Laporan

Kasus

CHF e.c PJK NYHA IV

Oleh :
Nurul Yennita, S.Ked

Preseptor :
dr. Mawaddah Fitria, Sp.
PD

Identitas pasien
IDENTITAS
Nama: Tn.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 76 Tahun
Alamat : Tanah Luas
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No. MR : 40.64.65
TMRS : 10 April 2015
Tanggal Pemeriksaan
: 10 April 2015

anamnesis
Keluhan

Utama
: Sesak napas
Keluhan Tambahan :
Mudah lelah,nyeri dada dan kaki bengkak.

Lanjutan anamnesis..
Riwayat

penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSCM dengan keluhan
sesak napas yang memberat sejak satu malam
sebelum masuk RS. Sesak dirasakan saat
pasien beristirahat. Sebelumnya pasien sudah
mengeluhkan sesak sejak 2 bulan belakangan
yang dirasakan saat pasien beraktifitas.

Pasien merasakan sesak napas

bila tidur terlentang dan sering tidur
menggunakan 2-3 bantal untuk
menghilangkan sesak napasnya.
Pasien juga sering terbangun
ditengah malam karena sesak
napas.

Pasien juga mengeluhkan mudah lelah sejak 2

bulan yang lalu yang timbul saat pasien beraktifitas
ringan dan berkurang bila pasien istirahat. Nyeri
dada juga sering dirasakan pasien sejak 2 bulan
ini yang dirasakan diulu hati yang menjalar sampai
ke dada bahagian tengah seperti rasa terbakar
setiap kali pasien melakukan pekerjaan ringan
selama 10-15 menit dan nyeri dada berkurang
ketika pasien istirahat

Pasien juga mengalami bengkak di

kedua belah kakinya. Bengkat sudah
dialami sejak 1 bulan belakangan yang
hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan
batuk dimalam hari terutama sejak 1
bulan yang lalu, batuk disertai dengan
dahak yang berwarna putih.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Pengobatan
Belum mendapat pengobatan sebelumnya
Riwayat Pola Makan
Pasien memiliki pola makan 3 kali sehari. Pasien juga sering
mengkonsumsi makanan-makanan bersantan dan gorenggorengan, serta jarang berolahraga.

Pemeriksaan fisik
Status Present

Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
Pengukuran Tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 62 kali/menit
Suhu
: 36,5 C
Respirasi
: 22 kali/menit
Berat badan
: 65 kg
Tinggi badan
: 175 cm
Gizi
: IMT = 21 (Normoweight)

Status Generalis
Kulit
: Sawo matang (tidak ada petekie)
Sianosis
: tidak ada
Turgor
: baik
Kelembaban
: cukup
Pucat
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
Kepala
: normosefali
Lain-lain
: tidak ada
Rambut
: hitam
Tebal/tipis
: tebal
Distribusi
: merata
Lain-lain
: tidak ada

Mata

: Palpebra

: edem (-/-)

Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut

Konjungtiva
Sklera

: pucat (-/-)

: ikterik (-/-)

Produksi air mata : cukup

Pupil : Diameter

: isokor, normal

Reflek cahaya :(+/+)

