotensio vizsglata elssorban a perifris erek vegetatv
beidegzsrl ad felvilgostst, de eredmnye fgg a szivmkdstl is.
3.1.1. A vrnyoms mrse

3.1.1.1. Schellong prba

Fekv helyzetben (legalbb 15 perces fekvs utn) s fellls utn kell a vrnyomst mrni 10 percen keresztl, 1-2 percenknt tbbszr. 30
Hgmm-nl nagyobb systols s/vagy 15 Hgmm-nl nagyobb diastols vrnyoms cskkenst tekintenek krosnak. A vrnyomscskkens lehet
azonnali s ksleltetett. A szivfrekvencia tesztek egyidej vizsglatval eldnthet, hogy az orthostatikus hypotensio oka a reflexv afferens vagy
efferens szrnak a krosodsa-e. Ha a szivfrekvencia fellls utn nem emelkedik, akkor valszinleg az efferens szrnak megfelelen van a
krosods (vagyis a sympathikus vasoconstrictor rostokban).
Orthostatikus hypotensio szlelhet tbbek kztt: a kzponti idegrendszer krosodsakor (Wernicke encephalopathia, agytrzsi s egyb hts
skla tumorok, myelopathik), a perifris idegrendszer betegsgeiben (diabetes mellitus, Guillain-Barr syndroma, acut s subacut
dysautonomik, familiaris dysautonomia), gygyszerek hatsra (antihypertensiv szerek, diureticumok, phenothiazinok, L-DOPA), a kerings
krosodsakor (anaemia, hypovolaemia), endokrin betegsgekben (mellkvesekreg elgtelensg, pheochromocytoma), a vegetatv idegrendszer
elsdleges betegsgeiben (nll formjban, valamint multisystems atrophihoz s Parkinson krhoz trsulva), ids korban s reconvalescentia
idejn.
3.1.1.2. Plethysmographia
A vasoconstrictor efferens rostok mkdse vizsglhat plethysmographival (normlisan hidegre, zajra, koncentrcira vasoconstrictio alakul ki).
A hideg ingerre kialakul vasoconstrictio s kvetkezmnyes vrnyomsemelkeds knnyen vizsglhat. A vizsglat elvgzse csupn
pheochromocytoms betegeken veszlyes. A vizsglatot fekve vgzik, megmrik a vrnyomst, majd egy percig a msik kezet jeges vizbe teszik
s ezutn ismt megmrik a vrnyomst. Egyidejleg rdemes a pulzusszmot is figyelni. Normlisan a systols vrnyoms 15-20 Hgmm-t, a
diastols vrnyoms 10-15 Hgmm-t emelkedik. A vrnyomsemelkeds elmaradsa a sympathikus rendszer krosodsra utal.
3.1.1.3. Dynamometer-teszt
l helyzetben szortja meg a beteg a dynamometer pumpjt a maximlis er 30 szzalkval 5 percen keresztl, ezutn a msik karon mrik a
vrnyomst. Normlisan a diastols vrnyoms emelkedse nagyobb, mint 10-15 Hgmm. Az emelkeds elmaradsa szintn a sympathikus
rendszer krosodsra utal.
3.1.1.4. A vrnyomsszablyozs farmakolgiai tesztjei.
A plasma catecholamin szintje a sympathikoadrenergis aktivitsrl ad felvilgostst. Progressiv autonom dysregulatio, magas gerincveli
harntlaesio s sympathikus blockolk adsa esetn alacsony rtkek mrhetk. Normlis krlmnyek kztt felllskor a noradrenalin szint
kifejezetten emelkedik. Az emelkeds elmaradsa vegetatv dysregulatira utal. Hasonlan vizsglhat a renin, aldosteron s a vasopressin plasma
szintje is dnthet asztal segitsgvel.
