i (0021-7557/01/77-019 Cp) See ARTIGO ESPECIAL Cetoacidose diabética em criangas: revisao da fisiopatologia e tratamento com o uso do “método de duas solugées salinas ” Diabetic ketoacidosis in children: review of pathophysiology and treatment with the use of the “two bags system” Paulo Ferrez Collett-Solberg* Resumo ‘Objetivo: Rever varios aspectos da cetoacidose diabétic, in- luindo © “sistema de duas solugdes”, um méiodo de administar liquidos que proporcina corregao mais suave do estado de hiperli- «emia ede cotose, “Métodos: Revisio de publicagdes recente (dos iltimos 7 anos) referidas na base de dados da Medline © capitulos de livros de pediatria queabordam actiologia, o tratamenta eas complicages da «etoacidose diabética. tratamento aquiapresentado utiliza ainfor- ‘magao ncontrada neste artigos a experiéneiaclinica adquirida no (Children's Hospital of Philadelphia © no Duke University Medical Center. Resultados: A patologia do diabetes mellitus tipo | envolve & destruigo das clas do pancreas eausando uma deficigncia de insulina. A insulina éessencal para metabolismo de earboidrates, protcinas © gordurss. A deficiéncia de isulina pode levar a um «qundro de cetoacidosediabética que apresenta ts componentes: 1) 4 hiperglicemia, que causa glicosiria econseqientementedesidra- tacio;2)alipdiseemexcesso, que causa aumento nosniveisséricos ¢ uriniios de corpos ceténicos; ¢ 3) a acidose metabilica, que & ‘causada pela desdratagdo © pla presenga de corpos cetGnicos no sangue. A cetoacidose dabética & uma condigéo grave que, se no tratada adequadamente, pode levar ao coma e morte Em cviangas, uma das mais femidas complicagdes é o edema cerebral. ‘Conclusbes: Na literatura publicedaexistem diversas manciras| de se tratar a cetoacidose diabética em pediatra, sem um consenso sobre a causa da principal complicagio, edema cerebral, © conse- «jentemente, sem um consenso quanto ao melhor método de inter- ‘venga. O uso do sistema de dias solupdes em pacientes em celoacidose diabética permite ripido ajuste na concentragdo da icose infundia,simplificando e barateando 0 tratamento da ceto- acidose diabética J Pediat Rio J) 2001; 77): 9-16: diabetes mellitus, cetoack dose diabética, edema cerebral, reposiio hidrca Abstract Objectives: To review diabetic ketoacidosis, including the “wo bags system", a method of administering liquids in onder to provide a smoother correction ofthe hyperglycemic and kettie sates. Methods: Review of recent publications (last 7 years) from a “Medline search and chapters published in pediatric textbooks that sliscussthe etiology therapy, and complications of diabetic ketoaci- ‘dosis, The management approach incorporates the findings ofthese Publications as well asthe clinical experience atthe Children’s Hospital of Philadelphia and Duke University Medical Cente. Results: The pathology ofthe type | Diabetes Mellitus involves the progressive destruction of the @ cells of the pancreas, causing insulin deficiency. Insulinisessentia inthe metabolismof carbohy- rates, protein and fat. Insulin deficieney may lead to diabetic ketoacidosis which hs three components: |) hyperglycemia, which ‘causes glycosuria and consequently dehydation;2)ipolysis which ‘causes ketonemia/ketonuria; and 3) acidosis, thats eaused by the 1000 mg/dl Na> 185 mEq/L K<35 mEq dade < $ anos ¢ especialmente < 1 anos Quando o sédio corrigide n ta com 9 tratamento nervoso central. Essa piora transitria é, discutivelmente,a ‘causa para uma maior incidéncia de edema cerebral nessa populacdo. O problema dos estudos feitos mostrando uma telagdo entre o uso de bicarbonato e edema cerebral é que ‘0s pacientes que receberam bicarbonato eram também os pacientes com um quadro clinico mais severo, ficando dificil determinar se o uso de bicarbonato foi a causa do ‘edema cerebral ou simplesmente foi usado em pacientes queiriam desenvolveredemacerebral