LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :
dr. Hilma Paramitha, Sp.KJ

Dicky Bramantyo A. P.

G4A014033

Fanny Trestanita B.

G4A014034

Dhita Hestilana A.

G4A014035

Galuh Ajeng Parandhini G4A014036

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
2015

IDENTITAS PASIEN
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Alamat

:
:
:
:
:

6. Pekerjaan
:
7. Pendidikan
8. Suku
:
9. Status Perkawinan:
10. Masuk RS
:

Nn. N.M.
20 tahun
Perempuan
Islam
Jl. Madrasah no. 17A. RT 004/RW 008. Salebu.
Majenang. Cilacap. Jawa Tengah.
Petani
: SMP
Jawa
Sudah menikah
31 Mei 2015

A. RIWAYAT PSIKIATRI
Diambil dari Bangsal Bima Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas
Tanggal : 23 Juni 2015
Diperoleh dari pasien dan keluarga pasien :
Nama

: Ny. S.M.

Umur

: 42 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Madrasah no. 17A. RT 004/RW 008. Salebu.,

Majenang. Cilacap. Jawa Tengah.

Pekerjaan

: Petani

Suku

: Jawa

Hubungan

: Ibu pasien

Lama kenal

: Sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

(Autoanamnesis)
Pasien seorang laki laki datang ke Poli RS Banyumas pada hari Senin,
22 Juni 2015 diantar oleh ibu dan kakak pasien dengan keluhan utama sering
mendengar suara - suara orang lain padahal tidak ada yang berbicara disekitarnya
sejak 3 hari ini. Keluhan lain yang terlihat adalah pasien menjadi diam sejak 3

hari yang lalu, mudah marah dan merusak barang, tetapi tidak tahu barang apa
yang dirusaknya, meras mudah lupa, sulit tidur sejak 3 hari ini, badan terasa lemas
dan kepala terasa pusing. Pasien menjadi jarang bersosialisasi dengan keluarganya
karena sering merasa ada yang berkata kepadanya untuk diam saja.
(Alloanamnesis)
Pasien seorang laki laki datang dengan keluhan sering berdiam diri dan
berhalusinasi. Pasien menjadi mudah marah sejak 3 hari ini, bila sedang marah
pasien sering menendang pintu. Pasien menjadi tidak mau makan, tidak mau tidur,
dan tidak mau berinteraksi dengan anggota keluarga. Padahal sebelumnya pasien
merupakan tipe orang yang terbuka di keluarganya, sering bercerita akan dirinya
kepada keluarga. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi rokok,
mengkonsumsi minuman keras, narkoba, dan tidak ada riwayat penyakit kronis.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Psikiatri
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa serupa sebelumnya. Gangguan
jiwa pertama dialami sejak 1 tahun yang lalu dan sudah sembuh.
2. Riwayat medis umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis sebelumnya.
3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien atapun gangguan jiwa lain.

Silsilah Keluarga

Keterangan:
: Pasien

: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan

Hal-Hal Yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus
Pasien setahun yang lalu pernah mengalami keluhan yang sama dan awalnya
karena hubungan didalam keluarganya, yaitu dengan istrinya. Karena jarak
yang jauh dengan istrinya, pasien selalu terpikirkan akan istrinya. Hal ini
dikarenakan istrinya merantau di negeri Brunei. Kemudian sudah sempat
sembuh dari penyakitnya. Kemudian seminggu yang lalu pasien sedang
mencari pakan untuk kambingnya, dan jatuh ke jurang setinggi 1 m.
Kemudian pasien pulang kerumah dan merasa sakit kepala, dan merasa malas
untuk makan. Tiga hari berikutnya pasien merasa tidak mau makan minum,
sering marah, dan tidak berinteraksi dengan siapapun.
2. Faktor Predisposisi
Pasien seorang laki laki usia 30 tahun. Pasien memiliki kepribadian yang
terbuka dan sering bercerita kepada keluarganya. Dari sisi ekonomi, pasien
berasal dari ekonomi kelas bawah. Pasien sering merasa kesepian karena
ditinggal istrinya merantau.
Faktor Organik
Pasien tidak mengalami gangguan organik.
Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan obat obatan dan alkohol.

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan.
Ibu pasien melahirkan di dukun kampung setempat. Saat lahir, bayi sehat dan
normal. Pasien mendapat asupan asi hingga berusia 1 tahun. Pasien dibesarkan
dan diasuh dalam lingkungan keluarga dengan pola asuh yang wajar, tidak terjadi
kekerasan dalam rumah tangga. Pasien secara emosional lebih merasa dekat
dengan kakaknya. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan
usianya.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.
Perkembangan Jiwa
Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien
adalah pribadi yang cenderung terbuka dan memiliki teman yang banyak di
lingkungan rumahnya. Semenjak SMP pasien memiliki teman sekolah yang cukup
banyak dan tidak ada yang pernah bermasalah dengan dirinya. Dilingkungan
rumah pun pasien sering keluar bersama teman temannya. Pasien dinilai akrab
dengan teman teman ataupun lingkungan sekitar. Namun semenjak sudah
menikah dan kemudian ditinggal istrinya pergi merantau bekerja di negeri Brunei,
pasien sering merasa kesepian bahkan sempat sampai tidak mau makan selama 14
hari.