3.1.1.5. Valsalva manver
A vizsglat az intrathoracalis nyoms fokozdsn alapul. A betegnek ellenllssal (40 Hgmm, manomterrel mrve) szemben erltetten kell
killegeznie 10-15 mp-en keresztl zrt glottis, szj s orrregek mellett. A vrnyoms elszr 2-3 mp-ig emelkedik, majd fokozatosan cskken. A
manver befejezse utn is tovbb cskken, majd ismt a kiindulsi rtk fl emelkedik, vgl visszatr az eredeti rtkre. Ezzel egyidben a
pulzusszm is vltozik, ellenttesen viselkedik a vrnyomssal, teht amikor a vrnyoms n, a pulzusszm cskken. A vegetatv idegrendszer
normlis mkdsre az utols fzis, a vrnyomsemelkeds utal, amelyet a vrnyomscskkens ltal kivltott baroreflex kvetkeztben
kialakul vasoconstrictio idz el. A Valsalva kisrlet hatsra kialakul vrnyomsnvekeds a sympathikus, a pulzus-cskkens pedig a
parasympathikus rendszer mkdsnek psghez kttt. A teszt elvgzse nem ajnlott szivbetegeken s hypertonisokon.
3.1.2. A szivfrekvencia vizsglata.
Egszsges embereken is vltozik a sziv frekvencija a lgzssel sszefggsben: belgzskor n, kilgzskor cskken. A lgzssel sszefgg
pulzusszm vltozs az letkor elrehaladsval s szivbetegeken cskkent, a vagus tvgsakor megsznik. A szivfrekvencia abnormalitsai
ltalban a parasympathikus rendszer mkdszavarra utalnak. A nyugalmi tachycardia a vagus activitsnak cskkensre utal.
A tesztek mindegyike a szivfrekvencia vltozsnak EKG-val trtn regisztrlsn alapul.
3.1.2.1. A szivfrekvencia vltozsa felllskor: fellls utn a 15. s 30. pulzusszmnl kell nzni az R-R intervallumot. Normlisan 30/15>1.03.
3.1.2.2. A szivfrekvencia vltozsa Valsalva kisrletkor: 10 mp-ig a beteg 40 Hgmm ellenben erltetten kilgzik, azutn ki kell szmitani a
Valsalva arnyt: a manver utni leghosszabb R-R intervallumot el kell osztani a manver alatti legrvidebb R-R intervallummal. Normlisan az
arny nagyobb, mint 1,1. A vizsglat veszlyes szivbetegekre s hypertonisokra.
3.1.2.3. A sziv frekvencia vltozsa mly belgzskor: Egyik mdszer: a beteg percenknt hat mly belgzst vgez, a maximlis s a minimlis
szivfrekvencit kell vizsglni. Normlisan 10-nl nagyobb pulzusszm klnbsg figyelhet meg. Msik mdszer: szintn hat mly belgzst
vgez a beteg percenknt, mind a hat belgzsnl a legrvidebb R-R tvolsgot s mind a hat kilgzsnl a leghosszabb R-R tvolsgot kell
megmrni, majd tlagot szmolni s kiszmtani a kilgzs/belgzs arnyt. Normlisan kilgzs/belgzs nagyobb, mint 1,1.
3.1.2.4. A sziv frekvencia vltozsa carotis sinus massage hatsra. Egszsges betegeken is enyhe bradycardit s vrnyomsesst okoz a carotis
villa enyhe nyomsa. A parasympathikus rendszer krosodsnl kifejezettebb mrtkben s hosszabb ideig figyelhet meg a bradycardia s a
hypotensio (pl. Guillain-Barr syndromban asystolia is ltrejhet). A vizsglat nem vgezhet el bradycardis arrhythmiban. Egybknt is
kszenltben kell tartani 0,5 mg intravnsan adhat atropint. A 3 mp-nl hosszabb ideig tart asystolit tekintik krosnak.
3.1.2.5. A szivfrekvencia vltozsnak kvetse induklt hypotensio (glyceryl trinitrt) vagy induklt hypertensio (phenylepinephrin) hatsra. Ha
a betegnek nincs orthostatikus hypotensija, akkor a krosods a cardiovagalis reflex efferens szrban van.

