Tindakan pembedahan awal untuk stadium III dan IV hanya terbatas pada biopsi,

staging dan pemasangan akses vaskuler. Terdapat peningkatan komplikasi pasca bedah ketika
reseksi komplit dilakukakan pada pembedahan awal, dengan tanpa perbaikan klinis. Setelah
4-5 siklus kemoterapi, pembedahan kedua dilakukan. Meskipun terdapat perbedaan pendapat
mengenai reseksi pada pasein resiko tinggi, sebagian besar peneliti setuju bahwa reseksi
komplit berhubungan dengan kontrol lokal yang baik dan peningkatan outcome yang
merupakan tujuan dari operasi kedua. Operasi pengangkatan tumor primer secara lengkap
merupakan komponen penting dari pengobatan dalam sebagian besar kasus.
Selama operasi akses intravena yang adequat penting karena tumor ini karena tumor
ini memiliki perdarahan yang cukup dan kemungkinan banyak perdarahan. Tekanan darah
harus dimonitor dengan ketat selama operasi untuk menilai hipertensi mendadak oleh karena
pengeluaran katekolamin yang berlebihan dari tumor.
Pendekatan pembedahan tergantung dari karakteristik tumor primer. Untuk lesi tumor
pada abdomen atas terutama yang melibatkan pembuluh darah midline, eksposure melalui
thoracoabdominal menguntungkan dan dapat ditoleransi dengan baik. Tujuan dari reseksi
adalah diseksi lengkap pembuluh darah dan harus mencakup lokasi tumor primer, termasuk
limfonodi regional. Neuroblastoma sering menempel atau disekitar pembuluh darah besar.
Perhatian khusus harus diambil untuk mengidentifikasi suplai penting perdarahan pada
struktur viscera seperti cabang coeliacus dan arteri mesenterika superior.
Pada sebagian besar anak dengan tumor yang terlokalisir, semua atau sebagia
tumor dapat diambil dengan baik. Struktur normal yang berdekatan seperti lien, gaster,
pankreas dan colon hampir selalu dapat dihindari. Pada beberapa kasus, tidak mungkin
memisahkan adrenal atau paraspinal neuroblastoma dari ginjal ipsilateral sehingga
nefrektomi mungkin diperlukan. Penting untuk melakukan eksisi pada limfonodi
paraaorta atau perirenal yang dicurigai untuk tujuan staging tumor. Diseksi limfonodi
retroperitoneal tidak selalu dilakukan.
Karena neuroblastoma memiliki pseudokapsul yang lunak, penanganan tumor
dengan hati hati selama diseksi penting untuk mencegah tumor pecah dan terjadi
perdarahan. Tumor primer mungkin diperdarahi oleh beberapa arteri kecil. Drainase vena
besar biasanya konstan, lansung menuju vena cava inferior pada sisi kanan dan ke vena
renalis sinistra, vena subdiafragmatica pada sisi kiri. Tumor yang berlokasi lebih inferior
atau dalam rongga pelvis harus hati hati dalam melakukan diseksi untuk memisahkan
tumor dari bifurcatio aorta dan vena cava inferior. Tumor umumnya melebar sampai
foramina intervertebra.
Tehnik bedah noninvasif juga dilakukan pada beberapa kasus neuroblastoma,
tumor adrenal yang dideteksi awal pada saat screening umum dilakukan eksisi secara
laparoskopi oleh beberapa peneliti. Yamamoto dkk
menjelaskan
tiga kasus
neuroblastoma adrenal dimana lesi kurang dari 20 mm . Mereka menggunakan teknik
5
trokar dan terus mempertahankan tekanan intra - abdomen dalam kondisi
pneumoperitoneum kurang dari 4 mm Hg . tumor dengan kapsul yang baik dapat di
eksisi, diletakan dalam kantong dan keluar dengan trokar 10 mm. Dalam penelitian lain
berpedapat bahwa pada kasus tertentu, laparoskopi biopsi dan eksisi merupakan
tindakan yang aman dan efektif.
