Fistulas - Fistulas Enterocutaneas - Dr.

Daniel Wainstein

TRATAMIENTO DE 50 CASOS DE FSTULAS ENTEROATMOSFRICAS

TRATAMIENTO DE 50 CASOS DE FSTULAS ENTEROATMOSFRICAS

Divisin Ciruga General. Hospital “Dr. I. Pirovano”. Buenos Aires

Congreso Argentino de Ciruga. 2011

Introduccin:
La estrategia del abdomen abierto es un recurso til y ampliamente difundido en el tratamiento del sndrome
compartimental, en la ciruga del trauma y en ciertos casos de sepsis abdominal. Pero dicha estrategia es tambin causa
de complicaciones dentro de las cuales las fstulas enteroatmosfricas (FEa), por su difcil manejo y alta mortalidad, son
de las ms temidas. El objetivo de este estudio es presentar la experiencia en el manejo de esta grave complicacin,
analizar la indicacin, oportunidad y tctica quirrgica, e identificar factores que modifican su evolucin.

Material y mtodos:

Se defini a las lesiones en estudio como fstulas superficiales del tubo digestivo que descargan su contenido en un
abdomen abierto.

Fueron registradas todos los casos asistidos por fstulas enteroatmosfricas desde octubre de 1999 hasta febrero de
2011. Fueron excluidos los pacientes inicialmente operados, los casos coexistentes con fstulas biliares y pancreticas,
y aquellos con cncer avanzado.

Se consignaron los datos demogrficos de la serie, caractersticas de los pacientes y de la correspondiente lesin. Para
el tratamiento conservador se aplic un protocolo propio basado en las etapas de Chapman. El soporte nutricional fue
clasificado segn los requerimientos de nutricin parenteral (NP), enteral o ambas.

Para el control del flujo y la contencin de la pared abdominal se utiliz Sivaco y en pacientes seleccionados, octreotide.
En casos de vsceras expuestas, descubiertas de tejido de granulacin y/o discontinuidad completa del tracto digestivo se
utiliz un sistema de aspiracin y contencin .

En los pacientes que finalmente requirieron reparacin quirrgica se seal el tiempo transcurrido desde la ltima
laparotoma previa a la fstula hasta el momento de la ciruga reconstructiva y la condicin clnica de los pacientes al
momento de afrontar dicha operacin. Las tcticas y tcnicas implementadas fueron descriptas separando tres tiempos
quirrgicos: abordaje, tratamiento del intestino y cierre de la pared abdominal. En este ltimo se discriminaron los
siguientes tipos de plsticas: cierre primario o borde a borde, con o sin descarga musculoaponeurtica y reemplazo de
pared con malla protsica. El seguimiento se realiz mediante controles peridicos en consultorio o por consultas
telefnicas cuando no se logr concretar la visita.

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Las variables fueron enfrentadas con los eventos recurrencia y mortalidad utilizando el programa PASW Statistics versin
18. Las variables categricas fueron analizadas utilizando la prueba del chi cuadrado de Pearson o el test exacto de
Fisher segn correspondiera.

Resultados:

Integraron esta serie 50 pacientes de los cuales 43 pertenecan al sexo masculino (86%) y la edad mediana fue de 52
aos (rango 22 a 82). Con respecto al cuadro clnico, 39 (78%) presentaron inicialmente sepsis y 45 (90%)
hipoalbuminemia. La mediana de operaciones abdominales previas fue de 2 (rango 1 a 10).

Las patologas preponderantes fueron; diverticulitis, pancreatitis y eventraciones complejas. La reseccin colnica,
eventroplastia y necrosectoma pancretica y fueron las operaciones primarias de mayor frecuencia. Los 50 casos eran
portadores de 103 fstulas (m= 2 por paciente), 33 tenan ms de una, 4 presentaron lesiones en ms de un segmento
intestinal y otras 4 coexistan con fstulas profundas. La mediana del dbito inicial 1100ml/d (rango 500 a 3500 ml)

Segn el sitio de origen fueron: 6 (5,8 %) gastroduodenales, 93 (90,3%) yeyunoileales y 4 (3,9%) colnicas.

