STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN DIICU DIREKTORAT KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK. erie ae eC ag Nae Vara cL 2006DAFTAR ISI DAFTAR ISL DAFTAR ISTILAH BABI BABIT BAB IIL BABIV BABV PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. PERMASALAHAN Cc. TUJUAN D. DASAR HUKUM PENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF A. PENGERTIAN B. RUANG LINGKUP C. KLASIFIKASI PELAYANAN ICU D. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU. STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF FALSAFAH DAN TUJUAN PENGORGANISASIAN KETENAGAAN ). FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALAT. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENGEMBANGAN STAF EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU AmmMyawD> BYANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PENGERTIAN : PENGKALSIAN C, PENETAPAN MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN D, PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN E, MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN, F. EVALUASI G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN, PENUTUP DAFTAR PUSTAKA. LAMPIRAN Reeoe weveABN ACLS AGD ALS ARDS BE BLS BTLS BUN CAVH coc CPAP CRRT cvP CVVH EKG/ECG EIT Fi02 Gcs IABP IcU IPPB MAP NTIV/OTT/TT OPA PaCO2 PaO2 PEEP REC RIP Sa02 SiMV TIK TV DAFTAR ISTILAH Alat Bantu Napas Advanced Cardiac Life Support Analisa Gas Darah Advanced Life Support ‘Acute Respiratory Distress Syndrome Base Excess Basic Life Support Basic Trauma Life Support Blood Urea Nitrogen Continuous Arterial Venous Hemofiltration Cardiac Output Computer Continuous Positif Airway Pressure Continuous Renal Replacement Treatment Central Venous Pressure Continuous Venous Venous Hemofiltration Elektro Kardio Gram / Electro Cardio Gram Endo Tracheal Tube Fraksi 02 Glasgow Coma Scale Intra Aortic Balloon Pump Intensive Care Unit Intermitten Positive Pressure Breathing Mean Arterial Pressure ‘Nasotracheal Tube / Orotracheal Tube / Tracheal Tube Oro Pharingeal Airway Tekanan Parsial CO2 Tekanan Parsial Oksigen Positive End Expiratory Pressure Renal Ekstra Coorporal Resusitasi Jantung Paru Saturasi Oksigen Syneronize Intermitten Mandatory Ventilation Tekanan Intra Kranial Tidal VolumeBABI PENDAHULUAN A, LATAR BELAKANG Perawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat perlu untuk dikembangkan di Indonesia Berbagai pemberian pelayanan keperawatan intensif bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan penyakit berat yang, potensial reversible, memberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasi ketat dengan atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan potensial atau adanya kerusakan organ umumnya paru mengurangi kesakitan dan kematian yang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis (Adam & Osbome, 1997). Uraian distas menunjukkan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbeda dengan pelayanan keperawatan di ruang rawat biasa, karena tingkat ketergantungan pasien terhadap perawat di ruang intensif sangat tinggi. Untuk itu perawat intensif dituntut memiliki pengetahuan, keterampilan, daya analisa dan tanggung jawab yang tinggi, mampu bekerja mandiri, membuat keputusan yang cepat dan tepat, serta berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya, B, PERMASALAHAN Sebagian besar rumah sakit di Indonesia (kelas A-C) sudah mempunyai pelayanan intensif. Namun pelayanan yang diberikan dari sisi sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan asuhan keperawatan masih sangat bervariasi, Pengalaman di lapangan menunjukan antara lain, Kualifikasi tenaga perawat di ruang [CU masih sama dengan di ruang perawatan umum ruangan yang tidak memenuhi syarat pelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif belum maksimal yang ditunjukan dengan banyaknya keluhan masyarakat tentang kinerja perawat. Adanya asumsi tentang persepsi masyarakat bahwa ketika keluarganya dirawat di ruang ICU tidak ada harapan untuk hidup. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan intensif (ICU), sesuai dengan tugas dan fungsi Direktorat Keperawatan dan Keteknisian Medik Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI menyusun standar pelayanan Keperawatan di ruangan intensif (ICU) sebagai pedoman kerja perawat di ruang, perawatan intensif.Cc. TUJUAN Tujuan umum: Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif (ICU) Tojuan khusus : 1. Tersusunnya standar pelayanan keperawatan di ruang ICU 2. Tersusunnya standar asuhan keperawatan di ruang ICU 3. Tersusunnya prosedur/protap kerja di ruang ICU D. DASAR HUKUM Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan buku ini adalah sebagai berikut 1, Kepmenkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit 2. Kepmenkes RI No 1277/Menkes/SK/X1/2001 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan 3. Kepmenkes RI No, 004/Menkes/SK/1/2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan 4, Kepmenkes RI No. 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1202/Menkes/SK/VII/2003 tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Schat dan Kabupaten/Kota SehatBABIL PENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF A. PENGERTIAN Ruang perawatan intensif (ICU) adalah unit perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga, kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. RUANG LINGKUP Rueng lingkup pelayanan perawatan intensif meliputi 1. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari 2. _Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan pelaksanaan spesifik pemenuhan kebutuhan dasar 3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh a. Penyakit b. Kondisi pasien menjadi buruk karena pengobatan/therapy (iatrogenik). 4, Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang bergantung pada fungsi alavmesin dan orang lain. . KLASIFIKASI PELAYANAN ICU Pelayanan ICU dapat diklasifikasikan menjadi 33 (tiga) yaitu: 1, ICU Primer Ruang Perawatan Intensif primer memberikan pelayanan pada pasien yang memerlukan perawatan ketat (high care). Ruang Perawatan Intensif mampu melakukan resusitasi jantung paru dan memberikan ventilasi bantu 24 - 48 jam, Kekhususan yang dimiliki ICU primer adalah a, Ruangan tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah, ruang darurat dan ruang rawat pasien lain b. Memiliki kebijakan / kriteria pasien yang masuk dan yang keluar c. Memiliki seorang anestesiologi sebagai kepala d. Ada dokter jaga 24 jam dengan kemampuan resusitasi jantung paru e. Konsulen yang membantu harus siap dipanggil f. Memiliki 25% jumlah perawat yang cukup telah mempunyai sertifikat pelatihan perawatan intensif, minimal satu orang per shift g. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu, Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi2. ICU Sekunder Pelayanan ICU sekunder pelayanan yang khusus mampu memberikan ventilasi bantu lebih lama, mampu melakukan bantuan hidup lain tetapi tidak terlalu kompleks, Kekhususan yang dimiliki ICU sekunder adalah: a. Ruangan tersendiri, berdekatan dengan kamar bedah, ruang darurat dan ruang rawat lain b. Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar dan rujukan c. Tersedia dokter spesialis sebagai konsultan yang dapat menanggulangi setiap saat bila diperlukan 4. Memiliki seorang Kepala ICU yaitu seorang dokter konsultan intensif care atau bila tidak tersedia oleh dokter spesialis anestesiologi, yang bertanggung jawab secara keseluruhan dan dokter jaga yang minimal mampu melakukan resusitasi jantung paru (bantuan hidup dasar dan hidup lanjut) e. Memiliki tenaga keperawatan lebih dari 50% bersertifikat ICU dan minimal berpengalaman kerja di unit Penyakit Dalam dan Bedah selama 3 tahun f. Kemampuan memberikan bantuan ventilasi mekanis beberapa lama dan dalam batas tertentu, melakukan pemantauan invasif dan usaha-usaha penunjang hidup g. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan Laboratorium tertentu, Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi h. Memiliki ruang isolasi dan mampu melakukan prosedur isolasi 3. ICU Tersier Ruang perawatan ini mampu melaksanakan semua aspek perawatan intensif, mampu memberikan pelayanan yang tertinggi termasuk dukungan atau bantuan hidup multi sistem yang kompleks dalam jangka waktu yang tidak terbatas serfa. mampu melakukan bantuan renal ekstrakorporal dan pemantauan kardiovaskuler invasif dalam jangka waktu yang terbatas. Kekhususan yang dimiliki ICU tersier adalah : a. Tempat khusus tersendiri di dalam rumah sakit b. Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar dan rujukan c. Memiliki dokter spesialis dan sub spesialis yang dapat dipanggil setiap saat bila diperlukan d. Dikelola oleh seorang ahli anastesiologi konsultan intensif care atau Dokter ahli konsultan intensif care yang lain, yang bertanggung jawab secara keseluruhan. Dan dokter jaga yang minimal mampu resusitasi Jantung paru (bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut) e. Memiliki lebih dari 75% perawat bersertifikat ICU dan minimal berpengalaman kerja di unit penyakit dalam dan bedah selama 3 tahun {, Mampu melakukan semua bentuk pemantauan dan perawatan intensif baik invasif maupun non invasif g. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu, Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi h. Memiliki paling sedikit seorang yang mampu mendidik medik dan perawat agar dapat memberikan pelayanan yang optimal pada pasien i. Memiliki staf tambahan yang lain misalnya tenaga administrasi, tenaga rekam medik, tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitianD. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU Suatu ICU mampu menggabungkan teknologi tinggi dan keahlian khusus dalam bidang kedokteran dan keperawatan gawat darurat yang dibutuhkan untuk merawat pasien sakit kritis, Keadaan ini memaksa diperlukannya mekanisme untuk membuat prioritas pada sarana yang terbatas ini apabila kebutuhan temyata melebihi jumlah tempat tidur yang tersedia di ICU. 1, Kriteria masuk ICU ICU memberikan pelayanan antara lain pemantauan yang canggih dan terapi yang intensif. Dalam keadaan penggunaan tempat tidur yang tinggi pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas 1) didahulukan rawat ICU dibandingkan pasien yang memerlukan pemantauan intensif dan pasien sakit kritis atau terminal (prioritas 2) dengan prognosis buruk atau suker untuk sembuh (prioritas 3). Penilaian objektif atas beramnya penyakit dan prognosis hendaknya digunakan untuk menentukan prioritas pasien masuk ICU. Prioritas pasien masuk ICU sebagai berikut a. Pasien Prioritas I Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan perawatan intensif dengan bantuan alat-alat ventilasi, monitoring dan obat- obatan vasoaktif Kontinyu dan lain-tain. Misalnya pasien bedah kardiotoraksik, atau pasien shock septic. Mungkin ada baiknya beberapa institusi membuat kriteria spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat hipoksemia, hipotensi, dibawah tekanan darah tertentu. Pasien prioritas I (Satu) umumnya tidak mempunyai batas ditinjau dari terapi yang dapat diterimanya. b. Pasien Prioritas 2 Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih dari ICU. Jenis pasien ini berisiko sehingga memerlukan terapi intensif segera, karenanya pemantauan intensif menggunakan metoda seperti pulmonary arterial catheter sangat menolong, misalnya pada pasien penyakit dasar jantung, paru atau ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pembedahan mayor. Pasien prioritas 2 umumnya tidak terbatas macam terapi yang diterimanya, mengingat kondisi mediknya senantiasa berubah. c. Pasien Prioritas 3 Pasien jenis ini sakit kritis dan tidak stabil dimana status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya. atau penyakit akumya, baik masing-masing atau kombinasinya, sangat mengurangi kemungkinan kesembuhan dan/atau mendapat manfaat dari terapi di ICU. Contoh - contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastatik disertai penyulit infeksi pericardial tamponade, atau sumbatan jalan nafas, atau pasien menderita penyakit jantung atau paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat. Pasien-pasien prioritas 3 mungkin mendapat terapi intensif untuk mengatasi penyakit akut, tetapi usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi dan resusitasi kardiopulmoner.2. Indikasi Pasien Keluar Kriteria pasien keluar dari ICU mempunyai 3 prioritas yaitu a, Pasien Prioritas 1 Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi perawatan intensif, atau jika terapi mengalami kegagalan, prognosa jangka pendek buruk, sedikit kemungkinan bila perawatan intensif diteruskan Contoh : pasien dengan tiga atau lebih gagal sistem organ yang tidak berespon terhadap pengelolaan agresif. Pasien Prioritas II Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahwa perawatan intensif tidak dibutuhkan dan pemantauan intensif selanjutnya tidak diperlukan lagi. Pasien Prioritas III Pasien Prioritas III dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi, tetapi mereka mungkin dikeluarkan lebih dini bila kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif Kontinyu diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil, keuntungan dari terapi intensif selanjutnya sangat sedikit. Contoh, pasien dengan penyakit lanjut (penyakit paru kronis, penyakit jantung atau lever terminal, karsinoma yang telah menyebar luas dan lain-lainnya) yang tidak berespon terhadap terapi ICU untuk penyakit akut lainnya. 