Geometria de la proyeccién La imagen registrada en la radiografia es una repre- sentacion bidimensional de un objeto tridimensional. Para obtener la maxima utilidad de una radiografia, el clinice debe reconstruir mentalmente una imagen tridi- mensional exacta de las estructuras anatomicas bajo es- tudio, a partir de una o mas de esas imigenes bidimen- sionales (radiografias). Tal tarea se facilita en gran me- dida cuando se emplean radiografias de alta calidad. Los principios geométricos de la proyeceién deseriben el efecto del tamafio del punto focal y de su posicion (en relacin con el objeto y la pelicula) sobre la calidad de a imagen resultante. Este capitulo describe la. forma como esos factores influyen sobre la claridad (en par- icular la nitidez y el contraste), ta ampliacién y la dis torsidn de la imagen. También se describen la aplica- ccidn de los principios a Ia radiografia periapical y la lo calizacion de objetos. NITIDEZ Y RESOLUCION DE LA IMAGEN Existen varios pardimetros geométricos que contribu- yen a incrementar Ia claridad de la imagen, en particu- lar en lo que se refiere @ la nitidez y In resolucién. La nnitidez mide la calidad con que se reproducen en la ra- diografia Jos detalles minimas de un objeto, De forma mas especifica, es una medida de la calidad con que se delinean los limites entre dos dreas de radiodensidades distintas. La resoluciéin de la imagen mide la visualiza- cién de objetos relativamente pequeiios situados muy juntos. Aunque la nitidez y la resolucién son dos carac- teristicas distintas, hasta cierto punto dependen la una de la otra, ya que se ven influidas por las mismas varia- bles geométricas. ‘Cuando los rayos X emanan del punto focal en el an- ticitodo de un tubo de rayos X, se originan desde to- dos los puntos del anticiitodo real y se irradian en todas direeciones (v. cap. 2). Algunos rayos de cada una de ‘esas fuentes puntiformes tocarin de forma tangencial los bordes del objeto, formando asi imagenes separadas de esos bordes. Puesto que tales rayos se originan desde puntos diferentes y viajan en linca recta, sus proyeccio- nes en la pelicula no correspondetiin exactamente al mis- mo punto, Como resultado, la imagen del borde no es nnitida y definida, sino amplia y borrosa. La figura 6-1 ilustra esos eventos. A fines de claridad, la ilustracion muestra s6lo el curso de las fotones originados en los mirgenes del area focal, que producen imagen del bor- de del objeto. La zona amplia y borrosa se conoce como penumbra. La borrosidad causa una pérdida de claridad de la imagen, al reducir la nitidez y la resolucion. Exis- ten tres métodos para minimizar los efectos perjudicia- les y mejorar la calidad de las radiografias. Direccion de barnido a través de la imagen (mm) FIG, 61, [Los fotones que se originan en lugares diferentes del punto focal, conducen a una penumbra 0 zona de borrosidad en la radiografia. La densidad de Ia imagen cambiar desde un ‘valor de fondo alto hasta un valor bajo en el irea del esmalte ola dentinHIG. 62. Al disminuir el Angulo de la diana perpendicular al eje largo del har de electrones, desciende el ta- maf del punto focal real y disminuye la disipacién de calor y por tanto la duracién del tubo, pero: también se hace menor ¢l tamaiio del punto focal efectivo, y en consecuencia aumenta la nitider de la imagen. 1. Uso de un punto focal efectivo to mds pequeiio po- sibfe, El tamaiio del punto focal efectivo es una funcién del aingulo* que forma la diana con el eje largo del haz de electrones (principio del foco li- ‘neal, cap. 2). El angule seleccionado representa un ‘compromiso entre calidad de la imagen y duracién del tubo (v, fig. 6-2). Un angulo grande distribuird el haz de electrones sobre una superficie mayor y disminuird el calor gencrado por unidad de area del anticitodo. Eso conduce a un punto focal efec- tivo mis grande con pérdida de claridad de la ima- gen. Un angulo pequeiio aumenta el desgaste del anticdtodo. Sin embargo, conduce a un punto fo- cal efcetivo més pequeio, disminuye la penumbra y aumenta la nitidez y la resolucién de la imagen. En la prictica, el angulo suele oscilar entre 10 y 20 grados 2. Aumentar la distancia enire ef punto focal y ef ob- Jeto. Se puede conseguir si se utiliza un cilindro lar- go de extremo abierto*Como puede apreciarse en la figura 6-3, al aumemtar Ia distancia entre el ob- Fren | mers Ir FIG. 63. Al sumentar la distancia entre el punto focal y el ob- {eto se eleva la nitidez de la imagen debido a que disminuye ol Namaiio de la penumbra. También sc produce menos amplia- ——_*E} ingulo se suele medir (y describir) en relacidn con la perpendicular Gidn del objeto. al (oe largo sel) haz de eestronesFIG. 64, Al disminuir la distancia entre el objeto y ta pelicula aumenta fa nitidez por disminucidn del tamaio de ka penum- bra. También se produce menos ampliaciin del objeto, jeto y el punto focal disminuye la borrosidad de la imagen (gradiente del borde o penumbra) y se ele- va la nitidez, La figura ilustra también que la pér- dida de nitidez se debe sobre todo a la naturaleza divergente del haz de rayos X. Una distancia mas larga entre ef punto focal y el objeto minimiza ese efecto al utilizar fotones con recorridos casi par ralelos. Disminuir la distancia entre el objeta y la pelicula. La figura 6-4 muestra que al disminuir la distancia entre ef objeto y la pelicula aumenta la claridad de la imagen. Los fabricantes de tubos de rayos X utilizan un pune to focal de tamatio (real y efective) lo nis pequetio po- sible, teniendo en cuenta las necesidades de disipacién térmica, Aunque el tamafio del punto focal no es ajus- table en las miquinas de rayos X empleadas en odon- tologia, el uso de un kVp alto y un mA bajo hace que el haz de electrones se enfoque en un punto pequctio*. La conveniencia de una distancia larga entre punto focal y objeto apoya el empleo de cilindros largos de ex- remo abierto, como dispositivos de direccién en las mie quinas de rayos X odontolégicas. Cuando se emplea esa técnica para las radiografias intraorales, se obtienen imagenes con mayor claridad, y ampliacin y distorsién menores, “ “EL tamato del ptinto focal asimenta en proporsidn sirecta con la corriente del tubo, especialmente a kVp bajo, Un aumento de tres ve ‘ces.en el mA clevard el tumaio del punto focal alrededor deus 15% Dentro del rango diagnstica, el tamafo del punto focal disminuye hy fperamente al aumentar cl kVp —menos del 5% Para conseguir una separacién minima entre el obje- to y la pelicula, ésta se coloca lo mas cerca de los dien- tes que permitan otras limitaciones impuestas por la téc- nica empleada, DISTORSION DEL TAMANO DE LA IMAGEN La distorsién por ampliacién consiste en aumento del tamafio de la imagen en la pelicula, comparado con e] tamafio real del objeto. Los caminos divergentes de los fotones del haz de rayos X causan agrandamiento de la imagen en la radiografia. La distorsin del tama- fio de la imagen depende de las distancias relativas en- tre punto focal y pelicula, y entre objeto y pelicula (figs. 6-3 y 6-4). Asi pues, al aumentar la distancia pun- ‘to focakpelicula y disminuir la distancia objeto-pelicula, ‘s¢ minimiza la distorsién del tamaiio de la imagen. Notese que esos dos métodos para reducir la amplia- cién aumentan también la claridad de la imagen (niti- dez y resolucién). Asi pues, el empleo de un ciindro lar- go de extremo abierto como dispositive de direccién en ‘una maquina de rayos X, reduce la ampliacién de las ‘imagenes en las placas periapicales, puesto que emplea rayos mas paralelos en el centro del haz de rayos X. DISTORSION DE LA FORMA DE LA IMAGEN La distorsién de la forma de la imagen se debe a la ampliacién desigual de distintas partes del mismo obje- to, Esa situacién aparece cuando no todas las partes de un objeto se encuentran a la misma distancia del punto focal. La forma fisica del objeto impide muchas veces su orientacién dptima, lo que da lugar a distorsién de la forma, Tal fendmeno se apreciari por diferencias en el aspecto de la imagen en una radiografia, comparada con la forma verdadera. Con el fin de minimizar la die torsién de la forma es aconsejable alinear con cuidado el tubo, el objeto y ta pelicula, utilizando los eriterios siguientes: |. Colocar ta pelicula paralela al objeto. Estandarizar su orientacién respecto al objeto, de forma que pueda duplicarse. La figura 6-5 muestra que el rayo central del haz de rayos X es perpendicular a la pelicula, pero el objeto no es paralelo a la pe- licula. La imagen resultante esti distorsionada de~ bido a que las varias partes del objeto se encuen- tran a distancias distintas de Ia pelicula. Ese tipo de distorsidn de la forma se conace come aeoria~ ‘miento, puesto que have que la imagen radiogrifi- ca sea mis corta que ¢! objeto. Comprobar que et rayo central es perpendicular al objeto y a la peliewla. La figura 6-6 muestra que cuando el haz de rayos X se orienta en dingulo reo- to con el objeto pero no con Ia pelicula, se produ: ciré distorsién de la forma con elongacién de la imagen. w3 _¢ FIG. 65. Se produce acortamiento de la imagen radiogrifica cuando el rayo central es perpendicular a la pelicula, pero el objeto no se encuentra paralelo a ta pelicula. FIG. 66. Se produce clongacién de la imagen radiogrifica cuando el rayo central es perpendicular al objeto pero no a la pelicula. FIG. 67. En la técnica de biseccién del Angulo, el rayo central se dirige en dingullo recto con el plano imagina- rio que bisccciona cl Angulo formado por la pelicula y cl eje central del objeto. Ese método proporcionard una imagen con la misma longitud que el objeto. Es posible prevenir problemas de distorsién si el ob- Jeto y la pelicula se alinean paralelos entre si, y el rayo: central $e orienta perpendicular a los dos. TECNICAS DE BISECCION DEL ANGULO Y DE PARALELISMO Desde los primeros dias de la radiografia dental se in- tenté obtener un objetivo clinico: producir imagenes exactas de estructuras dentales que normalmente apare- cen oscuras. A fin de conseguir ese objetivo se introdu- jeron dos métodos para orientar los dientes, la pelicula y el haz de rayos X. Un método introducide en los primetos tiempos y que todavia hoy se sigue usando, es la técnica de bisee- cién del dngulo, nombte que describe su fundamento (fig. 6-7), La pelicula se coloca lo mis cerca posible de los dientes, sin llegar a deformarla. Los dientes y los ‘maxilares tienen una estructura tal, que con la pelicula en esa posicién no queda paralela a los ejes largos de Jos dientes. La disposicidn causa distorsién intrinseca. ‘A pesar de todo, si el rayo central se dirige perpendicu- lar a un plano imaginurio que bisecciona el angulo en- tre los dientes y la pelicula (bisector), es posible conse- ‘guir que la imagen del diente en la pelicula tenga la ton- gitud real. Nétese que el extremo coronario del diente debe estar en contacto con Ia pelicula, y la punta de La pieza cental a una distancia considerable de ella, lo que ‘crea el ingulo «biseceionado». Ese dngulo entre el dien-ING. 68. En la técnica de paralelismo, el rayo central se dirige en angulo recto con el eje central del objeto y la pelicula. te y la pelicula resulta en especial aparente cuando se radiografian piezas del maxilar superior o de la parte ane terior de la arcada inferior. A pesar de que la longitud proyectada del diente es correcta, la imagen puede mos- tar todavia distorsién, puesto que la pelicula y el obje- to no son paralelos y el haz de rayos X no esta dirigido: en dngulo recto a ambos. Esa distorsién tiende a incre= mentarse a lo largo de la imagen, hacia su extremo apical ‘Cuando el rayo ventral no es perpendicular al bisec: Jor, cambia la longitud de la imagen de un diente pro- yectado, Si cl rayo central esti dirigido en un éngulo ‘més positivo que la perpendicular al bisector, la imagen del diente estard acortada., De modo similar, si el rayo central esti inclinade con angulacién mas negativa res- pecto al bisector, la imagen aparecera alargada. La for- ma de usar esta técnica de biseccién del angulo se ana- liza en el capitulo 9. En general se emplea una distancia anticdtodo-objeto corta, aunque muchas veces se obtie- nen mejores resultados con una distancia mis larga. La técnica de biseccién del dingulo se ha utilizado con me- nos frecuencia en los Ultimos afos para radiografia pe- riapical general, al aumentar el empleo de la técnica de paralelismo. La adopcidn de la técnica de paralelismo (técnica de cono largo o de angulo recto) comenz6 al disponerse de generadores de rayos X con mayor energia y de pe- liculas mas rapidas."* La técnica debe su nombre a que la pelicula es colocada paralela al eje largo del diente, con el fin de mejorar la calidad de ta imagen (fig. 6-8). Para conseguir tal orientacidn paralela, muchas veces es necesario colocar la pelicula hacia el centro de la cavidad oral, separada de los dientes. Aunque eso per- mite que los dientes y la pelicula queden paralelos, con- duce a cierta ampliacion de la imagen (distorsion del ta- majo) y pérdida de definicién (al aumentar la penum- bra). Como consecuencia, la técnica de paralelismo usa un cilindro de direocién relativamente largo con extre- mo abierto («cono»), para aumentar la distancia entre el punto focal y el objeto. Eso tiene el efecto de dirigir slo los rayos mis centrales y paralelos del haz hacia la pelicula y los dientes, con lo que se reduce la ampliae ion de la imagen y aumentan su nitidez y resolucidn. sta técnica se ha beneficiado con a introduccién de emulsiones ripidas; el método requiere cierto aumento del tiempo de exposicién, debido a Ia mayor distancia entre el anticdtode y el objeto. Aunque la distancia entre el anticdtodo y la pelicula empleada en la técnica paralela, suele oscilar entre 12 y 16 pulgadas (30,5 y 40,6.cm), normalmente se utiliza una distancia entre el anticatodo y el diente lo mayor po- sible con el equipo disponible. En muchos casos resulta imposible @ muy dificil conseguir el paralelismo absolu- to entre la pelicula y el eje largo de los dientes. Bajo ww les circunstancias, sila pelicula se puede colocar de for- ma que no diverja mas de 20. grados respecto a la po sicién ideal (paralela al je largo del diente), la imagen mostrari poca distorsién aparente.' Puesto que cuando se emplea la técnica de paralelismo es descable colocar Ja pelicula cerca del centro de la cavidad oral, se deben. ‘usar portaplacas para sujetar la pelicula en la boca del paciente, El capitulo describe los instrumentos paraFIG. 