3.1.2.6. A sziv parasympathikus beidegzsnek vizsglata atropin adsval (0,02-0,04 mg/kg). Normlis krlmnyek kztt a tachycardia
ltalban 5 perc mulva jelentkezik s 30 percig tart. A parasympathikus gtls megsznsre utal, ha nem alakul ki tachycardia. Atropin hatsra
delirosus llapot alakulhat ki, ezrt antidotumknt propranololt mindig kszenltben kell tartani.
3.2. A gastrointestinalis rendszer vizsglata
Barium pp nyelse s tbbszri Rtg felvtel segtsgvel a bl motilitsa vizsglhat, de az eredmny nem quantitativ. Az thaladsi id
pontosabban vizsglhat kmiai markerek vagy radioaktiv pilulk adsval. Pl. a kilgzett levegben mrhet a hydrogen, mely a lactulose
emsztse sorn felszabadul. Amikor a lactulose elri a colont, bacterialis fermentatio jelentkezik s a felszabadul hydrogen a tdn keresztl
tvozik. A cskkent blmotilits gyakori kvetkezmnye, hogy a vkonyblben elszaporodnak a baktriumok, ami gyulladst s kvetkezmnyes
malabsorptit okoz.
3.3. A hugyhlyag vizsglata
A hugyhlyag beidegzst az 5. tblzat tblzat foglalja ssze.
A hlyag teldst a falban lev receptorok rzkelik, melyektl afferens rostok futnak a lobus paracentralishoz s a hlyag megteltsge tudatosul.
Az akaratlagos hlyagrts is a lobus paracentralis psghez kttt.
A hugyhlyag mkdse szmos ok miatt krosodhat: az idegrendszer klnbz terleteinek (a frontalis lebeny, a gerincvel, a cauda equina s a
sacralis plexus, valamint gai) krosodsn kivl infectik, prostata hyperplasia, gygyszermellkhatsok egyarnt a hlyag mkdszavarhoz
vezetnek.
Ha a thoracalis gerincvel krosodik (harntlaesio), akkor elszr teljes retentio, majd automatikus hlyag alakul ki: nincs akaratlagos
hlyagrts, hanem a hlyag bizonyos teltsgnl automatikusan kirl, de az rls nem tkletes. Ha a sacralis gerincvel (S2-S4) krosodik, a
hlyagfal atoniss vlik, emiatt a hlyag egyre tgul, vizeletretentio alakul ki vizeletcsepegssel (autonom hlyag). Ha a sacralis reflexv rz
rsze krosodik, akkor a vizelsi inger s a reflexes hlyagrts megsznik. A hlyag tlteltdik, s ischuria paradoxa jn ltre.
Az idegrendszeri vizsglat sorn figyelni kell egyb neurologiai tnetekre (pl. paresis, rzszavar, reflex klnbsg, kros reflex), amelyek
segtenek eldnteni, hogy az idegrendszeri krosods centralis vagy perifris eredet-e. Azonkivl egyrtelmen tisztzni kell, hogy retentirl
(detrusor hyperreflexia vagy sphincter hypoactivits), vagy incontinentirl (detrusor hyporeflexia, urethra sphincter spasmus, vagy hlyag
sphincter dyssynergia) van-e sz.
3.3.1. Hlyagkapacits mrse.
Egszsges ember reggeli vizelete 400-500 ml. Diabeteshez trsul vegetatv polyneuropathinl a reggeli vizeletmennyisg 1000 ml, vagy tbb is
lehet. A visszamarad vizelet mennyisge ultrahanggal megllapthat: 60 ml-nl nagyobb mennyisg tekinthet krosnak. Az infectio veszlye
miatt a katterezs nem ajnlott.
3.3.2. A vizels sebessgnek megllaptsa.
Normlis krlmnyel kztt a hlyag 30 mp alatt kirl s mp-knt 20 ml vizelet rl.