de qualquer maneira, O sinal classico de edema cerebral ¢o desenvolvimento de hipertensio arterial associada a bradicardia, Outros sinais sintomas sio:altera¢o mental, aparecimento sibi- to de dor de cabega severa, incontinéncia, vémitos, desori- centagdo, oftalmoplegia, mudaneas na aparéncia da pupila {(assimetria, reagiolenta aocstimuloluminoso, ou fixagio), papiledema, convulsio e outras variagdes nos sinais tais™!7, O tratamento do edema cerebral consiste em aumentar rapidamente a pressio osmitica do plasma, Manitol (0.25 ~ 0,5g/kg) deve ser usado em todos os pacientes com suspeita de edema cerebral. A causa dessa complicagio ainda nd fo esclarecida, masa maioriadosestudos mostra que omelhorindicador de uma boa recuperagdo éa rapide dda equipe méica em iiciar a terapia com manitol.O uso ‘de métodos de imagem para confirmar o diagnéstico so- mente aumenta 0 tempo entre o inicio dos sintomas e a terapia commanitol, aumentando os iscos de um resultado final nio favoravel. O servigo de neurocrurgia deve ser contactadorapidamente. Ouso de iperventilagaocontro- verso nesses casos” 417, ‘Terapia de CAD Objetivos da terapi cortigir a perda hirica; o déficit de insulina; prevenir complicagaes. Exames laboratori is no inicio da avaliagao Glicose plasmatica, eletlitos, cileio e fésforo devem ser dosados rotineiramente. A osmolalidade plasmatica pode ser calculada pela formula: (2[Sédio] + [uréa]/2,8 + Jomal de Pediatria - Vol. 77, N°L 2001 13, {zlicose}/18) e acompanhada em casos graves. Dependen- ddo do quadro clinico, o pH venoso pode ser obtido inicial- ‘mente e, se acima de 7,1, di a certeza de que o pH arterial esté acima disso, Na presenga de um quadto clinico mais grave ou de um pH venoso abaixo de 7,1, a obtengao de pH arterial se faz necessaria. importante lembrarque durante 1 primeira hora de terapia, existe uma piora no pH, princi- palmente venoso, devidoa uma “lavagem de acido Lictico” dos tecidos periféricos, que ocorre com a corregdo da desidratagio. Oleucograma pode ajudarna investigagio de uma causa Infecciosa como origem da descompensagio metabilica. Devido ao stress, uma leucocitose é comum durante a cetoacidose diabética, mas um desvio para a esquerda & ‘mais comum na presenga de uma infecgio concomitante. O ‘exame de urina ajuda no diagndstico ¢ deve ser feito regularmente como forma de acompanhamento da evolu- ‘cdo do quadro, ja que a concentragao de corpos cetdnicos na urina deve diminuir com uma terapia adequada com insulina, ‘Tratamento Liquidos No inicio, deve ser feita uma infusio venosa ripida (o ‘mais rapido possivel) de soro fisiol6gico(10-20 ml/kg). No caso do paciente se manter em estado de choque, mais soro fisiolégico deve ser administrado na forma de infusio riipida, Maiores quantidades de fluidos no devem ser infundidas rapidamente devido ao risco de edema cere- bral? Apés a estabilizagao do quadro clinico, liquidos de ‘manutengdo podem ser iniciados. Deve-se caleular 0 grau de desidratagao da crianga e o provavel défict hidrico. De ‘maneira geral,calcula-se uma desidratagiio de 10% do peso corporal”! 3. 0 uso de parimetros clinicos para estabele- cero grau de desidratagdo pode levara erro, ji que na CAD «a desidratagdo & do tipo hiperosmolar. Desconta-se o volu- me de soro fisiolégico administrado durante a fase de estabilizacdo e divide-se o restante para ser administrado durante as proximas 48 horas. Acrescenta-se a este volume taxa de manutengo. Este €0 volume total de liquidosa ser administrado a cada hora. Inicia-se o “sistema de duas solugdes" para reposicZo hidrica e controle da glicemia, O sistema de duas solugées Este sistema foi desenvolvido durante ouso (em pesqui- sa) de “clamps” hiperglicémicos ou hiperinsulinicos. O principal objetivo & proporcionar a equipe médica uma ‘maneira mais ripida e pritica de fazer o controle glicémi- cot Nométodoconvencional de