Como resultado del tratamiento conservador se obtuvo la curacin en 11 casos (22%), 1 paciente qued con una fstula
crnica de bajo dbito al rechazar la ciruga y 6 (12%) fallecieron durante el mismo. Treinta y dos enfermos fueron
sometidos a la reparacin quirrgica (72 %, excluyendo los fallecidos) en una mediana de 19 semanas (rango 3 a 53
semanas). En 29 de ellos (90,6%) se obtuvo una satisfactoria condicin clnica y nutricional con recuperacin ponderal
mayor al 80% del peso terico y una albmina superior a 2,5gr/dl. En los 3 restantes (9,7%), no se alcanz dicho objetivo
por reiteradas complicaciones, entre las que se destacaron por su alta frecuencia, la sepsis por catter y la infeccin
respiratoria. Estos pacientes, a los que se los consider no recuperados, fueron operados con valores entre a 1,9 a 2,4
g/dl de albmina luego de 7 a 14 semanas de tratamiento. Ningn enfermo presentaba signos de sepsis al momento
de la operacin reconstructiva, la que se llev a cabo en una mediana de 19 semanas (rango 4 a 53 semanas) luego de la
ltima laparotoma.

En todos los casos se realiz abordaje intraperitoneal. Todas las fstulas de intestino delgado y colon fueron tratadas
mediante amplia lisis de bridas, reseccin del segmento intestinal afectado y enteroanastomosis. Se realiz adems una
regastrectoma y una anastomosis duodenoyeyunal.

El cierre de la pared fue borde a borde en 15 casos (46,9%) y con malla reabsorbible en los 17 restantes (53,1%). Se
constataron complicaciones posoperatorias tempranas en 21 pacientes (60%), entre ellas 3 recurrencias de la fstula (9,4
%).

Fallecieron 3 de los 32 operados (9,4 %): 1 por sepsis, 1 por TEP y otro por CID.

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Dos de las 3 muertes fueron precedidas por recurrencia, los 3 tenan hipoalbuminemia y requirieron malla protsica para
la plstica de la pared abdominal.

La tasa global de curacin fue del 80 % (40 pacientes) y la de mortalidad fue del 18% (9 pacientes). La sepsis (p=0.038) y
el alto flujo (p=0,029) resultaron factores pronsticos negativos. Para los pacientes operados fueron factores significativos
de mortalidad la hipoalbuminemia prequirrgica (p=0,008), la plstica de la pared con malla protsica (p=0,049) y la
recidiva de la lesin (p=0,007).

Discusin

La denominacin de FEa es relativamente reciente e identifica a un subgrupo de FEc que aparecen bsicamente como
complicacin de un abdomen abierto (AA). La patologa primaria, la mala condicin clnica del paciente y la estrategia del
AA son factores predisponentes. La incidencia, aunque es muy variable, siempre resulta elevada. Por lo tanto la primera
recomendacin universalmente aceptada es extremar esfuerzos para evitar su aparicin .

Una vez producida la complicacin el manejo es bsicamente similar al del resto de las FEc pero demandan mayor
esfuerzo para controlar los principales factores de mortalidad dentro de los cuales el tratamiento local de la lesin y el
control del efluente intestinal merecen tambin por su dificultad, una particular atencin. En los ltimos aos, hemos
logrado uniformar en la mayora de los casos nuestro proceder. Para ello, diferenciamos dos fases: una primera,
habitualmente dentro de los primeros 15 a 30 das Po donde las vsceras se hallan expuestas, sin tejido de granulacin. Es
la etapa donde se reportan con mayor frecuencia la aparicin de nuevas fstulas y el aumento del calibre de las ya
existentes. Tambin en esta etapa se han reportado nuevas lesiones que podran ser atribuidas al vaco. En esta
instancia el objetivo es: contencin visceral, evitar el aumento del dao, controlar la dermatitis y la infeccn del sitio
quirrgico, y reducir y aspirar la secrecin gastrointestinal. El tratamiento: NPT, octreotide, bolsa colectora y aspiracin.
Pasados los 15 a 30 das del Po, cuando las vsceras estn protegidas por tejido de granulacin el paciente entra en la
segunda fase. En esta nueva instancia el objetivo es ocluir el orificio fistuloso y reducir el tamao de la herida. El
tratamiento: Sivaco y en lo posible AE. Este proceder puede variar ampliamente en casos particulares. Ejemplos: 1) En
el caso de existencia de suficiente epipln

cubriendo las vsceras la fase 2 puede adelantarse 2) En caso de divorcio de cabos intestinales la fase 1 se prolongar
hasta el tratamiento quirrgico definitivo.

