STATUS PASIEN HOME VISIT

UPTD PUSKESMAS ULEE KARENG

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. P

Umur

: 10 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Siswa

Alamat

: Ds. Ceurih, Ulee Kareng

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Berat Badan

: 24 kg

Tinggi Badan

: 138 cm

BMI

Tanggal Kunjungan

: 24 November 2013

II. ANAMNESIS
a

Keluhan Utama

b Keluhan Tambahan
c

: Sesak
: Bersin-bersin, gatal di kulit telapak kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sering mengalami sesak nafas. Sesak timbul

biasanya akibat pasien kelelahan setelah beraktivitas. Terkadang sesak juga

dapat timbul saat cuaca terasa dingin ataupun setelah pasien makan coklat
ataupun makan daging ayam. Sesak dapat berkurang bila pasien tidur
dengan posisi kepala lebih tinggi atau setelah minum obat. Pasien juga
mengeluhkan sering bersin-bersin saat pagi hari yang tak lama kemudian
akan menyebabkan pasien sesak. Selain itu pasien juga mengeluhkan gatalgatal di telapak kaki yang timbul saat sesak muncul

d Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sering mengalami sesak dan sudah didiagnosa dengan asma
bronkial. Pasien alergi terhadap coklat dan daging ayam.
e Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien suka tidur dengan mengarahkan kipas angin langsung ke arah
pasien. Pasien juga suka makan coklat
f

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek dari ayah pasien juga mengalami hal yang sama
Family Genogram

Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal

Asma Bronkial

atau

Riwayat Pemakaian Obat

Tusselix (elixir) syrup
h Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi
-

Umur

Jenis kelamin

Riwayat Atopi
i

Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi

-

Paparan terhadap pemicu

Kebiasaan menggunakan kipas angin

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

:-

Frekuensi Jantung : 90 x/menit

Frekuensi Nafas

: 24 x/menit

Temperatur

: 36,5 oC

b. Status General
Kulit
Warna

: Sawo matang

Turgor

: Kembali cepat

Ikterus

: (-)

Anemia

: (-)

Sianosis

: (-)

Oedema

: (-)

Kepala
Bentuk

: Kesan Normocephali

Rambut

: Berwarna hitam dan putih, sukar dicabut

Mata

: Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera

ikterik (-/-)

Telinga

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut
Bibir

: Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi geligi

: Karies (-)

Lidah

: Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa

: Basah (+)

Tenggorokan

: Tonsil dalam batas normal (T1/T1)

Faring

: Hiperemis (-)

Leher
Bentuk

: Kesan simetris

Kel. Getah Bening

: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)

Peningkatan TVJ

: Tidak dinilai

Thorax
1

Thoraks depan
Inspeksi
Bentuk dan Gerak

: Kesan simetris

Tipe pernafasan

: Thorako-abdominal

Retraksi

: (-)

Palpasi
Stem Fremitus
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Perkusi
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap.Paru bawah
Auskultasi
Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap.Paru
tengah
Lap.Paru bawah
Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah
2

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kanan
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler

Paru kanan
Rh(-) , Wh(+)
Rh(-) , Wh(+)
Rh(-) , Wh(+)

Paru kiri
Rh(-) , Wh(+)
Rh(-), Wh(+)
Rh(-), Wh(+)

Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak

: Kesan simetris

Tipe pernafasan

: Thorako-abdominal

Retraksi

: (-)

Palpasi
Stem premitus
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Perkusi
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah
Auskultasi
Suara pokok
Lap. Paru atas

Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kanan
Bronkovesikule

Paru kiri
Bronkovesikuler

Lap.Paru tengah
Lap.Paru bawah

r
Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Rh(-) , Wh(+)
Rh(-) , Wh(+)
Rh(-) , Wh(+)

Paru kiri
Rh(-), Wh(+)
Rh(-), Wh(+)
Rh(-), Wh(+)