3. Kriteria pasien yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatan intensif a. b @: Prioritas I Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi perawatan intensif, atau jika Terapi mengalami kegagalan Prognosa jangka pendek buruk Sedikit kemungkinan untuk pulih kembali Sedikit keuntungan bila perawatan intensif diteruskan Prioritas I Pasien dipindahkan apabila hasil pemantauan intensif menunjukkan bahwa : Perawatan intensif tidak dibutuhkan Pemantauan intensif selanjutnya tidak diperlukan lagi. Prioritas 1 Pasien dipindahkan apabila: Perawatan intensif tidak dibutuhkan lain Diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil Keuntungan dari therapi intensif selanjumya sangat sedikit.BAB III STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF A. FALSAFAH DAN TUJUAN 1 2 Falsafah Pelayanan keperawatan intensif disediakan dan diberikan kepada pasien dalam Keadaan kegawatan dan kedaruratan yang perlu ditanggulangi dan diawasi secara, ketat, terus menerus serta tindakan segera, ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi. Pelayanan keperawatan intensif tersebut diberikan melalui pendekatan multi disiplin secara komprehensif. Dalam Falsafah Keperawatan Intensif, tim keperawatan meyakini bahwa : a. Setiap pasien mempunyai kebutuhan individual dan berhak mendapatkan pelayanan keperawatan terbaik, sehingga mampu berfungsi secara maksimal dengan kualitas hidup yang optimal. b. Kepedulian dan perhatian (caring) dari tim keperawatan mendorong rasa percaya diri pasien dan mempercepat proses kesembuhannya. ¢. Kualitas hidup pasien optimal dapat dicapai bila dalam pelayanan keperawatan didukung oleh lingkungan intemal maupun eksternal, fisik dan psikologis yang dapat memberikan rasa aman dan nyaman. d. Lingkungan kerja yang kondusif meliputi lingkungan fisik dan psikologis yang didukung fasilitas dan peralatan yang memadai e. Kualifikasi tenaga keperawatan yang bekerja di ICU dituntut memiliki sertifikat khusus yang diakui secara professional. £ Pelayanan intensif diberiken melalui pendekatan multi disiplin yang bertujuan memberikan pelayanan yang komprehensif untuk menanggulangi berbagai masalah pasien kritis secara cepat dan tepat sehingga menghasilkan pelayanan yang efektif dan efisien Tujuan Tujuan Keperawatan Intensif adalah: a. Menyelamatkan kehidupan b. Mencegah terjadinya kondisi memburuk dan komplikasi melalui observasi dan monitoring yang ketat disertai kemampuan menginterpretasikan setiap data yang didapat, dan melakukan tindak lanjut. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mempertahankan kehidupan. ‘Mengoptimalkan kemampuan fungsi organ tubuh pasien. e. Mengurangi angka kematian dan kecacatan pasien kritis dan mempercepat proses penyembuhan pasien. aoeB. PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam unit perawatan intensif bertujuan untuk menciptakan kelancaran pemberian pelayanan keperawatan, pelayanan medik dan pelayanan Kesehatan Jain. Struktur organisasi tergantung luasnya unit pelayanan dan kompleksitas kegiatan yang dikelola serta model asuhan keperawatan yang diberikan, Untuk mewujudkan terlaksananya tujuan tersebut, diperlukan pengelola keperawatan di unit pelayanan keperawatan intensif seperti tabel dibawah ini. Jenis Pelayanan ICU No Ketegangan Primer Sekunder Tersier A Persyaratan : 1 | Kepala Perasatan minimal lulus D3 | D3 Keperawatan Minimal $1 Keperawatan Pengalamen > 5 Keperawatan crawaian tahun di ICU atau Si | pengalaman ICU Kepeperawatan Sthn Pengalaman Pengalaman LLulus $2 spesialis minimal 3 tho di minimal 3 tahun di | kritikal care*) Icu ieu ‘pengalaman di ICU minimal 2 ‘thn Sertfikat ICU Sertifikat ACLS Sertifikat ACLS (ermasuk BLS. BILS) Sertfikat ACLS Sertifikat Sertifikat ICU 2) ‘manajemen ruang (BLSBILS) perewatan Sertifikat Sertifikat Sertifkar rmangjemen ruang | menajemen ruang Ketrampilan perawatan erewatan was (ventiasi rmekanik, hhemodinamik, IABP, hhemodialisis CRRT, cil) sertfikat mangjemen rang, perawatin 2_| Pembimbing Klinik Minimal lus D3 | Minimal ST ‘Minimal Si Keperawatan Keperawatan Keperawatan ‘orawatan pengalamen minimal ICU 5 thn Pengalamen Sth | Pengalaman Lulus $2 spesilis ai1cu ‘minimal 5 tabun di ‘citikal *) Icu pengalaman di ICU minimel 2 tahun Sertiikat BLS Sertfikat Sertifikat| BLSBTLs BLS'BTLS Senifikat BTLS | Senitikat ACLS Senifikat ACLS Senifikai ACLS*) | Sertifka ICU ——/—_Sertitikar ICU Serifikat lineal | Sertfikat Cl | Sevtithat Insiructor CL) | ketampitan | kusus (ventitasi | meksnik, | | remodinamik. | | CRRIA) | | T Talus $2 spesialis | Arial care | pengalaman kes icv akanaan perawat | Minimal Talus D3 | Minimal ilus D3 ‘Minimal lus D3 Koperawatan Keperawatan Keperawatan Pengalaman di Pengalaman di Pengalaman di rang ravat nap | nuang rawatinep 3 | ruang rawatinap 2 tahun tohun 3 tahun bigh care intermediate word ines 2 abun Pendidikan $1 Keperawatandeng ‘ay pengalaman erie di ruong | raat minimal 2 tabua Sertifikat Sertifkat i BLS®BTLS BLSBILS | Seriikat CU *) | Semifikat ACLS Sertifikat ICU B | Rasio perawat TV Famer? TeTatw 12 TeV atau T Pasien Keberhasilan pelayanan dan asuhan keperawatan didukung oleh sistem pengelolaan yang diterapkan dalam unit perawatan intensif. Pengelolaan pelayanan keperawatan intensif meliputi pengelolaan. fasilitas dan peralaian, staf yang diperlukan, asuhan keperawatan dan model praktek keperawatan (metoda tim/perawat primer/manajemen kasus) yang digunakan C, KETENAGAAN Kualifikasi ketenagaan perawatan juga tergantung dari klasifikasi pelavanan perawatan intensif (primer. sekunder. tersier). Pelayanan perawatan intensif fersier_-harus mempunyai staf perawat kritikal yang berpengalaman dan berkualifikasi dalam perawatan pasien kritis. Staf perawat intensif adalah staf perawat professional yang diberikan kewenangan sebayai seorang perawat yang mampu memberikan asuhan keperawatan yang kompeten pada pasien dalam Kondisi kritis melalui integrasi kemampuan ilmiah dan Ketrampilan khusus serta diikuti oleh nilai-nilai kemanusiaanPerawat Intensif dalam memberikan pelayanannya mengacu pada standar keperawatan kritikal, komitmen pada kode etik keperawatan dapat berfungsi sebagai perwakilan pasien secara tepat serta menunjukan akuntabilitas terhadap tindakannya. Perawat kritikal menggunakan intervensi independen, dependen dan interdependent dalam mengelola pasien. Staf yang bekerja di unit perawatan intensif perlu dikelola dengan baik dan benar sehingga masing-masing mempunyai peran, tanggung jawab serta tugas yang jelas. Staf di pelayanan perawatan intensif dimasukkan dalam 4 kelompok meliputi: a. kelompok dokter: b. perawat; c, tenaga penunjang terdiri dari elektro medik, laboratorium, fisioterapis, farmasis, ahli gizi, radiografer, dan pekerja sosial: d. tenaga administrasi. Kolaborasi dokter-perawat di ICU, harus terjalin sebagai mitra yang interdependensinya tinggi (doctor-nurse team concept). Perubahan yang terjadi pada kondisi pasien langsung didiskusikan bersama tim, schingga keputusan medik maupun keperawatan dapat ditetapkan secara tepat. Selain itu komunikasi antara manajemen Klinik dengan berbagai disiplin dilakukan melalui pertemuan secara regular. Adapun karakteristik perawat, penetapan jumlah dan kualifikasi tenaga keperawatan serta kompetensi perawat ICU adalah sebagai berikut a, Karakteristik perawat ICU Karakteristik Perawat yang bekerja di lingkungan keperawatan intensif meliputi : 1. Mengelola pasien mengacu pada standar keperawatan intensif dengan konsisten 2. Menghormati sesama sejawat dan tim lainnya Mengintegrasikan kemampuan ilmiah dan ketrampilan khusus serta diikuti oleh nilai etik dan legal dalam memberikan asuhan keperawatan Berespon secara terus menerus dengan perubahan lingkungan Menerapkan ketrampilan komunikasi secara efektif Mendemonstrasikan kemampuan ketrampilan klinis yang tinggi Menginterpretasikan analisa situasi yang komplek Mengembangkan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga Berfikir kritis 10. Mampu menghadapi tantangan (Challenging) 11, Mengembangkan pengetahuan dan penelitian 12. Berfikir ke depan (Visionary) 13. Inovatif. Cer aus 10b. Penetapan jumlah tenaga Penetapan jumlah dan kualifikasi tenaga keperawatan di unit perawatan intensif direkomendasikan formulasi ketenagaan sebagai berikut ; AXxBxCxDxE FxG Keterangan > A= Jumlah shift perhari jumlah tempat tidur di unit jumlah hari di unit yang dipakai dalam satu minggu jumlah pasien yang menginap. E = Tenaga tambahan untuk libur, sakit (dalam %) biasanya 20-25% F = Jumlah pasien yang dibantu oleh seorang perawat (rasio pasien : perawal) G = Jumlah hari dari setiap perawat yang bekerja dalam satu minggu, Rasio perawat pasien tergantung kompleksitas kondisi pasien (1° 1,1: 2,1: 3 atau 21) (Sumber: Management of intensive Care, Guidelines for Better Use of Resources, 2000) Kompetensi Perawat Intensif Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai dengan kompleksitas pasien di ICU maka dibutuhkan perawat yang memiliki kompetensi klinis ICU, Kompetensi minimal/dasar dan khusus/lanjut dapat dilihat. KOMPETENSI DASAR MINIMAL KOMPETENSI KHUSUS / LANJUT [TD Memahami Konsep Keperawatan intensit | 1 _ Selurah Kompetensi dasarno 1/23 | 2. Metahami issue etik dan hukum pada | 2 Mengelola pasien yang menggunakan perawatan intensif ventilast mekenik 3. Mempergunakan ketrampilan 3. Mempersiapkan pemasangan keteter komunikasi yang efektif untuk arteri ‘mencapai asuhan yang optimal 4. Mempersiapkan pemasangan keteter 4 Melakukan pengkajian dan vena sentral menganalisa data yang didapat 5. Mempersiapkan pemasangan kateter khususnya mengenai - hent: nafas dan arteri pulmonal jantung, status pemafasan, gangguan | 6, Melakukan pengukuran eurah jantung irama jantung, status hemodinamik | 7. Melakukan pengukuran tekanan vena ppasien dan siatus kesadaran pasien sentral 5. Mempertshankan bersihkan jalan nafas | 8. Melakukan persiapan pemasangan Intra pada pasien yang terpasang Endo Aortic Baloon Punip (ABP) Tracheal Tube (ETT) 9 Melakukan pengelolaan asuhan 6 Mempertahanken potens! jalan nafas keperawatan pasten yang terpasang dengan menggunakan ETT IABP 7. Melakukan fisioterapi dada 10. Melakukan persiapan pemasangan alat 8 Memberikan Terapi inhalasi hemodialists, hemohitrasi (Continous 9. Mengukur saturasi oksigen dengan Arterial Venous Hemofiliration menggunaken pulse oximetri (CAVE Continous Venous Venous 10. Memberikan terapi oksigen dengan Hemofittration [CVVH]) berbgai metode 11. Melakukan pengelolaan pengukuran 11, Melakukan monitoring hemodinemik tekanan intra kranial non invasive 12. Melakukan pengelolaan pasien yang. u14, 15, 18. 19. 20. 21 22. 2B 24 25 12, 13. 16. 17. Menberikan BLS (basie life support) dan ALS (advanced life support) ‘Melakukan perekaman elektro kardiogram (EKG) ‘Melakukan interprestasi hasil rekaman EKG a. Gangguan Sistem Konduksi b, Gangguan [rama ¢. Pasien dengen gangguan miocard (iskemik, injury dan infark) ‘Melakukan pengambilen contoh darah ‘untuk pemeriksaan analisa gas darah (AGD) Melakukan interpretasi hasil pemeriksean AGD ‘Melakukan pengambilan terhadap hasil analisa untuk pemeriksaan elektrolit ‘Mengetaliui koreksi terhadap hasil ‘nalise gas darah yang tidak normal Melakukan interpretasi hasil foto thorax Melakukan persiapan pemasangan Water Seal Drainage (WSD) ‘mempersiapkan pemberian terapi rmelakui syringe pump dan infus pump. Melakukan pengelolaan pasien dengan nutrisi parenteral ‘Melakukan pengelolaan pasien dengan terapi cairan intra vena ‘Melakukan Pengelolaan pasicn dengan sindroma koroner akut. ‘Melakukan penanggulangan infeksi nosokomial di ICU 13, 14 Terpasang Kateter invasive (Arteri Tine, Cup line, kateter Swan Ganz) Melakukan pengelolaan pasien yang ‘menggunaken terapi trombolitik: Melakukan pengukuran PETCO2 (Konsentrasi C02 pada akhir ekspirasi) Kompetensi tersebut diatas dapat diaplikasikan tergantung pada masalah pasien yang dihadapi. D. FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALAT Kelengkapan fasilitas dan peralatan di unit perawatan intensif merupakan faktor pendukung yang sangat penting karena memudahkan untuk mengantisipasi keadaan yang mengancam kehidupan. Kebutuhan fasilitas dan peralatan disesuaikan dengan klasifikasi pelayanan intensif yang diberikan. 