Riwayat Pendididikan
SMP.
Pasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan pendidikan terakhir
SMP.
Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai petani sadap karet pinus.

Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah, namun belum memiliki anak.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien cukup taat menjalankan shalat lima waktu, dan setiap hari jumat
selalu ke masjid untuk shalat jumat.
Aktifitas Sosial
Pasien dalam kesehariannya memiliki banyak teman dan sering keluar
bersama teman temannya. Pasien pun suka berolahraga yaitu lari dan jogging.
Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis
Dapat dipercaya.
Kesimpulan Anamnesis
1. Seorang perempuan, 20 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan
terakhir SMK, sekarang tidak bekerja.
2. Pasien dibawa ke RS Banyumas atas permintaan keluarga dan
menunjukkan tanda gangguan jiwa berupa : perasaan sedih, waham
bersalah, waham berdosa, halusinasi auditorik.
3. Keluhan pasien sejak 1 bulan yang lalu.
4. Faktor psikososial

pasien berkeinginan keras untuk mendapatkan

pekerjaan setelah lulus SMK, namun tidak kunjung mendapatkannya.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 110/80 mmHg

b.

Nadi

: 82 x /menit, regular

c.

RR

d.

Suhu

: 20 x /menit
: 36,4 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangat

C. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum
2. Kesadaran
3. Sikap
4. Tingkah Laku
5. Orientasi
Orang
: Baik
Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Situasi
: Baik
6. Proses Pikir
Bentuk Pikir
Isi Pikir
Progresi Pikir
7. Roman Muka
8. Afek
9. Persepsi
10. Perhatian
11. Hubungan Jiwa
12. Insight

: Tak tampak sakit jiwa

: Compos mentis
: merunduk
: Hipoaktif
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

realistik
waham bersalah, waham berdosa
reming,
Hipomimik
Appropriate
Halusinasi auditorik (+)
Mudah ditarik mudah dicantum
Mudah
Baik

D. Sindrom-sindrom
Sindrom psikotik :
- Bentuk pikir realistik
- Isi pikir waham logis: waham bersalah, waham berdosa
- Halusinasi auditorik
E. Diagnosis Banding
Depresi berat tanpa psikotik
Skizoafektif tipe depresi
F. Diagnosis Kerja
Axis I
: Gangguan afektif episode depresi berat dengan gejala
psikotik(F32.3)
Axis II : Tidak ada diagnosis Axis II
Axis III : Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
Axis V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61)
G. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis

Trihexsifenydil tablet 2 mg 1 kali sehari

Clozapine tablet 25-50 mg per hari
Risperidone 2-6 mg per hari
2. Terapi Non-farmakologis
- Psikoterapi edukatif
Terhadap pasien :
a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya,

kondisinya,

faktor

pencetus,

serta

rencana

pengobatan selanjutnya.
Terhadap keluarga :
a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan,
dan prognosis.
b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak
-

menghentikan

minum

obat

tanpa

seizin

dokter),

mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

Psikoterapi suportif
a.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita
kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
b.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat
c.

secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan
berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan

d.

mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar
mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu

timbulnya gejala-gejala lain.

Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan
sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap
pasien mengalami gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah
yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

H. Prognosis
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada

PROGNOSI
S
Baik

Pola asuh keluarga

Kepribadian premorbid
Stressor psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat keluhan yang

Baik
Tertutup
Pergaulan buruk, pendidikan
Cukup
Tidak ada

Baik
Buruk
Buruk
Baik
Baik

sama

MORBID
Onset usia dewasa
Jenis penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

Ya
Psikotik
Akut
Tidak ada
Membaik

PROGNOSI
S
Buruk
Buruk
Buruk
Baik
Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad bonam

I. Kesimpulan Kasus
1. Pasien Nn. N.M. 20 tahun.
2. Sindrom psikotik
:
Bentuk pikir realistik
Isi pikir waham logis: waham bersalah, waham berdosa
Halusinasi auditorik
3. Diagnosis Multiaksial :
Axis I
: Gangguan afektif episode depresi berat dengan gejala
psikotik(F32.3)

Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

: Tidak ada diagnosis Axis II

:: Masalah psikososial dan lingkungan lain
: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61)

4. Terapi
Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi
non-farmakologis (psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, sosioterapi).