Kornea

: jernih/jernih

Telinga : Bentuk

: simetris

Sekret : tidak ada

Serumen
Nyeri

: minimal

: tidak ada

Hidung : Bentuk

: simetris

Pernafasan cuping hidung

: tidak ada

Epistaksis

: tidak ada

Sekret

: tidak ada

Mulut : Bentuk

: simetris

Bibir

: mukosa bibir basah

Gusi

: pembengkakan tidak ada, berdarah tidak ada

Gigi-geligi : normal
Lidah : Bentuk

: normal

Pucat/tidak : tidak pucat

Tremor/tidak

: tidak tremor

Kotor/tidak : tidak kotor

Warna

: kemerahan

Faring : Hiperemis : tidak ada

Edema

: tidak ada

Tonsil : Warna
Pembesaran

: kemerahan
: T1/T1

Abses/tidak : tidak ada

Leher :
Vena Jugularis, Pulsasi : 5+3 cmH2O
Pembesaran kelenjar

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Massa

: tidak ada

Toraks :
Dinding dada/paru :
Inspeksi

: Bentuk

: simetris

Retraksi

: tidak ada

Pernafasan

: thorakal-abdominal

Palpasi : Fremitus fokal

: simetris

Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi :
Suara Napas Dasar :Vesikuler
Suara Napas Tambahan : Rhonki basah halus di basal kedua paru (+/+),
Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ics V
linea mid clavicula
Palpasi
: Apeks teraba di ICS V linea
axilla anterior sinistra, irama
irregular,
thrill (-)
Perkusi :
Batas Atas : ICS II linea parasternal (S)
Batas Kanan : ICS V, 1cm lateral linea
parasternal (D)
Batas Kiri
: ICS V, 1cm lateral linea mid
clavicula (S)
Auskultasi : Desah sistolik (+) di mitral, heart
rate irreguler

Abdomen :
Inspeksi

Bentuk

Palpasi :

Hati

: datar, simetris, benjolan (-)

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Ginjal

: tidak teraba

Massa

: tidak ada

Perkusi :

Timpani/pekak : timpani

Asites

: tidak ada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas :
Umum :
akral hangat,
Oedem pretibia (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan
Hb

11 april 2015
HEMATOLOGI KLINIK
Hasil
11,1 g%

LED

Eritrosit

4,1 x 103/mm3

Leukosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Trombosit

8,3 x 103/mm3
35,4 %
84 fl
26,7 pg
31,8g%
11,2,1 %
170 x 103/mm3

Nilai Normal
13-18
L : <15
P : <20
L : 4,5-6,5
P : 3,8-5,8
4-11
37-47
76-96
27-32
30-35
11-15
150-450

Makroskopis
Kekeruhan
Warna
Berat Jenis
pH
Protein
Glukosa (Reduksi)
Billirubin
Urobilinogen
Keton
Blood dan Hb
Leukosit
Mikroskopis
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Kristal

URINALISA
12 april 2015
Hasil
Jernih
Kuning muda
1,015
6
25 mg (+)
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Nilai Normal
Jernih
Kuning muda
1,010-1,035
4,6-8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

0-2
0-2
2-5
0

0-3/LPB
0-5/LPB
0-5/LPK
0-2/LPK

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Puasa
107 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum
84 mg/dl
Creatinin
1,51 mg/dl
Uric Acid

8,8 mg/dl

70-126
20-40
0,6-1,6
L <7,2
P <6,8

EKG
Irama iireguler, Heart
Rate 74x/menit, T
Inverted di lead II, III,
AVF, P wave dan PR
interval 0,2 detik tidak
ditemukan, V1 atrial
vibrilasi.
Kesan :atrial
fibrilasi dan iskemik
di inferior

FOTO THORAX

Kesan : Cardiomegali ( CTR >56 %)

USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Echocardiography
Pemeriksaan
Enzim
Jantung (CK, CK-MB,
Troponin T & I)
Angiografi koroner

DIAGNOSIS
Congestive Heart Failure e.c PJK NYHA IV

TERAPI

Non Farmakologi
Istirahat
Diet (hindarkan obesitas)
Diet rendah garam

Farmakologi
Oksigen

2-4 liter
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/menit makro
Injeksi furosemid 10 mg 1 amp/12 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
Injeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Neurodex 1x1
Antasida 5 ml 3x1C

PROGNOSIS
Quo

ad vitam
Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal
Sabtu
11-4- 2015
H+2

S
Sesak (+), cepat
lelah (+),nyeri dada
(+),
Kaki bengkak (+)
mual setiap makan
(+)
BAK (+), BAB (+)