69, Dos radiografias expuestas en angulo recto ofrecen informacion de valor para fines de lacalizacién Las radiografias periapicales A y B, muestran impactacién de los caninos permanentes en la regidn de los ca- nninos primarios conservados. Una proyeccién de oclusién, C, se expane casi en dngulo recto con las proyec- iones periapicales, y muestra de forma clara que los caninos impactados ocupan una posicién palatina res- pecto a los primarios, ssujetar las placas y los métodos de radiografia intraoral cuando se emplea la técnica de paralelismo, Esta técni- a ineorpora los principios radiclégicos deseritos en las tres primeras secciones del presente capitulo, y consti- tuye cl método preferido para realizar la radiografia periapical. LOCALIZACION DE OBJETOS jentes a partir de radiografias. Por ejemplo, el odontélogo qui- zis desee usar radiografias para determinar la localiza- cin de un cuerpo extrafio o de un diente impactado dentro de las mandibulas. Se suclen usar dos métodos para obtener tal informacién tridimensional. El prime ro consiste en emplear dos proyecciones que forman en- tre si un angulo recto. El segundo se basa en el llamado principio de desviacién del tubo. La figura 6.9 ilustra el primer método, en el que se toman das proyeeciones en dngulo recto para localizar un objeto situado en el maxilar inferior © a su alrededor. En la priictica clinica se toma nota de la posicién del ab- jeto en cada radiografia, en relacién con hites anatomi- cos. Eso permite al observador determinar la posicién del objeto o el area de interés. Por ejemplo, si se en- cyentra una opacidad cerca de 1 punta del primer mo- lar en una radiografia periapical, el odontélogo puede hacer una proyeccién de oclusién para identificar su po- sicion mediolateral, La placa de oclusiém podria revelar una calcificacién en los tejidas blandos laterales © me- diales respecto al cuerpo de la mandibula. Esa informa- cidn tiene importancia para determinar cl tratamiento necesario, si es que se requiere alguno. La técnica del ‘ingulo recto (o de seceién transversal) resulta mis ade- cuada para el maxilar inferior, En una proyeccion de clusion del maxilar superior, la superposicion de es-IG. 6 La posicidn de un objeto se puede determinar con respecto a estructuras de referencia mediante fa técnica de desviacién del tubo. En los dos dibujos supcriores, A, un objeto en la superficie lingual del maxilar inferio® puede aparecer apical respecto al segundo premolar. Cuando se bace otra radiografia de esa region angulada en direccién mesial, B, el objeto parece moverse en direccién mesial con respecto a la punta del se- gunde premolar (ijguadinguat en la nemotecnia LOB), tructuras de la parte anterior del erdineo oscurece mu- chas veces el drea bajo estudio. La segunda técnica empleada para identificar la po- sicién espacial de un objeto se conoce como técnica de desviacién dei tubo.’ También se designa como regla del objera bucaP 0 regla de Clark (C.A, Clark? deseribid esta técnica en 1910). El métode se basa en la forma como cambian las posiciones relativas de las imagenes radiogrificas de dos objetos separados, cuando se varia el angulo de proyeceién de la radiografia. La figura 6-10 muestra dos radiografias de un objeto expuesto con dn- gulos ligeramente distintos, Comparar la posicién del objeto en cuestién con las estructuras de referencia. en cada radiografia. Si se cambia la posicin del tbo para dirigirlo a la estructura de referencia (por ejemplo, la punta de un diente) desde una angulacién mas mesi y el objeto en cuestidn se mueve también en direecién mesial con respecto a la estructura de referencia, quiere decir que el objete esti situado en posicion lingual res- pecto al punto de referencia, Como alternativa, si el tubo se desvia en direcciin mesial y el objeto parece mo- verse en direccidn distal, quiere decir que esta situado en a cara bucal de la estructura de referencia (fig. 6-11). Esas relaciones se pueden recordar fiicilmente con la ne- motecnia [LOB: \gual, opuesto-bueal. Asi pues, si el objeto en cuestidn parece moverse en li misma di reccidn con respecto a la estructura de referencia que el tubo de rayos X, esti en la cara lingual de la estrue- tura de referencia; si parece moverse en direccién opucs ta.a la del tubo de rayos X, se encuentra en la cara bu- cal. Si no se mueve eon respecto a la estructura de re- ferencia, quiere decir que se encuentra a la misma pro- fundidad (en el mismo plano vertical) que ella. El examen de un conjunto convencional de placas de Ja boca completa mientras se tiene en cuenta csa regla, demostrara que el agujeto incisive ocupa de hecho una posicién lingual (palatina) respecto a las raices de los in- cisivos centrales, y que e! agujero mentoniano tiene una posicién bucal respecto a las raices de los premolares. Este procedimiento ayudar a determinar la posicién de dientes impactados, cuerpos extraios u otras estructu- ras anormales. Funciona igual de bien cuando la maqui- na de rayos X se mueve en el plano vertical que en el plano horizontal. El odont6logo quizas disponga de dos radiografias de una region de la denticién hechas con dngulos diferen- tes, pero en las que no se anoté Ia orientacién de la maquina de rayos X. La comparacién de la anatomia vi- sualizada en las imégenes ayudaré a distinguir los cam- bios en la angulacién horizontal © vertical, Sin embar- go, un método mis fiable consiste en comparar los cam- pos de imagen (es decir, los cambios de posicién dc la anatomia dsea respecto a los dientes). En el primer caso, Ja imagen de un incisivo lateral ocupard. una posicién més mesial en una proyeccidn de incisivo que en una proyeceién de canino. En el segundo caso, las posicio-FIG. 611. La posicién de un objeto se puede determinar con respecto a estructuras de referencia si se emplea la téenica de desviacién del tubo. En la pareja de dibujos superiores, A, un objeto en la superficie bucal del ‘manilar inferior puede parecer apical respecto al segundo premolar. Cuando se hace otra radiografia de esa ‘region angulada en direccién mesial, B, el objeto parece moverse en direccidn distal respecto a la punta del segundo premolar (opuesio-buca! en la nemotecnia 1.OB), FIG. 612, La posicidn de ta apéisis cigomitica del maxilar su- Perior en relacién con las raices de fos molares, puede ayudar a identificar la orientacién de ls proyecciones. Nétese que en ‘Ae borde inferior de La apotisis flechas) esta situado sobre la raiz palatina del primer molar, mientras que en B ocupa una Posicidn posterior a esa raiz. Eso indica que cuando se hizo la radiografia A, el haz estaba orientado mis desde la parte pos: terior que en la radiografia B. Se puede llegar a la misma con clusion si n las raices del primer molar, Notese que en A la raiz palatina esti situada detris de 1a raiz distobucal, mientras que en B se encuentra entre las dos raices bucalesnes relativas de los hites 6seos como el borde inferior de la apéfisis eigomatica del maxilar superior (fig, 6-12) 6 ¢! borde anterior de la rama mandibular— con respec- to a los dientes, ayudarin « identificar los cambios en la angulacién horizontal o vertical’ Esas dos estructu- ras ocupan una posicién bucal respecto a los dientes, y parecer moverse en direccién mesial conforme el haz de rayos X adopta una orientacién mis distal. De modo similar, cuando la angulacién del haz aumenta en senti- do vertical, la apéfisis cigomiitica se proyectari en por sicién oclusal sobre los dientes. REFERENCIAS ESPECIFICAS Barr JH, Gron P: Palate contour as a limiting factor in intraoral x-ray technique, Oral Surg 12459-8172, 1959, ‘Clark CA: A method of ascertaining the relative position of ‘uncrupted teeth by means of film radiagraphs, Proc R Soc Med Odoniel Sect 3:87-90, 1910, Fitzgerald GM: Dental rocnigenography. Il, Vertical angu- lation, film placement and increased objectefilm distance, J Am Dent Assoc 34:160-170, 1947. Fitzgerald GM: Dental roentgenography. HL. The mentgen- graphic periapical survey of the upper molar region, J Aim Dent Axsoc 38:293-303, 1949. McCormack FW: Dental roentgenology: a technical proce- dure for furthering the advancement \oward anatomical ac- curacy, J $ Calif Dent Assoc 13:1-28, 1937 McCormack FW: A plea for a standardized technique for coral radiography, with an illustrated classification of findings and their verified interpretation, J Dent Res 2:467-$10, 1920, Langlalis RA, Langland OE, Moms CR: Radiographic to- calization techniques, Dent Radiogr Photogr $2:69-77, 1979. Richants AG: The buccal object rule, Dent Radiogr Photosr 53:37-56, 1980,Revelado de la pelicula radiografica El medio de registro (receptor de imagen) usado con mas frecuencia en radiografia dental es la pelicula ra- diogrifica. Cuando el haz de fotones que sale de un ob- jeto expone una pelicula de rayos X, induce cambios qui- micos en los cristales de haluro de plata fotosensibles presentes en Ia emulsin de la pelicula, con los que in- teracciona. Esos cristales quimicamente alterados cons- tituyen la imagen latente (invisible) en la pelicula, El con- cepto de imagen latente implica que los cambios quimi- cas producidos por los rayos X convierten los cristales alterados en sensibles a la accién quimica del proceso de revelado, que transformara la imagen latente en ima- gen visible. FORMACION DE LA IMAGEN LATENTE La emulsi6n de la pelicula consiste en cristales foto sensibles que contienen bromuro de plata y yodure de plata, suspendidos en gelatina y depositados sobre una Limina base fina de plistico transparente. Esos cristales son imperfectos en varios aspectos. En primer lugar, oO oO AG. contienen unos pocos jones de plata libre en los espa- cios situados entre las posiciones de la red cristalina (figs. 7-1 y 7-2), Se conocen cémo iones de plata inters- ticiales. En segundo lugar, existen distorsiones fisicas en la disposicién regular de los iones de plata y bromuro dentro de los eristales, causadas por presencia de fito- mos de yodo relativamente grandes que ocupan algunos de los lugares de bromuro. En tercer lugar, los cristales de haluro de plata son quimicamente sensibilizadas por la presencia de compuestos de azufre (afiadidos) unidos a su superficie, Los compuestos de azufre no son una imperfeccién de la pelicula, sino que interpretan un papel eritico en a formacién de la imagen. Junto con las irregularida- des fisicas en los eristales producidas por los iones de yoduro, comprenden los sitias de imagen latente. Ellos inician el proceso de formacién de la imagen al atrapar los electrones generados cuando es irradiada Ia emul sidn, En cada cristal existen muchos de tales sitios de imagen latente. 2) on bromuro, ‘0 on plata © lon plata intersticial Bre cen Un eristal de bromuro de plata en la emulsién de una pelicula de rayos X contiene sobre todo iones de plata y iones broturo, con pequeflas cantidades de iones yoduro en una red cristalina. También existen jones de plata intersticiales fibres y areas de sustancias quimicas vestigiales, que actian como sitios de imagen latente.Jon bromuro Atome de bromo @ fon plata Oo@ond FIG. 7.2. Formacién de la imagen iatente: A, un cristal contiene iones de plata ¢ iones bromuro ¥ yoduro; tame bign tiene algunos iones de plata intersticiales y sitios de imagen latente antes de la exposicion. By La expos ciém del cristal a un haz de rayos X conduce a iberacion we electrones, en general por interaceién con los jones bromuro, Los iones bromuro se convierten asi en ditomos de bromo, y las electrones de retroceso (e) tienen energia cinética suficiente para moverse por el cristal. Cuando choean com un sitio de imagen latente, imparten una carga negativa & esa region.on yoouro é 00000 ‘en brome Ooo@o00 Mme debams @ o @G co O60 OO CO Oo fon plata O ooo 08 0]0 0 2°00 ° ° ° biioee @ Oo 0 oO Ooo 00000 8 0 e oO O 1 O: O90. 9 eo Oooo GoOo 2 e OOO ‘a gy wore © ooo oO sai tron: 20@00 Homo de bromo @ ofoo0c0 0000 ° : ei Bi oo00o00e G00 §$ © GC 0 O.0.<0,.0..0,,9 iierteat © QO: ©: O1..0_0..0..6;5 0.6 oO © 0 0:.6,.0 0.0, O78 oooaoo0 00 © 90 FIG, 7.2, continuastin, C, Los iones de plata intersticiales libres (con una carga positiva) son atraidos hacia el sitio de imagen latente con carga negativa. D, Cuando Hegan a ese sitio, adquieren un electron y se convierten en dtomos de plata, Esos dtomos de plata constituyen la imagen latente, En presencia del revelador, fos dto- ‘mos de plata inician la conversién de los iones de plata cxistentes en el cristal, en wn granc de plata metilica.OMT ee eeeeaeg3s | ‘s & @ 9S Fe Emulsién —{ Base 1G. 73. Cambios de la cmulsién durante el revelado de ta Pelicula. A, Antes de la exposicion existen miltiples, cristales de bromuro de plata en la emulsidn. B, Después de la exposicidn, los cristales expuestos contienen Pearticulas-de plata en los sitios de imagen latente que consticuyen la imagen latente (dreas somubreadas ca los cristales). C, Después del revelado, los cristales expursios que conticnen particulas de plata en los sitios de imagen latente, son convertidos en granos de plata metilica por la solucién reveladora. D, Después de la fe jacidn, los cristales de bromuro-de plata subrevelados no expuestos, son disuelios y eliminados por la solucién fijadora y el procedimiento de lavado. (Cortesia del Dr. CL. Crabicce, Bureau of Radiological Health, Rock- ville Md.) Cuando los cristales de haluro de plata son irradia- dos, los fotones de rayos X interaccionan de forma pri- maria con los iones de bromuro mediante interacciones Compton y fotoeléctricas (fig. 7-2, 8). Esas interaccio- nes conducen a eliminacién de un electron de los iones bromuro, con produccién de electrones de alta veloci- dad y fotones dispersos. Mediante la pérdida de sus elec- trones de retroceso, un iom bromuro se convierte en un ‘fitomo de bromo, Los electrones de retroceso se mue- ven a través del cristal y gencran atomos de bromo adi- cionales, electrones de retroceso secundarios y fotones dispersos, hasta que alcanzan un sitio de imagen laten- te, En ese punto quedan atrapados y proporcionan una carga negativa al sitio, El sitio de imagen latente con car- ga negativa atric iones de plata intersticiales libres con -carga positiva (fig. 7-2, ©). Cuando un ion de plata al- canza el sitio de imagen latente cargado, se neutraliza Y precipita como un dtomo de plata metilica en ese lu- gar (fig. 7-2, D). El proceso se repite muchas veces en un Solo sitio dentro de un cristal, siempre que los foto- nes y los electrones de retroceso colisionan con iones de bromuro, Después de la exposicién de la pelicula a la radiacién, el agregado de dtomos de plata metlica en Jos sitios de imagen latente comprende Ja imagen laten- te, La plata metilica en cada sitio de imagen latente con- vierte los cristales en sensibles al revelado y la forma- cién de imagen visible, Cuanto mayor el agregado de Stomos de plata, mas sensible el cristal a los efectos del revelador. El revelador convierte los cristales con plata metilica depositada en los sitios de imagen latente, en ‘granos de plata metilica negros que pueden verse. El fi- jador elimina los eristales de bromuro de plata no ex- Puestos ni revelados. Eso hace que la pelicula quede cla- ra en las areas correspondientes SOLUCIONES REVELADORAS Provedimientos para el revelado de la. pelicula 1, Inmersién de la pelicula expuesta en solucién reveladora. 