FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT KEMANDIRIAN SAKA BAKTI HUSADA DI JAWA TIMUR

PUSKESMAS
KECAMATAN

:
:

KABUPATEN / KOTA :

NO
I
1

STANDAR PENGUKURAN

NILA
I

Ada
Tidak ada

3
0

Strktur Organisasi Pimpinan Saka Bakti Husada

(sesuai SK )

Ada
Tidak Ada

2
0

Dewan Saka Bakti Husada

Ada
Tidak ada

3
0

Struktur Organisasi Dewan Saka Bakti Husada

Ada
Tidak ada

2
0

Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

2
1
0

Ada Tersendiri
Ada Menumpang
Tidak ada

2
1
0

b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki

1). Bina Obat
2). Bina Lingkungan Sehat
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS

4 - 6 Krida
1 - 3 Krida
tidak ada

2
1
0

c. Tenda

Ada, milik sendiri

Ada, milik Pusk / lainnya
Tidak ada

2
1
0

d. Bendera
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM)

Ada lengkap
Ada Tdk Lengkap
Tidak ada

2
1
0

e. Perlengkapan Pendukung
1). Meja
2). Kursi
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu
dll

> 5 macam
1 - 4 macam
Tidak ada

2
1
0

II
A

VARIABEL
KELEMBAGAAN ( 10 )
SK Pimpinan Saka Bakti Husada Ranting

PENGELOLAAN SAKA BAKTI HUSADA

INPUT (27)
1

Rencana Kegiatan tertulis

Sarana & Prasarana

a. Sanggar Bakti

PENCAPAIAN

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan
2). Buku Rencana Kegiatan
3). Buku Kegiatan
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida
3

3 - 5 buku
1 - 2 buku
Tidak ada

2
1
0

1 Pamong : 10 - 19 Anggota
1 Pamong : > 20 Anggota
Tidak ada

2
1
0

2). Jumlah Instruktur

4 - 6 orang
1 - 3 orang
Tidak ada

2
1
0

3). Jumlah Anggota Putra

> 30 orang
10 - 29 orang
5 - 9 orang
< 5 orang

3
2
1
0

4). Jumlah Anggota Putri

> 30 orang
10 - 29 orang
5 - 9 orang
< 5 orang

3
2
1
0

Dukungan Dana
a. Usaha Mandiri / Swadaya
b. Donatur / LSM / CSR
c. Pimpinan Saka / Pemerintah

a+b+c
a + b atau c
b + c atau b/c

3
2
1

> 4 X / tahun
3 X / bulan
2 X / bulan
1 X / bulan
Tidak melakukan

8
6
4
2
0

a. Bina Gizi

> 4 X / tahun
2 - 3 X / tahun
1 X / tahun
Tidak melakukan

3
2
1
0

b. Bina Obat

> 4 X / tahun
2 - 3 X / tahun
1 X / tahun
Tidak melakukan

3
2
1
0

c. Bina Keluarga Sehat

> 4 X / tahun
2 - 3 X / tahun
1 X / tahun
Tidak melakukan

3
2
1
0

d. Bina Lingkungan Sehat

> 4 X / tahun
2 - 3 X / tahun
1 X / tahun
Tidak melakukan

3
2
1
0

e. Penanggulangan Penyakit

> 4 X / tahun
2 - 3 X / tahun
1 X / tahun

3
2
1

Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri

PROSES
1

(48)

Frekuensi Latihan Rutin

Bakti Masyarakat

Tidak melakukan

f. Bina PHBS

> 4 X / tahun
2 - 3 X / tahun
1 X / tahun
Tidak melakukan

3
2
1
0

Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang

> 4 kali dalam 4 tahun

2 - 3 kali dalam 4 tahun
1 kali dalam 4 tahun
1 kali dalam > 4 tahun

7
5
3
1

Sidang Dewan Saka

> 1 X / tahun
1 X / 2 tahun
1 X / >2 tahun

5
3
1

Rencana Kegiatan Tahunan

Ada, dilaksanakan
Ada, dilaksanakan sebagian
Ada Tidak dilaksanakan

5
3
1

Usaha Penggalian Dana Kegiatan

Oleh Anggota
Anggota + Pinsa /Pamong
Anggota + Pinsa + Pamong

5
3
1

D.

OUT PUT

( 15 )

Jumlah Anggota memiliki TKK SBH

70 - 100 %
30 - 69 %
1 - 29 %

3
2
1

Rata rata TKK SBH yang dimiliki Anggota

1. Bina Obat
2. Bina Lingkungan Sehat
3. Bina Gizi
4. Bina Keluarga Sehat
5. Penaggulangan Penyakit
6. Bina PHBS

> 5 buah
2 - 4 buah
< 1 buah

3
2
1

Jumlah Krida dikembangkan

4 - 6 Krida
2 - 3 Krida
1 Krida
Tidak mengembangkan

3
2
1
0

Penghargaan yang pernah diraih

1).Juara Tingkat Daerah, Nasional

> 1 kali
1 kali

2
1

2).Juara Tingkat Cabang

> 1 kali
1 kali

2
1

3) Juara Tingkat Ranting

> 1 kali
1 kali

2
1

Saka Baktihusada Pratama :

< 30
Saka Baktihusada Madya : 30 - 49
Saka Baktihusada Purnama : 50 - 69
Saka Baktihusada Mandiri : 70 -100