Tumor pada regio mediastinum biasanya menggunakan pendekatan insisi
thiracotomi posterolateral. Eksisi pleura dan fascia endothoraks disekitar tumor biasanya

memungkinkan akses tumor yang baik untuk dilakukan diseksi. Mobilisasi tumor dari tepi
costae dicapai dengan baik melalaui diseksi tajam dan tumpul. Hal ini penting untuk
mengidentifikasi dan meligasi atau klip pembuluh darah interkostal yang memberi
perdarahan pada tumor. Tumor dapat melekat pada sejumlah ganglia simpatis dan saraf
interkosta dan sering meluas,
dalam satu atau lebih daerah , ke foramen intervertebralis. Bisa saja tidak mungkin
untuk dilakukannpengambilan semua tumor yang telah meluas. Tumor primer yang kecil
telah berhasil diangkat dengan thoracoskopi prosedur. Juga bisa digunakan pengambilan
jaringan untuk biopsi.
Pada pasien dengan gangguan neurologis (termasuk paraplegi) berhubungan dengan
dumbbell tumor, segera dilakukan MRI dan laminotomi untuk mengurangi tumor
ekstradural dan kompresi medula spinalis direkomendasikan sebelum dilakukan reseksi
tumor intrathorak. Reseksi mediastinum dapat ditunda sementara untuk pemulihan
gejala neurologis. Jika terdapat tumor ekstradural pada pemriksaan penunjang tanpa
gejala, dilakukan kemoterapi yang mungkin dapat mengurangi ukuran tumor dan
menghindari laminotomi atau laminektomi pada saat reseksi tumor intrathorak. Terapi
pilihan untuk tumor yang sudah meluas kedalam intraspinal masih kontroversial. Plantaz
dkk penelitian pada 42 pasien di prancis dan merekomendasikan kemoterapi diikuti
operasi tumor yang tersisa. Yiin dkk menyebutkan 13 kasus neuroblastoma dengan
gejala kompresi medula spinalis dan defisit neurologis. Semua pasien dilakukan
kemoterapi awal, 3 sembuh, 4 perbaikan, dan 6 mengalami perburukan menjadi
paraplegi. Dua dari 6 sembuh setelah laminektomi. Penulis merekomendasika
dekompresi medulla spinalis untuk pasien yang mengalami gangguan neurologis pada
kemoterapi. Sandberg dkk menyampaikan pengobatan pada 46 pasien dengan tumor
yang melibatkan epidural dan foramen saraf. 9 pasien merupakan pasien resiko rendah
dengan pemeriksaan neurologis yang normal setelah operasi atau kemoterapi. 4 pasien
resiko rendah dengan kompresi medulla spinalis high grade membaik atau stabil dengan
tindakan operasi, tetapi 2 pasien yang menjalani kemoterapi mengalami pengurangan
perburukan. Penulis menyimpulkan bahwa pasien dengan tumor resiko tinggi dengan
keterlibatan medulla spinalis tetapi pemeriksaan neurologis normal sebaiknya menjalani
kemoterapi dengan sebagian kecil memerlukan operasi apabila terdapat defisit
neurologis yang progresif. Kemoterapi mungkin dihindari pada pasien tumor resiko
rendah yang dapat dilakukan terapi kuratif. Pasien dan keluarganya mungkin dapat diberi
edukasi bahwa tindakan operasi berhubungan dengan deformitas neurologis pada 30%
kasus. Cervical neuroblastoma sering terlokalisir dan memiliki outcome yang bervariasi.
Pada studi 43 kasus cervical neuroblastoma haddad dkk mengidentifikasi 4 faktor resiko
yang berhubungan dengan morbiditas operasi: menempel pada struktur vaskular, ukuran
tumor, friabilitas dan tumor dumbdell. Pemeriksaan foto mungkin menunjukan massa
solid dengan pergeseran pembuluh darah dan penyempitan. Tumor yang berkembang
pada pada leher atau mediastinum atas sering melibatkan ganglion stellate. Jika tidak
muncul preoperatif, reseksi mungkin mengakibatka sindrom horner post operatif. Ini
adalah faktor resiko relatif post operatif dan keluarga harus mendapatkan penjelasan
mengenai resiko operasi ini. Perhatian penting untuk melindungi pleksus brakhialis dan
phrenicus, vagus dan nervus rekuren laringeus.
Manajemen bedah yang agresif sering berhubungan dengan komplikasi lambat
berupa atrofi ipsilateral ginjal karena reseksi kelenjar adrenal dan gangguan ejekulasi
mengikuti reseksi tumor pada pelvis.