2. Enjuagado con agua corriente, 3. Inmersion en solucién fijadora, 4. Lavado. $. Secado y montaje para visualizacién. Esta discusin describe la funcién de cada una de las soluciones. Mais adelante se deseriben los pasos emplea- dos para realizar cada procedimiento. Solucién reveladora EI revelador reduce todos los iones de plata en los scristales expuestos de bromuro de plata (con una ima- ‘gen latente) y los eonvicrte en plata metalica (fig. 7-3). Para obtener una imagen diagnéstica, ese proceso de re- ducci6n se debe limitar a los cristales que contienen una imagen latente. Asi pues, los agentes reductores usados como reveladores son catalizados por la presencia de plata metalica en los sitios de imagen latente. Al pare- cer, la plata metdlica actia como un puente por el que Jos electrones de la solucién reveladora (agentes reduc- tores 0 donantes de clectrones quimicos) pueden alcan- zar los iones de plata presentes en el cristal y conver- tirlos en placa metilica, Los cristales individuales son fevelados por completo o no revelados en absoluto,durante el tiempo de revelado recomendado, Las varia- ciones de densidad en las radiografias reveladas, cons- tituyen el resultado de Ja distribucién no uniforme de cristales revelados (expucstos) y no revelados (no ex- puestos) en las diteas. Las zonas que tienen muchos cris- tales expuestos serin mas densas (mis megras), debido su mayor concentracién de grénulos de plala metalica negra después del revelado. Si cl revelador permanece en contacto can los cristales de bromuro de plata que no contienen una imagen latente, los reducird con len- titud y por tanto sobrerrevelara la imagen. Cuando se esti revelando una pelicula expuesta, exis- te un periodo inicial en el que no se aprecia efecto sible del revelador (fig. 7-4), Después de esa fase inicial Ja densidad sumenta, con rapidez al principio y mas len- tamente después. Por tiltimo se revelan todos los crista- les expuestos (se convierten en reducidos a plata meti- lica negra), y los no expuestos comienzan a ser reduci- dos por el agente revelador. El revelado de los cristales hho expuestos conduce a la produccin de niebla quimi- ca en la pelicula, Ese intervalo entre la det id miixi- ma y la niebla explica por qué una pelicula correctamen- te expuesta no se sobrerrevela aunque esté en contacto con el revelador durante mis tiempo que el recomenda- do. Asi pues, las peliculas oscuras suelen ser resultado de sobreexposicién, no de sobrerrevelado. Una pelicula demasiado expuesta desarrollara sitios de imagen laten- te mas grandes y mds efectivos, lo que explica por qué tal pelicula presenta densidad aceptable con un tiempo de revelado mas corto que una pelicula correctamente expuesta, Por desgracia, eso conduce a sobreexposiciOn ‘innecesaria del paciente, Las soluciones de revelado contienen cuatro compo- nentes: (1) revelador, (2) conservador, (3) activador, (4) frenador. Revelador, La funcién primaria de los agentes revela- dores es intensificar la imagen latente mediante con- versién de los cristales de haluro de plata expuestos en granos de plata metilica. Ese proceso comienza en los sitios de imagen latente, donde las clectrones proceden- ‘wes del agente revelador son conducidos a los cristales de haluro de plata y reducen los iones de plata consti- tuyentes (10° a 10") hasta convertirlos en dtomos de pla- ta metdlica, Los cristales no expuestos sin imagenes la- tentes, no son afectados durante el tiempo: necesario para reducir los cristales expuestos, Eso resalta la im- portancia de un control cuidadoso del tiempo: de reve- lado, Para controlar el proceso de revelado, las solucio- nes usadas en radiologia dental sucken contener dos agentes reveladores: Elon (sulfiato de monometitpara- aminofenol) ¢ hidroquinona (paradihidroxi benceno), La hidroguinona aporta contraste a la imagen. Es muy sen- sible a los cambios de temperatura, de forma que se con- vierte én inactiva por debaio de 60°F (15.6 °C) yen muy Densidad de la pelicula 5 10 Tiempo de rewelado (minutos) FIG, 74, Densidad de Ia pelicula en funeién del tiempo de re- velado, La densidad de una pelicula se ¢leva al principio con rapide, y después se nivela y aumenta con nis lentitud 3 eau- sa de la niebla quimica. activa por encima de 70°F (21,1 °C). Asi pues, | peratura de la Solucién reveladora tiene importancia eri- tica. El Elon es menos sensible a la temperatura y actin con rapidez para proporcionar los tonos de gris de la imagen. Los reveladores empleados con pelicult y pa pel fotografico utilizan de modo habitual una combina- cién de Elon ¢ hidrequinona, ‘Conservador. La solucién reveladora contiene un con- servador, de modo habitual sulfito sddico (que posee gran afinidad por el oxigeno, al igual que los agentes re- veladores). La adicién del conservador ayuda a proteger los reveladores frente « ta oxidacién por el oxigeno at- mosférico. El.conservador se combina también con el re- velador oxidado pardo, para producir una sustancia so- luble incolora. $i no se eliminan, esos productos de oxi- dacion interfieren con la reaccién de revelado y titen la pelicula. El conservador de sulfito ayuda a prolongar la vida ttil de la hidroquinona y el Elon, Activador. Los reveladores slo son activos a valores altos de pH, en general por encima de 11. Con el fin de mantener esa condicién, la solucién reveladora con- tiene un dleali, que actia como activador (acelerador). Ls iicalis usados frecuentemente son carbonato sédi- co, hidréxido sddico y a veces metaborato y tetraborato de sodio, Los activadores sirven también para ablandar a gelatina, de forma que los reveladores puedan difun- dir con més rapidez en la emulsién y alcanzar los cris- tales de bromuro de plata suspendidos en Ia gelatina. Frenador. El cuarto componente afiadido a la solu- cidn reveladora es un frenador, en general bromuro po- tasico, El fabricante aiiade bromuro debido a que elbro- mo ¢s un producto de la reduccin de los cristales de haluro de plata, y el bromuro afiadido sirve para depri-mir el revelado por un efecto de ion comimn, Aunque de- prime la reduccidn de los cristales tanto expuestos como no expuestos, es mucho mas eficaz para impedir Ia reduecién de los no expuestos. En consecuencia actita como agente antinieba. Replecionador del revelador El replecionador del revelador es una solucién desti- nada a replecionar el revelador cada maiiana. Se trata de tuna sohucién miss concentrada. con los componentes del revelador, disefiada para sustituir las sustancias que se han agotado en la solucién original sin aumentar ex- cesivamente su volumen. El pH alto compensa la dismi- nucién de alcalinidad de la solucién usada, y contrarres- ta en parte el efecto inhibidor de los itomos de bromo acumulados, un factor limitante fundamental de ta du- racion de las soluciones reveladoras. Enjuagado Después del revelado, la emulsiin de la pelicula se hincha y satura con ¢! revelador, En ese momento las, placas se enjuagan con agua durante 15 a 20 segundos ‘antes de colocarlas en el fijador. Eso diluye el revelador ¥ por tanto enlentece el proceso de revelado. El enjuaga- do elimina también el activador alealino, impidiendo asi Solucién fijadora La funcién primaria de la solucién fijadora es elimi« nar (disolver) las eristales cle halura de plata no reveladas de la emulsion (fig. 7-3, D), La presencia de cristales no expuestos produce opacidad de I pelicula. Si esos Cristales no se eliminan, la imagen de la radiografia re- sultante serd oscura y no diagnéstica. Una segunda funcién de 1a solucién fijadora es endurecer (fijar) la emudsién de ta pelicula, La figura 7-S muestra una mie crofotografia de emulsidn de pelicula, en fa que se apre- cian granos de plata después de que el fijador ha elimi- nado los cristales de haluro de plata no expuestos. Se Puede comparar con la figura $-2, que muestra la emul. sion no revelada. La solucién fijadora contiene tambien cuatro compo- nentes: (1) agente limpiador, (2) acidificador, (3) com servador y (4) endurecedor, ‘Agente limpiador, Después del revelado es necesario limpiar la emulsién de la pelicula mediante disolucién y climinacién del haluro de plata no expuesto. Las solu- ciones acuosas de tiosulfato de sodio 0 amonio («hipo) disuelven e| haluro de plata, Su accién consiste en for- mar complejos hidrosalubles estables con las iones de pla- 1a, de forma que eliminan con efectividad los iones de la solucién. En consecuencia aumenta I solubilidad de los cristales de haluro de plata no revelados, para mantener el bromuro de plata en solucién y disolverlo FIG. 74. Micrografia clectrénica superficial de una emulsién revelada de pelicula radiogrifica dental Kodak UltraSpeed (+ 5.000), Notense los granos de plata con aspecto blanco por encima de Ia base. (Cortesia de Eastman Kodak, Rochester NY.) con facilidad de la emulsién, El agente limpiador no tie- ne efecto rapido sobre los granos de plata metilica en la emulsién de la pelicula. Sin embargo, la fijacin ex- cesiva conduce a pérdida gradual de densidad de la pe- Hicula debido a que los granos de plata se disuelven con itud en el acido acético de la solucién fijadora. Acidificador, La solucién fijadora que cantiene dcido (de modo habitual scético}, newiraliza cualquier dleali contamiinante de la solucign reveladora y los restos de agentes reveladores, El alcali no neutralizado y los agen- tes reveladores no inhibidos pueden hacer que el reve- lado de los cristales no expuestas contin en el tangque de fijacion. Conservador. El sulfito sédico se emplea como con- servador en la solucién fijadora, al igual que en el reve- lador, y su agcién consiste en evitar la descompasicién del agente limpiador tiosulfato, que se muestra inestable en el medio ambiente aicido de la solucidn fijadora. Ade- ims, forma complejas con cualquier revelador oxxidado com foreado que quede en la solucién fijadara, y lo elimina con efectividad para que no tifa la pelicula. Endurecedor. Los endurecedores. aiiadidos al fijador evitan ef daio de la gelatina por la manipulacién subsi- guiente, También acortan el tiempo de secado, Las agentes endurecedores mis comunes son el sulfato de potasio y aluminio, y el sulfato de crome y potasio. La acidez de 1a solucion fijadora patencia su capacidad para endurecer la gelatina, Lavado Después de la fijacién, Ia pelicula revelada se lava en un flujo de agua suficiente y durante tiempo adecuade para eliminar todos los productos quimicos del revelado,Iconducto Gravila secade pelicula 1 ybatea goteo | tt Ciere impermeable 3 kz en Ec Revelador automata FIG. 74. A, Area de trabajo de euarto oscuro. Fsquerda:drea de montaje dela pelicula, cronbmetro, grail de pelicula y luz de seguridad encima; centrar tanques de revelado debajo del negatoscopio y las palas de agi- tacién: derecha: sumidero y gradillas de secado con ventilador. By Plano del area. (A cortesia del Dr. CL, Crab-FIG. 77. A, la luz de seguridad se puede montar en la pared 0 en el techo del por lo menos a 4 pics (1,2 metros) de la superficie de trabajo, B, Se utilizan un fikro GBX- de 13 W. La eficacia del lavado disminuye con rapide cuando Ia temperatura del agua cae por debajo de 60 °F (15.6 °C) Cualquier resto de compuestos de plata o tiosulfato a causa de lavado incorrecto, produciri cambios de color Y manchas que resultan mis aparentes en las areas ra- diopacas (claras). Eso sucede cuando el tiosulfato reac- ciona con la plata para formar sulfuro de plata pardo, que puede oscurecer la informacién diagndstica EQUIPO DEL CUARTO OSCURO El cuarto oscuro debe ser adecuade para las miqui- nas de rayos X y cémado para los operarios odontolé- gicos, con una superficie de por lo menos 4x $ pies (1,2 * 1,6m) (fig. 7-6). Uno de sus requisites. principa- Jes es que sea impermeable a la luz. Para conseguirlo se emplea una puerta impermeable a la luz 0 un laberinto sin puertas (si el espacio lo permite). La puerta debe te- er un ¢ierre para evitar su abertura accidental, que de- jaria entrar Ja luz y velaria las placas abiertas. 1a habi- tacién debe estar bien ventilada para comodidad de los individuos que trabajan en ella, y para climinar el calor del secador y la humedad de las peliculas, Ademnis, si Ja habitacién tiene una temperatura confortable seri ‘més facil mantener las condiciones éptimas para las so- uciones de revelado; fijacién y lavado. Si los suminis- tros (incluyendo la pelicula radiogrifica no expuesta) se almacenan en el cuarto oscuro, la ventilacin adquiere importancia doble, ya que las temperaturas de 90°F (32,2°C) o superiores: pueden hacer que la pelicula ‘muestre un aumento generalizado de densidad (niebia de la pelicula). 15 vatios cuarto oscuro y debe estar uns bombilla Tluminacién de seguridad Equipo. El cuarto de revelado debe tener iluminacién blanca y luz de seguridad. La iluminacion de seguridad se obtiene con luz de baja intensidad y longitud de onda relativamente larga (roja), que no afecta con rapide? las placas abiertas pero permite ver lo suficiente para tra- bajar en la zona. La disposicién de los fil minacién de seguridad (fig. 7-7) en una do manual, debe proporcionar tres zonas de ilumina- ccidn: una de luz ébil para cargar y abrir las casetes de pelicula, otra de iluminacién media para revelar y fijar las peliculas, y una tereera de luz mis intensa para Lae var y secar las peliculas, Es preferible colocar una fuz de seguridad por encima del area de trabajo, en la pa- red deiras de los tanques de revelade y un poco a fa de- recha del tanque de fijacién, Para minimizar el efecto de niebla de la exposicidn prolongada, la luz de seguri- dad se debe montar por lo menos a 4 pies (1,2 m) por encima de la superficie donde se manipulan las pelicu- las abiertas, y se utilizara una bombilla de tan sdlo 15 vatios, Las peliculas de rayos X son muy sensibles a la re- ién azubverde del espectra, y menos sensibles a las lone gitudes de onda amarilla y roja. Asi pues, se recomien- di un filtro GBX-2 para la iluminacidn de seguridad del '@ oscuro, cuando se manipulan peliculas tanto intraorales como extraorales (fig. 7-8). La manipula de la pelicula bajo una luz de seguridad se debe limitar 41 nds 5 minutos, puesto que la cmulsin muestra algu- na sensibilidad a ese tipo de luz en caso de exposicion prolongadaComprobacién de iluminacién no segura. La pelicula puede presentar niebla por defectos en los filtros de las luces de seguridad, exposicidn excesiva a la iluminacin de seguridad o presencia de luz parisita procedente de otras fuentes. Esas placas aparecen oscuras, muestran contraste bajo y tienen un aspecto gris sucio. Existe una prueba para evaluar la niebla causada por condiciones incorrectas de la ilurninacién de seguridad: |) Abrit un paquete de pelicula y colocar la pelicula de prueba des- nuda en el rea donde habitualmente se desenvuelven las peliculas y se pinzan en el colgador. 2) Colocar una moneda en la placa y dejarla en esa posicién durante el tiempo aproximado necesario para desenvolver y mon- tar un juego de placas para la boca completa, en genc- a0 ‘Longitude onda (nem) FIG, 74, Sensiblidades espectrales de las peliculas T-Mat (ll nea gruesd) y Ektaspeed (linea fina), mostradas eon lts carac- teristicas de transmision de un filtro GBX-2 (linea de: sazos Nétese que las peliculas son mis sensibles en la porcién azul verde del espectro (menos de 600:nm), micntras que cl filtro GBX-2 Lransmite sobre tado luz roja (mais de 600 nm), tal alrededor de $ minutos. 