tratamento de CAD, neces- sita-se de diferentes solugdes, com base na glicemia, ja que a concentragao de glicose a ser administrada varia. Neste14 Jomal de Pediatria- Vol. 77, N"1, 2001 sistema, prepara-se duas solugdes diferentes, uma com glicosea 10 ou 12,5%ea outra sem glicose. A concentragio salina de cada solugio varia de acordo com o caso clinico. Na Figura 3, mostra-se o sistema de duas solugdes. Sabendo-se 0 volume total a ser administrado por hora, muda-se a relagdo entre a solugio com glicose e a solugo sem glicose com base na glicemia de cada momento. Em nosso servico, preferimosusar concentragdes diferentes de ‘NaCl com base na idade do paciente e no s6dio calculado. Outros servigosusam somente soro fisiologico, para garan- tir uma elevagio no sédio corrigido® Com ouso deste sistema, alteragSesna concentragao da «glicose administrada podem ser feitasinstantaneamente,a0 invés de esperar pela preparagio de um nova solugo com a concentragio de glicose calculada. Ao mesmo tempo, alterando-se a relagdo entre as duas solugdes, pode-se conseguir qualquer concentragio de glicose que se deseje. Asconcentragdes de NaCl, KCl, e K,PO, de cada soro, assim como a concentragio de glicose infundida a cada ‘momento podem seradaptadas para cada servigo,com base ‘em experiéncias pessoais, Ocomtrole daglicemia com o sistema de duas solucdes A glicemia deve ser monitorada a cada hora através da anilise no sangue capilar. A queda da glicemia nio deve ser maior do que 50 mg/dl/hora apés as 2 primeiras horas de ‘ratamento, ea queds total, nas 6 primeiras horas, nao deve ser superior a 600 mgidl. A adigio de glicose ao fluido intravenoso é baseada na glicemia inicial e na glicemia de cada hora, Quando a glicemia inicial é acima de 800 mg/dl, reco- menda-se comegar glicose intravenosa quando a glicemia capilarestiverabaixo de 500 mg/dl. 1 quandoa glicemia de apresentacao for abaixo de 800 mg/dl, adiciona-se glicose a liquido intravenoso quando a glicemia capilar estiver abaixo de 350 mg/dl. A Tabela 3 relaciona a concentragio de glicose noliquidointravenosoea glicemiacapilarinicial a de cada hora. Esses valores sio baseados na nossa cexperiéneia, mas diferentes servigos podem usar diferentes valores. (tanga coon pase abaino oo 15 cui cm eee eae inenten sneitecye Figura 4 Demonstragio gra Cetoacidose diabética em criangas...- Callet-Solberg PF Por exemplo: uma crianga que pese 30 kg e esté 10% desidratada recebeu 20 mlikg de soro fisiolégico como infusioripida. O volume de manutengio (baseadono peso) de 70 ml/hora. A perda hidrica era de 3,0 litros, ¢ ela ja recebeu 600 mi. Falta repor 2,4 litros. Calculando-se esta reposigdo em 48 horas, chega-se a um volume de 50 ml hora. Somando-se 0 volume de reposigo ao volume de ‘manutengdo, tem-se que o volume total é de 120 ml/hora. Se a glicomia de apresentagio era de 935 mg/dl ea glicemia atual € de 427 mg/dl, deve-se dar 90 ml/hora (75% do volume total) da solugao sem glicose e 30 ml/hora (25% do volume total) da solugdo com glicose. Sea glicemia for de 370 mg/dl, altera-se a relagdo entre as duas solugdes para aumentar a oferta de glicose, mantendo-se o volume total Comisso, deve-se dar60 ml/hora decada uma das solugdes. Insulina Seacrianga apresenta um quadro de CADIeve, insulina deagio ripida (lispro) por via subcutinea pode ser usada a cada hora oupode-se usar insulina regular por viaintramus- cular. Em quadros mais graves, assim que paciente & identificado como em CAD, deve-se preparar insulina ‘Tabela 3 Demonstragio da quantidade de glicose infundida, baseada na glicemia de apresentagio(acima ou abai- xo de 800mg/dl) ena glicemia horivia Glicoseinicial Same] = Ome] Set sem — Sot com] slicose glicse Gticoseatual 2501 mgidl —>350mgidl 100% = zero 401-500 gid 301-350mgidh 75% 25% 201-400 mgidl 251-200 mpl 50% 50% 201-300 mgidl 201-250 mpl 25% «75% -<200 mga 00 mgidl zero 