JPN.KCO2, 2) JABATAN PENDAFTARAN NEGAR sy MALAYSIA BORANG PERMOHONAN, PEMBERITAHUAN PERKAHWINAN DAN AKUAN BERKANUN/BERTULIS, Akta Membaharti Undeng-undang (Perkahwinan dan Perceraian) 1976 [Seksyen 14, 16, 211}, 2203), 26] UNTUK KEGUNAAN PEJABAT. Kod Pejabat Pendafiaran/Kod Pendaftar No. Permohonan Tarikh Permohonan ‘Tarikh Perkahwinan { |-01 Pemberitahuan Perkahwinan dan Akuan Bertulis { ]-02 Permohonan Mengupacarakan Perkahwinan Mengikut Istiadat Ugama, Adat atau Kelaziman [1-03 Permohonan Bagi Suatu Lesen Perkahwinan tanpa Memerlukan Pemberitahuan Perkahwinan dan Perakuan untuk Perkahwinan {_ ]-04 Pemberitahuan Perkahwinan dan Akuan Bertulis Bagi Pengupacaraan Di luar Negeri JENIS LESEN DISERTAKAN {01 Borang JPN.KCOIA —[-_-02 Borang JPN-KCOIB [1-03 Borang JPN.KCOIC [04 Borang JPNKCOID ——[-_-05 Borang JPN-KCOIE ARAIAN Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU, Sila gunakan “HURUF BESAR™, Sila tandakan (7) pada kotak-kotak bertanda (*), Potang mana-mana yang tidak berkenaan pada yang bertanda (*. Bahagian A, B dan C diisi oleh pemohon, Peringatan untuk pemohon |. Sescorang yang memohon untuk beskshwin mestlah telah tinggal di sesuatu dacrah perkabw' HARI (Perkahwinan di Jabatan Pendaftaran Negara sahaja). 2. Tika kedua-dua pihak kepada perkahwinan tinggal DI SATU DAERAH PERKAHWINAN YANG SAMA maka meteka bendaklah mengisi dan menandatangani borang ini di hadapan Pendafiar Perkahwinan di daerah tersebut n tidak kurang daripada TUUH. 3, _Jika keda-dua pihak kepada perkahwinaa tinggal DI DAERAH PERKAHWINAN BERLAINAN maka tip-tiap pihak dikehendaki ‘mengisi dan menandatangani borang ini di hadapan Pendaftar Perkalwinan di daerah perkahwinan yang berkenaan di mana ia tinggal 4. UMUR MINIMUM BAGI LELAKI DAN PEREMPUAN IALAH 18 TAHUN. Perempuan berumur genap 16 tahun tetapi di bawah [8 tahun boleh juga berkahwin dengan syaratterlebih dahulu memperolehi lesen daripada Ketwa Menteri 5. Seseorang yang belum genap umur 21 tahun adalah dikehendaki, sebelum berkahwin, mendapat persetujuan bert: (@) dari bapanya; atau (b) jika orang itu adalah tak sah traf atou bapanya telah mati, di (6) jika orang itu adalah seorang anak angkat, (@) ka kedua-dua ibubapanya (Ibubapa sebe fa mencapai uur itu; atau (©) dari mahkam: anya ata ari bapa angkatnya, atau jika bapa angkatnya telah mati, dari ibw angkatnya; atau ibubapa angkat) telah mati dari orang mengambil tempat ibubapany sebe lum 6. Perakuan perl dibuat di hadapen Majstret atau Pesuruhjaya Sumpah oleh kedua-dua pasangan. 7. Permohonan yang tidak memerlukan pemberitahwan perkahwinan atau perakuan untuk perkahwinan perlu mendapatkan lesen. Perhatia L. Peringatan 1 hingga 5 digu Malaysia di uar negeri 2. Peringatan 4.5 dan 6 digunakan untuk permohonan perkahwinan diususkan oleh Gereja/Kuil/Persatuan. 