121. Standar Fasilitas dan Sarana din Intersif Care Unit (ICU) KLASIFIKASTICU JENIS PRIMER SEKUNDER TERTIER Disain T tempat cust Ttempat euci T tempat uel ‘Area pasien tangan setiap2 | tangan setiap 2 _| tangan setiap 2 Unit terbuka 12-16 m? tempat tidur tempat tidur tempat tidur_ Unit tertutup 16-20 ni tempat cust T tempat cuci tempat cuci tangan setiap | tangan setiap 1 | tangan setiap 1 tempat tidur tempat tidur tempat tidur Outlet oksigen per tempat dur | I per tempat tidur | 1 per tempat idur Vekum : - - | _Stop kontak 2 per tempat tidur | 2.per tempat tidur_| 2-per tempat tidur ‘Area kerja: = Lingkungan - Airconditioned | - Air conditioned | - Air conditioned - Suhu ~_ 3.25 = 23-25 = B25C = Humiditas = 5-10% = 50-70% - 50-70% - Ruang ~ Ada + Ada = Ada - Rung penyimpanan ~ Terpusat > Ada - Ada peralatan dan berang bersih - Ruang tempst buang = ada > ada kotoran = Ruang perawat = ada = ada - Ruang staf dokter - ada = Ruang tunggu keluarga pasien = Laboratorium = 24 jam = 24 jam Monitoring 1) COC (cardiae output computer) 2) Analisa oksigen | 3) Mesin EKG 12 lead | | ‘@_Mesin EEGMTongsi cerebral | 5) Analisa gula darah ©) Analisa gas darah 7) Analisa Na/K/CI (elektrolit) 8) Tempat tidur yang mempunyai alat ukur berat bedan 9) Penganakat (alat untuk memindahkan pasien) 10) Analisa CO2 Ekspirasi Tl) Monitor EKG-3 lead, suhu, adi, tekanan darah 12) Mesin EKG record ‘Alat Bantu Pernapasan‘CPAP ‘Alat bronkoskopi fibreoptik ‘Trakeostomi set Ventilator Intubasi set Resusitator manual Krikotirotomi set “Humifier (Oksigen set “Masker oksigen Peralatan Renal Set continuous arteriovenos Haemofiltration Mesin hemodialisa ‘Alat Peritoneal dialisa Cardiovaskular Tira aortic baloon pamp Tafusionyringe pumps ‘Alsi pace jantung lemporer RV Defibrillator CYP set ‘Vena secti set Micelaneous Tempat dar moll fangs Autoclave Drip stands “Trolley ganti balutan Trolley emergency Matras pemanas/pendingin Blood fluid warming devices, pressure bags, dan skala NGT pump Bedpans Blood fridge ‘Alat anti dekubitus 2. Pemeliharaan Alat Pemeliharaan fasilitas dan peralatan yang ada perlu dilakukan secara berkala dan terus menerus, ini penting agar alat yang ada selalu siap bila diperlukan : a. Gunakan fasilitas dan peralatan sesuai dengan fungsinya 4b. Lakukan kalibrasi untuk peralatan elektronik untuk menghindari kesalahan dalam menginterpretasikan informasi yang didapat (monitoring ECG, Respirator atau alat pemeriksaan gas darah dan. elektrolit) c. Buat inventarisasi fasilitas dan peralatan yang ada, sehingga dapat diketahui apakah jumlah dan fungsinya masih dapat dipertahankan atau perlu diajukan permintaan baru atau perbaikan alat yang ada d. Menjaga kebersihan dan mengendalikan infeksi melalui sterilitas unit perawatan intensif dan penyediaan tempat cuci tangan Ikuti prosedur pemeliharaan alat kesehatan sesuai petunjuk operasional Adanya protokol untuk membersihkan peralaian tempat tidur setelah pasien pindah me E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Dalam rangka mencapai efektifitas pelayanan di unit perawatan intensif perlu ditunjang dengan suatu kebijakan. Kebijakan yang diberlakukan tersebut harus jelas dan mampu laksana dalam pengertian kebijakan tersebut dimengerti dan dipatuhi oleh semua pihak Kebijakan mencakup antara lain Standar Asuhan Keperawatan Standar Operational Procedur Penyelesaian masalah etik keperawatan. Indikasi pasien masuk dan keluar ICU Pengendalian pemakaian. Obat Pengendalian. Infeksi Tata tertib petugas dan pengunjung Koordinasi lintas depariemen/bidang/Instalasi/unit Peomeaogp Perawat ruang intensif harus memberikan pelayanan keperawatan yang mencerminkan pemahaman akan aspek etika dan legal kesehatan, schingga senantiasa bekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar rumah sakit/standar pelayanan maupun asuhan keperawatan). Pelayanan keperawatan yang diberikan yang sesuai dengan etika dan legal keperawatan antara Jain : a. Menghargai Klien sebagai manusia yang unik tanpa memandang, umur, status sosial, latar belakang budaya, dan agama. b. Menghargai klien sebagai manusia utuh cc. Menghargai kerahasiaan dan privacy klien d. Menghargai keputusan yang dibuat oleh klien dan keluarga e, Mampu memberikan asuhan keperawatan yang bermutu £ Mampu mempertanggung jawab dan mempertanggunggugatkan pelayanan keperawatan yang diberikan g. Mampu bekerja sama dengan teman sejawat maupun dengan tim kesehatan untuk memberikan pelayanan keperawatan, terbaik 1516 Dilema etika yang harus disadari perawat ruang intensif antara lain: a. Kondisi klien menyebabkan klien tidak mampu mengambil keputusan untuk tindakan kesehatannya b. Penggunaan alat berteknologi tinggi dan kondisi klien yang kritis sering membuat asuhan yang diberikan berfokus kepada perbaikan kondisi fisik sehingga kurang melakukan komunikesi dengan klien dan keluarga serta pendidikan kesehatan untuk klien/keluarga c. Penjagaan mutu asuhan keperawatan yang belum optimal; kurangnya kemampuan menggunakan proses keperawatan, monitoring dan evaluasi tindakan, serta pendidikan berkelanjutan untuk perawat d Keputusan menghentikan penggunaan ventilator/alat kesehatan lainnya kepada klien e. Konflik dengan sejawat atau tim kesehatan lainnya Pemahaman tentang etika dan legal keperawatan yang harus dimiliki oleh perawat ruang intensif antara lain tentang a, Etika dan legal keperawatan b. Langkah-langkah pengambilan keputusan etik ¢. Standar pelayanan dan asuhan keperawatan d. Peran fungsi wewenang dan tanggungjawab perawat PENGEMBANGAN STAF Pengembangan staf di unit perawatan intensif merupakan faktor pendukung yang sangat penting bagi peningkatan kinerja individu. Kemajuan teknologi kesehatan yang berkembang sangat cepat dan perubahan praktek medis dan praktek keperawatan, perlu diadakan pengembangan professional di lingkungan pelayanan Kesehatan intensif, karena jika tidak didukung dengan sistem pengembangan SDM yang baik dapat menimbulkan stres, time over perawat yang tinggal dan rendahnya kinerja secara langsung dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan, Pengembangan staf dapat dilaksanakan melalui 1, In-service education Upaya ini dilakukan di ICU dan bertujuan untuk memperbaharui kemampuan dan keterampilan sesuai dengan perubahan teknologi dalam. lingkungan kerja dan prakiek Keperawatan maupun metodologi baru dalam memberikan pelayanan 2 Pendidikan berkelanjutan melalui program sertifikasi Pendidikan berkelanjutan dan pelatihan sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi perawat (pengetahuan, keterampilan dan perilaku) sehingga mampu mengambil keputusan klinik secara. cepat dan tepat, Pengembangan program sertifikasi dapat dilakukan berdasarkan kebijakan institusi pelayanan dengan berkolaborasi dengan organisasi profeS1 Keperawatan dan Departemen Kesehatan.5 Pendidikan lanjut melalui program pendidikan formal keperawatan spesialistik Pendidikan lanjut sebagai upaya untuk meningkatkan kemampuan spesialistik serta analisis dalam proses pengambilan keputusan Klinik secara cepat dan tepat. Selain itu upaya ini dapat memperluas wawasan dan meningkatkan jenjang karir perawat. G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Evaluasi merupakan satu aktivitas untuk melihat keberhasilan dari satu kegiatan pemberian asuhan yang dapat dijadikan indikator dalam penjaminan mutu. Beberapa indikator dari pengendalian mutu pelayanan keperawatan yaitu AURWN Tingkat _Keamanan (safety) yang terdiri dari: tingkat kejadian infeksi nosokomial, tingkat kesalahan pemberian obat, pasien jatuh, dan angka dikubitus. . Tingkat kenyamanan (comfort) seperti: tingkat rasa nyeri. . Tingkat kecemasan. |. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan, . Tingkat kemandirian pasien . Peningkatan pengetahuan pasien Beberapa contoh indikator pengendalian mutu dapat dilihat dalam lampiran.BAB IV STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF A. PENGERTIAN Standar asuhan keperawatan intensif adalah acuan minimal asuhan keperawatan yang harus diberikan oleh perawat di Unit/Instalasi Perawatan Intensif. Asuhan Keperawatan Intensif adalah kegiatan praktek keperawatan intensif yang diberikan pada pasien/keluarga. Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang merupakan metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas guna mengatasi masalah pasien. Langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi pengkajian, masalah/diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi. B. PENGKAJIAN Merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang mengharuskan perawat menemukan data kesehatan Klien secara tepat. Pengkajian meliputi proses pengumpulan data, validasi_ data, menginterprestasikan data dan memformulasikan masalah atau diagnosa keperawatan sesuai hasil analisa data Pengkajian awal di dalam keperawatan intensif sama dengan pengkajian umumnya yaitu dengan pendekatan system yang meliputi aspek bio-psiko-sosio kultural-spiritual, namun ketika klien yang dirawat telah menggunakan alat-alat bantu mekanik seperti Alat Bantu Napas (ABN), hemodialisa, pengkajian juga diarahkan ke hal-hal yang lebih khusus yakni terkait dengan terapi dan dampak dari penggunaan alat-alat tersebut. C. PENETAPAN MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN Setelah melakukan pengkajian, data dikumpulkan dan diinterprestasikan kemudian dianalisa lalu ditetapkan masalah/diagnosa keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari keadaan fisiologis. Kriteria hasil ditetapkan untuk mencapai tujuan dari tindakan keperawatan yang diformulasikan berdasarkan pada kebutuhan klien yang dapat diukur dan realistis (Craven & Himle, 2000) D. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Perencanaan tindakan keperawatan dibuat apabila diagnosa telah diprioritaskan Prioritas masalah dibuat berdasarkan pada ancamar/risiko ancaman hidup (contoh bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan pertukaran gas, pola nafas tidak efektif, gangguan perfusi jaringan, lalu dapat dilanjutkan dengan mengidentifikasi altematif diagnosa keperawatan untuk meningkatkan keamanan, kenyamanan (contoh : resiko infeksi, resiko trauma/injury, gangguan rasa nyaman dan diagnosa keperawatan untuk mencegah, komplikasi (contch : resiko konstifasi,resiko gangguan integritas kulit). Perencanaan tindakan mencakup 4 (empat) unsur kegiatan yaitu observasi/monitoring, terapi keperawatan, pendidikan dan tindakan kolaboratif. Pertimbangan lain adalah kemampuan untuk melaksanakan rencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas, kebijakan dan standar operasional prosedur. Perencanaan tindakan perlu pula diprioritaskan dengan memperhatikan besamya kemungkinan masalah dapet diselesaikan. Tujuan dari perencanaan ini adalah untuk membuat efisiensi sumber-sumber, mengukur kemampuan dan mengoptimalkan penyelesaian masalah. . MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN Semua kegiatan yang dilakukan dalam memberikan. asuhan keperawatan terhadap Klien sesuai dengan rencana tindakan. Hal ini penting untuk mendukung pencapaian tujuan, Tindakan keperawatan dapat dalam bentuk observasi, tindakan prosedur tertentu, tindakan Kolaboratif dan pendidikan kesehatan’ (standar prosedur dapat dilihat dalam lampiran). Dalam tindakan perlu ada pengawasan ‘erus menerus terhadap kondisi klien termasuk evaluasi perilaku, EVALUASI Evaluasi adalah langkah kelima dalam proses keperawatan dan merupakan dasar pertimbangan yang sistematis untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan dan sekaligus dan merupakan alat untuk melakukan pengkajian ulang dalam upaya melakukan modifikasi/revisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapat dilakukan setiap akhir tindakan pemberian asuhan yang disebut sebagai evaluasi proses dan evaluasi hasil yang dilakukan untuk menilai keadaan keschatan klien selama dan pada akhir perawatan, Evaluasi dicatat pada catatan perkembangan Klien: DOKUMENTASI KEPERAWATAN ‘Adalah catatan yang berisi data pelaksanaan tindakan keperawatan atau respon Klien terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat kepada pasien dari kebijakan. DokumentaS1 Keperawatan merupakan dokumen legal dalam sistem pelayanan keperawatan, Karena melalui pendokumentasian yang baik, maka informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DI UNIT PERAWATAN INTENSIF PENDAHULUAN Pasien yang memerlukan perawatan di Unit Perawatan Intensif adalah pasien dengan kondisi kritis. Perawat berperan penting dalam merawat pasien kritis dengan penyakit tertentu dan atau tindakan pembedahan yang menimbulkan kegagalan fungsi pemafasan, Penyakit yang dimaksud antara lain gangguan sistem pemafasan, kardiovaskuler, neurology, gastrointestinal, urinaria dan tindakan pembedahan terutama pembedahan dengan anestesi umum serta pasien dengan gagal multi organ. Mengingat banyaknya “Standar Asuhan Keperawatan Intensif”, maka pada tahap awal ini hanya akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan penggunaan ventilasi. mekanik dan gangguan hemodinamik. Kesempatan berikutnya akan dilanjutkan dengan uraian kasus-kasus utama yang dirawat di ruang-ruang intensif berdasarkan survei di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia. Uraian ini akan dibuat dalam buku edisi tersendiri ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KRITIS DENGAN BANTUAN VENTILASI MEKANIK PENGERTIAN Standar asuhan keperawatan pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik adalah standar asuhan keperawatan pada setiap pasien kritis yang mengalami ketidakmampuan bemafas spontan/ normal dan membutuhkan Alat Bantu Napas (ABN). PENGKAJIAN Pengkajian dengan pendekatan sistem pasien yang menggunakan Ventilasi Mekanik adalah: Keadaan Umum > Sesak napas, sering pusing/sakit kepala, sesak napas saat bicara, sering terbangun malam karena sesak. mudab capek, sesak napas saat beraktifitas, Status Neurologi : Reflek cahaya menurun, Ukuran pupil >2 mm, Penurunan kesadaran dari apatis sampai koma Status Respirasi : Napas pendek/cepat dan dangkal/cupung hidung, tampak mulut mencucu saat bernafas, kesukaran bicara arena sesak, batuk terdengar produktif tetapi sekret sulit dikeluarkan, penggunaan otot bantu pemapasan, pengembangan dada tidak simetris, adanya wheezing, ronchi/cracles dan bunyi pekak (dullness) serta ekspirasi memanjang pada auskultasi, RR 10 X/menit atau 240 menit dan tekanan diafragma meningkat serta Tidal Volume menurun < 5 cc/ke/BB, Status kardiovaskuler : Takhikardia atau bradikardia, Tekanan Darah dapat meningkat/menurun, CVP dapat meningkat atau menurun, distensi vena juguler 20Gastrointestinal : Ascites dan hepatomegali Muskuloskeletal : Atropi otot, kekuatan otot menurun Ektremitas : Pucat dan dingin, Sianosis pada kedua ekstremitas dan Pengisian Tekanan Kapiler > 2 detik Aktifitas : Saat aktifitas tampak sesak napas, Takhikardia dan Tekanan Darah menurun: “Pemeriksaan Penunjang Ro Thorak adanya gambaran Infiltrat, Hiperinflasi, Atelektasis, Pneumothorak, Efusi Pleura, ARDS, Edema Paru, CTR>50 EKG : Disrytmia Laboratorik : Nilai Analisa gas Darah: PH <7,35 atau > 7,45, Pa2 <60 mmHg, PaC02 >55 mmHg, HC03 < 20 dan BE: < -2,5 Pulse Oksimetri Saturasi Oksigen <90 % Spirometri Obtruksi aliran udara ekspirasi, Tidal Volume < 10- 1 S/kal. BB Darah Lengkap : Kadar Hb <10 mg% dan Ht < 30% Elektrolit Darah + Na, K, Cl dapat meningkat atau menurun, MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA KLIEN DENGAN PENGGUNAAN VENTILASI MEKANIK 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pemafasan, kelemahan otot pemmafasan, penurunan ekspansi paru. 2. Bersihan nafas tidak efektif berhubungen dengan adanya benda asing pada trachea, batuk tidak efektif produksi sekresi paru meningkat 3. Gangguan pertukaran gas pada hipoventilasi alveolar, perubahan ventilasi / perfusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler paru 4. Cemas berhubungan dengan situasi krisis, ketergantungan dengan alat 5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuscular. 