100% lareas com passe acioa de 15 lls an pose sata Eitwee iSite =CCetoacidose diabética em criancas... -Collett-Solberg PF ‘regular para infusdo intravenosa numa velocidade de 0,05 = 0,1 wkg/hora®!021-26, Esta insulina deve ser iniciada mais rapido possivel, exceto em quadros de hiperosmolari- dade com uma acidose metabélica minima (pH acima de 7,25), que pode acontecer principalmente em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Nestes casos, 0 risco de ccomplicages decorrentes de uma queda aguda na glicemia causada pela insulina & maior do que a necessidade de se climinar 0 processo cetético (se presente). No caso de pacientes em que a hiperglicemia ja foi cortigida mas a acidose metabélica continua presente, considerando que ainsulinoterapia é essencial, aumenta-se a concentragio de glicose do liquide administrado para 125% ou mais se um acesso venoso central estiver presen- te. Hypoglicemia ‘Nocaso de uma hipoglicemia (glicose plasmatica abai- xo de 60 mg’) ocorrer, eo paciente no apresentar sinto- mas, aumenta-se a infusio de glicose em 25%. Seo paciente estiver inconsciente ou tendouma convul- so, deve-se administrar 1-2 ml/kg de glicose 25% por via venosa, Essa medida ripida deve ser seguida por um au- ‘mento na infusio de glicose em 25%, Sea acidose metabo- lica estiver corrigida, pode-se diminuira infusiode insulina em 25%, Uso de bicarbonato de sédio uso de bicarbonato é controverso devido a diversos fatores*!021-26. correcdo do pH sangiiineo com bicar- Donato traria como vantagens.a melhora da contractilidade cardiaca ea diminuigdo da incidéncia dearritmias ventricu- lares devido & acidose. Por outro lado, como ja foi menei- ‘nado anteriormente, 0 uso de bicarbonato pode estar associadoa uma maiorincidéncia de edema cerebral e pode piorar a hipopotassemia, diminuir os niveis de calcio ioni- zado e causar um aumento na afinidade entre hemoglobina © oxigénio, causando hipéxia tecidual. Recomenda-se so- mente quando o pH arterial estiver abaixo de 7,0~7,1 ou quando a compensagio respiratéria (alcalose respiratéria) for inadequada”, Bicarbonato 6 administrado lentamente na dose de 1-2 mEqikg por via venosa, levando-se aproximadamente 2-4 horas para a administragio da dose total. Acompankamento laboratorial A glicose plasmitica deve ser medida a cada 1 hora, Eletrélitos devem ser acompanhados a cada 2-4 horas dependendo do estado do paciente na apresentagio e de- pendendo da evolugdo clinica®?3°. A niio ser em casos graves ou raros, ndo hi necessidade de repetir os niveis plasmaticos de caleio e fésforo ou o leucograma, Jomal de Pediatia - Vol. 77, N°L 2001 15 Conclusies A melhor terapia para a cetoacidose diabética € a prevengio. Praticamente todos os casos de cetoacidose diabética em criangas sabidamente diabéticas podem ser evitados com um acompanhamento regular. A comregio do distirbio metabélico/ hidrico presente rnos quadros de cetoacidese diabética deve ser feita de ‘maneira conservadora elenta,a no ser noscasosextremos. (Oso de insulina é essencial para a corregiio da cetoaci- dose metabélica, diferentemente de pacientescom diabetes ‘mellitus tipo 2, em que com o uso de liquidos ocorrerd uma rmelhora grande. Apesar de nio existir, no momento, uma provaconereta dde que a queda do sédio corrigido cause edema cerebral, a demonstragio de uma associagio faz com que este seja acompanhado cautelosamente, Como foi dito anteriormente, o objetivo desta revisio ‘no é mostrar umnovo regime terapéutico para otratamento da CAD, mas sim mostrar uma maneira de tornar o controle ‘mais pritico de modo a poder ser adaptado para cada servigo, Referéneias bibliogritficas 1. Sperling MA. Aspects of the etiology, prediction, and preven- tionofinsulin-dependent diabetes mellitus inchildhood, Pedit- ric Clinies of North America 1997; 44:260-84 2, Edge IA. 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