3) Revelar la pelicula de prueba del modo usual. Si se ve la imagen de la mone- da cn la placa resultante, la iluminacién no es adecuada para la pelicula particular probada (fig. 7-9). Se debe poner a prueba cada tipo de pelicula empleada en la ‘consulta, para confirmar la integridad del cuarto oscu- ro, Permaneciendo en él durante 5 minutos, los ojos se acomodan y se pueden detectar las fuentes de fugas de uz, Después se marcan estas fugas con tiza o cinta tw padora. Los burletes son tiles para sellar las fugas de luz debajo de las puertas. Tanques de revelado Todas las consultas odontolégicas deben contar con medios para revelar las radiografias utilizando tanques. El tanque debe tener agua corriente caliente y fria, y ak gin medio para mantener la temperatura entre 60°F y 75°F (15,6°C y 23,9°C). Un sistema prictico para el la- boratorio odontoldgico es el constituido por un tanque principal de aproximadamente 20 * 25 cm (8 x 10 pul ¢gadas), en cuyo interior encajam otros dos depésitos mas Pequetics (fig. 7-10). Los tanques accesorios suelen con- tener 3,81 (I galon) de revelador o fijador y se colocan dentro del tanque principal externo. El tanque externo contiene agua corriente para mantener la temperatura del revelador y el fijador en los tangues internos, y para lavar las placas. Se acostumbra a colocar el revelador en el tanque interno de la izquierda, y el fijador en el de la derecha. Los tres tanques deben ser de acero inoxi- able, que no reacciona con las soluciones de revelado yes facil de limpiar, El tanque principal debe tener una eubierta para reducir la oxidacidn de las soluciones re- veladoras, proteger la pelicula frente a la exposicién ac- cidental a la luz durante ¢l revelado y disminuir al mi- nimo la evaporacién de las soluciones. FIG, 74, Prueba de la moneda para iluminacién no segura. A, Dejar una moneda sobre la pelicula duplicada expuesta del pai abierta cualquier pelicula (en general alrededor de $ minutos). B, Si la radiogr jquete con pelicula dable, en Ia superficie de trabajo, durante cf tiempo que debe permanecer revelada muestra el contor- no de la moneda, s¢ estii produciendo nicbla por una ilurninacion de seguridad incorrecta.Termémetro Es importante controlar la temperatura de las solu- siones de revelado, fijado y lavado, Se puede colocar un termémetro en el agua que circula a través del tanque principal para vigilar su temperatura, Los termémetros mas apropiados se pinzan en el lado del tanque-o flotan libremente en el agua (fig. 7-11). Cronémetro La pelicula de rayos X debe ser expuesta a las sus tancias quimicas reveladoras durante intervalos de tiem- Tanque interior (para sustancias de = revelado/fjacion) po especificos. Para controlar el tiempo de revelado y el de fijacién es indispensable contar con un eronéme- tro en el cuarto oscuro (fig. 7-12). Gradillas de secado En una pared apropiada se deben montar dos o tres gradillas de secado para colgadores de pelicula. Debajo de las gradillas se colocan bandejas de goteo para reco- ger el agua desprendida desde las placas himedas. Tam- bién se puede emplear un ventilador cléctrico para aumentar Ia circulacién del aire y acelerar el se Cubierta de la unidad F \ f of ‘Tanque interior (para sustancias do Fevelado/fiacion) Conducto de-rebosamiento HAG, 7410, Tanque de revelado, Los langues de revelado/fijacin estin introducidos en un bao de agua cortien- te con drenaje de rebosamiento, ~ FIG. 7411. El termémetro se puede dejar suclto en el langue o fijart> en su pared. (Cortesia del Dr. C.L. Crab tree, Bureau of radiological Health, Rockville Md.)FIG. 712. El cronémetro se pone en marcha al introducir en ‘el revelador la gradilla con las placas. (Cortesia det Dr. CL Crabtree, Bureau of Radiological Health, Rockville Md.) las peliculas. (No dirigir directamente el ventilador ha- cia las placas.) Ademis, se dispone de secadoras que hacen circular aire templado alrededor de la pelicula y la secan con mas rapidez. Si las secadoras estin en el euarto oscuro, deben tener ventilacién hacia el exterior para permitir una humedad y una temperatura adecus- das (que no perjudiquen la pelicula virgen almacenada en el cuarto). PROCEDIMIENTOS DE REVELADO MANUAL Agitacién de las soluciones E! primer paso en el revelado manual con tanque es agitar las soluciones reveladora y fijadora, para mezclar Jos componentes quimicas e igualar la temperatura den- tro de los tanques. Puesto que el tiempo de revelado va- ria con la temperatura, medir la temperatura del reve- lador después de agitario. Comprobacién de los niveles de solucién Comprobar los niveles de solucién para ascgurarse de que el revelador y el fijador cubririn las placas en las pinzas superiores de los colgadores. Afiadir revelador fresco replecionador para mantener un nivel correc- to, Afiadir fijador nuevo si es necesario, ‘Montaje de las placas en los colgadores Empleando solo la iluminacién de seguridad en el ‘cuarto oscuro, sacar la pelicula expuesta del paquete 0 la casete. Coger siempre las placas por los bordes para no dafiar la superficie de la pelicula. Tener cuidado de no doblar la pelicula, arafar Ia emulsién 0 tocarla FIG, 7413, Las plicas se montan con seguridad en las pinzas. Sostener siempre las placas por el borde para no dejar huellas digitales en Ia imagen. (Cortesia del Dr, C.L. Crabtree, Bure Md.) of Radiological Health, Rockvillecon los dedos hiimedos. Pinzar la pelicula desnuda en el colgador, empleando una pinza por placa (fig. 7-13) Para evitar cualquier posible confusién mas tarde, mar- car las gradillas con el nombre del paciente y la fecha de exposicion. Ajustar el cronémetro Ajustar el eronémetro para el tiempo indicado por el fabricante, de acuerdo con la temperatura de la solu- ciém, Para soluciones convencionales, emplear los tiem- pos de revelado siguientes: ‘Temperatura ‘Tiempo de revelado 65°F (18,3-C) 6 minutos 68°F (20°C) S minutos 70°F (21,1°C) 41/2 minutos TE G22°0) 4 minutos 76°F (24,4 C) 3 minutos El procesamiento de placas a temperaturas mas altas ‘© mis bajas y durante tiempos més largos. mas cortos que los recomendados por el fabricante, disminuiré el contraste de Ia pelicula revelada, Ademiis, el procesae miento durante demasiado tiempo o a temperatura mis alta que la recomendada puede aumentar la niebla, lo que también reduce el contraste de la imagen. Revelado Sumergir el colgador y las placas en el revelador, con agitacin suave para eliminar bburbujas de aire y hacer aque ¢l revelador fresco se ponga en contacio con toda la superficie de la emulsion, Poner en marcha el croné- metro y dejar las placas en el revelador durante el tiem- po predeterminado. Enjuagado Después del revelado, enjuagar el colgador y las pla- cas en el baiio de agua durante aproximadamente 20 se- gundos. Eso elimina el exceso de revelador que podria contaminar el fijador. Sin embargo, recordar que la pe- licula se sigue revelando mientras se est lavando, aun- que a tasa mas lenta. Fijacién A continuacién colocar el colgador y las placas en el tanque de soluci6n fijadora y agitar otra vez. Eso climi- na las burbujas y asegura el contacto completo de la emulsién con la Solucién. Una regla prictica para la fie jacién es dejar la pelicula en la solucién fijadora dos ve- ces mas tiempo que el necesario para limpiarla (disol- ver el bromuro de plata no expuesto). Eso asegura que todos los iones de haluro de plata han difundide hacia afuera de la gelatina y que la gelatina se ha endurecido, El exceso de fijacion (varias horas) elimina algunos gra- FIG. 7-4. Placas secas con aire cireulante bajo un ventilador. (Cortesia del Dr. CL. Crabiree, Bureau of Radiological Health, Rockville Md.) nos de plata metilica, lo que disminuye la densidad de ln pelicula. Generalmente, la pelicula debe estar en so- jucién fijadora durante 10 a 15 minutos —dos veces el tiempo de revelado recomendado, Lavado y secado Una vez completa la fijacién de las placas, colocarlas fen agua corriente por lo menos 20 minutos para elimie nar los restas de soluciones reveladoras. Después del la- vado eliminar la humedad superficial agitando la placa y el colgador. Secar la placa en aire circulante a tempe- Tatura moderada (fig. 7-14), Si las placas se seean rapi- damente, con pequefias gotas de agua colgando de su superficie, las dreas bajo las gotas se secarin con mis lentitud que las zonas adyacentes. Ese secado desunifor- me causa distorsién de la gelatina y cambia la densidad de Ia imagen, El resultado consiste en manchas muchas ‘veces visibles, que disminuyen la utilidad de la radiogra- fia terminada, Una vez secas, las placas estin prepara das para montarlas,FIG, 7.13, Reveladores automiticos. A, Revelador AlKPro AR con cargador de luz de dia para plicas intra- orales. B, Revelador de pelicula automatico Philips 810. {A cortesia de Air Techniques, Hicksville, NY; B cor- tesia de Philips Dental Systems, Stamford, CT.)FIG. 7-16, Los reveladores de pelicula automaticos consisten generalmente en un conjunto de rodillos que trans- portan la pelicula a través de las secciones de revelado, fijaciin, lavado y secado, SUSTANCIAS QUIMICAS PARA REVELADO RAPIDO Durante los iiltimos afios, varios fabricantes han in- troducido soluciones de revelado ripide. De forma ti pica, ¢sas soluciones revelan las placas en 10 a 30 se- gundos, a veces a temperatura elevada, y Jas fijan en | a 2minutos. Tienen la misma formula general que las soluciones convencionales pero suelen estar mis concen- tradas, Su uso offece ventajas especiales en endodoncia y para cl tratamiento de cuadros urgentes, cuando el tiempo de revelado corto resulta muy ttil. Sin embar- 20, aunque Jas imagenes obtenidas pueden ser satisfac- torias, muchas veces no consiguen el mismo grado de contraste que las obtenidas por el revelado convencio- nal y se pueden decolorar en el archivo. Después de em- Plear esas placas reveladas ripidamente, colocarlas en solucion fijadora convencional durante 10 minutos y le varlas durante 20 minutos. Eso mejora el contraste y ayuda a conservar la estabilidad durante el almacena- miento. A pesar de todo, las soluciones convencionales se preficren para la mayoria de Jos usos rutinarios. SOLUCIONES CAMBIADORAS Todas las soluciones de revelado se deterioran como resultado del uso continuo y la exposicién al aire. Aun- que el empleo de replecionador prolonga la vida til del revelador, el acimulo eventual de productos de reaccién hace que el revelador deje de funcionar correctamente. E! agotamiento del revelador conduce a placas con dis- minucién de la densidad y el contraste. Ademis, las so- luciones se deben cambiar si se convierten en turbias. Bajo condiciones medias, las soluciones pueden propor- cionar alrededor de 3 0 4 semanas de servicio antes de que sea necesatio cambiarlas. Un procedimiento simple ayudaré a determinar el momento correcto para cambiar las soluciones: exponer tun paquete de pelicula doble en lugar de otro de pelicu- la sencilla, en una proyeccién para el primer paciente radiografiado después de preparar soluciones nuevas. Colocar una pelicula en la grifica del paciente y mon- tar la otra en una esquina del negatoscopio, en el cuar- to oscuro. Conforme se revelan placas sucesivas, com pararlas con esa imagen de referencia (ver mis abajo). La pé de contraste y densidad de la imagen se hari evidente conforme las soluciones se deterioren, ¢ indi- cari cuando deben cambiarse. Cambiar cl fijador cuan- do se cambie el revelador, REVELADO AUTOMATICO DE LA PELICULA Se dispone de equipo para automatizar todos los pa- sos del revelado (fig. 7-15), Aunque el procesamiento automatico proporciona un nimero de ventajas, la mits atractiva es el ahorro de tiempo. Dependiende del equi- po y de la temperatura de funcionamiento, un revela- dor automético necesita s6lo 4a 6 minutos pars reve- lr, fijar, lavar y secar una placa. Muchos reveladores autométicos odontolégicos tienen un compartimento a prueba de luz (carga con luz de dia), con el que el ope- rador puede Wesenvolver las placas e introducirlas en la maquina sin necesidad de cuarto oscuro. Eso supone una ventaja, puesto que el individuo encargado del re- velado no tiene que trabajar en !a oscuridad. Cuando se revelan peliculas extraorales, quitar el compartimento a prueba de luz, con el fin de proporcionar sitio para la introduccién de pelicula mas grande en el procesador. ira caracteristica ventajosa del sistema automatico es que la densidad y el contraste de Ia radiografia resultan- te tienden a ser consistentes. Sin embargo, debido a la mayor temperatura y concentracién del revelador, la ca- lidad de las placas procesadas automiticamente no suc- le ser tan alta como la de las reveladas a mano con el maximo cuidado, De modo habitual se aprecia mas gra- no en Ia imagen final El que un equipo de revelado automitice sea apro- piado para una consulta especifica, depende de las preferencias del odontélogo y de Ia naturaleza y el vor lumen del trabajo, Los costes de adquisician y mante- nimiento son relativamente altos. Ademis, es imprescin-dible una pauta regular de limpieza, Por otra parte, cl equipo automitico se puede estropear, lo que exige con- tar con un cuarto oscuro convencional como sistema de respaldo, Mecanismo ‘io de un procesador automatico tiene como sposicidn en linea. De forma tipica consiste en smo de transporte que coge la pelicula desen- vuelta y la hace pasar a través de las secciones de reve- lado, fijado, lavado y secado (fig. 7-16). El sistema de transporte més empleado consiste en una serie de rodi- ios impulsados por un motor de velocidad constante, que actia a través de engranajes, correas 0 cadenas, Los rodillos forman frecuentemente conjuntos independien- tes, uno para cada paso de la operacién. Aunque esos conjuntos estan disefiados y colocades de forma que la pelicula pase de cada uno al siguiente, él operador pue- de sacarlos de uno en uno para limpieza y reparacion. La funciém primaria de los rodillos es desplazar la pe- licula a lo largo de las sotuciones de revelado, pero también tienen por lo menos otras dos funciones. En pri- mer lugar, su movimiento mantiene las soluciones agi- tadas, lo que contribuye a la uniformidad del procesa- miento. En segundo lugar, los rodillos superiores en el punto de cruce entre el tanque de revelador y cl de fi- jador actiian como exprimidores para eliminar la solu- cidn reveladora, lo que minimiza la legada de revela- dor al tanque de fijador, Esa caracteristica del sistema interpreta un papel en el mantenimiento de la uniformi- dad de las sustancias quimicas Las sustancias quimicas especiales reaccionan a tern- peratura mas alta que las usadas para el revelado ma nual, lo que proporciona mayor rapidez del revelado, el fijado, el lavado y el secado, caracteristica de los siste- mas automiticos, Los endurecedores evitan que la emul- sidn se convierta en pegajosa a esas temperaturas. Asi pues, el revelador contiene endurecedores y el fijador lleva un endurecedor adicional. El objetivo consiste en alcanzar un compromiso entre el espesor y la adhesivi- dad de la emulsién, que facilite e! procesamiento ripi- do y al mismo tiempo soporte el abuso fisico del siste- ma de transporte, Replecionador Es importante mantener de forma cuidadosa los cons- tituyentes del revelador y el fijador para conservar las propiedades fisicas éptimas de la emulsion de ta pelicu- la, dentro de los limites estrechos impuestos por la ve- locidad y la temperatura del revelado automatico. Con- forme las soluciones de revelado y fijacién pierden actividad, disminuye su efecto sobre la pelicula. Para compensar la pérdida de actividad, algunos revelado- Fes automaticos incluyen un sistema de replecionamien- to automatico o manual, Esos sistemas afladen replecio- nador al tanque de revelado y fijador al tanque de fi- jacion. Muchas veces se trata de una solucién mis concentrada de las mismas sustancias. quimic: presen FIG. 7-17, Las placas de referencia colocadas en el negatoscopio, sirven como patrones para evaluar las radio- srafias realizadas cada diates en el revelador original. El replecionamiento insu ciente y el agotamiento del revelador conducen a pérdi- da del contraste de la imagen. El agotamiento de la solucién fijadora causa limpicza pobre de Ia pelicula, endurecimiento insuficiente de la emulsidn y transporte no fiable desde el conjunto del fijador a través de la ope- racién de secado. USO DE PLACAS DE REFERENCIA Una técnica util que ayuda a evaluar la calidad de la imagen consiste en el uso de placas de referencia. Una. Placa de referencia cs una radiografia «de buena cali- dad» (p. ¢)., de mordida) colocada en un negatoscopio- (fig. 7-17). Proporciona un patron para comparar las ra- diografias reveladas recientemente en lo que respecta a densidad, contraste y resolucidn. También puede servir como guia para determinar si se visualizan en forma adecuada las caracteristicas anatmicas de la proyeecién particular. Se deben mantener placas de referencia adi- cionales para cada tipo de radiografia usada (p. ¢j., pax norimica, cefalométrica), Las soluciones de revelado se deben cambiar cuando las placas actuales muestran pér- dida de contraste y densidad, a causa del agotamiento de las sustancias quimicas. DISPOSICION DE LOS DESECHOS RADIOGRAFICOS Para evitar el daiio del medio ambiente, muchas co- munidades y estados han promulgado leyes que regulan la disposicién de desechos. Tales leyes derivan con fre- cuencia del acta federal Resource Conservation and Re- covery de 1976. Aunque los desechos de suministros ra- iolégicos dentales constituyen sélo un pequeiio