6. Gangguan membran mukosa oral berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, terpasang tube. 7. Gangguan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic. 8. Tidak efektifnya respon proses penyapihan ABN (Weaning) b/d ketergantungan ABN, Mainutrisi. 9, Resiko gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan adanya oklusi pembuluh darah cerebral. 10, Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, pertahanan primer yang tidak adekuat. 2111. Resiko injury : tracheamaleasi, fistel tracheasofagus berhubungan dengan pemakaian tube yang lama. 12. Resiko kurang efektifnya program pengobatan atau perawatan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan. NO| DIAGNOSA KEP TUSUAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1 | Bersihkan jalan nafas | Bersthkan jalan nafus | Mandini tidak efektifhd optimal 1. Kaji kepatenan jalan napas Menurunnya Keiteria 2. Kaji pengembangan dinding dada, fungsi fisiologis Suara nafas asukultesi bunyi puru dikedua belah saluran vesikuler pare pemafasan Irema dan 3. Monitor lokasi selang endotrakeal. Peningkatan kedalaman Fiksasi selang secara hati-hati. Minta sputum pemafasan normal bantuan saat memfikasi uleng selang Ketidakmampuan Tidak terlihat secret endotrakeal batuk pada sikuit ABN 4. Perhatikan batuk yang berlebihan, Adanya benda ‘Tidak terjadi aspirasi meningketknya dispnea, alarm, adanya asing (ETT) Sede tncePtiatt secret selang endoktrakeal, dan mudah di suctioning | Tonkhi. Data : Gilisey), 5. Suction jika diperlukan, batasi Pp eratenroere Jamanya suction kurang dari 15 detik, Aen erst ‘gunakan selang suction yang sesuai ee (besar kateter suction spertiga dari Keluhan sesak ea Endotracheal/nesotracheal) Sianosis Sater Paige Sak Hiperoksigenisasi menggunakan 100% rr 02 sebelum suction 6. Tntruksikan Klien untuk bantuk efekiit as 7. Ubsh possi lion secara berkola Salen 8. Motivasi untuk minum sesuai Releneian, xemampuan Klien dan jamin kcbutuhan ceiran terpenuhi 40-50ee gBb/24 jam. Kaloborasi 1, Lekukan phisioterapi dada sesuai indikasi : postural drainase, perkusi, vibrasi 2. Berikan bronkodilator dan scsuai program 3, Bantu dengan fiberoptic bronkoskopy jika diindikasikan 22Pols natas tidak cfektif bethubungan dengan Fatique Perubahan ratio 0;/ C02 Data objektif: Dyspnea Peningkatan kerje pernafasan Penggunaan otot bantu nafas ‘Tampak capek (tired) Cianosis Penuranan PaO2 <60 mmHg dan peningketan PCO2>S5 mmEig Peningkatan kegelisohan dan ketakuken ‘Mompertahanken pola nafas efektif melalui ventilator dengan viteria : Fatique Peningkatan kerja pernafasan tidak ada Tidak ada penggunaan otot bantu pemafasan / retraksi Tidak ada Cienosis Analysis Gas darah PH :7,35-7,45 PaC02 : 35-45 mmHg PaO; : 80-90 mmHg SaO, : 95-100% BE : -2,5-2,5 Nadi : 60-100x / mnt TD : 90/60-120/90 mmig RR : 16-22 x / menit Kaji ulang peayebab gagal pemafasan Observasi pols nafis atau monitor usaha nafas Klien dan bandingkan dengan deta pada “patient display” ‘Auskultasi dada secara periodik ccacet dan atau tidak ada kuslitas bunyi nafas, wheezing, ekspiresi memanjang dan juga simetrsitas gerakan dada Pastikan bahwa pemefasan sesusi dengan ventilator atau tidak ada perlawanan (fighting) Isi balon pipe trachea /endotrekhea sesuai kebutuhan sehingge tidak bocor. Siapkan alat-olatresusitasi dekat dengan tempat tidar Klien dan lakukan ventilasi manual bila dipertukan, Kolaborasi : ‘Setting ventilator dan sinkronkan / sesuniken dengan pola ventilator sesuai kondisi klien Obseryasi konsentrasi O; (FiO;) yang diberiken Volume tidak 8-15 cc/kg/BB untuk pasien PPOK 6-8 mikg/BB) atau sesuaikan dengan daya kumbang, paru untuk meminimalkan terjadinya ‘AUTO PEEP dan cacet perubshan dari pemberian volume yang terbaca pada komputer ventilator tombol “patient display”, Catat tekanan dan monitor gelombeng tekanan jalan nafos Monitor ratio Inspirasi : Bkspirasi (LE normal 1:2) untuk PPOK Ekspirasi diperpanjang 1:3, Jamin kelembaban dan temperatur xudara inspirasi dan minimal eck setiap 4-8 jam. Set dan cek alarm ventilator 23* Penuranan luas aru efektif untuk pertukeran gas cairan di alveoli = Pemafésan cepat dan dangkal = Sianosis = Suara nafas menurun * Ronkhi = Rotgen para = Kadar Pa 02 <60 mmv/Hg, PCO2> ‘5SmmHg, PH<7,35 Pertukaran gas adekwat Ksiteria evalunsi: ~ Tidak menggunakan ‘tot bantu pemapasan, = Ronkhi atau crakles ‘berlourang-hilang = Tenda-tanda vital normal RR: 16-24/mnt ‘Nadi : 60-100 x/mant ‘TD: 90/60 mmHg + AGD normal pH:7,35-7,45 mmHg PeCO, : 35-45 mmHg PaO; : 80-100 mmHg BE: -25-+2,5 Sat 02 : 90-100% Mandirt 1. Kaji status pernafesan secara periodik; eatat adanye perubshan pade usaha dan tingkatan hipoksia. 2. Pechatikan suara nafas dan adanya suara tidak normal ; ronkhi, sware nafas menurun 3. Kaji sianosis Obsevasi penurunan kesadaran, pati, tidak ada perhatian, gelisah bingung, somnolen. 5. Auskulatasi irama dan bunyi jantung 6. Bust kien dapat beristirahat secara periodik dan jaga ketenangan lingkungan 7. — Posisikan klien fowler atau semifowler 8 Ajarkan dan motivasi terus untuk ‘melakukan latihan pernafasan pursed lip, 9, Lakukan balance cairan setiap 1-2 jam kemudian 3-4 jam. 10. Monitoring Sa02 dengan “Pulse ‘Oximetry” Kolaborasi : 1, Awasi/batasi pemberian cairan baik ‘oral maupun parenteral 2. Monitor ventilator Observasi FiO2 Pastikan humidites 02 inspirasi adequate 5, Monitor kadar PO2 dan PCO2 6. _Berikan pressure support atau PEEP sesuai program 7. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (acD) 8. Monitor rotgen paru secara berkala 9. Berikan obat-obstan sesuai program steroid, antibiotik+) Gangauan komunikast verbal berhubungan adanya pemasangan Endrotraheal tube dan ventilasi mekanik Data objektif Klien terpesang endrotrakheal tube dan ventilasi mekanik Memenuhi Kebutuhan kormunikasi dengan keiteria : 1. Klien dapat mengungkapkan keinginannya / keluhannya 2. Hubungan terapeutik perawat-klien, klien keluarga dan team 3. Klien kooperatit 1. Kaji Kemampuan komunikasi Klien untuk pola kommnikasi pengganti 2. Kembangkan komunikasi yang, ‘mudah dimengerti misalnya kontak ‘mata, pertanyaan ya / tidak, kertas + spidol / pensil, daftar objek atau isyarat / gerakan. 3. Pertimbangkan bentuk komunikasi saat memasang kien dapat menggunakan (lampu / bunyi) dan perawat secepatnya akan membanta | Data: |= 7D 120/80mmHg = N'88x/mot, suhu 37°C P1Sx/mnt tipe assist-control = Jumlah leukosit 9.000 U1 = Pasien terpaseng alat invasive, intubasi mekanik, ul pada program ‘kebutuhan Klien pengobatan dan 4, Beriken bel yang dapat diraih dan perawatan pastikan Klien dapat ‘menggunakannya (lampu / bunyi) dan perawat secepatnya akan ‘membantu kebutuhan Klien, 5. Beri tanda bahwa klien mengalami | ‘gangguan komunikasi verbal | 6. Beri waktu pada keluarga satu orang ‘yang dekat dengan Klien dan ajarkan ‘cara-ara komunikesi yang sudah dipahami Klien 3 | Resiko /aktual infeks | Infeksi tidak terjadi Mandi (aluren pemafasan) 1. Koji faktor resiko timbulnya infeksi bd Kriteria : intubasi, pemasangan ventilator + Penurinan ‘Tanda-tanda vital (ABN) yang lama, pertahanan tubuh, pertahanan tubuh | normal ‘yang lemah, malnutrisi, infeksi, primer /sekunder | * TD 90/60-140/90 prosedur invasive © Tindakan mmHg 2. Observasi wama, bau dan invasive = Nadi 60-100x/mnt karakteristik sputum, perhatikan | |=) Penyakitkronis/ |.®- Pemapasan 12-22 cainase sekitar selang trakeostomi malnutrisi x/menit jika ada = Aspirasi = Suhu 36-37°C 3. Auskultasi bunyi paru secara | = Jumlah loukosit periodik ‘antara $00-10,000 | 4. _Kurangi resiko terjadinya infoksi nosokomial dengan cara ; cuci tangan yang adekuat, lakuken pengisapan secret melalui endotrachcal/nasotracheal dengan prinsip steril ataupun prosedur invasive lain. 5. Lakukan teknik pengisapan seoret pernapasan / suction yang tepat untuk mencegah aspirasi seoret yang 25kateter, infuse, cve ‘terkumpul dirongga mulut/irakea 6. Latih napas dalam dan batuk efektit 7. Lakuken fisiotherapi dada ; perkusi, vibrasi, postural drainase sesuai Program 8 Ajarkan keluarga untuk tidak ‘menyentuh peralatan invasife, ‘mencuci tangan sebelum berterntt Klien. 9. Ajarkan kien untuk membuang secret pada tempatnya 10, Siapkan isolasi ike diperlukan, 11. Pertahankan asupan cairan yang adekuat 40-50 co/kg/BB 24 jam atau sesuai dengan toleransi tubuh Klien 12. Beriksn nutrisi perenteral setiap kkalinya tidak lebih dari 300 cc. 13. Posisikan Klien semifowler selama 30 mnt setiap kali selesai ‘memberikan makenan 14. Monitoring penumpukan cairan disclang ventilator (ABN), buang secara berkala. Kolaborasi 1. Lakuken kultur sputum sesuai Program 2. berikan pengobatan sesuai program 6 | Resiko/actual program penyapihan yang memanjang b.d istirahat * Kelemahan ‘umum/keterbatas an energi = Nyerifketidak ayamanan = Penurunan motivasi = Lingkungan yang (idek mendukung, Program penyapihan dapat optimal Kriteria : © Usaha nafes adekuat © Analisa gas darah dalam bates normal © PH735-7,45 PaO, 80-100 mmHG = PaO, 35-45 mmHG © BE=A25 = Sat 02 93-100% © Pemnafasan normal dan volume adekuat Mandir = 1. Kaji kondisi fisik yang ‘mempengaruhi proses penyapihan : = Nadi dan irama jantung yang. stabil, TD, dan suara nafas vesikuler. Peningketan suhu tubuh = Pesien sudah eda usaha napas (Gerlihat pada trigger sensitivity ABN) = Status nutrisi dan kekustan otot * Tentukon kesiapan kondisi psikologis klien 2, Jelaskan pada pasien tentang tujuan, 26(Gupport/monitor yang adekuat) Data = Gelisah = Kekuatan otot * Usaha nafas klien +e © Penurunan tidak volume tidak ada atau minimal 2/5 ce/kg/BB = Takipnea tidak ada = Kegagalan weaning + Peningkatan energi Peningkatan Kekuatan otot. Syarat dan cara weaning seperi T Piece, SIMV + Pressure Support, CPAP + pressure support Kontrak dengan pasien akan dimulai weaning Borikan istirhat yang optimal fase tidur yang tidak diganggu den hindari prosedur yang mencemaskan yang tidak diperlukan Evaluasi dan dofaamentasikan perkernbangan Klien, Catat anya perubahan TD, nadi, pernafasan, penggunaan otot, perafasan tambahen, ketidaksingkronen Pernapasan dengan ventilator (ABN) / perubahan pola napas dan informasikan hasil observasi kepada pasien: bila baik tingkatkan ‘weaning dan bila kurang baik berikan istirahat /tunda dulu, Informasikan program weaning kepada keluarga /teman dekat pasien dan ajurkan supaya koluarge/teman memberi support kepada pesien. Berikan reinforcement positif atas koberhasilan pasien akan program weaning Kolaborasi 1 Konsul dengan abli gizi tentang, kecukupan asupan gizi klien ‘Monitor sel darah putih, albumin dan prealbumin serum, transferring, Fe, Na, K, P04 ‘Lakukan rontgen dan AGD berkala 27ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN HEMODINAMIK PENGERTIAN Gangguan hemodinamik adalah ketidakseimbangan antara. tekanan, aliran dan oksigenisasi darah dalam sistem kardiovaskuler. Gangguan hemodinamik dapat terjadi pada kasus yang disebabken oleh penurunan kontraktilitas jantung, penurunan pemasukan cairan (preload menurun) serta gangguan peningkatan permeabilitas pembuluh darah (Lewis at all, 2000), Asuhan keperawatan pada pasien kritis yang mengalami gangguan hemodinamik seperti pada kasus kardiogenik syok, hipovolemik syok dan septic syok sebagai contoh akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan syok hipovolemik dan kardiogenik. PENGKAJIAN Hal yang perlu dikaji pada pasien syok hipovolemik dan kardiogenik adalah Keadaan umum pasien. tampak lemah, kelopak mata cekung, konjungtiva pucat, pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyeri kepala, mengeluh haus dan tampak gelisah Sistem Respirasi Frekuensi perapasan : lambat, cepat, cepat dan dangkal, cheyne stokes, apnea, Suara napas adanya crakles Sistem Kardiovaskular : Frekuensi denyut jantung takikardis pada awal dan. bradikardia pada akhir syok, kelainan irama yaitu aritmia/disrytmia, bunyi jantung adanya S3 dan $4, Tekanan darah pada awal. syok tekanan darah meningkat, tetapi pada fase akhir tekanan sistolik < 90 mmHg dan diastolik < 60 mmHg, JVP meningkat, CVP pada. kasus Kardiogenik syok meningkat dan pada Hipovolemik syok menurun, Denyut Nadi Perifer kecil dan lemah Sistem Perkemihan » Olyguria atau urin kurang dari 0,5 cc/ kgBB/jam atau anuria Sistem gastrointestinal : mual dan bising usus melemah Sistem Neuromuskuler ; berkurangnya refleks tendon Ektremitas Kulit teraba dingin jurgor kulit buruk, sianosis, pengisian kapiler menurun/melambat lebih dari 2 detik dan Denyut nadi perifer lemah atau tidak teraba. 28Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap : Hb< 10 gr%, Hi>45 % Berapa jenis urin meningkat (>1025) Flektrolit darah penurunan nilai Kalium, Natrium dan Klorida pada syok Hipovolemik dan peningkatan pada syok Kardiogenik EKG; adanya gelombang ST Depresi Analisa gas darah : pada awal terjadi respirasi alkalosis dan akhimya asidosis metabolik Foto toraks : adanya gambaran edema pulmonal pada syok Kardiogenik DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL 1. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaran berlebih, pemasukan kurang, pendarahan internal dan eksternal 2. Penurunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunan kemampuan kontraksi miokard) 3. Gangguan perfusi jaringan (serebral, kardiopulmonal, renal dan_perifer) berhubungan dengan penurunan cardiac output a pembuluh darah kapiler paru oksigen dan kebutuhan oksigen a Kurang. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya peningkatan permeabilitas Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya ketidakseimbangan antara suplai Potensial nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang 7. Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan kurang pengetahuan pasien/keluarga akan keadaan penyakit dan program pengobatan NO | _DIAGNOSA KEP TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN T_| Volume cairan tubuk Volume cairan tubuh 1. Monitor tanda-tanda vital kurang dari kebutuhan | seimbang dengan setiap jam, kemudian setiap bd Iriteria im selanjutnya sesuai = Pengeluaran ‘Tanda-tanda vital kondisi pasien, berlebits = Suhu 36-37 oC 2. Monitor tanda-tanda © Pemasuken cairan | * Nadi 60-100x/mnt dehidrasi (haus, akral kurang = TD 90/60-140/90 dingin, nadi ccpat) = Peningkstan mmHg 3. Monitor perubahan peemeabelitas RR 16 16-24 x/mnt ‘membran mukosa mulut pembuluh darah = Nadi Perifer teraba dan turgor kulit kapiler besar dan kuat 4. Anjurkan pasien untuk © Wara kulit normal, ccukup minum (40-50 Data : hangat colkg/BB) = Klien mengeluh = Tingkat kesadaran | 5. Ukur pemasukan dan pusing membaik pengeluaran cairan setiap ‘Mata cekung, = Urine output 0,5 1-2 jam, kemudian 3-4 jam ‘Membran mukusa cclkg/BB 6. Bila pasien memakai CVP, mulut kering, pueat_ © —Nilai Hb 12-14 g% uukur CVP secara berkala = Turgor kulitbunak |= — Ht30%dl 7. Kolaborasi = Akral dingin = Pemberian eairan _Pengisian kapilor >2 Rehidrasi (koloid) 2930 (GER) > 100 x mnt RR: lambat, cepat ‘tau apnea Akral dingin Sianosis| = Tidak ada Sianosis detik * Bila CvP belum = TDmenurn <90/60 tespasang kolaborasi mmHg ‘untuk pemasangan * Nadi tak teratur, CVP atau Vena besar tekanan lemah dan kecil © CVP menunn <3 mmHg, = Produksi urine < 0,5 cofkg/BB/Jam | Penurunan cardiac ouput | Cardiac output 1. Berikan posisi tidur dengan berhubungan dengan mengingket, dengan Kepala lebih tinggi 30° dan faktor mekanik keritena evaluasi : bedrest (penuranankemampuan }- Urinoutput0,S-1_ | 2. Batasi aktivitas dan beriken Kontraksi miokrad) cc/kgBB/Jam kesempatan istirchet Data: = Tanda vital: sistolik diantara kegiatan = Oliguria (produksi = 100-140 mmHg | 3. Monitor RR: denyut nadi, turin kurang dari 0,5] = HR: 60-100 x/mnt ‘ekanan dera, subu tubuh mi/kgBBiam > RR: 16-24 x/mnt dan adanya keringat dingin + IVP meningkat = Denyut nadi perifor setiap 1-2 jam. = Tekanan darah kuat 4. Ukur urin ouput, warna sistolik<60 mmHg |- Akral hangat setiap 1-2 jam dan bila = Denyutnadilemah |- — Pengisian kapiler < sudah stabil 3-4 jam = Denyut jantung, 3 detik 5. Support pasien /keluarga untuk mengurangi stres/ kecemasan Kolaborasi Pemberian oksigen nasal Pemasangen dower kateter Pemasangan [VED Pemberian Obat-obatan : Lasix = Lanoxin (digoxin) = Inotopik Pemeriksaan AGD dan Na, K, cr(0 | DIAGNOSA KEP 3 _| Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah kepiler para Data pemunjang, Nepas cepat dan dangkal RR lebih dari 24 mnt Penggunacn ofot banta perapasan ‘Adanys ronkhi/erakles AGD : pH <7,35 dan > 7,43 PaCO, < 35 dan > 45 mmllg. Sat 0 < 90 BE : < = 25 dan <2,5 Pertukaran gas adekwat Kriteria evaluasi ~ Tidak — mengguneken ‘tot bantu pernapasan = Tidak ada ronkhi atau erakles + Tanda-tande vital normal : RR: 16-24x/mnt Nadi: 60-100x/menit TD: 90160-140/90 mig ~ ADG nonmnal: pH:7,35- 7.45 mmiig PaCOy: 35-45 mmHg PaO, : 80-100 mmHg, BE :-2,5+2,5 Sat ©2 : 90-10% 6 Kolaborasi : Periahankan pasien bedrest dengan posisi tidur kepala lebih tinggi 30° Pertahankan jalan napas tetap lancar/bersib ‘Monitor kesadaran. ‘Monitor pola napas, rate dan penggunaan otot bantu Pemapasan, ‘Auskultasi bunyi napas terhadap adanya crakles, wheezing, ronkhi dan melemalinya suara napas (Observasi tanda-tanda vital. Pemberian oksigen therapy Pemeriksaan AGD, Na, K, Cl Pemeriksaan fototoraks &_| Cemas ringan sampai erat berhubungan dengan © Situasi kritis = Tokut mati Kurang pengetahuan keluarge tentang status/kondisi kesehatannya Data pemunjang - Pasien merasa cemas dan takut + Pasien dan keluarga ‘menanyakan bagaimena _kondisi sakitnye/apakah penyekitnya dapat sembuh? - Pasien, —_Keluarga tampak bingung dan geliseh, ‘Cemas menurun dari berat ke sedang dan sedang ke ringan sampai hilang Kriteria evahuasi - Pasien/keluarga ‘mengungkapkan perasean cemasnya - Keluarga dapat menjelaskannya Kembali tentang kondisi pasien dan program pengobatan ~ Pasion/keluarga ‘mengatakan —cemas ‘berkurang, = Ekspresi pasion! eluarga wajah rileks. Bina hubungan seling percaya dengan pasien dan keluarga. Dengarkan keluhan pasien/ keluarga dengan mendengar aktif dan empati Kdentifikasi persepsi pasien/ Keluarga tentang kondisi sekitnya. dentifikasi tentang koping yang digunakan pasien/ keluarga untuk mengatasi kecemasan, Jelaskan kepada keluarga mengenai keadaan/kondisi pasien, program pengobatan dan perawatan ‘Anjurkan pasien/keluarga ‘menggunakan koping positif ‘yang biasanya digunakan ‘untuk mengurangi Kecemasan. Beri support pada keluarga ‘agar turut memberi semangat pada pasien untuk mematuhi ‘program pengobatan dan perawatan 31BABV PENUTUP Standar pelayanan Keperawatan di ICU ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ICU. Dengan adanya standar ini diharapkan dapat mengurangi kekeliruan dan kesalahan kerja di ruang ICU yang sangat potensial terjadi apabila pelayanan keperawatan diberikan tidak mengikuti standar yang berlaku. Perawat dalam hal ini sangat memegang peranan penting dan strategis untuk menentukan keberhasilan pelayanan yang diberikan kepada pasien di ruang ICU. Untuk itu buku ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi perawat di ruang, ICU dalam memberikan asuhan keperawatan, Buku standar pelayanan keperawatan intensif di ruang ICU ini berlaku untuk seluruh, rumah sakit (RS) yang memiliki ruang ICU, baik RS pemerintah maupun swasta dengan klarifikasi ICU disesuaikan dengan kelas RS. Disadari, buku standar ini masih jauh dari sempurna, untuk itu diharapkan kritik, saran-saran, masukan guna penyempurnaannya untuk revisi selanjutnya 32DAFTAR PUSTAKA Sullwell, SB. 1996. Critical Care Nursing Reference. 2 nd ed. St. Louis; Mosby Year Book, Inc. Miranda, DR., Williams, A. Loirat, PH. 2000. Management of Intensive Care: Guidelines for Better Use of Resources. Norwell: Kluwer Academic Publisher. Tinker, J., Browne, Doreen, RJ., Sibbald, WJ. 1996. Critical Care: Standard, Audit, and Ethics. New York: Amold. ‘Standar Pelayanan ICU. 2003. Jakarta: Depkes Lampiran 1 33CONTOH INDIKATOR PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN RUANGAN: see BULAN NO STANDAR PEL. KEPERAWATAN ‘Keamanan Setiap pasien memperolch pelayanan keperawatan yang aman INDIKATOR PEL. KEPERAWATAN Diisi dengan "V" = bila terjadi pada pasien Diisi “O” = bila tidak terjadi pada pasien. Pasien Jatuh Injeksi nosokomial karena jarum infus dan pada Iuka operasi bersih Kesalahan pemberian obat Dekubitus setelah dirawat ‘Kenyamanan dan Kepuasan Setiap pasien memperoleh kenyamanan dan kepuasan ketika menjalani perawatan Pe 10 jan dengan skala 1-10 (1 = sangat Kurang, sngat baik) Privacy (terjaga kerahasiaannya) Ketidakbisingan Pelayanan keperawatan yang memuaskan KebersihanSe STANDAR PEL. NO eae INDIKATOR PEL. KEPERAWATAN | Psi | Ps2 | Ps3 3 | Kemandirian Kemampuan melakukan optimal secara mandiri Setiap pasien dapat melakukan | ketika pasien pulang (diisi dengan prosentase) ‘indakan mandiri secara ‘optimal untuk memenuhi Mandi /menyikat gigi kebutubannya Seen Melakukan aktifitas Makan per oral Minum per oral Eliminasi (BAB/BAK) ‘Memelihara fungsi pernapasan Manajemen nyeri ieee tt 4 | Kecemasi = bila dilakukan pada pasien| Setiap pasien dapat menekan perasaan cemasnya seminimal ‘mungkin ila tidak dilakukan pada asien Pemberian pendidikan kesehatan pada pasien Pendidikan kesehatan dapat membantu ‘menurunkan kecemasan (dengan skor 1-10)36 J. MEMBERIKAN TERAPI OKSIGEN Pengertian Memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pemafasan dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan, Tujuan Memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegeh terjadinya hipoksia . Indikasi . Pasien hipoksia Oksigenisasi kurang sedangkan paru normal . Oksigenisasi cukup sedangkan paru tidak normal Oksigenisasi cukup, paru normal, sedangkan sirkulasi tidak normal Pasien yang membutuhkan pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi Pasien dengan tekanan partial karbondioksida (PCO, rendah) ausone Macam-macam pemberian terapi oksigen 1. Pipa oropharing (Guedel) a) Alat-alat yang diperlukan 1) Pipa oropharing (Guedel) 2) Spatel lidah b) Cara pemasangan. 1) Hanya dimasukkan bila mandibula agak lemas dan pasien tidak sadar 2) Buka mulut dengan paksa dan tekan lidah dengan spatel dan dimasukkan pipa (guedel) dengan lingkungan menghadap kelangit- Jangit kemudian putar 180° tanpa mendorong lidah kebelakangan. 2. Kateter nasal/hidung; a. Alat-alat yang diperlukan 1) Kateter hidung 2) Jelly 3) Sumber oksigen dengan humidifier (pelembab) 4) Flowmeter oksigen 5) Aquasteril b. Cara pemasangan 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 3) Atur posisi pasien dengan kepala ekstensi 4) Untuk memperkirakan dalam kateter ukur jarak antara lubang hidung sampai ke ujung telinga 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai kebutuhan 6) Mengatur volume oksigen sesuai kebutuhan7) Beri pelicin atau jelly pada ujung nasal kateter 8) Masukkan kateter melalui lubang hidung ke nasopharing sebatas ukuran yang telah ditentukan 9) Gunakan plester untuk fiksasi katether, antara bibir atas dan lubang hidung. 10) Aliran oksigen sesuai yang diinginkan (aliran maksimal 6 liter/menit) 3. Pipa Nasopharing ; a) Alat-alat yang diperlukan 1) Pipa nasopharing 2) Jelly b) Cara pemasangan 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 2) Beri pelicin (jelly) pada ujung pipa 3) Masukkan kelubang hidung yang paten sampai ujungnya berada di hipopharings (ditandai aliran udara yang lancar) E. Kanule Binasal a) Alat-alat yang diperlukan : 1) Kanul binasal 2) Sumber oksigen dengan humidifier b) Cara pemasangan. 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2) Terangkan prosedur pada pasien 3) Hubungkan kanul dengan. slang oksigen ke humidifier dengan aliran O2 yang rendah. Masukkan kedua ujung kanul ke dalam lubang hidung. 4) Fiksasi slang oksigen 5) Atur aliran O2 sesuai dengan yang diinginkan F, Sungkup muka dengan selang oksigen (masker oksigen) a) Alat-alat yang diperlukan 1) Sungikup muka, selang oksigen 2) Sentral 02 dengan humidifier b) Cara pemasangan 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasien 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan Atur tali pengikat sungkup menutup rapat dan nyaman jika perlu dengan kain kasa pada daerah yang tertekan 7) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat untuk mencegah iritasi kulit bila diperlukan. 6 378) ‘Atur aliran Op sesuai dengan yang diinginkan. Terapi O, dengan masker oksigen mempunyai efektivitas aliran 5-8 liter/menit dengan konsentrasi Oz (FI Oz) Yang didapat 40 - 60% G. Sungkup muka "Rebreathing" dengan kantong 02 (Partial rebreathing), a) Alat-alat Yang diperlukan b) ) 2 3) Sungkup muka "Rebreathing" Sentral O2 dengan humidifier Kain kasa Cara pemasangan 2) 3) 4) ‘) 6) a 8) %» Terangkan prosedur pada pasien Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi Atur posisi pasien Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi Oz dengan rebreathing mask mempunyai efektifitas aliran 6 - 15 liter/menit dengan konsentrasi 2 (Fl Oz) 35 - 60% serta dapat meningkatkan nilai Pa CO2 Tsi O2 Kedalam kantong defigan cara menutup lubang antara kantong dengan sungkup minimal 2/3 bagian kantong reservoir. Sesuai dengan aliran O2, kantong akan terisi waktu ekspirasi dan hampir kuncup waktu inspirast Mengikat tali masker O2 dibelakang kepala melewati bagian atas telinga Memasang kapas kering pada daerah yang tertckan sungkup dan tali pengikat untuk mencegah iritasi kulit bila diperiukan H. Sungkup muka "Non Rebreathing dengan kantong 02" a) Alat-alat Yang diperlukan 38 b) 1) Sungkup muka "Non Rebreathing" 2) Sentral O2 dengan humidifier 3) Kain kasa atau kapas jika perlu) Cara pemasangan 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasien 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan Kebutuhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai Kebutuhan, terapi O2 dengan non rebreathing mask mempunyai efektifitas aliran 6 - 15 liter/menit dengan konsentrasi O2 (FI'O2) 55-90%. 7) Isi O2 kedalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantong dengan sungkup minimal 2/3 bagian kantong reservoir 8) Memasang non rebreathing mask pada daerah lubang hidung dan mulut9) Mengiket tali non rebreathing mask dibelakang kepala melewati bagian atas telinga. 10)Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat untuk mencegah iritasi kulit, 1. Sungkup muka Venturi (Ventury mask) a) b) Alat-alat yang diperlukan 1) Ventury mask 2). Sentral O2 dengan humidifier 3) Kain kasa Cara pemasangan 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi 4) Atur posisi pasien 5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengan kebutuhan 6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi O2 dengan masker ventury mempunyai efektifitas aliran 2 - 15 liter/menit dengan konsentrasi 0; (Fl 02) 24-60%. Contoh : Ventury mask merck Hudson; - Biru2 liter/menit (24%) = Putih 4 liter/menit (28%) = Orange6 liter/menit (3 1 %) - Kuning 8 liter/menit (35%) - Merah 10 liter/menit (40%) Hijau 15 liter/menit (60%) 7) Memasang ventury mask pada daerah lubang hidung dan mulut 8) Mengikat tali ventury mask dibelakang kepala melewati bagian atas telinga Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali pengikat untuk mencegah iritasi kulit 9) J. Sungkup muka Aerosol a) b) Alat-alat yang diperlukan 1) Sungkup muka aerosol 2) Sentral O» dengan humidifier 3) Kain kasa Cara pemasangan 1) Terangkan prosedur pada pasien 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Hubungkan slang 0, pada humidifier dengan aliran rendah 4) Setelah sungkup dihubungkan dengan nebulizer atur aliran O2 sebesar liter/menit 395) Aliran ©2 diatur sesuai dengan kebutuhan pasien, uap hendaknya selalu terlihat, K. Hal-hal Yang perlu diperhatikan. LY} 2 3) 4 x 6) 7 8) Aliran yang sudah ditentukan tekanan oksigen dan lamanya pemberian, harus tepat dan benar sesuai program pengobatan Humidifier harus selalu terisi aquades sebatas garis bertulisan "batas Aqua” dan harus diganti/dibersihkan tiap hari Setiap pemberian. 