O
Sens : CM
TD : 90/60
mmHg
HR : 70x/i
Nadi : 60x/i
RR : 24x/i
Temp : 36.5oC

A
CHF e.c PJK
NYHA IV

Desah
sistolik (+),
udem (-),
ronkhi (+)
Minggu
12-4- 2015
H+3

Sesak (+), cepat

lelah (+),nyeri dada
(+),
Kaki bengkak ()
mual setiap makan
(-)
BAK (+), BAB (+)

Sens : CM
CHF e.c PJK
TD:90/70 mmHg NYHA IV
HR : 72x/i
Nadi : 60x/i
RR : 24x/i
Temp : 36.5oC
Desah
sistolik (+),
udem (-),
ronkhi (+)

P
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i
Inj. Furosemide
1amp/12jam
Inj.Ranitidine 1amp/12 jam
Inj.Ondansetron 1amp/12
jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Neurodex 1x1

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i

Inj. Furosemide 1
amp/12jam
Inj.Ranitidine 1amp/12 jam
Inj.Ondansetron 1amp/12
jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Neurodex 1x1

Senin
13-4- 2015
H+4

Selasa
14-4- 2015
H+5

Sesak (+), cepat

lelah (+),nyeri
dada (+),
Kaki bengkak (-),
Nyeri kepala (+)
mual setiap
makan (-)
BAK (+), BAB (+)

Sens : CM
TD :
80/60mmHg
HR : 72x/i
Nadi : 61x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,7oC

Lemas (+), Sesak

(+),
cepat lelah (+),
nyeri dada (+),
BAK (+), BAB(+)

Sens : CM
TD :
80/60mmHg
HR : 68x/i
Nadi : 54x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,6oC
Desah sistolik
(+), udem (-),
ronkhi (+),

CHF e.c PJK

NYHA III

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i

Inj.Ranitidine 1amp/12
jam
Inj.Ondansetron 1amp/12
jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1x1
Neurodex 1x1

Desah sistolik
(+), udem (-),
ronkhi (+),
CHF e.c PJK
NYHA III

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i

Inj.Ranitidine 1amp/12
jam
Inj.Ondansetron 1amp/12
jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1x1
Neurodex 1x1

Selasa
14-42015
H+5

Lemas (+),
Sesak (+),
cepat lelah (+),
nyeri dada (+),
BAK (+), BAB(+)

Sens : CM
CHF e.c PJK
TD :
NYHA III
80/60mmHg
HR : 68x/i
Nadi : 54x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,6oC
Desah sistolik
(+), udem (-),
ronkhi (+),

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i

Inj.Ranitidine 1amp/12
jam
Inj.Ondansetron
1amp/12 jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1x1
Neurodex 1x1

Rabu
15-42015
H+5

Lemas (+),
Sesak (+),
cepat lelah (+),
nyeri dada (+),
BAK (+), BAB(+)

Sens : CM
CHF e.c PJK
TD : 110/90
NYHA III
mmHg
HR : 74x/i
RR : 22x/i
Nadi : 60x/i
Temp : 36.5 C
Desah sistolik
(+), udem (-),
ronkhi (+),

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i

Inj.Ranitidine 1amp/12
jam
Inj.Ondansetron
1amp/12 jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1x1
Neurodex 1x1

Jumat
17-42015
H+7
PBJ

Lemas (-), Sesak

(),
cepat lelah (),
nyeri dada (-),
BAK (+), BAB(+)

Sens : CM
TD :
90/80mmHg
HR : 72x/i
RR : 60 x/i
Nadi : 62
Temp :36,5OC
Desah sistolik
(+), udem (-),
ronkhi (),

Jumat
17-42015
H+7
PBJ

Lemas (-), Sesak (),

cepat lelah (),
nyeri dada (-),
BAK (+), BAB(+)