3.3.3. Specialis urodynmis mdszerek.
E mdszerek kz tartozik a cystometria, az urethralis nyoms vltozs, a nervus pudendalis vezetsi sebessgnek mrse, a sphincter
electromyographia, stb. Ezen vizsglatok ismerete az urolgia trgykrbe tartozik.
3.4. A frfi sexualis mkdsek vizsglata
Az erectio a sympathikus, az ejaculatio a parasympathikus rendszer psghez kttt. A mkdszavarok lehetnek psychogenek s organikusak.
Az organikusak is lehetnek hormonlis (hypophysis prolactinoma), vascularis (arteris insufficientia vagy a vns elfolys zavara) s idegi
eredetek (gerincvel betegsge, fleg sclerosis multiplex, vegetatv polyneuropathik). Psychogen eredet valszin, ha alvs kzben (a REM
fzisban, vagyis a gyors szemmozgsok fzisban) jelentkezik erectio, de kzslsi kisrletkor nem. Az izollt potentia zavar is psychogen
eredetre utal.
Nincs specifikus teszt a neurogen erectio zavar kidertsre. Szoktk vizsglni a n. pudendalis vezetsi sebessgt, a penisben lev vrnyomst
Doppler szonda segtsgvel, az jszakai erectik szmt egy specialis mszerrel s a bulbocavernosus reflexet felszini elektrdokkal trtn
ingerlssel. Ha lumbalis gerincvel s a cauda p, akkor az intrathecalisan adott prostigmin erectit s ejaculatit idz el.
Mivel a hlyag vegetatv beidegzse nagyon hasonlt a frfi nemi szervek beidegzsre, a hlyagmkds zavarbl kvetkeztetni lehet az erectio
zavarra is.
3.5. A pupilla s a knnyelvlaszts vizsglata
A pupillk tgassgt a fnyer s a vegetatv idegrendszer reakcikpessge hatrozza meg. A pupilla tgassgt meghatroz izmok kizrlag
vegetatv beidegzst kapnak. A pupilla tgassgt s reactio kpessgt azonban az iris krosodsa is befolysolhatja.
Szk pupilla: a nyaki sympathikus krosodsa Horner syndromt okozhat (miosis, enophthalmus, enyhe ptosis, az arc fels rsznek
hypohydrosisa). Ezen kivl a systematikusan s localisan adott sympathomimetikumok is okozhatnak szk pupillt.
Tg pupilla: a n. oculomotorius krosodsnak, az Adie tnetcsoportnak, vagy a parasympathomimeticumok (atropin) adsnak lehet a
kvetkezmnye.
Gyakran hasznlnak farmakolgiai teszteket a krosods oknak kidertsre. A pilocarpin acetylcholin agonista, mely hg oldatban (1/8 %) nem
szkti a normlis pupillt, de postganglionaris krosodskor (pl. Adie syndroma) miosist okoz a denervatis hypersensitivits miatt (ami ltalban
2-3 httel a denervatio utn jelentkezik s a sajt neurotransmitterrel szembeni tlrzkenysget jelent).
A cocain (4%) gtolja a noradrenalin uptake-t a sympathikus pupilla tgt idegvgzdseknl s normlisan mydriasist okoz. Ha nem okoz
mydriasist, akkor a postganglionaris rostok functiozavara valszin. 5 %-os atropin szembe cseppentse gtolja a parasympathikus aktivitst.
Pupillatgulat azonban akkor jn ltre, ha a sympathikus rendszer p, teht ez a teszt indirekt mdon a sympathikus mkdsrl ad
felvilgostst.
A farmakolgiai tesztek eltt a glaucoma lehetsgt ki kell zrni s gondolni kell arra, hogy az atropin idsebb betegeken deliriumot vlthat ki.
Atropin tladagolsra tachycardia, szjszrazsg, ltszavar s nyugtalansg utal. Ilyenkor intravnsan Physostigmint kell adni (15-60 ug/kg, ha a
tnetek nem sznnek meg, a dzist meg kell ismtelni 15 percenknt a tnetek megsznsig).