02, harus selalu memakai humidifier yang berisi aquades untuk mencegah kekeringan mukosa pada saluran pemafasan Perhatikan kemungkinan adanya tanda-tanda cyanosis pada bibir, ujung jari tangan, dan ujung jari kaki. Ganti dan pindahkan pemasangan nasal kateter ke lobang hidung yang lain setiap 24 jam, kecuali ada tanda-tanda sumbatan pada nasal kateter Pemeriksaan analisa gas darah secara periodic, untuk menilai keberhasilan terapi oksigen Pada pasien yang sadar, anjurkan untuk tidak banyak bicara selama pemberian terapi oksigen Perhatikan kemungkinan regurgitasi yang dapat menyebabkan aspirasiIl, MENYIAPKAN PASIEN UNTUK TINDAKAN INTUBASI Pengertian Memasukkan pipa endotrakhea ke dalam trachea Tujuan Membebaskan jalan napas Mempertahankan pernapasan yang adekuat pada kegagalan pernapasan Indikasi . Gagal nafas akut dan kronis Retensi sputum . Pasca laringektomi/pharingektomi Obstruksi jalan napas Trauma thorak . Cardiac arrest AWSwWRe Kontra indikasi 1. Fraktur servikal 2. Trauma wajah. dan mulut yang parah Persiapan 1. Persiapan pasien a) Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilekukan b) Posisi pasien diatur terlentang dengan kepala hiper ektensi ©) Informed concem 2. Persiapan alat dan. obat a) Laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siap pakai b) Xylocain spray dan jelly dalam tempatnya c) NTT/OTT dengan berbagai ukuran d) Magill forcep, e) spuit dan. obat premedikasi 1) Oropharyngeal Airway (OPA) dengan berbagai ukuran g) arteri klem h) Cuff inflator (spuit 20 ec) i) Stetoscope j) slymzuiger atau alat pengisap sekresi k) Air Viva (Resusitasi Bag + mask) dan masker oxygen 1) sarung tangan steril ; m) Plester dan gunting n) Bengkok 0) Monitor EKG p) Alat Terapi oksigen/ventilator lengkap q) Suction kateter 4142 ) a) ») c) d) °) ) 8) h) i) dD k) Obat & Alat life saving pada Trolly Emergency. |. Pelaksanaan Sebelum dan sesudah melakukan tindakan harus cuci tangan Memasang monitor EKG Memberi obat relaksan dan sedative sesuai program pengobatan Mengatur posisi datar, kepala ekstensi Memonitor saturasi Oxygen, memberikan oksigen 100% melalui masker oksigen Mengisap sekresi sebelum dan selama tindakan intubasi berlangsung Dokter melakukan intubasi Mengisi Cuff pipa endotrakhea tube sesudah dokter melakukan intubasi Melakukan pengecekan ketepatan posisi endotrscheal tube dengan cara auskultasi. Memfiksasi NTT diantara bibir atas dan lubang hidung Memfiksasi OTT di pipi kiri / kanan Hal-hal yang perlu diperhatikan fa) Letakkan punggung tangen diatas mulut untuk menilai cuff terisi udara b) °) 4) °) dengan cukup atau mendengar adanya suara kebocoran Usahakan agar tekanan cuff ETT tidak lebih dari 30 cmH,0 Kempiskan cuff secara berkala, minimal tiap 4 jam selama 10 detik untuk mempertahankan sirkulasi daerah trachea Ganti ETT setiap 1 minggu (sesuai kondisi pasien) Ubah letak OTT setiap pergantian fiksasiIl. PEMASANGAN VENTILATOR Pengertian. Pemasangan ventilator adalah suatu tindakan memasang Alat Bantu Nafas untuk membantu pernafasan pasien secara mekanik Tujuan 1. Memberikan,kekuatan mekanis pada paru untuk mempertahankan pertukaran > dan CO; yang fisiologis. 2 Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan. pola pemapasan untuk memperbaiki pertukaran O2 dabn CO; secara efisien dan oksigenisasi yang adekuat 3. Mengurangi kerja otot jantung dengan jalan mengurangi kerja paru Indikasi 1. Mekanik a) Respiratory rate 35 kali/menit b) Tidal Volume kurang dari 5 ce/kg berat badan ©) Maksimun inspiratory force kurang dari 20 mmHg 2. Oksigensisai a) Pa O2 kurang dari 60 mmHg dengan Fl O2 Room Air 21 % b) Pa O; kurang dari 70 mmHg dengan Fl 02 40% c) PaO, kurang dari 100 mmHg dengan Fl O2 100% 3. Ventilasi Pa CO> lebih dari 50 mmHg Persiapan. 1. Pasien a, Pasien / keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan b. Posisi diatur sesuai kondisi pasien 2. Alat: a, Ventilator lengkap dan slap pakai b. Spirometer c. Air viva (ambu bag) d._ Set pengisap sekresi e. Cuff inflator atau spuit 10 cc 3. Lingkungan Meletakkan ventilator disamping tempat tidur sisi kiri kepala pasien . Pelaksanaan Penetapan pemasangen ventilator dilakukan oleh dokter 1. Pada pasien dengan pemapasan kendali a. Mengisap sekresi 43f. . Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pemapasan kendali dengan cara : 1) Menentukan Tidal Volume (TV) 8 - 12 cc/kg Berat badan 2) Menentukan Minute Volume (MV) = RR x TV 3) Menentukan Frekuensi pemapasan 12 kali/menit 4) Menentukan konsentrasi oksigen (Fl O2) sesuai kebutuhan 5) Mengatur sensitifitas kearah kendali sesuai jenis ventilator yang digunakan . Menilai volume udara yang masuk dengan cara membaca jarum petunjuk pada jarum ventilator, atau melihat pada layar monitor. | Menentukan sistem alarm volume udara yang masuk/tekanan udara, sesuai dengan jenis ventilator yang digunakan Menentukan sensitifitas kearah negative 20 cm H20 bagi pasien dengan resusitasi otak Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakei konektor Pada pasien dengan pernapasan assisted a b. o d. Terangkan prosedur pada pasien ._ Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Mengisap sekresi |. Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pernapasan assisted dengan cara: 1) Menentukan sensitifitas sesuai jenis ventilator yang digunakan 2) Mengatur ventilator dengan frekuensi pernapasan 10 kali/menit, agar bila pasien apaoe ventilator dapat membantu pernapasan 3) Menentukan tidal volume disesuaikan dengan frekuensi pernapasan yang disiapkan 4) Menentukan konsentrasi oksigen 5) Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor 6) Melakukan observasi setiap 30 menit antara lain : a) Kerja ventilator. b) Tensi, nadi, pemapasar, dan tanda-tanda syanotik c) Tanda-tanda fighting (penolakan bantuan ventilator) . Pasien dengan pemafasan "Sincronize Intermitten Miandatory Ventilation” (SIMV) a) b) °) d) °) ‘Terangkan Prosedur tindakan yang akan dilakukan Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengisap sekresi Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pernapasan SIMV dengan cara; a Mengatur ventilator sesuai pola napas (SIMV) ». Menyesuaikan frekuensi pemapasan ventilator dengan frekuensi pernapasan pasien sesuai dengan ventilator yang digunakan c. Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor Melakukan Observasi setiap 30 menit antara lain 1) Kerja ventilator 2) Tensi, nadi, pemapasan, dan tanda-tanda syanotik3) Tanda-tanda fighting (penolakan bantuan ventilator) 4 Pada pasien pernapasan "Positive End Expiratory Pressure" (PEEP) a Menentukan tekanan positif sesuai kondisi pasien b. Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien pemapasan kendali, ditambah dengan pemasangan katup pada selang ekspirasi . Pola assisted dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien dengan pernapasan assisted, ditambah dengan pemasangan katup pada selang ekspirasi |. Pola napas SIMV dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien dengan SIMY, ditambah dengan pemasangan katup pada selang ekspirasi 5. Pada pasien dengan pernapasan "Continuous Positif Airway Pressure" (CPAP) a b, Mengatur ventilator kearah CPAP pada pasien yang sudah bemafas spontan Menghubungkan selang ekspirasi kedalam botol berisi air untuk pasien yang sudah tidak memakai ventilator, tetapi masih memerlukan tekanan positif pada akhir ekspirasi. Besamnya tekanan positif dalam alveoli sama dengan panjang selang ekspirasi yang masuk kedalam air F. Hal-hal yang perlu diperhatikan Fungsi ventilator selama penggunaan, Sesuaikan penggunaan ventilator dengan pola pernapasan pasien. Bila ada bunyi alarm, segera lakukan tindakan sesuai sinyal pada ventilator. Pantau pola pemapasan sesuai dengan yang diatur oleh ventilator. 1 a 3: 4 4546 IV. MEMASANG T, PIECE DINDING Pengertian Adalah suatu tindakan pemberian terapi oksigen dan humidifikesi melalui T. Piece dalam proses akhir "penyapihan" pasien dari penggunaan ventilator dengan ETT masih terpasang |. Tujuan 1, Melatih pasien agar dapat bemafas dengan mandiri 2, Mencegah kerusakan dinding trakea akibat penekanan cuff dari ETT secara terus menerus 3. Memberi terapi oksigen dan pelembaban udara inspirasi yang lebih efektif agar oksigenisasi tetap adekuat dan sputum menjadi encer . Indikasi Pasien dalam proses "Weaning" (penyapihan) dari ventilator Persiapan 1. Pasien a. Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur semi fowler 2. Alat Humidifier atau sejenisnya Flowmeter 2 buah Air oksi (gantungan inline nebulizer) Selang inspirasi sepanjang 1,5 meter . Selang ekspirasi 30 cm Konektor berbentuk TN g. Aquades penasgs i. Pelaksanaan 1. Memasang flowmeter dan humidifier pada tabung oksigen/sentral oksigen 2. Memasang flowmeter dan humidifier pada tabung udara tekan/sentral udara tekan ; 3. Mengatur aliran O2 dengan cara membuka flowmeter sesuai kebutuhan Dengan rumus : Xx21+Y¥x 100 X+Y Y = 02 muri (100% konsentrasi 02) X = Udara (21%) |. Memasang selang 0; pada botol humidifier udara Mengatur aliran udara dengan cara membuka flowmeter sesuai kebutuhan Menyambung selang inspirasi pada T/V konektor . Memasang selang ekspirasi pada T/V konektor ROWE& Mengobservasi uap dari humidifier & Memasang T/V konektor ke ETT 10. Melakukan Observasi dan mendokumentasikan : a. Tensi, nadi, pemapasan. b. Tidal Volume c. Sekresi yang keluar Oumlah, wama, konsistensi, bau a hal yang perlu diperhatikan Perhatikan jangan sampai ada air menumpuk pada selang inspirasi PIE cucion selang inspirasi pada konektor T sebelah bawah 3. Pasang plastik penampung sekresi yang terpasang pada ujung selang ekspirasi harus berlubang sebelah atas dengan tujuan agar udara ekspirasi bebas keluar 4. Pasang T. Piece intemitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya pemasangan T. Piece secara bertahap sesuai kondisi pasien 47. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN EXTUBASI. A. Pengertian ‘Suatu tindakan mengangkat pipa endotrachea dari trachea melalui hidung/mulut. Tujuan ‘Mengembalikan fungsi fisiologis pemapasan. C. Indikasi Pasien yang sudah mampu bemapas spontan dan tidak memerlukan alat bantu napas dengan kriteria, pasien sudah kooperatif dan mampu untuk batuk efektif, RR per menit stabi/normal, Analisa Gas Darah stabil, Minute Volume 90 ml/kg, Inspiratory Force : 20 - 25 cmH,0, Vital Capacity 15 ml/kg, TandaVital stabil D. Persiapan 1. Pasien a. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan. b. Mengajarkan pasien cara batuk dan mengeluarkan sputum yang efektif. 2. Alat-alat Set terapi oksigen Emergency Trolly Set ekstubasi |. Obat-obat life saving Spuit 10 ce/20cc, Selang, kateter dan alat penghisap, lender. pease Pe 1. Terangkan pada pasien dan keluarga tindakan yang ekan dilakukan 2. Cuei tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Menghisap sekresi sebelum dilakukan tindakan ekstubasi 4. Mengempiskan cuff ETT 5. Melepaskan fiksasi ETT 6. Dokter melakukan tindakan ekstubasi 7, Memberikan terapi oksigen melalui sungkup muka dengan konsentrasi tinggi 8. Membersihkan bekas plester dengan bensin. F. Kontra Indikasi Ekstubasi 1. Resiko tinggi obstruksi jalan napas bagian atas 2. Sekret yang banyak 3, Frekuensi pemapasan dan analisa gas darah yang tidak stabil. G. Hal-hal yang perlu diperhatikan. 1, Lakukan pemantauan respirasi dengan baik dan benar. 2. Observasi tanda vital seperti kesadaran, frekwensi pemapasan, aadi, tensi, wama kulit, ekspansi dada untuk 2-3 jam pertama. 483. Cek analisa gas darah setelah 0,5 — 1 jam paska ekstubasi 4. Pethatikan humidifikasi (kelembaban) oksigen 5. Anjurkan pasien batuk dan napas dalam 49TINDAKAN INTERMITTEN POSITIVE PRESSURE BREATHING (IPPB) Pengertian IPPB ialah suatu tindakan pemberian tekanan posilif secara intermitten pada saluran nafas, dengan menggunakan ventilator, Tujuan . Memperbaiki pertukaran O2 dan COz Mengembangkan alveoli dan mencegah atelektasis . Memberikan terapi intalasi Memudahkan pengeluaran sputum Mengurangi edema pada mukosa waepe dikasi Paska ekstubasi Retensi sputum Status asmatikus Pada kasus penurunan fungsi neuromuskuler. In 1, 2. 3. 4, 50 a. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang aken dilakukan b. Posisi pasien diatur semifowler. 2. Alat-alat a. Ventilator inhaler lengkap dan siap pakai b. Obat-obatan inhalasi c. Sungkup muka, d. Mouth piece e. Nose thrill ( penjepit hidung) f£ Tisu g. Bengkok h. Set penghisap sekresi lengkap dan siap pakai. Pelaksanaan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Mengajarkan pasien cara penggunakan Mouth piece yang benar. 3. _Mendemonstrasikan cara bemapas dengan memakai alat dengan a. Menutup hidung dengan nose thrill b. Menerima udara dari ventilator dengan cara menghisap melalui mouth piece dan tidak melawan ventilator, selanjumya mengeluarkan melalui mouth piece kembali. Memasukkan obat melalui inhalasi ke dalam mikronebulizer. Menghubungkan ventilator ke sumber listrik, udara dan oksigen. Memutar tombol IPPB kearah on Mengobservasi apakah uap sudah benar-benar- keluar dari selang ventilator. mae8. 9. Memasang penjepit hidung bila memakai mouth piece. Menghubungkan ventilator ke arah mouth piece dengan konektor. 