Daftar Pengawasan Cairan

INTAKE

Tangg
al

Makan

Minum Infus

OUTPUT
Total

BAB BAK IWL

Total

Selisih

12-415
13-415
14-415
15-415
16-415

100

750

500

1350

50

600 400 1050

- 150

100

500

400

1000

50

600 400 1050

- 50

100

750

250

1100

50

550 400 1000 + 100

100

500

250

1150

50

750 400 1200

- 50

100

500

250

1150

50

750 400 1200

50

Anatomi Jantung
Heart

chambers :

Left

& right atria

Left & right ventricles
Heart

valves :

Atrioventricular

valves :

Right

: Tricuspid
Left : Bicuspid/Mitral
Semilunar
Right

valves

: Pulmonary valve
Left : Aortic valve

34

Blood Supply - MI - Leads

ANTERIOR
LAD
V1, V2, V3, V4

LATERAL
LCx
L1, aVL, V5, V6

INFERIOR
RCA
L2, L3, aVF

POSTERIOR
RCA + LCx
V1, V2 Mirror

LVH

Definisi
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis
ketika jantung sebagai pompa tidak mampu
memenuhi
kebutuhan
darah
untuk
metabolisme jaringan.

Ciri-ciri yang penting dari definisi ini adalah

pertama, definisi gagal adalah relatif terhadap
kebutuhan
metabolik
tubuh.
Kedua,
penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi
pompa jantung secara keseluruhan.

etiologi
Ada beberapa penyebab dimana fungsi jantung dapat terganggu.
Yang paling sering menyebabkan kemunduran dari fungsi jantung
adalah kerusakan atau berkurangnya otot jantung, iskemik akut atau
kronik, meningkatnya resistensi vaskuler dengan hipertensi, atau
adanya takiaritmia seperti atrial fibrilasi (AF). Penyakit jantung koroner
adalah yang paling sering menyebabkan penyakit miokard, dan 70%
akan berkembang menjadi gagal jantung. Masing -masing 10% dari
penyakit jantung katup dan kardiomiopati akan menjadi gagal jantung
juga.

FRAMINGHAM STUDY

patofisiologi

Gagal jantung kiri: bila isi sekuncup ventrikel kiri

menurun dan darah terakumulasi di ventrikel kiri,
atrium kiri dan sirkulasi pulmoner.
Etiologi: hipertensi, infark miokard, stenosis
aorta atau mitral

Gagal jantung kanan: ketidakmampuan jantung

kanan mengosongkan isinya, menyebabkan
aliran balik ke sirkulasi sistemik.
Etiologi: gagal ventrikel kiri, hipertensi pulmoner
(kelainan kongenital, infeksi paru berat, emboli
pumoner) stenosis katub trikuspid atau
pulmoner

Patofisiologi
Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri curah
jantung tekanan dan volume akhir diastolik dalam
ventrikel beban & tekanan atrium kiri hambatan
masuk dari vena pulmonalis bendungan paru edema
paru
Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kanan isi
sekuncup tekanan dan volume akhir diastolik ventrikel
kanan beban tekanan atrium kanan hambatan
masuk dari vena kava superior & inferior bendungan venavena sistemik (bendungan vena jugularis dan hepar) :
tekanan vena jugularis , hepatomegali bila berlanjut
bendungan lebih berat : asites dan edema tungkai

Pada penyakit jantung koroner terdapat kerusakan otot

jantung. Kerusakan otot jantung terjadi karena adanya
sumbatan pada arteri koroner sehingga terjadi gangguan
aliran darah dan suplai oksigen menjadi berkurang.

Diagnosis
Kriteria Framingham dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif:
Kriteria Major :
Paroksismal nokturnal dispnea
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekana vena jugularis
Refluks hepatojugular

Kriteria Minor :
Edema eksremitas
Batuk malam hari
Dispnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardi(>120/menit)
Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2
kriteria minor.

