PROGRAMA WALTER VALDANO RAFFO

SOLICITUD PARA INSCRIPCIN

Nombres completos
Cdula de identidad
Situacin actual
------ Estudiante de ltimo semestre
2013
------ En trmite de graduacin
------ Graduado en los 3 ltimos aos
Estado civil

Disponibilidad de tiempo para

asistir a clases los sbados y
domingos de Enero a Abril/2014.
Domicilio

------ Soltero
------ Casado
------ Otro
------ S
------ No
----------------------------------------------- en
Guayaquil
---------------------------------------- fuera de
Guayaquil

Correo electrnico
ESPOL:
Otro:
Telfonos
Celular:
Convencional:
Ha obtenido becas de la ESPOL
----- de ayudantas
----- de alimentos
Actividades con las que estuve o
estoy vinculado

Deportivas:
______________________________
Religiosas:
______________________________
Artsticas:
______________________________
Servicio Social:
___________________________

Personal voluntario en:

___________________
Asociacin y Representacin
Estudiantil:_____________________________
Otras:
__________________________________

Otros estudios/cursos / seminarios (en los ltimos 5 aos)

Programa del curso

Lugar

Organizado por

Duracin

Ao

Conocimiento de idiomas
Lectura
Idiomas

Satisfacto
ria

Buen
a

Conversacin
Muy
buena

Satisfacto
ria

Buen
a

Muy
buen
a

Escritura
Satisfactor
ia

Buen
a

Muy
buen
a

DESCRIPCIN DE EXPECTATIVAS
(Redacte en un texto de no ms de 300 palabras, su visin de futuro
personal y profesional, poniendo nfasis en lo que aspira con su posterior
vinculacin politcnica)

COMPROMISO
Declaro voluntariamente que participo en el Programa WALTER VALDANO
RAFFO, porque deseo realizar estudios de posgrado que permitan vincularme
con el mbito acadmico de la ESPOL.

__________________________
Firma

Yo, ________________________________________________________________________________,
manifiesto que la informacin proporcionada en el presente formulario es veraz,
sujeta a cualquier verificacin que la institucin desee realizar y asumo toda
responsabilidad por el uso de la misma.

_________________________
Firma

Hasta aqu el formulario de inscripcin.