10. Mengobservasi tensi, nadi dan perapasan serta respon pasien sebelum, selama dan sesudah IPPB 11. Mengajarkan pasien untuk batuk selama dan sesudah IPPB. F. Kontra Indikasi, i 2, ES Pneumothorak, Empisema, Hemaptoe, pada kasus TB aktif dan paska Pneumonektomi Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TK) Adanya fistel antara trakea dan osepagus. G Hi thal yang perlu diperhatikan. . Pethatikan kerja alat nebulizer sehingga diketahui sejauh mana obat tersebut wy terpakai . Pethatikan sckresi yang keluar : wama, jumlah, konsistensi dan bau Observasi adanya tanda ~ tanda dispnoe dan hipoksia selama IPPB 51VIL. MENGISAP SEKREST A. Pengertian Pengisapan sekresi adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan napas dengan memakai kateter pengisap melalui nasotrakeal tube (NTT), orotrakeal tube (OTT), trakeostomi tube (TT) pada saluran pemnapasan bagian atas B. Tujuan 1. Untuk membebaskan jalan napas 2. Mengurangi retensi sputum dan merangsang batuk 3. Mencegah terjadinya infeksi paru C. Indikasi Pasien tidak mampu mengeluarkan sputum, dilakukan setiap 1 - 2 jam sesuai kebutuhan D. Persiapan 1. Pasien ‘a. Diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2, Petugas Petugas satu orang atau dua orang 3. Alat-alat a. Set penghisap sekresi atau suction portable lengkap dan siap pakai b. Kateter penerhisap steril dengan ukuran No 10 - 12 (dewasa) No 6 - 8 (anak) No. 4 - 5 ( bayi) Pinset steril atau sarung tangan steril Cuff inflator atau spuit 10 cc Arteri klem Alas dada/handuk Kom berisi cairan desinfektan untuk merendam pinset Kom berisi cairan NaCL aquades steril untuk membilas kateter Cairan desinfektan dalam tempatnya untuk merendam kateter suction yang sudah dipakai Ambubag/ air viva + selang 02 . Pelicin/elly . NaCl 0.9% m. Spuit 5 cc PER meno epee E. Pelaksanaan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2, Sebelum dilakukan penghisapan sekresi a. Memutar tombol oksigen pada ventilator ke arah 100% 52b. Menggunakan air viva dengan memompa 4 - 5 kali/ambubag dengan memberi 4 -5 kali cyde pemafasan dengan konsentrasi Oksigen 15 liter/menit c. Melepaskan hubungan ventilator dengan ETT _ Menghidupkan mesin penghisap sekresi Menyambung selang suction dengan suction kateter steril Membuka lubang pada pangkal kateter penghisap pada saat kateter dimasukkan ke ETT 6. Menarik kateter penghisap kira-kira 2 cm di atas carina pada saat adanya rangsangan batuk untuk mencegah trauma pada carina (percabangan bronkus ‘Kiri dan kanan) 7. Menutup lubang melipat pangkal; kateter penghisap kemudian suction kateter ditarik dengan gerakan memutar 8 Mengobservasi tensi, nadi, dan pemapasan selama dilakukan penghisapan sekresi 9°. Memberika oksigen setelah satu kali penghisapan dengan cara bagging 10. Bila melakukan suction kembali hubungkan selang ventilasi pada pasien dan beri kesempatan pasien untuk bemapas 3 - 7 kali 11. Memasukkan NaCL 0,9% sebanyak 3 - 5 cc melalui ETT untuk mengencerkan sekresi yang kental dan lengket 12. Melakukan bagging 13, Mengempiskan cuff pada penghisapan sekresi terakhir saat kateter berada di dalam ETT, sehingga sekresi yang lengket disekitar cuff dapat terhisap. 14, Mengisi kembali cuff dengan udara dengan menggunakan cuff inflator setelah ventilator dipasang kembali 15, Membilas kateter penghisap sampai bersih kemudian direndam dengan cairan desinfektan dalam tempat yang disediakan 16. Mengobservasi dan mencatat : b. Tensi, nadi, suhu dan perapasan c. Hipoksia d. Perdarahan fe £ ww Aritmia Sputum: wama, jumlah, konsistensi, bau Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Pilih kateter penghisap yang ujung tumpul dan lembut 2. Ukuran kateter penghisap 1/3) — 1/2 dari diameter ETT. 3. Hindari kateler penghisap berada dalam ETT lebih dari 10 detik 4, Hati-hati melakukan tindakan penghisapan sekresi sehingga tidak menimbulkan iritasi Sebelum penghisapan sekresi ulang, terlebih dahulu lakukan bagging Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik 7. Tidak boleh memasukkan kateter suksion mulut sebelum melakukan penghisapan melalui trakea (cuff) ay 53VIII. MELAKUKAN FISIOTERAPI DADA Pengertian Fisioterapi dada adalah tindakan yang terdiri dari penepukan pada daerah dada penggetaran (Vibrasi), Postural drainage dan latihan pemapasan untuk pencegahan penumpukan/mobilisasi sekresi yang mengakibatkan tersumbatnya jalan napas dan komplikasi penyakit pemapasan lainnya. . Tujuan 1. Untuk mempertahankan ventilasi yang adekuat dan mencegah infeksi saluran pemapasan pada pasien tirah baring 2, Merangsang terjadinya batuk dan mempertahankan kelancaran sirkulasi darah 3. Mencegah kolaps paru yang disebabkan retensi sputum Indikasi 1. Pasien tirah baring 2. Sputum retensi . Persiapan 1. Pasien a. Pasien diberitahu penjelasan tentang tindakan yang aken dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2. Alat a, Handuk untuk alas b. Bantal . Minyak untuk digosokkan pada bagian tubuh yang tertekan d. Set penghisap sekresi lengkap siap pakai e. Stetoskope £ Bengkok g. Tisu . Pelaksanaan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Melatih pernapasan (breathing exercise) dan batuk efektif 3. Mengajarkan pasien teknik relaksasi sesuai kondisi pasien 4. Menepuk ("perkusi /clapping") untuk membantu agar sekresi yang melekat pada dinding alveoli terlepas dan terdorong sehingga dapat keluar kepercabangan bronkus dan trakea sehingga merangsang batuk. a. Kontra indikasi 1) Patah tulang rusuk (fraktur costae) 2) Infeksi para akut 3) Perdarahan/haemoptoe 4) Asma akut 5) Daerah penepukan ada luka 6) Myocard infarkb. Caranya : 1, Penepukan dilakukan secara seksama pada dinding torak pasien 2. Posisi pasien diatur pada satu sisi miring 3. Posisi perawat berdiri dibelakang pasien sambil satu tangan diletakkan pada bagian posterior 4, Posisi tangan perawat telungkup membuat rongga, sehingga pada saat pasien ditepuk tidak merasa kesakitan 5. Menggetarkan/vibrasi Untuk mendorong keluar sekresi yang tertimbun di alveoli dengan bantuan menggetarkan dinding toraks pada saat ekspirasi. Caranya a. Posisi pasien diatur pada satu sisi (miring) b. Posisi perawat berdiri dibelakang pasien sambil satu tangan diletakkan pada bagian dada anterior dan satu tangan lain pada bagian posterior ¢. Berikan tekanan pada saat pasien ekspirasi dengan menggunakan kekuatan otot bahu perawat sambil mendorong dan menggetarkan dinding dada pasien 6. Memberikan posisi drainase (“postural drainase”) ‘Untuk mengalirkan sekrisi dalam paru kejalan napas agar mudah dihisap caranya : a. Mengatur posisi lateral dalam sikap menungging 10 - 20 derajat/posisi b. Mengatur posisi lateral dalam sikap lurus . Mengatur posisi terlentang |. Mengatur posisi telungkup Lamanya posisi postural drainase 15 - 20 menit Mengembalikan posisi pasien ke posisi semula meas 7. Latihan pernapasan. Latihan pemapasan dityjukan untuk mengeluarkan CO, Purse Lip breathing dan untuk menguatkan otot diafragma (diftagmatic breathina) 1. Purs Lip Breathing a. Lakukan inspirasi normal melalui hidung. b. Lakukan ekspirasi melalui mulut (post Lip) secara perlahan-lahan. c. Lakukan latihan ini sebanyak 1, 2, sampai 4 kali sesuai kemampuan pasien. 2. Diaphragmatic breathing (bemapas melalui diafragma) a. Dapat dilakukan dengan tiduran atau duduk. b. Bila tidur : Usahakan tempat tidur lurus ¢. Ganjal bantal pada bagian bawah kutut, dengan tangan kanan diatas dada dan tangan kiri menahan diafragma. 4. Lakukan inspirasi perlahan-lahan sambil tangan menahan gerakan diafragma, e. Lakukan ekspirasi secara perlahanahan, dengan tangan_ tidak menahan, selama hitungan 1,2 atau 4 sesuai kemampuan pasien. 55F, Hal—hal yang perlu dipethatikan 1 2. 3 4. : Pethatikan kondisi pasien saat dilakukan fisoterapi dan postural drainase Observasi tensi, nadi, pernapasan Fisioterapi dada dilakukan sebelum makan untuk mencegah muntah Berikan obat penenang/relaksan pada pasien yang kejang rangsang sebelum fisioterapi dada. Hentikan Fisioterapi dada bila pasien kelihatan letih dan kesakitan> IX. MELAKUKAN TINDAKAN HUMIDIFIKASI Pengertian Humidifikasi adalah suatu tindakan untuk melembabkan udara inspirasi agar tidak terjadi pengentalan sekresi dengan menggunakan humidifier Tujuan 1. Melembabkan dan menghangatkan udara inspirasi 2. Mengecerkan sekresi Indikasi 1. Pasien paska ekstubasi 2. Pasien dengan sekresi kental Persiapan 1. Pasien a. Pasien diberitahu penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2, Alat a. Air oksi 1 buah dan O; oksi 1 buah untuk menyambung flowmeter ke sentral udara dari dinding b. Flovmeter 2 buah ¢. 1 buah untuk udara dan 1 buah untuk oksigen. Alat ini untuk mengukur jumlah aliran udara sehingga dapat mengeluarkan uap 4. Humidifier | buah untuk udara : diisi dengan aguades kira-kira 1/3 - 1/2 dari volume humidifier Corrugated tubing (selang humidifier): digunakan untuk mengalirkan uap dan menghubungkan uap humidifier dengan OHIO Mask f Sungkup muka/OHIO mask g. "Trachea shield" untuk pasien dengan trakeostomi h. Aquades dalam tempatnya Pelaksanaan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Memasang flowmeter dan humidifier oksigen pada tabung/sentral oksigen 3. Memasang flowmeter dari humidifier udara tekan pada sumber udara tekan 4. Mengatur aliran oksigen dengan membuka flowmeter sesuai dengan kebutuhan Memasang selang oksigen pada botol humidifier udara 6 Mengatur aliran udara dengan cara membuka flow meter sesuai dengan kebutuhan 7. Menyambung "corrugated tubing" dari humidifier udara dengan OHIO mask, untuk pasien pasca ekstubasi sambil memeriksa apakah ada uap yang keluar dan memasangkan ke pasien 8. Menyambung "corrugated tubing" dan humidifier udara dengan “tracheal shield" pada pasici trakeostonli 5758 9. Menyambung T. Piece dengan pipa endotrachea pada pasien dengan proses weaning 10, Melakukan observasi 11, Tensi, nadi, pemapasan dan uap pada corrugated tubing 12. Keberhasilan tindakan (jumlah, wama, konsistensi) dari sputum yang keluar Hale hal yang perlu diperhatikan Upayakan tingkat kelembaban udara inspirasi tidak terlalu banyak mengandung partikel air Pantau efektifitas kerja humidifikasi . Aquades dalam humidifier tidak lebih dari batas aquades yang terdapat dalam tabung humidifier 4, Perhatikan humidifier jangan sampai kosong eRX., MFNGITKUR TIDAL VOLUME Pengertian Mengukur Tidal Volume adalah tindakan untuk mengukur jumlah udara yang masuk ke dalam paru dalam satu siklus pemapasan. Tujuan 1. Mengetahui kapasitas paru 2. Menentukan apakah pasien memerlukan penggunaan ventilator. Indikasi Pasien dengan kelemahan dalam bemapas dan pasien dengan kegagalan pemapasan. Persiapan 1. Pasien a. Pasien diberitahu penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2. Alat a. Spirometer lengkap dengan konektor. b. Cuff inflator pada pasien dengan ETT c. Set penghisap sekresi lengkap dan siap pakai d. Sungkup muka atau mouth piece’ pada pasien yang bemapas spontan e. Tisu f. Bengkok . Pelaksanaan 1. Pada pasien dengan napas spontan. a Menghubungken spirometer dengan mouth piece pasien, dan kemudian mengukur Tidal Volume pasien untuk beberapa kali bemapas. b. Melepaskan spiro dari pasien cc. Mencatat hasil pengukuran TV. 2. Pada pasien dengan memakai ETT/ ventilator. a. Melakukan perighisapan sekresi b. Menghubungkan spirometer ke ETT, kemudian membaca TV pasien untuk beberapa kali bemapas. c. Melepaskan spirometer dari ETT dan segera hubungkan kembali dengan set T. Piece/ventilator. d. Mencatat hasil TV. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. TV diukur bila pasien sudah ada usaha bemnapas. 2. Lakukan penghisapan sekresi sebelum pengukuran 3. Lakukan pengukuran sebelum dan sesudah fisioterapi dada. 5960 XI. ME [TAU SATURASI OKSIGEN (SAO2) DALAM D A.RAH Pengertian Memantau saturasi oksigen dalam darah adalah tindakan untuk memantau Oksigenisasi dalam pembuluh darah arteri. Tujuan Mengetahui oksigen jaringan perifer secara terus menerus Indikasi 1. Pasien yang mendapat terapi oksigen/ventilasi mekanik 2. Pasien dengan gangguan hipoventilasi/henti napas Persiapan 1. Pasien a. Pasien dijelaskan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2. Alat Pulse oksimetri lengkap . Pelaksanaan 1, Memilih lokasi yang akan dipasang sensing probe : ekstremitas cuping hidung, daun telinga Memasang sensing probe dan fiksasi yang baik. Menghidupkan alat oksimeter (power on) Tunggu sampai ada angka dan gelombang pada alat oksimetri. Mencatat hasil SaO> setiap jam dan atau sesuai kondisi pasien. Hindari cahaya lampu Hindari pemasangan probe pada daerah yang terdapat deformitas Perhatikan hasil SaO> pada pasien dengan Hb rendah pa aes Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Monitor daerah pemasangan setiap 4 jam. 2. Bebaskan ckstremitas yang terpasang sensing probe dari tekanan, contoh tekanan oleh manset sphygmomanometer.ey XI, MEMANTAU TEKANAN PARSIAL KARBON DIOKSIDA DALAM DARAH (PACO:) Tujuan Untuk menilai tekanan parsial CO2 dalam arteri Indikasi 1. Pasien yang mendapat terapi oksigen/ventilasi mekanik. 2. Pasien dengan gangguan hipoventilasi/henti napas Persiapan 1. Pasien a. Pasien dijelaskan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2. Alat Capnometry lengkap dan siap pakai yakni a. Mesin Capnomem. b. Autokalibrator ¢. Monitor PCO, Pelaksanaan 1, Menghubungkan kabel ke sumber listrik. 