Klasifikasi New York Heart Association (NYHA)

1. NYHA class I, penderita penyakit jantung tanpa pembatasan
dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala
penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak napas atau berdebardebar, apabila melakukan kegiatan biasa.
2. NYHA class II, penderita dengan sedikit pembatasan dalam
kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat,
akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejalagejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar,
sesak napas atau nyeri dada.

NYHA class III, penderita penyakit dengan pembatasan yang

lebih banyak dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh
apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang
dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala
insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas.
NYHA class IV, penderita tidak mampu melakukan kegiatan
fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah
apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat
ringan.

Pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Rutin :
Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood urea nitrogen (BUN),
kreatinin serum, enzim hepatik, dan urinalisis. Juga dilakukan
pemeriksaan gula darah, profil lipid.
Elektrokardiogram (EKG)
Kepentingan utama dari EKG adalah untuk menilai ritme, menentukan
adanya left ventrikel hypertrophy (LVH) atau riwayat MI (ada atau tidak
adanya Q wave).
Radiologi :
Pemeriksaan ini memberikan informasi berguna mengenai ukuran
jantung dan bentuknya, distensi vena pulmonalis, dilatasi aorta, dan
kadang-kadang efusi pleura
Echocardiogram
Berguna untuk menilai gagal jantung dengan EF yang normal. Jika EF
normal (> 50%), fungsi sistolik biasanya adekuat, dan jika EF berkurang
secara bermakna (<30-40%)

penatalaksanaan
Non Farmakalogi
Anjuran umum :
1. Edukasi : terangkan hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
2. Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan seperti biasa.
Sesuaikan kemampuan fisik dengan profesi yang masih bisa dilakukan.
Tindakan Umum :
3. Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan dan 1 g
pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan
1,5 liter pada gagal jantung ringan.
4. Hentikan rokok
5. Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada yang lainnya.
6. Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau
sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut
jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang).
7. Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut

farmakoterapi
1. Diuretik. loop diuretik atau tiazid. Diuretik hemat kalium,
spironolakton, dengan dosis 25-50 mg/hari dapat mengurangi
mortalitas pada pasien dengan gagal jantung sedang sampai berat
(klas fungsional IV) yang disebabkan gagal jantung sistolik.
2. Penghambat
ACE
bermanfaat
untuk
menekan
aktivitas
neurohormonal, dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi
sistolik ventrikel kiri.
3. Penyekat Beta bermanfaat sama seperti penghambat ACE. Biasa
digunakan bersama-sama dengan penghambat ACE dan diuretik.
Biasanya diberikan bila keadaan sudah stabil
4. Angiotensin II antagonis reseptor dapat digunakan bila ada
intoleransi terhadap ACE ihibitor.

5. Digoksin diberikan untuk pasien simptomatik dengan gagal

jantung disfungsi sistolik ventrikel kiri dan terutama yang dengan
fibrilasi atrial, digunakan bersama-sama diuretik, ACE inhibitor,
beta blocker.
6. Antikoagulan dan antiplatelet. Aspirin diindikasikan untuk
pencegahan emboli serebral pada penderita dengan fibrilasi atrial
dengan fungsi ventrikel yang buruk.
7. Pemberian

nitrat

mengurangi

preload

(sublingual,
serta

tekanan

buccal

dan

pengisian

intravenus)

ventrikel

dan

berguna untuk pasien dengan angina serta gagal jantung. Pada

dosis rendah bertindak sebagai vasodilator vena dan pada dosis
yang lebih tinggi menyebabkan vasodilatasi arteri termasuk arteri
koroner

prognosis
Prognosis gagal jantung yang tidak mendapat terapi tidak diketahui.
Sedangkan prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat
terapi yaitu:
1. Kelas NYHA I

: mortalitas 5 tahun 10-20%

2. Kelas NYHA II

: mortalitas 5 tahun 10-20%

3. Kelas NYHA III

4. Kelas NYHA IV

: mortalitas 5 tahun 50-70%

: mortalitas 5 tahun 70-90%

TERIMA KASIH