peligro potencial, tiene importancia eliminarlos en forma ade- cuada. El ingrediente primario motivo de preocupacién én las soluciones de revelado, es la plata disuelia que se encuentra en el fijador usado, Otro material origen de problemas es el plomo de la limina existente en los pa- quetes de pelicula, Se dispone de varios medios para desechar correcta- mente la plata y el plomo. Uno permite recuperar la plata del fijador con técnicas de sustitucién metalica 0 electrélisis. La sustitucion metalica utilize cartuchos a través de los que el usuario vierte las soluciones de desecho. En ese proceso, el hierro pasa a la solucién y 1a plata se precipita en forma de barra, Con el métoda de electrélisis, las soluciones de desecho se ponen en contacto con dos electrodos a través de los que se hace circular una corriente eléctrica. El catodo eaptura ta pla- ta En cualquier caso, la plata recuperada se puede ven- der para refinamiento. La kimina de plomo es también un desecho peligroso. El plomo se separa del paquete y se colecciona hasta. contar con cantidad suficiente para venderlo aun chatarrero, Las consultas de odontologia deben considerar también el uso de compafias autori- zadas para recoger materiales de desecho. Los nombres, de tales compaiiias se encuentran en la guia de teléfo- ho, y también se pueden solicitar a la agencia cstatal para manipulacién de deseehos peligrasos. CAUSAS COMUNES DE RADIOGRAFIAS DEFECTUOSAS: Aunque él revelado de Ia pelicula puede proporcio- radiografias de calidad excelente, la falta de aten- a los detalles causa muchos problemas y conduce a imagenes no éptimas para el diagnéstico. Las radio- grafias de mala calidad contribuyen a pérdida de infor- macién diagnéstica y consumen tiempo del profesional y del paciente. A continuacién se ofrece una lista de las causas comunes de radiografias defectuosas. Las medi- das necesarias para corregirlas son evidentes: FIG.748. Radiografia demasiado clara por revelade-inadecua- do o exposicién insuficiente ING. 749, Radiografia demasiado clara debido a que la placa se colocd hacia atris en la boca, Nétense las marcas caracte- Fisticas por exposicién a través de la kimina de plomo.FIG, 720, Radiografia demasiado oscura por exceso de revela- do 0 exposicién, ri de ta imagen 7.22, Radiografia con niebla, que muestra falta de detalles 1, Radiografias claras (fig. 7-18): a. Errores del revelado: (1) Subrevelado: (a) Temperatura demasiado baja. (b) Tiempo demasiado breve. (e) Termometro inexacto. (2) Solucién reveladora agotada. (3) Revelador diluido o contaminado, (4) Fijacién exce b, Subexposicién (fig. 7-19): (on insuficiente (3) Tiempo insuficiente, d insuficiente. (4) Distancia pelicula-fuente excesiva (5) Paquete de pelicul invertido en la boca, FIG. 721. Radiografia con contraste insuficiente, que muestra tono grisdceo del esmalte y las cimaras de la pulpa. 1F1G.7.23. Punto oscuro ena radiografia debido a contacto con Ia pared det tanque durante la fijacién, 2. Radiografias oscuras (fig. 7-20): a. Errores de revelado: (1) Sobrerrevelado: (a) Temperatura demasiado alta (b) Tiempo demasiado largo. (2) Concentracién de! revelador demasiado alta (3) Fijacion inadecuada. (4) Exposicién accidental a la luz (5) Luz de seguridad incorrecta. b, Sobreexposicion: (1) Intensidad excesiva, (2) Tensidn excesiva. (3) Tiempo excesivo. (4) Distancia pelicula-fuente insuficiente, 3. Contraste insuficiente (fig. 7-21): a, Subdesarrollo. b. Subexposicidn. ¢. Tensién excesiva, 4. Niebla de Ia pelicula excesivaFIG. 7-24. Manchas claras en la pelicula debidas a contacto con ‘gotas del fijador antes del revelado. 4. Nicbla de Ja pelicula (fig. 7-22): a, Luz de seguridad incorrecta: (1) Filtro inadecuado, (2) Bombilla de potencia excesiva, (3) Distancia inadecuada entre liz de seguridad y superficie de trabajo, (4) Exposicién prolongada de las placas a la luz de seguridad. Fugas de luz: (1) Filtro de la luz de seguridad roto. (2) Luz procedente de puertas, ventanas, etc, Sobredesarrollo. |. Soluciones contaminadas. Pelicula deteriorada: (1) Almacenada a temperatura alta. (2) Almacenada con humedad alta. (3) Expuesta a la radiacidn. (4) Caducada. 5. Manchas o lineas oscuras en la radiografia (fig. 7-23): 4. Contaminacién por huellas digitales b, Papel negro de la envuelta adherido a la superti- cle de la pelicula, . Pelicula en contacto con tangue @ con otra. pe- licula durante la fijacién, d. Pelicula contaminada con revelador antes del Procesamiento, ¢. Curvatura excesiva de las placas. 6, Manchas claras en tas radiografias (fig. 7-24); a, Pelicula contaminada con fijador antes del pro- ‘cesamiento, b, Pelicula en contacto con el tanque o con otra pe- licula durante 1 revelado, = pe FIG.725. Radiografia borrosa a causa de movimiento del nifio durante la exposicién. ? HG. 7.26, Imagen parcial a causa de mala alineacién del eabe- zal del tubo con la pelicula 7. Manchas amarillas 0 pardas en las radiografias: a, Revelador agoudo, b. Fijador agotado, ©. Lavado insuficiente. . Soluciones contaminadas. Radiografias borrosas (fig. 7-25): a, Movimiento del paciente, b. Movimiento del cabezal del tubo de rayos X. c. Exposicin dable. ). Radiografias con imigenes parciales (fig. 7-26): a, Parte superior de la pelicula no sumergida en so- luciones de revelado, b, Mala alineacién del cabezal del tubo de rayos X (acorte de conoy),FIG, 727, Marco para nueve placas periapicales anteriores estrechas, ocho placas periapicales posteriores y cu tro placas de mordida. (V. también fig. $1.) FIG. 728, Punto de la pelicula. Ese punto elevado (flecha) indica el lado de la pelicula que mira al tubo, ¢ iden- tifica los lados derecho © izquierdo del paciente. MONTAJE DE LAS RADIOGRAFIAS Es importante conservar y mantener las radiografias de la forma mas satisfactoria y itil, Las placas periapi- cales, interproximales y de oclusién sé manipulan y al- macenan mejor si estin montadas (fig. 7-27), El opera- dor puede manipularlas con mayor facilidad de esa forma y existe menos riesgo de daio fisico para la emulsion. Los marcos se fabrican de plastica © carton y pueden tener una ventana de phistico transparente que ‘cubre por completo y protege la radiografia. Sin embar-g0, el plistico puede tener araiiazos o imperfecciones que interfieran con la interpretacién radiogrifica. El operador puede colocar miiltiples placas del mismo in- dividue en un marco, situindolas en la relacién anato- mica correcta. Eso facilita la correlacion de los exi- menes clinico y radiogrifico. Los marcos opacos son mejores debido a que evitan que la luz parisita del ne- gatoscopio llegue a los ojos del observador (v. cap. 14). Existen dos formas de colocar las placas periapicales y de oclusién en el marco. El método preferide consiste en disponerlas de forma que las imégenes de los dien- tes queden cn posicién anatémica, y presenten la mis- ma relacién al observador que cuando éste mira al pax ciente, Con ese método las radiografias de los dientes de los cuadrantes derechos se deben colocar en el lado inquicrdo del marco y las de los cuadrantes izquierdos ‘en el lado derecho. Ese sistema aconsejado por la Ame- rican Dental Association, permite que cl observador cambie la direecién de la mirada desde la radiografia al diente sin cruzar la linea media. Una disposicién alter- native consiste en montar las imagenes de los cuadran- tes derechos en el lado derecho del marco, y las de los cuadrantes izquierdos en el lade lierdo. Con las pla cas dispuestas de esa forma, los dientes presentarin en Jas radiografias montadas la misma relacién que si el ob- servador los mirase desde la lengua, PUNTO DE IDENTIFICACION Una impresién redonda en Ia esquina de cada placa, el «punto», permite la orientacién ripida y correcta de Ja pelicula (fig. 7-28), El fubricante orienta la pelicula en el paquete de forma que el lado eonvexo del punto que- de hacia adelante del paquete y frente a la fuente de ra- diacién, En consecuencia, para montar las placas con Jas imigenes de los dientes en posicién anatémica, el servador. Si se desea la otra disposiciGn, las placas se co- focan en el marco con el lado cincave del punto hacia el observador, Después, sobre la base de las caracteris- ticas de los dientes y los hitos anatémicos en el hueso adyacente, las placas se pueden disponer de acuerdo con su relacién secuencial normal en la boca. DUPLICACION DE LAS RADIOGRAFIAS En ocasiones 3 necesario duplicar radiografias. Eso se hace mejor con pelicula duplicadora. La placa que se quiere duplicar se eoloca contra el lado de la emulsion de la pelicula duplicadora. Las dos peliculas sostenidas en posicién mediante una casete con parte superior de cristal, © un bastidor de impresién fotogrifica, se expo- nen a Ia luz, que pasa a través de las areas claras de la radiografia original y expone la pelicula duplicadora. Después, la pelicula duplicadora se revela en las solu- clones para procesamiento de radiografias.” te A diferencia de la pelicula radiogrifica convencional, la pelicula duplicadora proporciona una imagen posit ‘va. Asi pues, las reas expuestas a la luz aparecen chi- ras como en la radiografia original. De forma tipica, la duplicacién proporciona imigenes con menos resolu- cién y mas contraste que las radiografias originales. Para obtener las mejores imigenes se puede usar una fuente de luz ultravioleta circular. En contraste con la pelicula negativa usual, las imigenes demasiado oscuras © claras producidas en la pelicula duplicadora, aparecen subexpuestas o sobreexpuestas, respectivamente. REFERENCIAS SELECCIONADAS Artelactos Goodwin PN, Quimby EH, Morgan RH: Physical foundations of radiotexy, ed 4, New York, 1970, Harper & Row. Pub- lishers. Johns HE, Cunningham IR: The physics of radiology, ed 3, Springtickd Ill, 1969, Charles C Thomas, Publisher. ‘Sewenn IP: Mechanically induced images on dental x-ray film, Oral Surg 63(2):241-248, 1987. Suecessfil intraoral radiograpdy. Koslak dental radiography se- fies, Rochester NY, 1990, Eastman Kodak: : A comparison of Ektaspeed and Ultraspeed films Using manual ind aislomatic processing solutions. Oral Surg 63(1):94—102, 1987. Fredholm U, Julin P: Rapid developing of Ektaspeed dental film by increase of temperature, Swed Dent J 11(3):121~126, 1987 G; Modern photographie processing, vol |, New York 1979, John Wiley & Sons. . Hashimoto K, Thunthy KH, Weinberg & Automatic process- ing: effects of temperature and time ¢hanges on sensitometric, ‘propertics of ULTRA-SPEED and EKTASPEED films. Oral Surg T11):120- 124, 1991 Hedin M: Developing solutions: for dental x-ray processors, Swed Dent J 13(6):261-268, 1989 Mees DEK, James TH: The theory of the photographic process. New York, 1977, Macmillan ‘Sturge JM (ed): Neblerie's Handbook of phorography and ree prography—materials, processes, and systems, New York, 1977, Van Nostrand Reinhold. ‘Thunthy KH, Haskimoto K, Weinberg R: Automatic process- ing: effects of temperature and time changes on the sensi tometric properties. of light-sensitive films. Oral Surg 72:M12-118, 1991 Dispasicién de desechos Management of photographie wastes in the dental office. Kodak dental radiography series, Rochester NY. 1990, Eastman Kodak. ‘Thunthy KH, Forticr AP: Electrolytic recovery of dental radiographic films, J Ala Dent Assoc 74 1990. Mi Control de calidad ‘Thorogood J, Homer K, Smith NJ: Quality control in the pro- cessing of dental radiographs: a practical guide to sensi- tometty, Br Dent J 1649): 282-287, 1987.Anatomia radiolégica normal E] reconocimiento de los provesos patolégicos por medio de las técnicas radiologicas exige un conocimien- to profundo del aspecto que ticnen las estructuras nor- males en las radiografias, No se puede pretender un diagnéstico radioligico inteligente sin conocer las nota- bles variaciones que puede presentar el aspecto de las estructuras anatémicas normales, Asimismo, conviene sefialar que la mayoria de los pacientes normales pre- sentan muchas de las caracteristicas radiolégicas norma- les, pero son muy pocos los que las presentan todas. De acuerdo con ello, la ausencia de una o incluso de varias de esas caracteristicas en un individuo no se debe con- siderar necesariamente como anormal. LOS DIENTES Los dientes estén constituidos fundamentalmente por dentina, con una capa de esmalte sobre la zona coronal y una fina pelicula de cemento sobre la superficie ra- dicular (v. fig. 8-1), Tipicamente, la capa de esmalte di ‘una iniagen mas radioopaca que los demas tejidos de- bido a que cs la sustancia natural mas densa del orga- nismo: al estar constituida por un 90% de sustancia mi- FIG. #1, Los diemtes estin constituidos por esmalte (ffecha det primer molar), dentina (flecha del segundo premolar), pulpa (fecha del segundo molar) y cemento (normalmente invisible en las radiografias) neral, produce Ja mayor atenuacién de los fotones ra- diologicas. La dentina esta mineralizada en un 75%, y debido a su menor contenido mineral su aspecto radio- Iogico es comparable al del hueso, Debido a su morfo- Jogia uniforme, la dentina da una imagen lisa y homo- génea cn las radiografias. La union amelodentinaria (entre el esmalte y la dentina) se visualiza como una in- terfase diferenciada que separa ambas estructuras. La fina capa de cemento de la superficie radicular tiene un contenido mineral (50%) comparable al de la dentina. El cemento no suele visualizarse radioldgicamente debi- do a que es muy fino y contrasta muy poco con la dentina. En las radiografias se pueden apreciar zonas radiolt- cidas diflusas con limites mal definidos en las superficies mesiales distales de los dientes en las regiones cervi- cales existentes entre cl reborde cervical de la capa de esmalte y la eresta del reborde alveolar (fig, 8-2). Este fenémeno, conocido come veladura cervical, se debe a la configuracion normal de los dicntes afectados, que provoca una disminucién de la absorcién de los rayos X en las zonas en cuestién. Por otra parte, la mayor per- FIG, #2. Veladuras cervicales provocadas por la sobreexposi- cidn de las partes laterales de los diemtes entre el esmalte y Ia eresta alveolar (fechas).cepcidn de estas zonas de radiolucidez se debe al con- traste con el esmalte y el hueso alveolar adyacentes. re- lativamente opacos, Hay que prever la posibilidad de esa radiolucider en casi cualquier diente y no confun- dirla con caries de las superficies radiculares, que a me- nudo tienen un aspecto parecido, La pulpa de los dientes normales esti formada por te- jido. blando, por lo que es radioliicida, Las cémaras y Jos conductos radiculares que contienen la pulpa se ex tienden desde el interior de Ja corona hasta las puntas de las raices. Aunque Ia mayoria de las camaras pulpa- res tienen una forma bastante uniforme dentro de los distintos grupos morfologicos de dientes, existen impor- tantes variaciones individuales en el tamaiio de las mis- mas y en la extensidn de los cuernos pulpares. Hay que tener en cuenta csas variaciones en las proporciones y la distribucion de la pulpa, y verificarlas radiologicamen- te al planificar cualquier tratamiento restaurador. En los dientes normales totalmente desarrollados el eonducto radicular puede extenderse hasta la punta de la raiz, pudiendo reconocerse un orificio apical. En otros dientes normales puede parecer que cl conducto se estrecha en la region apical y no-diferenciarse en el Ultimo milimetro de su recorrido (fig. 8-3), En este caso, el conducto puede desembocar en ocasiones a un lado del diente, justo un poco antes del apice radiolgico, También pueden aparecer conductos laterales a modo de ramificaciones cn conductos radiculares por lo de- mis normales. Pueden llegar hasta el pice y terminar en un ofificio normal discernible o pueden salir por el costado de la raiz, En ambos casos habri dos (o mis) agujcros terminales que podrian hacer fracasar el trata- miento endodéntico si no son detectados (fig. 8-4) HIG. 8. Los conductos radiculares se abren a nivel apical en los incisivos adultes (flechas) En el extremo de la raiz de un diente en desarrollo el conducto pulpar sc cnsancha y las paredes de la raiz se van estrechando rapidamente hasta formar un borde afi- lado (fig. 8-5). En el receso formado por las parcdes de la raiz y extendigndose un pequeio tramo existe una pe- quefia zona radioliicida redondeada en el hueso trabecu- lar, rodeada por una fina capa de hueso hiperostésico. Se trata de la papila dental, el drgano que da origen a la dentina y al primordio pulpar, que esta limitado por su cripta ésca. Unicamente cuando el diente alcanza la madurez las paredes pulpares de la regién apical empie- Zan @ acercarse y finalmente alcanzar la aposicién, com- pletando la raiz y formando un conduete radicular de calibre relativamente uniforme. Conviene conocer esta secuencia y su patron radiolbgico para poder valorar el grado de maduracion de los dientes en desarrollo y no confundir la radiolucidez apical con una lesion peri- apical FIG. 84. Aunque cl conducto radicular no es radiol6gicamen- te visible en los 2 mm apicales de un dients, si existe anat6mi- camente [flecha), FIG. #5, Una raiz en fase de desarrollo, como demuestra la di- \ergencia apical alrededor de la papila dental (flecka), que est rodeada por una cripta ésea opaca.1G. 86. La bimina dura (flechas) se visualiza como una delgar sda capa opaca de hueso alrededor de los dientes, A, y slrede- dor de un alveolo de extraccién reciente, B. En un diente maduro puede cambiar la forma de la cdmara y el conducto pulpares. Con el paso del tiempo se observa una acumulacién gradual de dentina secun- daria y una obliteracion de la pulpa.'