3. Peringatan 4,5, 6dan 7 digunakan untuk permohonan perkahwinan yang diuruskan oleh Jabatan Pendaflaran Negara dan Perwakilan Malaysia di Luar Negeri untuk perkahwinan tanpa memerlukan pemberitahuan perkahwinan dan perakuan untuk perkahwinan. kan untuk permohonan perkahwinan yang diuruskan oleh Jabatan Pendafaran Negara dan perwakilan Kepada Pendaftar/Penolong Pendaftar Perkahwinan di ‘Kami/Saya memohon/memberitahu mengensi perkahwi borang ini in yang dieadangkan di « kamilsaya seperti yang diperihal dalam(A) MAKLUMAT PERIBADI LELAKI 1. No. Kad Pengenalan 2. No, Dokumen Pen; 3, Jenis Dokumen Pengenalan Lain 4. Negara Pengeluar Dokumen 5. Nama Gambor Lelaki 2mm x 38H) Nama Ba 7. Alamat 8. Poskod 9, Bandar 10. Negeri 11, No. Telefon 12, Tarikh Kelabican 1 1 Hai Bulan Taha 13, Warganegara 14. Negara Domisil 15, Agamat TL Jem [2] [ean [3] Joust [4] Jungs [8] ] aie Usama [6] Jean Vesna Oyaateny | Pete Tara Perkahvinant 18, No, Sill Mati. Sil Percerian** Blum Katwin [3 Jom 19, Tarkh Daftar Sit Mali Preralan** 20. Tenpat Daftar Si Mit Pecesin* Oo: Hai Bulan Tan(B) MAKLUMAT PERIBADI PEREMPUAN 21. No. Kad Pengenalan 22, No. Dokumen Pengenalan Lain 23, Jenis Dokumen Pengenalan Lain 24, Negara Pengeluar Dokumen 25. Nama Gambar Porempuan (32mm 338mm) 26, Nama Bapa 27, Alam 28, Poskod 29, Bane 30. News 31. No, Telefon 32, Tak Kelhiran ficial i “ihn 38, Wargsnogara 34 Negara Domisi 35. Agama* TL Jism [2] xesinn [3] Joana [4] ]hinds [5] ]tieda Usane [6] ] tain Ugama (yatkan Poker af Porkahinan® 38, No. Sil MatiNo, Sil Perceriane® [pea Kanwin [2] ]sanaa [3] Jato 39, Tarkh Daftar Sijil Mail Perceraian © 40, Tempat Dafa Sijil Mati Percersian*® “LL! ai Buln Fehon © TEMPAt PENGUPACARAAN YANG DICADANGKAN 41, Daerah Perkahwinan©.) AKUAN BAGI PERKAHWINAN DI JABATAN PENDAFTARAN NEGARA atau KEDUTAAN MALAYSIA DI LUAR NEGERE saya® dengan sesungguhnya mengaku bahawa (@) Kami/saya®® telah tinggal dalam daerah perkahwinan, ee selama tempol tj hari sebelum sahaja datipaca pemberitahuan ini diber (b) @_ Kami/saya®® pihak lelaki/perempuan’* adalah berumur 21 tahun atau lebih; atau Gi) Kamifsaya®* pihak lelaki/perempuan?* adalah berumur di bawah 21 tahun dan seorang duda/balufjanda®®; atau (Git) Kamsifsoya®® pihak lelakifperempuan®* adalah berumur di bawah 21 tahun dan belum berkahwin; dan perselujuan orang yang berkensan untuk perkahwinan pibak lelaki/perempuan*® menurut seksyen 12 telah diberi seeara bertulis dan dilampirkan bersama-sama ini/tidak diperlukan®™ (©) Pihak perempuan tidak berumur di bawah 16 tahun; (a) Tiada apa-apa rintangan yang sub terhadap perkahwinan inis dan (e)Tiada seorang daripada pihak-pibak kepada perkahwinan ini masih berkahwin di bawah sesuaty undang-undang, atau kelaziman dengan sescorang yang Iain daripada orang yang dicadang hendak dikahwini ini Segala butir-butir yang diberi dalam borang ini sepanjang pengetahuan dan kepereayaan kami/saya* adalah benar dan kami/sayat* Taham bahawa jika dalam permohonan ini kami/saya*® membuat sesuatu kenyalaan palsu, kami/saya** boleh apabila sabit kesalahan, dlihukum penjara selama tempoh tidak lebih daripada tiga tahun atau denda tidak lebih daripada tiga ribu ringgit ataupun kedua-dua di bawah seksyen 38, Akta Membaharui Undang-undang (Perkahwinan dan Peceraian), 1976. ‘Tandatangan Lelaki Jatangan Perempuan Dengan ini saya mengesahkan bahawa ‘*9(a)_ Akuan di atas telah diterjemahkan dengan sepatutnya di hsdapan saya oleh (Nama Jurubahasa) kepada yang membuat akuan ini