An con todos los cuidados necesarios las caractersticas anatmicas, la sepsis y la dificultad en el control del dbito
impactan significativamente en los resultados en trminos de cierre espontneo y mortalidad, as fue observado en esta
como en tantas otras series. Por idnticos motivos, la reparacin quirrgica ser necesaria siempre en un amplio
porcentaje de casos. Ante esta circunstancia se plantean interrogantes acerca del momento ms adecuado para operar
y cual es la mejor tctica quirrgica.

Oportunidad de la indicacin quirrgica

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El concepto clsico segn el cual una fstula que no cierra en 4 a 6 semanas de tratamiento conservador tiene indicacin
quirrgica ha sido ltimamente revisado. Con la salvedad de que la oportunidad de la indicacin quirrgica se
adaptar a cada caso en particular, existe actualmente consenso en que debern extremarse los esfuerzos
teraputicos en busca de 3 condiciones: detenimiento en el proceso de reduccin del calibre de la fstula y cicatrizacin de
la herida, el paciente deber estar clnica y nutricionalmente recuperado ,y deber aguardarse el tiempo en que el
abdomen se torna tcnicamente ms accesible para su abordaje y para una lisis de bridas menos riesgosa. Alcanzar
estos criterios puede demandar, especialmente en casos complejos como el de las FEa, mucho mas de 6 a 8 semanas
y as lo muestran la mayora de las series en los ltimos aos.

Tctica y tcnica quirrgica

Se pueden reconocer 3 tiempos en el tratamiento quirrgico de esta complicacin: Abordaje, tratamiento del intestino y
cierre de la pared.

El abordaje es el momento en que suelen acontecer la mayor cantidad de lesiones viscerales. Para reducir el riesgo de
enterotoma en intestino indemne, el abdomen puede ser abordado disecando inicialmente la lesin, en la lnea media
sobre tejido sano prximo a la herida o sobre el borde aponeurtico. Mediante esta

ltima es posible rodear la fstula como paso previo a la reseccin en bloque de la misma junto al tejido de granulacin que
la rodea, tcnica que fue utilizada preferentemente y que, al igual que Dionigi y col., consideramos de eleccin. No es
aconsejable en cambio, el abordaje por incisiones diferentes , tal como lo proponen Demetriades y col. ya que, solo
agregan una nueva lesin a la ya daada pared abdominal, interfieren la irrigacin sangunea a nivel de los bordes de la
herida original y obstaculizan la eventual exteriorizacin de ostomas.

La lisis de bridas debe ser amplia, en lo posible desde el ngulo duodenoyeyunal hasta la vlvula ileocecal con el
propsito de obtener una clara visin de la anatoma, minimizar la posibilidad de obstruccin en el posoperatorio inmediato,
liberar el intestino de la pared abdominal lo que facilitar posteriormente el cierre de esta ltima, y finalmente detectar
y drenar pequeos abscesos que pudieran haber pasado inadvertidos anteriormente .

El siguiente paso es el de la reseccin del segmento intestinal fistulizado, la que debe reducirse a la mnima longitud que
permita la aposicin de cabos ntegros y adecuadamente vascularizados. Ante la existencia de lesiones mltiples es
necesario realizar el menor nmero de anastomosis posible pero teniendo en cuenta la longitud del intestino remanente
ya que, en pacientes con resecciones previas, el riesgo de intestino corto como secuela es una posibilidad, sobre todo
ante la ausencia de vlvula ileocecal . Con respecto al tipo de anastomosis no hay evidencia acerca de la superioridad
de una tcnica en particular, incluyendo la sutura mecnica.

El cierre de la pared abdominal con tejido autlogo, si bien es ms eventrgeno que la reparacin con malla irreabsorbible,
ha sido sealado como la mejor opcin en funcin de minimizar el riesgo de recurrencia de la fstula . Cuando no fue
posible la reparacin primaria se opt por cubrir el defecto de la pared con malla reabsorbible.

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En cuanto a la evolucin posoperatoria, tanto la recidiva temprana como el defecto de la pared abdominal estn
asociadas con aumento de la mortalidad. La

mencionada ausencia de pared, cuando no es posible la reparcin con tejido autlogo es, tal como han sido sealados en
diversos estudios, un factor pronstico desfavorable de gran importancia en este tipo de operaciones.

Conclusiones

Las fstulas enteroatmosfricas tienen bajo porcentaje de cierres con tratamiento conservador. La sepsis y la falla en el
control del flujo son factores desfavorables. Los mejores resultados en la ciruga reconstructiva se pueden esperar en los
pacientes clnica y nutricionalmente recuperados y en aquellos en los que es posible la plstica de la pared con tejido
propio.

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