* Este proceso co- mienza en la zona apical, continiia en sentido coronal y puede dar lugar a una obliteracién pulpar. También Jos traumatismos dentales (p. ¢j., por caries, golpes, res- tauraciones, atricién o erosi6n) pueden estimular la pro- duccién de dentina, provocando una merma en el tama- fio de la camara y los conductos pulpares. En tales ca- sos suelen existir evidencias del origen del estimulo pa- tolégico. No obstante, en el easo de un golpe en los dien- ‘tes tinicamente el paciente puede indicarnos la verdade- ra causa de la disminucidn de Ia cdmara pulpar. LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE Liming dura En una radiografia de unos dientes sanos en un arco dental normal se observa que los alveolos dentales s- tin limitados por una fina sombra radiopaca o blanca: Ja kimina dura (fig. 86). Esta imagen se continda con la sombra del hueso cortical « nivel de la cresta alveolar. FIG, #7, La Himina dura se visusliza muy mal en la superficie distal de este premolar (flechas), pero se ve bien en la superit- ce mesial. El aspecto radiolégico de la kimina dura sugiere que ro presenta una delgada capa de hueso denso (la llamada lamina cribiforme o hueso alveolar propiamente dicho), Basindose en su aspecto, la lamina dura parece una extensién del recubrimiento de Ia cripta dsea que rodea cada diente durante el desarrollo, Debe su nombre a su aspecto radiolégico y a sus diversas descripciones como capa delgada de hueso compacto,***"" o hueso cortical Es algo menos espeso y no mucho mas mineralizado que las trabécults del hueso esponjaso de la zona. Su as- pecto radiolégico se debe al hecho de que el haz de ra- yos X pasa tangencialmente por un espesor muchas ve- ces superior al de la fina pared dsea, lo que da lugar a Ja atenuacién que se observa.!” La kimina dura puede tener un aspecto muy variable en las radiografias. Cuando e! haz de rayos es tan an- gulado que se proyecta directamente a través de una ex tensién relativamente larga de la estructura, la kimina dura apareceri radiopaca y perfectamente definida, Sin embargo, si el haz incide mis oblicuamente y no resulta an atenuada, la kimina dura aparecerd mis difiasa o ine cluso indiferenciable. De hecho, aunque el hueso que sustenta un arco sano ¢sté intacto, a menudo resulta di- ficil identificar una lamina dura que circunde totalmen- te cada una de las raices en todas las placas, aunque sue- Je visualizarse en alguna medida alrededor de las raices en todas las placas (fig. 8-7). demas, pueden existir pe- queftas variaciones ¢ interrupciones en Ia continuidad de la limina dura, que representan la superposicién del patron trabecular y de pequefios conductos nutricios que van del hueso mandibular al ligamento periodontalFIG. 88. Se pueden ver un espacio del ligamento periodontal y una limins dura dobles (flechas) cuando existe una conveni dad en la superficie proximal de la raiz. En las radiografias el espesor y la densidad de la li- mina dura varian en funcion de la tensidn oclusal a la que esté sometido él diente. La limina dura es mas gruc- sa y densa alrededor de las raices de las diemtes que so- portan mayores fuerzas oclusales, y mis fina y menos densa o incluso indiferenciable alrededor de los dientes que no soportan fuerzas oclusales. Este fendmeno se debe a la reaccién de los huesos a las tensiones, No es raro visualizar una limina dure doble en las 20- mas en que las superficies mesiales o distales de las rai- ‘ces presentan dos clevaciones en el camino del haz de rayos X. Un ejemplo frecuente es el de las eminencias ‘bucal y lingual de la superficie mesial de las raices de los primeros motares inferiores (tig. 8-8), El aspecto de la lamina dura es de gran utilidad diag- néstica. La existencia de una lamina dura intacta alre- dedor del pice de un diente suele indicar la presencia de una pulpa vital (aunque en ocasiones se producen in- fecciones periapicales agudas en las que no ha habido tiempo para que se produzca la erosién de la limina dura). No obstante, debido al aspecto tan variable de la lamina dura, la ausencia de su imagen alrededor del api- ce en una radiografia puede ser normal, En contadas ocasiones, sin que exista ninguna alteracién puede fal- tar la kimina dura en una raiz molar que penetre en el seno maxilar. Por consiguiente, el facultative debe bus- car otros signos y sintomas ademas de la integridad de la limina dura a la hora de establecer el diagndstico y prescribir el tratamiento. Cresta alveolar El reborde gingival del borde alveolar que se extien- de entre los dientes puede visualizarse en las radiogra- fias correctamente expuestas en forma de una linea ra- diopaca, y recibe el nombre de cresta alveolar (fig. 8-9). FIG. #4. Lus-crestasalveolares (fechas) se visualizan como bor- des comticales del huese alveolar. ‘Se considera que el nivel de esta cresta dsea es normal cuando no se encuentra a mis de 1,5 mm de la unién ecmento-esmalic de los dientes adyacentes. La cresta alveolar puede retroceder apicalmente con la edad y suftir una notable resorcién en caso de enfermedad periodontal. En las radiografias slo se puede ver la po- sicién de la cresta; la determinaci6n del significado de su altura es fundamentalmente un problema clinico (v, cap. 16). La longitud de la cresta alveolar normal en una re- gién determinada depende de la distancia entre los dien- tes en cuestién, En la region anterior la cresta se limita solo a un punto de hueso entre los incisivos adyacentes. [En las zonas posteriores es una zona plana, paralela y ligeramente por debajo de una linea que conecta las uuniones cemento-esmalte de los dientes adyacentes. La cresta del hueso se continaa con la lamina dura y for- ma un jingulo agudo con la misma, La redondez de c3- las uniones agudas es un claro indicio de enfermedad periodontal, La imagen de la cresta varia desde una capa densa de bueso cortical a una superficie lisa sin hueso corti- cal. En este tiltimo caso las trabéculas superficiales tie- nen un tamao y una densidad normales. En las regio- nes posteriores se supone que esta variacién de la ra- diodensidad de la cresta es normal si el hueso esti a un nivel adecuado en relacién con los dientes, No obstan- te, muchos consideran que la ausencia de una imagen de corteza entre los incisivos es indicio de alteracién in- cipiente, aunque el nivel del hueso no sea anormal. Espacio del ligamento periodontal Dado que el ligamento periodontal (LPD) esta cons- tituido fundamentalmente por cokigeno, aparece como un espacio radiolicido entre la raiz del diente y la limi-HIG. #10. El espacio del ligamento periodontal (flechas) s€ vi- sualiza como una estrecha radiolucidez entre la raiz dental y [a lamina dura, na dura. Este espacio comienza en la cresta alveolar, se extiende alrededor de las partes de las raives que se en- cuentran dentro del alveolo, y vuelve a la cresta alveo- lar por el lado opuesto del diente (fig. 8-10). La anchu- ra del LPD varia de unos pacientes a otros, de unos dientes a otros en un mismo individuo, ¢ incluso de una zona a otra alrededor de un mismo diente (fig. 8-11). Normalmente ¢s mus estrecho en la parte media de la raiz y algo mas ancho cerca de la cresta alveolar y el pice radicular, lo que sugiere que e! punto de apoyo para el movimiento fisiolgico se encuentra en la zona en que el ligamento es mas estrecho. El espesor del li- gamento guarda relacim con el grado funcional, ya que el LPD es mas fino alrededor de las raices de los dien- tes incrustados y de aquellos que han perdido sus anta- gonistas. No obstante, lo contrario no ¢s necesariamen- te cierto, ya que no se suele observar un espacio apre- ciablemente mis amplio en individuos con una oclusién oun bruxismo muy intensos. La forma del diente puede dar lugar a una imagen de doble espacio de LPD. Cuando el haz de rayos incide de forma que en la placa aparecen dos convexidades de una superficie radicular, se ve un espacio de LPD do- ble (fig. 8-8) Hueso esponjoso Se puede encontrar hueso esponjoso (también cono- cido como hueso trabecular) entre las placas corticales de ambos maxilares. Esta formado por delgadas placas y varillas radiopacas (trabéculas) que rodean muchas la- gunas radiolicidas de médula. El patron radiologico de las trabéculas presenta considerables variaciones entre FIG. 811. El espacio del ligamento periodontal ¢s ancho en la superficie mesial de este canino (flechas) y estrecho en ta su- perficie distal. individuos y dentro de un mismo individuo, lo que se debe considerar como una variacién normal y no como ‘una manifestacién patolégica. Para valorar el patron tra- ‘becular cn una zona determinada hay que estudiar su distribucién, tamaiio y densidad y compararlos con am- bos maxilares. Con frecuencia se observa que una re- ‘gidn particularmente sospechosa es caracteristica en ese individuo, Tipicamente, las trabéculas de la parte anterior del maxilar superior son finas y abundantes y forman un pa- trén denso, granular y fino (fig. 812) y, por consiguien- te, los espacios medulares son pequefios y relativamen- te numerosos. En la parte posterior el patron trabecu- lar suele ser bastante parecido al de la zona anterior, aunque los espacios medulares pueden llegar a ser algo mayores, En la parte anterior del maxilar inferior las trabécu- las son algo mis gruesas que en el maxilar superior, y forman un patrén mas basto (fig. 8-13), con placas tra beculares orientadas mas horizontalmente. Las placas trabeculares son también menos numerosas que en el maxilar superior y, por consiguiente, los espacios medu- lares son mayores. En la parte posterior del maxilar in- ferior las trabéculas perirradiculares y los espacios me- dulares pueden ser comparables a los de la. zona ante- rrior, pero suelen ser algo mayores (fig. 8-14). En esta regidm las placas trabeculares estén también orientadas fundamentaimente en sentido horizontal. Por debajo de los pices de los molares inferiores el nuimero de tra- béculas disminuye todavia miis. En algunos casos, la zona que va desde debajo de las raices molares al borde inferior del maxitar inferior puede aparecer casi vacioFIG. $12. El patron trabecular de la parte anterior del maxilar inferior se caracteriza por finas placas trabeculares y miltiples espacios trabeculares pequedios (flecha). de trabéculas*, En ocasiones, los espacios trabeculares en esta regidn son muy irregulares y algunos son tan grandes que parecen lesiones patoligicas. Cuando se observa una ausencia aparente de trabécu- las que puede sugerir la presencia de una alteracién, sue- le ser muy itl el estudio de placas anteriores de la re- gidn en cuestion. Esto nos ayudara a determinar si el. as- pecto actual representa un cambio cn relacién con una situacién anterior: Es més probable que cxista una anomalia cuando la comparaciin nos: indique que se ha producido un cambio en el patrén trabecular, Si no se dispone de placas anteriores, a menudo resulta muy itil repetir Is exploracién radiolégica con una exposicién reducida, ya que a menudo se confirma la presencia de un patrén trabecular previsible pero escaso que ha que- dado sobreexpuesto y velado en la proyeccién inicial. Por iiltimo, si no se dispone de placas anteriores y la ro- duecidn de la exposicién no conjura los temores del fa- cultativo, puede que convenga realizar otra radiografia ‘més adelante para controlar posibles cambios patologi- “La distribucién y el tumao de las trbgcula de ambos masiiares man- tienen una relaciin con el espesor (y la reistencia) de las placas cor «ales adyacentes. Podemos espeeular que donde las pscas conical +o ‘rucsas(p.