Az accommodatio zavart a parasympathikus mkds localis vagy generalizlt zavara okozza. Kvetkezmnyeknt a kzelre lts homlyos
lesz. Az accommodatio zavart nehz ids embereken vizsglni a presbyopia miatt.
A knnyezs zavart lehet generalizlt vegetatv dysregulatio miatt, de zavart lehet a knnymirigyek, az orbita s a szemhj betegsgnek
kvetkeztben is. Azt is figyelembe kell venni, hogy ids korban a knnyelvlaszts cskken. A Schirmer tesztcskot helyi rzstelents nlkl
hasznljk, ami reflexes knnyezst provokl, ha a knnymirigyek pek s a parasympathikus beidegzsk normlis.
3.6. A br vizsglata
A verejtkelvlasztst s a br vrramlst szoktk vizsglni. A piloerecti megfigyelhet hingerre, karcolsra s acetylcholin intradermalis
adsa utn, de nincs gyakorlati jelentsge, mivel a piloerectirt felels simaizmok sympathikus beidegzse teljesen megegyezik a
sudosecretoros rostokval.
3.6.1. A verejtkelvlaszts vizsglata
A verejtkelvlaszts zavara sokszor szemmel is jl lthat ill. tapintssal rzkelhet.
Nagy terleten a br verejtkelvlasztst ltalban a kvetkez mdon vizsgljk: emelik a testhmrskletet (pl. hkamrban - 25 Co felett),
utna olyan anyagot alkalmaznak, mely a verejtkelvlaszts helyn elszinezdik.
3.6.1.1. Minor prba. Jd, ricinus olaj s 96 %-os spiritus keverkvel kenik be a beteget, majd amikor megszrad, a brt kemnytvel
egyenletesen beszrjk. A verejtkezs helyn lila elszinezds figyelhet meg. A verejtkezs elsegthet nagy mennyisg forr tea ivsval s
salicylat adsval. A Minor prba kombinlhat subcutan adott pilocarpinnal (l. albb). Hypothalamus krosodsnl az azonos testflen cskken a
verejtkelvlaszts. Gerincvel krosodskor ltalban symmetris a verejtkelvlaszts cskkense. Ha a verejtkelvlaszts asymmetris,
valszinleg syringomyelirl, vagy intramedullaris tumorrl van sz. A perifris idegek krosodsakor az ideg elltsi terletnek megfelelen
jn ltre a verejtkelvlaszts cskkense. Paravertebralis malignus folyamatoknl elfordul, hogy az egyik vgtagon izollt verejtkelvlasztsi
zavar szlelhet rzszavar nlkl.
3.6.1.2. Ninhydrin teszt. A tenyr s a talp verejtk-elvlasztsnak vizsglatra hasznljk. A vizsglat azon alapul, hogy az emberi verejtkben
lev aminosavak (asparagin sav, glutamin sav, thiamin, valin, methionin) ninhydrinnel selectiven festdnek. A beteg az elzleg megmosott s
szrazra trlt tenyert vagy talpt egy tiszta paprra enyhn rnyomja. Majd a lenyomatot krlrajzoljk, megszrtjk s ninhydrin oldattal (1 %os ninhydrin acetonban, mely nhny csepp jgecetet is tartalmaz) bepermetezik. Ezutn 110 Co-os termoszttban vagy hlgsteriliztorban
megszrtjk. Vigyzni kell arra, hogy a vizsgl keze ne rjen a tesztpapirhoz. Az elszinezdst mg rtkelhetbb lehet tenni, ha kt napos
szrts utn a ninhydrines oldattal titatott lenyomatot fixljk 95 % methanolt s 5 % desztilllt vizet s 1 % rzszulftot tartalmaz oldattal.
3.6.1.3. A verejtkezs provoklsa intradermalis acetylcholin adsval, pilocarpin iontophoresisvel vagy subcutan (0,01-0,015 g) adsval. Ez
utbbi esetben ltalban 15 perc utn kezddik el a verejtkezs. A verejtkelvlaszts mrtke quantifiklhat olyan kszlk hasznlatval, mely
nedvessg rzkelvel rendelkezik.