2. Memasang kabel konektor untuk PaCO2 ke ekstremitas yang dipilih sebagai sensing PCO; terbaik misalnya ; jari tangan dan kaki. ‘Memasang kabel konekter untuk PaC02 ke selang ekspirasi pasien . Menghidupkan mesin Capnometry dengan memutar tombol power on. . Menunggu beberapa saat akan terlihat nilai PaCO, pada layar monitor. Mencatat hasil pemantauan PCO2. Awaw Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Periksa daerah dan posisi sensing PC02 setiap 2-4 jam 2. Hindarkan terjadinya kerusakan jaringan 6162 ‘XII. MENGAMBIL DARAH UNTUK PEMERIKSAAN ANALISA GAS DARAH Pengertian Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan analisa gas dalam darah Tujuan 1. Mengetahui keadaan oksigen dalam metabolisme sel. 2. Efisiensi pertukaran O2 dan CO2, 3. Kemampuan Hb dalam melakukan transportasi 07 dan CO2, 4, Mengetahui tekanan O> dalam darah arteri jaringan perifer secara terus menerus Indikasi Gangguan pernapasan dan gangguan metabolisme Persiapan 1. Pasien a. Pasien dijelaskan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 2. Alat a. 1 bh spuit steril 15 ce b. 2 lembar kain kasa steril c. Sarung tangan steril dd. Kapas alkohol dalam tempatnya e. Perlak dan alasnya. f Gabus, plester dan gunting balutan g. Obat : Heparin injeksi yang sudah diencerkan Pelaksanaan 1. Mengukur suhu tubuh 2. Mengisi spuit 2,5 cc dengan Heparin 0,1 ce. 3. Memasang perlak di bawah anggota tubuh vang akan ditusuk 4. Menentukan dan meyakinkan arteri vang akan ditusuk 5. Mendesinfeksi daerah arten. yang akan ditusuk 6. Menusuk arteri dengan posisi jarum vang berbeda sesuai dengan letak arteri a. Radialis posisi 45 derajat b. Brachialis posisi 60 derajat. cc. Femoralis posisi 90 derajat 7. Menekan daerah bekas penusukan dengan kasa steril selama 5-15 menit, kemudian diplester Mengeluarkan udara dari dalam spuit dan ujung jarum ditusuk dengan gabus Memasang label identitas pasien pada spuit yang, berisi bahan pemeriksaan. 10. Mengobservasi Tensi. Nadi, Suhu dan Pemafasan serta daerah bekas penusukan. eeF. Ba hal yang perlu diperhatikan Penusukan tepat pada arteri ditandai dengan darah yang keluar berwarna segar dan memancar. 2. Spesimen dimasukan ke dalam kantong es bila tempat pemeriksaan jauh. 3. Cantumkan suhu pasien, jam pengambilan darah dan konsentrasi oksigen yang diberikan. 4, Daerah/lokasi pengambilan darah arteri harus bergantian, 5. Hindarkan pengambilan darah pada arteri femoralis. 6. Lakukan Allen test sebelum pengambilan darah pada arteri radialis untuk mencegah gangguan sirkulasi darah, 7. Hindari melakukan aspirasi yang bertujuan untuk mengeluarkan udara pada spuit yang berisi darah. 6BXIV, MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) A. Pengertian RIP adalah suatu tindakan untuk mengembalikan fungsi pemapasan dan jantung guna mempertahankan kelangsungan hidup pasien B. Tujuan Mengembalikan fungsi jantung dan fungsi parw C. Indikasi 1. Henti jantung dan henti napas 2. Ventrikel fibrilast. 3. Asistole. D. Persiapan 1. Pasien a, Pasien dijelaskan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur dengan terlentang datar dan diusahakan tidak menyentuh tempat tidur. c. Baju bagian atas dibuka. 2. Alat a, Trolly emergency yang berisi Larineyoscope lurus dan bengkok Magill forceps Pipa trachea berbagai ukuran Nasotrachea tube berbagai ukuran Oro Pharingeal Air-way berbagai ukuran CVP set Infus set/blood set Papan resusitasi Gunting verband 10. Ambubag lengkap 11. Spuit 10 ec- jarum nomor 18 12. Obat-obatan dan cairan. Cen anewne Set terapi oksigen lengkap dan siap pakai. Set pengisap sekresi lengkap dan siap pakai Formulir EKG EKG monitor bila memungkinkan DC shock lengkap. neaog E. Pelaksanaan 1. Menilai pemapasan pasien dengan cara a. Melihat pergerakan dada atau perut b. Mendengar suara keluar masuknya udara dari hidung, 64¢. Merasakan adanya udara dari mulut dan hidung dengan pipi atau punggung tangan. 2. Menilai denyut jantung pasien dengan cara meraba arteri karotis. 3. Mengecek kesadaran pasien dengan cara a Memanggil nama, b. Menanyakan keadaan. c. Menggoyangkan bahu pasien. 4. Memasang papan resusitasi di bawah punggung pasien. 5. Membebaskan jalan napas dengan cara : a. Membersihkan sumbatan jalan napas dengan cara mengisap sekresi b. Triple maneuver a) Ekstensi kepala b) Mengangangkat rahang bawah ¢) Mempertahankan posisi rahang bawah. 6. Melakukan perapasan buatan (baging 12-20 kali/menit) bila deny ut jantung terabe, 7. Melakukan RJP dengan ABC kombinasi bila denyut jantung tidak teraba dengan cara: buatan/baging 2 kali jika dilakukan oleh 1 orang. Cok ater karo, Bile tidak ada deny ut baging 1 kali. c. Kompresi jantung luar bergantian dengan baging dengan perbandingan 15 :2) bila RIP dilakukan oleh 1 orang. 4. Kompresi jantung luar bergantian dengan baging perbandingan 5 : I bila RIP dilakukan oleh 2 orang F. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Evaluasi pernapasan pasien tiap 3-5 menit saat dilakukan RJP ABC kombinasi. 2. Lakukan RJP ABC sampai = Timbul napas spontan. a. Diambil oleh petugas lain atau alat. b. Pasien dinyatakan meninggal ¢. Penolong sudah tidak mampu atau sudah 30 menit tidak ada respon. 3. Kompresi jantung luar dilakukan dengan cara a. Dewasa. - Penekanan menggunakan dua pangkal telapak tangan dengan kekuatan bahu. - Penekanan pada daerah sternum 2-3 jari di atas procesus xipoideus. - Kedalaman tekanan 3-5 cm - Frekuensi penekanan, 60-80 kali/menit. b. Anak - Penekanan menggunakan. satu pangkal telapak tangan - Kedalaman tekanan 2-3 cm - Frekuensi penekanan 80-100 kali/menit c. Bayi. - Punggung bayi diletakkan pada lengan bawah kiri penolong. sedangkan tangan kiri memegang lengan atas bayi sambil meraba arteri brachialis. 65Jari tangan dan telunjuk kanan penolong menekan dada bayi pada posisi sejajar putting susu 1 cm ke bawah Kedalaman tekanan 1 -2 cm Perbandingan kompresi jantung dan baging 5 : 1XV. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN DEFIBRILASI DAN KARDIOVERSI DENGAN MENGGUNAKAN DC SHOCK A. Pengertian DC Shock adalah suatu alat elektrik untuk memberikan arus listrik searah otot jantung baik secara langsung maupun melalui dinding dada. Pada kardioversi arus lisivik digunakan secara sinkronise, sedangkan pada defibrilasi secara asinkronise B. Tujuan Menghilangkan spesifik aritmia atau ventrikel fibrilasi C. Indikasi a. Ventrikel fibrilasi b. Atrial fibrilasi yang rapid respon. c. Ventrikel tahikardia. D. Persiapan 1. Pasien 1) Pasien diberitahu penjelasan tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan 2) Posisi pasien diatur terlentang datar dengan kepala lebih rendah dari badan. 2. Alat ‘lat dalam keadaan lengkap dan siap pakai yang terdiri dari 1) Defibrilator lengkap dan monitor 2) EKG Monitor 3) Jelly EKG 4) Terapi oksigen 5). Set resusitasi jantung paru dan atau Trolly emergency E. Pelaksanaan 1. Tindakan kardioversi dan defibrilasi dilakukan oleh dokter, 2. Mengecek bahwa monitor terpasang dengan baik. 3. Memeriksa ulang gambaran irama denyut jantung pada monitor EKG. 4. Memberi bantuan pernapasan menggunakan ambubag dengan O, Konsentrasi tinggi. Selama dilakukan tindakan. Melakukan prekordial thumb jika perlu. 6. Menentukan kapasitas "watt second joule" sesuai kebutuhan (algoritma Klinik) yang dimulai dari 50-350 joule yang dapat diberikan secara sinkronise/asink- -ronise, 7. Memasang kembali ventilator bila tindakan telah selesai dan berhasil F. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1, Petugas tidak boleh menyentuh tempat tidur dan pasien. 2. Jelly harus cukup untuk meneegah terbakarnya kulit dada. 6768 XVI. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN PERITONIAL DIALISIS Pengertian ‘Tindakan peritoneal dialisis adalah tindakan untuk memasukkan cairan dialisisi kedalam rongga peritoneum dan mengalirkan kembali keluar dari rongga peritoneum kedalam botol penampung . Tujuan Menurunkan kadar ureum, kreatinin dan sisa-sisa metabolisme di delam darah Indikasi 1. Gagal ginjal akut 2. Gagal ginjal kronik | Persiapan 1. Pasien a. Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan/semi folwer ¢.. Daerah bawah perut dicukur sehari sebelum tindakan dilakukan d. Kandung kemih dikosongkan, bila perlu dengan memasang, kateter 2. Alat a. Alat steril a) Spuit 5 cc dengan jarum No. 12 dan 18 b) Semprit 10 cc dengan aruin No. 2 c) Mangkok kecil 4) Mousqito yang lancip dan tidak bergigi e) Arteri klem/pean f) Gunting g) Bisturi h) Jarum besar panjang i) Duk operasi 4 lembar j) Sarung tangan 2 pasang k) Agrave 1). Pinset anatomi m) Pinset chirurgic n) Kain kasa 0) Doek klem p) Kateter peritoneum q) Troicard 1) Korentang s) Kapas dalam tempatnya 1) Kateter dan penampung urineb. Alat tidak steril a) Standar infus b) Baskom berisi air hangat ©) Bengkok 4) Gunting yerband e) Plester 3. Obat-obatan dan cairan “Antibiotik Obat anastesi local KCI Injeksi Obat anti koagulan (heparin) Cairan dialisa sesuai kebutuhan antara lain Yodium 3 % Betadine . Alkobol 70% Dextrosa 40% re p> p pe gp E, Pelaksanaan / ‘Tindakan peritoneal dialisis oleh dokter / ‘Membuka pakaian pasien daerah perut Bekerjasama dengan dokter selama tindakan berlangsung ‘Memfiksasi kateter dialisis pada daerah perut setelah kateter terpasang Menyambung selang pengeluaran cairan peritoneal ke kantong penampung. Menilai kelancaran cairan dialisis yang masuk dan keluar Mengukur cairan yang keluar dan masuk Mengobservasi konsistensi, jumlah dan waa cairan yang keluar eIAwAYNE F, Hal-hal yang perlu diperhatikan 1, Kelancaran cairan yang keluar 2. Posisi pasien dan kateter dianalisa agar cairan dari dalam peritoneum keluar lancar 3. Perhatikan keseimbangan cairan dianalisa yang masuk dan keluar 69XVII MELAKUKAN PEMANTAUAN CVP A. Pengertian Pemantauan CVP adalah pengukuran tekanan vena central untuk menilai jumlah cairan dalam tubuh secara berkala dan berkesinambungan. B. Tujuan Untuk mengetahui tekanan vena central dan menilai jumlah cairan dalam tubuh. C. Indikasi Pada pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan. D. Persiapan 1. Pasien Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan 2. Alat a, Water pas b. Cairan isotonik bila diperlukan c. Manometer E, Pelaksanaan 1. Mengganti cairan infus dengan cairan isotonic bila terpasang cairan hipertonik 2. Mempercepat tetesan infus untuk menilai kelancaran aliran cairan 3. Menghentikan aliran cairan ke pasien dengan memutar three way stop coch 4, Mengalirkan cairan infus ke arah manometer sampai setinggi 20 cm H20 diatas titik nol . Menghentikan cairan infus yang mengalir ke arah manometer dengan mengunci infus set 6. Mengelirkan cairan dari manometer ke pasion dengan cara memutar three way stop coch 7. Menentukan titik nol pada manometer dengan cara mengukur antara intercostae 4 pada garis mid axial menggunakan water pas 8 Menunggu sampai cairan dalam manometer tidak turun lagi sambil memperhatikan undulasi yang sesuai dengan irama pernapasan 9. Menghitung nilai CVP 10. Mengalirkan kembali tetesan infus menuju pasien F. Hal-hal yang perlu diperhatikan 1. Alirkan segera cairan infus setelah selesai pengukuran untuk menghindari terjadinya kemacetan pada selang infus karena terjadinya gumpalan darah 2. Lapor segera bila hasil pengukuran lebih atau kurang dari nilai normal 70XVII. MEMANTAU HEMODINAMIK SECARA INVASIF Menyiapkan pasien dan alat untuk tindakan pemasangan kateter arteri A. Pengertian Tindakan pemasangan kateter kedalam pembuluh darah arteri B. Tujuan: 1. Diperolehnya data akurat tentang sistolik, diastolik dan "Mean Arterial Pressure" (tekanan darah arteri rata-rata) 2. Mengetahui efek suatu pengobatan yang diberikan 3. Mengurangi rasa sakit/ memberi rasa aman pada pasien yang sering dilakukan pemeriksaan analisa gas darah C. Indikasi 4. Pasien dengan tekanan darah yang tidak stabil 5. Pengambilan sample darah yang dilakukan untuk AGD 6. Pasien yang menggunakan obat inotropik dan vasodilator D. Persiapan 1. Pasien a. Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan b. Menanyakan apskah pasien alergi terhadap obat 2, Alat a Alat steril a) Tranducer b) Cairan "Flush" (Na CO, 0,9% yang sudah di heparinisasi dengan perbandingan 1 : | atau 1 cc NaCL 0,9% 1 unit heparin) c) Admintration set d) Flush Device / alat flush e) Diapragma dome ) Manometer line g) Three way stop coch h) Ekstension tubing Jangiocath (kateter arteri) i) Spuit 2,5 cc, 1 cc ) Duk bolong k) Kain kasa 1) Benang 3.0 (Catgut) m) Jarum kulit n) Gunting benang o) Sarung tangan b. Alat tidak steril a) Holder tranducer b) Monitor tekanan (oscilloscope) nE. m2 ©) Kabel tranducer d) Gulungan handuk (rolled towel) e) Precssure bag (kantong tekanan) 1) Standar infus g) Bengkok h) Plester i) Water pas 3. Obat-obatan a. Obat anaestesi local Zalf desinfektan. . Cairan desinfektan Betadin e. Alkohol 70% aes Pelaksanaan 1. Menyiapkan sistem flush siap, pakai dengan cara menghubungkan “Administration set” ke cairan flush 2. Membebaskan udara dari system flush yang siap pakai 3. Memasukan cairan flush kekantong tekanan (prssure bae) dan berikan tekanan 300 mmHG 4. Menghubungkan kabel tranducer ke monitor tekanan 5. Menyambung/menghubungkan kateter dengan manometer line melalui three way stop coch 6. Menghubungkan kabel transducer dari monitor tekanan ke transducer 7. Menentukan titik nol pasien yaitu pada pertengahan axilla (letak jantung)| XIX, MENILAI TINGKAT KESADARAN MENGGUNAKAN “GLASGOW COMA SCALE” (GCS) . Persiapan 1. Pasien Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilakukan 2. Alat Formulir GCS Pelaksanaan Mengobservasi skala Glasgow, coma pasien berdasarkan respon pasien terhadap rangsangan komando verbal dan rasa nyeri meliputi 1. Respons membuka mata : a) Spontan membuka mata tanpa rangsangan co... seria b) Membuka mata bila dikomando/suara. di c) Membuka mata bila ada rangsang nyeri 4) Tidak membuka mata sama sekali meskipun ada rangsang verbal/ayeri..... ‘ 2. Respon verbal a) Orientasi baik pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan benar, : b) Menjawab pertanyaan dengan kacau c) Menjawab dengan tidak tepat .. d) Menjawab dengan kata yang tidak mena e) Tidak ada respons . Hrweu 3. Respon motorik a) Dapat menggerakkan ekstremitas sesuai komando b) Dapat melokalisir rasa nyeri c) Dapat menghindar dari rasa nyeri d) Dapat fleksi abnormal : e) Ekstensi abnormal 1) Tidak ada respons . Heng .. Menghitung nilai Glasgow coma scale 1. Nilai maksimal = Respon membuka mata + Respon verbal + Respon motorik : 15 2. Nilai maksimal = Respon membuka mata + Respon verbal + Respon motorik ; 3 3CONTOH FORMAT SOP Judul SOP No Dokumen : Prosedur Tetap Tanggal Terbit Ditetapkan oleh Direktur .... Nama Direktur RS, NIP & Stempel RS. Dokumen terkait 4