dalam bahasa ______ yang difahami leh yang membuat akuan ini %¥(b)Terjemahan di atas tidak dikehendaki Tandatangan Jurubehasa Nama dan ‘andatangan Pendaftar Petkah dan Cop Rasmi “Tasik “Tarik (© AKUAN BERKANUN HAG PERKAHINAN DI GEREIAAUILPERSATUAN stn LESEN DI HANAN SEKSYEN 210) Kamifsaya* dengan sesungguhnya mengaku bahawa (2) Kamilsayae® piak lelaki/perempuan adalah berumur 21 tahun atau lebih; a (i) Kamifsaya®® pihak lelokifperempuan adalah berumur di bawah 21 tahun dan scorang duda/balujjanda*®: i) Kamifsaya®® piak lelaki/perempuan adalah berumur di bawah 21 tahun dan belum berkahwi dan Persetujuan orang yang berkenaan untuk perkahwinan pihak lelaki/perempuan menurut seksyen 12 telah diberi secara bertulis dan dilampirkan bersama-sama initidak diperlukan, (b) _Pihak perempuan tidak berumur di bawah 16 tahun; (©) Tiada apa-apa rintangan yang sah techadap perkahwinan inis dan (@)Tiada seorang desipada pihak-pibak kepada perkuhwinan ini masih berkahwin di bawab sesuatw undang-undang, agama, adat atau kelaziman dengan seseorang yang lain davipada orang yang dicadang hendak dikahwini ini Kamifsaya* membuat akuan ini dengan kepercaysan bahawa apa-apa yang tersebut dalam Borang ini adalah benar serta menurut peruntukan-peruntukan Akta Berkanun 1960, Diperbuat dan dengan sebenar-benarnys diakui oleh yang tersebut namanya di atas, initu (1) ges lon (2) ncaa ise ‘Tandatangan Lelaki ai nae «i dalam Nege @ pada. haribulan—__-__,__ Tandatangan Perempua Di hadapan saya, Tandatangan Majistret?Pesuruljaya’ Sumpah* dan Cop Rasmi a(© RGSTHAN SIA TAN FEMBEGIIAHMAN OLRH JARATAN ERNDARTARAN NEGARA (UNTUK UPACARA DI KEDUTAAN) Saya, rmengesahkan balawa Pemberitahuan Perkahwinan itu telah (Nama Pendaftar Perkahwinan) disiarkan di Pejabat Pendaftar daerah perkahwinan saya selama tidak kurang daripada 21 havi dan tiada sesuatu kaveat atau bantahan telah diterima, Pendafier Perkahwinan ‘dan Cop Rasmi Tank “Tandatan Daerah Perkahinan: Negeri (©) PENGELUARAN PERAKUAN UNTUK PERKAHWINAN (OLEH KEDUTAAN) Saya, telah (Nama Pendafiar Perkahwinan) Perakuan Untuk Perkahwinan No, —________setelah berpuas hati bahawa, wengeluarken (2) satu atau kedua-dua pihak kepada perkahwinan itu adalah Wargenegara Malaysia; (b) tiap-tiap satu pihak berkeupayaan untuk berkahwin mengikut Akta ini; (©) jika salah satu pihak tidak berdomisil di Malaysia, perkahwinan yang dicadangkan itu, jika diupacarakan, akan dianggap sebagai ‘sah dalam negeri di mana pilak itu berdomisil; (®) Pemberitahuan Perkahwinan yang dicadangkan itu telah diberi sekurang-kurangnya 21 hari dan tidak lebih daripada 3 bulan dahulunya dan Pemberitahuan itu telah disiarkan di Pejabat ini dan Pejabat Pendaftar Dacrah Perkahwinan di dan —______ Malaysia dan tiada sesuata kaveat atau bantahan telah diterin “Tarik ‘Tandatangan Pendaftar Petkahwinan Keduaan! Suruhanjaya Tinggi/Konsul Malaysia** ddan Cop Rasmi @© PoNGESAMAN PERKAMWINAN O jany 44, Jumlah Bayaran Daftar a Bae Tuhus ft 1 wot | Ro | ILL Saya mengesahkan bahawa perkah 11 di antara pibak yang tersebut telah diupacarakan, ‘Tandatangan Pendaftar Perkahwinan/Penolong Pendaftar Perkawinan* dan Cop Resmi