3.6.1.4. Bioelektromos brpotencilok vizsglata. A verejtkelvlaszts vltozst brpotencil megjelense kisri, mely standard
elektromyographis kszlkkel mrhet. A brellenlls mrst ma mr ritkn hasznljk.
3.6.2. A br vrramlsnak vizsglata
A br ereinek kizrlag sympathikus beidegzse van. A sympathikus mkds fokozdsa vasoconstrictit okoz.
3.6.2.1. A br hmrskletnek vizsglata felvilgostst adhat a br vrramlsrl. Thermographis mdszereket (belertve az infravrs
thermographot) alkalmazva a kros htrkp regisztrlhat, mely fleg perifris vegetativ zavarok esetn hasznos diagnosztikus lehetsg. A
mdszer nem alkalmas a brerek dynamikus vltozsainak pontos szlelsre. A br hmrskletnek mrse azonban felvilgostst adhat arrl,
hogy a sympathikus rendszer krosodsa mennyi ideje trtnt. Friss krosodsnl elszr vasodilatatio, teht felmelegeds jn ltre.
3.6.2.2. A kzujjak plethysmographis vizsglatval mrhet a normlisan meglev vasoconstrictis vlasz pl. ha a test brmely rszre jgdarabot
tesznek (cold pressor teszt).
3.6.2.3. A br vrramlsrl felvilgostst kaphatunk lzer Doppler segtsgvel is. Hirtelen fellls, Valsalva manver, cold pressor teszt
hatsra normlisan a sympathikus rendszer induklta vasoconstrictio jn ltre. Ha nem jn ltre vasoconstrictio, akkor a sympathikus rendszer
mkdszavara valszin, de a tesztet mg nem tartjk elg specifikusnak.
3.6.2.4. A br ereinek sympathikus beidegzse histamin teszttel is vizsglhat. 1:1000 higts histamin oldatbl 0,1 ml-t fecskendeznek
intradermlisan. Normlis krlmnyek kztt intenzv fjdalmat s 1 percen bell 1-2 cm tmrj erythemt vlt ki, amely kb. 10 percig lthat
marad. Vasomotor bnulsra utal, ha nem jelentkezik az erythema. Ez a teszt szinte mindig patholgis familiaris dysautonominl. A teszt
elvgzsekor figyelembe kell venni az esetleges histamin tlrzkenysget s antihistaminikumot (Pipolphent) kell kszenltben tartani.
4. Klinikai syndromk
4.1. A klinikai syndromk felosztsa
- A vegetativ idegrendszer krosodsa lehet focalis (pl. a Horner syndroma) s generalizlt (pl. progressiv autonom dysregulatio).
- A krosods lehet centralis (pl. a hypothalamus krosodsakor) vagy perifris (pl. polyneuropathia esetn)
- Krosodhat kln-kln a sympathikus s a parasympathikus rendszer, vagy mindkett (pandysautonomia).
- Krosodhat kizrlag a vegetatv idegrendszer, vagy a vegetatv idegrendszer krosodsa a somatikus idegrendszer krosodshoz csatlakozhat
(pl. Parkinson betegsghez, vagy multisystems atrophihoz - Shy-Drager syndroma).
- A krosods lehet elsdleges (pl. progressiv autonom dysregulatio, Parkinson betegsghez s multisystems atrophihoz trsul), vagy
msodlagos (diabeteshez, amyloidosishoz, autoimmun betegsgekhez, metabolikus zavarokhoz, gyulladsokhoz, herediter neuropathikhoz, a
hypothalamus s a kzpagy krosodshoz, a gerincvel krosodshoz, tumorokhoz trsul). A vegetatv idegrendszer krosodst drogok s
gygyszerek is okozhatjk (neurotoxikus anyagok, alkohol, antidepressivumok, nyugtatk, centralisan hat vrnyomscskkentk, sympathikus
blockolk, angiotensin-convertl-enzym blockolk).