Jantung
-

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris

Perkusi

: Batas atas

anterior
-

: ICS III sinistra

Batas kanan : Linea parasternalis dextra

Batas bawah : ICS V lines axilaris anterior
-

Auskultasi

: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: Kesan simetris, distensi (-)

Palpasi

: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan

(-),
Lien tidak teraba, hepar tidak teraba
-

Perkusi

: Tympani usus (+), pekak hati (-),

Auskultasi

: peristaltik usus (N)

asites (-)
Genetalia

: tidak diperiksa

Anus

: tidak diperiksa

Ekstremitas
Ekstremitas
Sianotik
Edema
Ikterik
Gerakan
Tonus otot
Sensibilitas
Atrofi otot

Superior
Kanan
Kiri
Aktif
Aktif
Normotonu Normotonu
s
s
N
N
-

Inferior
Kanan
Kiri
Aktif
Aktif
Normotonu Normotonu
s
s
N
N
-

IV. DIAGNOSIS
Asma Bronkial
V. RENCANA PENGOBATAN
1. Edukasi

Memberikan edukasi pada pasien tentang penyakit Asma Bronkial,

dari definisi, dan tanda serta gejala dari penyakit Asma Bronkial

Hindari paparan terhadap pemicu timbulnya sesak

Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang komplikasi asma

dan bagaimana cara mencegah terjadinya komplikasi

Memberikan nasehat kepada penderita agar mau mengubah

kebiasaan sosialnya sehingga mendapatkan hidup yang lebih baik

Memberikan motivasi/penghargaan atas hasil pola hidup

yang

dicapai dalam mengendalikan penyakit

2. Pengobatan
Tujuan pengobatan penderita asma ialah untuk mengurangi efek
dari keadaan klinis yang dihadapi oleh penderita dan mengontrol agar
tidak terjadi sesak. Kedua hal ini penting dikarenakan

VI. PENCEGAHAN DAN ANJURAN

Langkah penting dalam mencegah dan pengobatan hipertensi adalah
gaya hidup sehat. Kita dapat menurunkan tekanan darah dengan perubahan
gaya hidup berikut ini :
1. Menurunkan berat badan jika kelebihan berat badan atau obesitas.
2. Makan makanan yang sehat, makan lebih banyak buah, sayuran, dan
produk susu rendah lemak, kurang lemak jenuh dan lemak total
3. Mengurangi jumlah natrium dalam diet kurang dari 1.500 miligram per
hari.
4. Olahraga yang teratur
5. Hindari penyebab hipertensi : penggunaan obat-obatan seperti golongan
kortikosteroid (cortison) dan beberapa obat hormon, termasuk beberapa
obat antiradang (anti-inflammasi) secara terus menerus (sering) dapat
meningkatkan tekanan darah seseorang. Merokok juga merupakan salah
satu faktor penyebab terjadinya peningkatan tekanan darah tinggi
dikarenakan tembakau yang berisi nikotin. Minuman yang mengandung
alkohol juga termasuk salah satu faktor yang dapat menimbulkan
terjadinya tekanan darah tinggi.
Perubahan gaya hidup harus dilakukan, kapanpun memungkinkan, pada
semua pasien termasuk yang memerlukan pengobatan. Tujuannya adalah untuk
menurunkan TD, mengontrol factor risiko lain dan mengurangi jumlah atau dosis
obat antihipertensi. Perubahan gaya hidup juga disarankan pada subjek TD normal
tinggi dan factor risiko tambahan untuk menurunkan risiko terkenna hipertensi.
Banda Aceh,
Dokter Pembimbing I

Maret 2013

Dokter Pembimbing II

dr. Nur Amilawaty Lubis

NIP. 19651018 200604 2 002

dr. Rosa Wardini

Peg.800/SPK/056/2013

Disetujui
Kepala Puskesmas Ulee Kareng

Elfira Wahyuni, SKM

NIP. 19630620 198303 2 001

Dokumentasi