¢ em la regi posterior del cueepo del masa inferior) 20 se necesita el apuntalamiento interna de ls trabésuls, por lo que son relivamente excasas excepto donde tienen que sustentar Jos alveos For el contrano, en el malar superior y la parte anterior dl masilar inferior, en donde las placa corticales san relativamentsFinas y mcnos ‘pid, las tabécuas son mis abusdanesy refverzan internamente lox laces FIG. #13, El patrén trabecular de la parie anterior del macxilar inferior se caracteriza por placas trabeculares muis grucsas y es- Pacios medulares mis amplics (fecha) que los del maailar superior FIG, #14. El patron trabecular de la parte posterior del maxi- lar inferior es bastante variable, y generalmente presenta espa- clos medulares grandes y trabeculaciOn escasa, especialmente en la zona inferior (flechas) cos. También en este caso hay que insistir en las consi- derables variaciones del patrin trabecular entre unos pacientes y otros, por lo que para valorar el patron tra- decullar de un individuo hay que examinar todas las Te ‘giones maxilares, Este examen permitiré al odontélogo determinar las caracteristicas generales del patron tra- becular y si existen zonas concretas que se apartan apre- ciablemente de esas pautas. [Las placas corticales bucal y lingual de ambos maxi- ares no dan una imagen discernible en las radiografias periapicales.15, La sutura intermanilar (flechas) aparece como una ra- diolucidez curvada en Ia linea media del maxilar inferior. EL MAXILAR SUPERIOR ‘Sutura intermaxilar - La sutura intermaxilar (también conocida como sutue ra palatina media) aparece cn las radiografias periapi- cales intraorales como una delgada linea radiobicida en la zona media entre ambas partes del maxilar superior (fig, 815), Se extiende superiormente desde la cresta al- veolar entre los incisivos centrales a través de la espina nasal anterior y continaa posteriormente entre las apé- fisis palatinas superiores hasta la cara posterior del pa- ladar duro. No es raro que esta estrecha sutura radio~ hiicida termine a la altura de la eresta alveolar en un pe- quefio ensanchamiento redandeado o en forma de V (fig. 8-16), La sutura esta rodeada por dos limites radio- pacos de fino hueso cortical en cada uno de los maxila~ res superiores, La regién radiolicida sucle tener una an- cchura uniforme. Los limites corticales adyacentes puc- den ser lisos © ligeramente irregulares. El aspecto de la sutura intermaxilar depende de la variabilidad anatémi- cay de la angulacion del haz de rayos X en telacién con Ja suture, Espina nasal anterior 4 espina nasal anterior suele visualizarse en las pla- cas periapicales de los incisives centrales superiores (fig, 8-17), Se encuentra en ta linea media, unos 15-2 em por encima de la cresta alveolar, habitualmente a nivel 6 justo por debajo de la unién del extremo inferior det tubique nasal y el borde inferior de la fosa nasal. Es ra- diopaca debido a su constitucién ésea y suele tener for- ma de V. FIG. 8416. La sutura intermanilar puede terminar en un ensune ‘chamiento en forma de V (flecha) a nivel de la cresta alveolar FIG. #17, La espina nasal anterior se visualiza como una pro- yeceién opaca cn forma de V que nce del suclo de la fosa na- sal a nivel de la lines media (flecha), Fosa nasal Dado que la fosa o cavidad nasal, lena de aire, se en- cuentra justo por encima de la cavidad oral, se puede apreciar su imagen radioticida en las radiografias in- traorales de los dientes superiores, especialmente en las proyecciones de los incisivos centrales. En las radiogra- fias periapicales de incisivos se ve el limite inferior de Ja fosa como una linea radiopaca que se aleja bilate-FIG, #18. El suelo anterior de la fosa masal (flechas) se visuali- za como lineas opacas que se extienden lnteralmente desde la espina nasal anterior. ralmente desde la base de la espina nasal anterior (fig. 8-18). Por encima de esta linea se encuentra el ¢s- pacio radioliicido de la parte inferior de la fosa. Si la pla- ca ha sido obtenida dirigiendo el haz en el plano sagi- lal, se verd el tabique nasal (relativamente radiopaco) surgiendo en la linea media a partir de la espina nasal anterior (fig. &19). La sombra del tabique puede apare- cer mas ancha de lo previsto y no tan definida, ya que la imagen es una superposicién del cartilago septal y el hueso vomer. También es frecuente que el tabique se desvic ligeramente de la linea media, y que su placa dsea (el vomer) esté algo curvada, La eavidad nasal contienc las sombras confusas de los cornetes inferiores que nacen de las paredes laterales iz- quierda y derecha a distancias variables del tabique. Es- fas cornetes llenan una parte variable de las zonas late- rales de la fosa (fig. 8-20). EI suelo de Ia fosa nasal y una pequeita parte de la cavidad nasal sé proyectan a ‘veces muy altos en las radiografias de los caninos supe- riores (fig. 8-21). Adcmés, cn Ia region posterior del maxilar superior, el suelo de la cavidad nasal y una par- te de la fosa por encima del mismo pueden aparecer en Ja regién del seno maxilar*, Puede dar la falsa impre- sién de que existe un tabique en el seno o una pared si- nusal superior limitante (fig. 8-22), 'No cs posible determinar con una sola radiografia cuil de las dos €3- ‘ructuras superpuestas etd delante o detrit de la tra, a menos gue Ia conelusie se base en un conocimiento de las caracteristicas y las rela- clones anatienicas FIG. £19. El tabique nasal (lecha negra) nace directamente por encima de la espina nasal anterior y esti cubierio a ambos la- dos por mucosa nasal (flecha blanca), FIG.#20, En ocasiones se puede ver la cubieria mucosa del cor: nete inferior (flecha) en la Fosa nasal Agujero incisivo El agujero incisivo (Lambién denominado agujero:na- sepalatino o palatino anterior) de! maxilar superior es la desembocadura oral del conducto nasopalatino, Lleva los vasos y nervios nasopalatinos (que pueden partici par en la inervacién de los incisivos centrales superio- res) y se encuentra en la linea media del paladar, por detris de los incisivos centrales aproximadamente a ni-FIG. #21. A menudo se puede ver que ef suclo de la fosa nasal (flechas) se extiende por encima del canino y el incisivo laveral superiorés. FIG, 6-22. El suelo de la fosa nasal (fechas) se extiende poste- riormente superponiéndose al seno manilar FIG. 623. A, El agujero incisivo se visualiza como una radiohicider ovoide (lechas) entre las raices de los in- cisivos centrales. B, Se pueden apreciar sus bordes, que son difusos pero sin sobrepasar los limites normales. vel de la unién de las suturas incisiva y palatina media. Su imagen radiolégica suele proyectarse entre las raices, y en la regién de los tereios medio y apical de los inci- sivos centrales (fig. 8-23), La forma radiokbgica, el tama- fio. y la nitidez del agujero varian considerablemente Puede aparecer uniformemente simétrico, con muchas formas, © muy irregular con unos limites bien marcados © poco definidos. La posicién del agujero es también muy variable y se puede reconocer en los apices de tas raices de los incisivos centrales, cerca de Ia cresta alveo- lar, en algin punto intermedio, 0 abarcando toda esa distancia. La gran variabilidad de su imagen radiolégi- ca se debe fundamentalmente a: 1) los diferentes angu- Jos con que los haces de rayos inciden sobre los incisi- vos centrales superiores y 2) a alguna variabilidad en su tamafio anatémico. Es importante fi ya que cs un lugar potencial para la formacién de quistes. Los quistes del conducto incisive son radiolé- gicamente discemibles: con frecuencia provocan unFIG. 824, Las paredes laterales del conducto nasopalatino (ffe- hax) van desde ef agujero ineisivo al suelo de la fosa nasal. aumento del agujero y del canal que se puede apreciar fiicilmente. Se puede suponer la existencia de un quiste cuando cl agujero tenga més-de 1 cm de tamaio-o cuan- do se pueda demostrar un aumento de su tamaiio en ra- diografias sucesivas. Ademis, si la imagen radiobicida del agujero normal se proyecta sobre el dpice de un in- cisivo central, podemos pensar en un trastomno periapi- cal. No obstante, en ausencia de patologias, no habri sintomas elinieos y estar intacta la limina dura alrede- dor del incisivo central en cuestion. Las paredes laterales de! conducto nasopalatino no suelen ser visibles, pero en ocasiones pueden visualizar- se en una proyeccién de los incisivos centrales en for- mma de dos lineas radiopacas que discurren, verticalmen- te desde los agujeros superiores del conducto nasopala- tino hasta el agujero incisivo (fig. 8-24), Agujeros superiores del conducto nasopalatino El conducto nasopalatino se origina en dos agujeros situados en el suelo de la cavidad nasal. Las aberturas se encuentran a ambos lades del tabique nasal, cerca del limite anteroinferior de la cavidad nasal, y cada una de sus ramas desciende algo anterior y medialmente para iraw con el conducto contralateral en una abertu- a comiin: el agujero incisive (nasopalatino). En ocasio- nes, los agujeros superiores del conducto aparecen en al gunas proyecciones de los incisivos superiores, especial- mente cuando se utiliza un aingulo vertical exagerado, ‘Cuando aparecen en las radiografias, se les puede reco- nocer como dos zonas radioliicidas por encima de los ‘pices de los incisivos centrales, en el suelo de la eavi- dad nasal y cetea de su limite anterior y en ambos la- FIG. 828. Los agujeros superiores del conducto nasopalatino (Aechas) aparecen inmediatamente Iaterales al tabique nasal y Posteriores a la espins nasal anterior: dos del tabique (fig. 8-25), Suelen ser de forma redonda ‘uovalada, aunque pueden adoptar diferentes siluctas de- pendiendo del angulo de proyeccién, Fosa lateral La fosa lateral (también conacida como fase ivtcisivad es una suave depresién del maxilar superior situada cer- a del pice del incisivo latcral (fig. 8-26). En las pro- yecciones periapicales de esta regién pilede aparecer di- fusamente radiohicido, No obstante, no se confundiri su imagen oon una alteracién patolégica si se examina {fa kimina dura intacta alrededor de la raiz del incisive lateral. Este hallazgo, unido a la ausencia de sintomas clinicos, sugicre la normalidad de! hueso. Nariz Los tejidos blandos de la punta de la nariz suclen vie sualizarse cn las proyecciones de los incisivos centrales Y laterales superiores, superpuestos a las raices de esos dientes, La imagen de la nariz tiene un aspecto unifor- me y ligeramente opaco, con un borde nitido (fig. $-27) En ocasiones se pueden identificar las ventanas nasales, radiolicidas, especialmente cuando se emplea un dngu- lo vertical muy marcado. Conducta nasolacrimal EI conducto nasolacrimal esti formado por los huc- 508 nasal y maxilar superior. Discurre desde la cara me- dial del borde anteroinferior de la érbita inferiormente y vaca drenar a Ia cavidad nasal por debajo del comete inferior. En ocasiones puede visualizarse en las placas periapicales de la regién, por encima del apice del ca-FIG, $26. La fosa lateral ¢s una radiolucidez difusa (lechas) en {a regidn apical del incisivo Interal debido a ta existencia de una epresién en esa zona del maxilar superior. nino, especialmente cuando se emplea una angulacién vertical pronunciada (fig. 8-28). Los conductos nasola- crimales aparecen rutinariamente en las proyecciones oclusales superiores (cap. 11) en la regién de los mola res (fig. 8-29) Seno maxilar ‘Al igual que otros senos paranasales, el seno maxilar 5 una cavidad lena de aire recubierta por una mucosa. Se forma por invaginacién de la mucosa de la cavidad nasal. Es el mayor de los senos paranasales y suele ocu- par pricticamente todo el cuerpo del maxilar superior. Se desconoce su funcién. Podemos considerar este seno como una pirimide triangular cuya base es la pared medial contigua a la ca- vidad nasal y cuyo vértice se extiende lateralmente has- ta la apéfisis piramidal del maxilar superior. Sus tres la- dos son: 1) la pared superior, que forma el suelo de la Orbita; 2) la pared anterior, que se extiende por enci- ma de los premolares, y 3) la pared posterior, que pro- truye por encima de los molares y la tuberosidad maxi- superior.” El seno se comunica con la cavidad nasal través del orificio de 3-6 mm de didmetro que existe bajo la cara posterior del cornete medio. Los limites del seno maxilar aparecen en las radiogra- fias periapicales como una fina linea radiopaca, temue y delicada (en realidad es la delgada capa de hueso corti- cal) (fig. 8-30), En ausencia de patologia produce una imagen continua, pero si se examina detenidamente se puede ver que presenta pequefias interrupciones en su uniformidad o densidad, Estas interrupciones son pro- FIG. 6-27. La silucta de los tejidos blandos de la nariz (flechas) se superpone a la parte anterior del maxilar superior. FIG, #28. En ocasiones puede verse el eonducto nasolacrimal (flecha) cerca del dpice del canino cundo se emplea una an- gulacidn vertical pronunciads. Obsérvese ef mesiadiente (dien- te supernumerario) por eneima del incisive central bablemente ilusiones causadas por la superposicién de pequetios espacios medulares. En los adultos los senos suelen extenderse desde la. cara distal del canino a la pared posterior del maxilar superior por encima de la tubcrosidad. El tamaiio de los senos maxilares varia considerable- mente, Aumentan de tamaito durante e! periodo infan-FIG, #29, Normalmente los conductos nasolacrimales se visualizan como radiolucideces ovoides (flechy las proyecciones oclusales del maxilar superior. til, alcanzando su tamagio maduro hacia los 15-18 afios de edad.” Pueden variar durante la vida adulta en res- puesta a algunos factores ambientales. Los senos iz- quierde y derecho suelen tener una forma y un tamaio similares, aunque en ocasiones presentan una gran asi- metria. Los suelos del seno maxilar y de la cavidad na- sal pueden verse en las radiografias dentales aproxima- damente al mismo nivel a la edad puberal, En indivi- duos mayores ¢l seno puede penetrar mas en el borde alveolar, y en la regién posterior del maxilar superior cl suelo puede aparecer muy por debajo del nivel del sue- to de la cavidad nasal. Anteriormente, cada seno esté li- mitado por la fosa canina y se suele observar que dis- curre superiormente, atravesando el nivel del suelo de la.cavidad nasal en la regién premolar o canina. Por con- siguiente, en las radiografias periapicales del canino los suelo del seno y de la cavidad nasal suelen superponer- se y puede verse cémo se cruzan entre si, formando una Y invertida en esa zona (fig. 8-31). La fosa nasal suele tener una silueta mas gruesa y difusa que la del hueso cortical sinusal, mas fino y difuso, El grado de penetra- cién del seno maxiler en el borde alveolar es muy varia- ble. En algunas proyecciones el suelo sinusal estii muy por encima de las dipices de los dientes posteriores; en otras puede sobrepasar marcadamente los dpices hacia el reborde alveolar. En respuesta a la pérdida funcional (asociada a la pérdida de los dientes posteriores), el seno puede penetrar mais en el hueso alveolar, llegando en ocasiones hasta el reborde alveolar (fig. 8-32). Jen FIG, #30. El limite inferior det seno maxilar (/lechas) aparece como una fina linea radiopaca eerea de los dpices de los pre ‘molares y molares superiores Las raices de los molares suelen encontrarse en e cha aposicién con el seno maxilar. Los apices radicula- res pueden proyectarse anatémicamente hacia el suelo sinusal, produciendo pequefias elevaciones o prominen- cias. La fina capa de hueso que recubre la raiz se ve como una fisién de la lamina dura con el suelo sinusal. En raras ocasiones pueden observarse defectos en la cu- bierta dsea de los apices radiculares en el suelo sinusal, yen las placas periapicales no se vera la lamina dura re- cubriendo el dipice. Cuando el suelo sinusal redondeado penetra entre las raices motares bucal y palatina y que- We.FIG, £31, El limite anterior del veno maxilar (flechas blancas) el suelo de Ta fosa nasal (flecha negra). da medial a las raices premolares, la proyeccion de los, pices sera superior al suelo. Esta imagen da la impre- sin de que las raices se proyectan dentro de la cavidad sinusal, lo que es una falsa ilusién. Se podra observar que al aumentar el angulo vertical positivo, las raices mediales al seno parecen penetrar mis en la cavidad si tnusal, Por el contrario, las raices laterales al seno pare- cen salir del seno o alejarse de! mismo al ir aumentan- do el dingulo. La estrecha relacién entre el seno y los dientes per- mite la posibilidad de que se perciban en los dientes los sintomas clinicos derivados del seno, y viceversa. Esta proximidad del seno y los dientes se debe en parte a la expansion gradual durante el desarrollo del seno maxi- lar, que va reduciendo el grosor de las paredes sinusa- les y abre los conductos que atraviesan las paredes anterolateral y posterolateral y contienen los nervios al- veolares superiores. Los nervios quedan en estrecho contacto con Ia membrana que tapiza el seno. Debido a cllo, una inflamacién sinusal aguda se suele acompa- jiar de dolor en los dientes superiores inervados por el segmento de nervio préximo a la alteracién, Los sinto- mas subjetivos en la zona de los dientes posteriores su- periores pueden requerir un anilisis meticuloso para po- der diferenciar el dolor dental del dolor sinusal Con frecuencia se observan finas lineas radiolicidas de anchura uniforme dentro de la imagen del seno maxi lar (fig. 8-33), Son las sombras de los conductos 0 sur- cos nutricias de las paredes sinusales laterales, que ak bergan los vasos alveolares posterosuperiores, sus ra- mas, y los nervios alveolares superiores acompafiantes. Aunque pueden discurrir en cualquier direccién (inch FIG, #32. El suclo del seno maxilar (flechas) s¢ extiende hasta la eresta del borde alveolar como respuesta a Ia ausencia de los dientes, so verticalmente), suelen mostrar un recorride curvado posteroanterior, convexo hacia el borde alveolar, En ocasiones puede observarse que se ramifican, y en con- tadas ocasiones se extienden fuera de los limites del seno y continian en forma de un canal interradicular. Dado que estas marcas vasculares no aparecen en. las paredes de los quistes, pueden servir para diferenciar un seno normal de un quiste. ‘A menudo se observa que la imagen del seno maxilar esti atravesada por una linea radiopaca ocasional o por varias de ellas (fig. 34). Estos fabiques representan plicgues de hueso cortical que se proyectan unos pocos milimetros a partir del suelo y la pared del antro. Sue- Jen tener una orientacién vertical, aunque también pue- den encontrarse crestas dseas horizontales, y no es raro que tengan un mimero, un espesor y una longitud va- riables. Algunos piensan que los tabiques se forman por tuna resorcidn irregular del hueso al producirse la neu- matizacién del seno, pero otros manticnen que son res: ios de cavidades fusionadas incompletamente « partir de las cuales s¢ forms el seno.* Aparegen en muchas pla. cas intraorales periupicales, aunque no suelen hacerlo en las proyecciones extraorales, ya que en estas tltimas. el haz de rayos no suele dirigirse tangencialmente a los.FIG. 63. Conductos vasculares (flechas) de la pared lateral del seno maxilar mismos. Aunque los tabiques parecen separar los senos ‘en compartimentos diferenciados raras veces ocurte asi, ya que suclen tener una extensién limitada, No obstan- te, Se haa publicado!? que en cl 1-10% de los crineas exa- minados habia tabiques completos que dividian el seno en compartimentos individuales, cada uno de ellos con su propio orificio de drenaje, Estos tabiques merecen Nuestra atencién ya que a veces simulan patologias pe- riapicales, y las camaras que forman en el borde alveo- lar pueden complicar la busqueda de un fragmento ra- dicular desplazado hacia el seno, En ocasiones, el suclo del seno maxilar presenta pe- queiias proyecciones radiopacas, que son nédulos éscos (fig. 8-35), Se deben diferenciar estas proyecciones de las punias radiculares, que son de forma muy parecida. A diferencia de los fragmentos radiculares, que son bas- tante homagéncos, los nédulos 6se08 suelen presentar trabéculas; y aunque pueden estar bastante bien defint das, en determinados puntos de su superficie se mez- clan con el patron trabecular del hueso adyacente, Tam- bien se puede distinguir un fragmento radicular por la existencia de un conducto radicular, No es raro obser var el suelo de la fosa masal en las proyeeciones peri- apicales de los dientes posteriores superpuesto al seno maxilar (fig. 8-22), El suelo de la fosa nasal suele estar orientado mas 0 menos horizontalmente, dependiendo de Ia colocacién de la placa, y se superpone muy alto en las proyeciones maxilares superiores. La imagen, una densa linea opaca, aparece a menudo algo més gruesa que el tabique y las paredes sinusales adyacentes. Apéfisis piramidal y hueso cigomiitieo La apéfisis piramidal del maxilar superior es una ex- tension de ln superficie maxilar lateral que surge en la regién de los apices de los molares primero y segundo ¥ ue sirve de articulacién para el hueso cigomiitica, En FIG. 834. Un tabique (flecha) en el seno maxilar, formado por un reborde dsea bajo en la pared sinusal. (V. tambien fig. 8-32 ilustracién inferior.) FIG. #35, Este nédulo seo (flecha) es una varianic normal det suelo del seno maxilar las radiografias periapicales la apéfisis piramidal apare- e como una linea radiopaca con forma de U, con su extremo abierto dirigido hacia arriba. El extremo cerra- do redondeado se proyecta en la regién apical de los molares primero y segundo (fig. 8-36). La apofisis pira- midal tiene un tamaiio, una anchura y una definicién bastante variables; y su imagen puede ser grande, de- Pendiendo del dngulo de proyeccién del haz de rayos. El antro maxilar puede expandirse lateralmente hacia la apéfisis piramidal del maxilar superior (¢ incluso hacia ‘el hueso cigomiitico una vex que se ha fusionado la su- ‘tura cigomaticomaxilar), dando lugar a una zona de ra- diolucidez relativamente mayor dentro de la imagen en U de la apdfisis. Cuando el seno ha penetrado profun- damente en la apofisis (y quizas en cl hueso cigomati- 0), la imagen del espacio aéreo dentro de la apéfisis es oscura y tipicamente las paredes de la apdfisis son bas- tante finas y bien definidas (en contraste con el espacio aéreo tadioliicido, muy oscuro). Cuando el seno pene-FIG. 834, La apéfisis piramidal del maxilar superior (flechas) sobresale lateralmente de la pared maxilar, Su tamaio puede ser bastante variable: pequefio con bordes gruesos, Ay 0 gran de con bordes delgados, B. tra relativamente poco en la apéfisis maxilar (habitual mente en los individuos jévenes 0 en aquellos que han mantenido sus dientes posteriores y una funcion masti- catoria muy intensa), la imagen de las paredes de la apo- fisis piramidal tiende a ser algo més gruesa, y el aspec~ to del seno en esta regién sera algo mas pequefio y ‘opaco, La parte inferior del hueso cigomiitico puede apare- cer extendiéndose postcriormente a partir del borde inferior de la apéfisis piramidal del maxilar superior (completando de ese modo el arco cigomatico entre la apofisis piramidal del maxilar superior y la apéfisis ci- gomatica del temporal). Se puede visualizar como una radiopacidad uniforme gris o blanca sobre los Jpices de los molares (fig, 8-37), La prominencia de los pices mo- lares superpuestos a la sombra del hueso cigomitico y la cantidad de detalles proporcionados por la radiogra- fia dependeran en parte del grado de aireaciOn (newma- tizacién) que presente el hueso cigor de la estruc- tura ésea y de la orientacidn del haz de rayos. Pliegue nasolabial Las placas periapicales de la regién premolar suelen star atravesadas por una linea oblicua que delimita una FIG. #37. El borde inferior del arco cigomiitico (fechas) ¢ e%- tiende posteriormente desde la parte inferior de la apofisis pi- rramidal del masilar superior. ‘regién que parece estar cubierta por un velo de ligera radiopacidad (fig. 8-38), La linea de contraste es marca- da, y la zona de mayor radiopacidad es posterior a di- cha linea. Esa linea ¢s el pliegue nasolabial, y el velo opa- ‘co 8 el grueso tejido de la mejilla que se sobrepone a los dientes y al borde alveolar. La imagen del pliegue se va haciendo mas visible con la edad, ya que el pliegue repetido de la piel a lo largo de la linea (en donde el ele- vador del labio, la cabeza del cigomiitico y el orbicular se insertan en la piel) y la degeneracion de las fibras elés- ticas conduce en iiltima instancia a la formacién y acen- tuacién de pliegues. permanentes. Este rasgo radiolégi- co suele resultar muy util para identificar el lado del maxilar superior representado por una placa de esa zona FIG. 838. El pliegue nasolabial (fechas) se extiende u través de la regidn canina-premolar.FIG. #39, Placas pterigoideas (flechas) situadas por detrés de la tuberosidad del maxilar superior. si es una zona edéntula y no se observan muchas refe- reneias anatémicas. Placas pterigoideas Las placas pterigoideas medial y lateral se encuentran inmediatamente por detris de la tuberosidad del maxi- lar superior. La imagen de estas dos placas es muy variable, y en muchas radiografias intraorales de la zona del tercer molar no aparecen en absaluto, Cuando son visibles, casi siempre arrojan una sombra radiopaca homogénea sin indicios de trabeculacién (fig. 8-39). Por debajo de la placa pterigoidea medial puede obser- varse la apéfisis ganchosa (fig, 8-40), en la que pueden verse trabéculas tras un examen meticuloso. EL MAXILAR INFERIOR Sinfisis En Jas radiograffas de la sinfsis mandibular de los lac- luntes se observa una linea radiolicida a través de la li- nea media del maxilar inferior, entra las imagenes de los incisivos centrales deciduos en proceso de formacién (fig. 8-41). Esta sutura suele fusionarse hacia el final de! primer aito de vida, despues de lo cual deja de visuali- Zarse en las radiografias. No se suele encontrar en las radiografias dentales porque son pocos los pacientes j6- venes que tienen necesidad de un examen radiol6gico. Si se encuentra esta radiolucidez en individuos mayores ¢s un hallazgo anormal y puede deberse a una fractura una hendidura. Apéfisis geni del maxilar inferior Las apéfisis geni del maxilar inferior (también cono- cidas como espina mentoniana) se encuentran en la su perficie lingual del maxilar inferior, ligeramente por en- cima del borde inferior y a nivel de la linea media. Con- sisten en protuberancias éseas, con forma mas o menos: FAG. 40, La apofisis ganchosa (fecha) desciende desde la pla- ca plerigoidea medial. parecida a la de una espina, que a menudo se dividen ‘en una prominencia izquierda y otra derecha y en una Prominencia superior y otra inferior. Sirven para la in- sercién mandibular de los misculos genioglosos (en las. apofisis superiores) y genihioideos (en las apéfisis in- feriores), Suclen visualizarse bien én las proyecciones oclusales mandibulares estandar en forma de una 0 vir rias proyecciones de pequefio tamaiio (fig. 8-42), En las Tadiografias periapicales de la regidn incisiva inferior pueden dar una imagen bastante variable: una masa ra- diopaca (de 3-4 mm de diémetro) en la linea media por debajo de las raices de los incisivos (fig. $43), de mor- fologia indescriptible o que sugiere Ia presencia de in- sereiones musculares; o pueden no visualizarse en ab- FIG, #41. Sinfisis del maxilar inferior (Nlechas) de un reciém nae sido. Obsérvense los incisivos primarios supernumerarios bila- terales adyacentes a la misaa.FIG. 842. Apéfisis geni (/lecka) en la superficie lingual de! maxilas inferior de esta imagen oclusal transversal del maxilar superior. soluto, Cuando no s¢ aprecian en las radiografias peri Reborde mentonlano apicales, suele visualizarse bastante bien un pequeio En las radiografias periapicales de los incisivos cen- punto radiolicido (el agujero lingual 0 espinoso) rodea- _trales inferiores el reborde mentoniano puede apatecer do por la pared cortical del final de la rama incisiva del en ocasiones en forma de dos lineas radiopacas que dis- conducto mandibular (fig. 8-44). ‘curren bilateralmente hacia arriba y hacia detante, en di- FIG. 8-43. Las apéfisis geni del maxilar inferior (fechas) se ven como una masa radiopaca, sin que se visualice en este caso el FIG, B44. Agujero lingual (lecha), con un reborde esclerOtico, agujero lingual. cen la regidn de la sinfisis del maxilar inferiorFIG. #48. El reborde mentoniano (flechas), en ta superficie an- terior del maxilar inferior, se visualiza como un reborde radiopaco. FIG. 8.47. E] agujero mentoniano (flecha) se ve como una ra- diclucidez avalada cerca del apice del segundo premolar. reccién a fa linea media (fig. 8-45). Tienen una anchura y una densidad variables y pueden ir desde la zona pre- molar a ambos lados hasta la linea media, en donde dis- curren justo por debajo © superpuestas a las raices de los incisivos inferiores. La imagen del reborde mento- niano es especialmente llamativa cuando el haz de ra- yos ¢s paralelo a la superficie del tubéreulo mentonia- no® (como cuando se emplea la técnica de biseccién), Jos seres humanos, ia masa ésca en ta superficie labial dela linea media del manilar inferior repeesenia un puntal mecinico que ha evr fusionade para soportar ls tensiones de deformacién que se generar durante fa masticaciGn intenss. Como él manilar se tiene que deformar FIG, 646. La fosa mentoniana es una depresidn radiolcida en la superficie anterior del maxilar inferior (lechas), entre los re» hordes alveolar y mentoniano, FIG, 8-48. El agujero mentoniano (flecha) (sobre el dpice del se- gundo premolar) puede simular un trastorno periapical. No obstante, la continuidad de la Himina dura alrededor del ipice indica la ausencia de anomalias periapicales. Fosa mentoniana La fosa mentoniana es una depresién de la superficie labial del maxilar inferior que se extiende Iateralmente desde la linea media y por encima de la eminencia men- toniana, Debido al adelgazamiento que experimenta el hucso en esta zona de la mandibula, la imagen de esta ligeramente durante la masticacin, tiene que poseer alguns flexibilidad Por consiguiente Ia protuberancia mentoniana wiangular no-es de hue- so sélido sino de una eareasa mais plegable de hueso denso sustentads Por hueso trabecular que se adapta a las tensiones.depresin puede parecerse a la de Ja fosa submaxilar (v, mis adelante) ¢ igualmente puede: confundirse con alteraciones periapicales de los incisivos (fig. $486). Agujero mentoniano El agujero mentoniano suele constituir el limite ante- rior del conducto dental inferior visible en las radiogra- fias (fig. 8-47). Su imagen es bastante variable y s6lo se puede identificar en la mitad de los casos, aproximada- mente, ya que la abertura del conducto mentoniano esti orientada hacia arriba y hacia atris*. Debido a ello, los premolares no proyectan su imagen habitual a través de la abertura longitudinal del conducto, Esta circunstan- cia es la causa del aspecto variable del agujero mento- niano. Aunque Ia pared del mismo es de hucso cortical, la densidad del agujero mentoniano es muy variable, al igual que la forma y la nitidez de su borde. Puede ser redondeado, oblongo, alargado o muy irregular, y estar parcial o totalmente corticado. El agujero se visualiza a mitad de camino entre el borde mandibular inferior y la cresta del borde alveolar, generalmente en la region del pice del segundo molar, Ademiis, dado que se en- cuentra situado en la superficie del maxilar inferior, la posicién de su imagen en relacién con las raices denta- les dependera de ta angulacién de la proyeccién. Puede proyectarse en cualquier punto, desde inmediatamente mesial a las raices del primer molar permanente hasta anterior y mesial a la raiz del primer premolar. Tam- bién se puede observar la imagen de dos agujeros men- tonianos, uno encima del otro. ‘Cuando el agujero mentoniano se proyecta sobre uno de los pices premolares, puede confundirse con un pro- blema periapical (fig. 8-48). En tales casos, se puede co- nocer la verdadera navuraleza de la sombra oscura con firmando que el conducto dental inferior llega hasta la radiolucider sospechosa o visualizando la kimina dura en la zona. No obstante, conviene sefialar que la kimina dura, relativamente fina, superpuesta al agujero radio- licido puede producir una «veladura» considerable de la imagen de aquella, lo que complica su identificacién. Sin embargo, es probable que una segunda radiografia obtenida desde otro Angulo nos permita ver con elari- Al nacer, el conducto mentoniano sale del maxilar inferior formando 490 grados con a superficie, incluso puede drigirse algo antetiormetr te Sin embargo, al crecer e! mutlar superior y-desplazarse anterior mente, el conducto cambia de direecign tal como hernos scfalado. Este cambio se produce durante la lactancia ya infincia y se debe al rec ‘micnto anterior del cuerpo del masilar inferior. Lon nerviosy lo vasos acompafantes siguen después a un rita mucho mas lento, Ademis, las diferentes velocidades de crecimiento del periostio y el hucso com Uribuyen a este cambio en ta direccion del conducto. El periostio esti fvertemente unide-a los condos, pee relativamente poco unide al cuer- ‘del mua inferior. Por consiguiente, el hueso se desiza par deb dd! periostio, cambiando la direccidn del conducto. FIG. $49, Conducta mandibular. Las flechas indican sus tini- es corticales superior © inferior, radiopacos. dad la limina dura, asi como alguna variacién en la po- sicién del agujero radiolicide en relacién con el dpice, Conducto mandibular La imagen radiologica del conducto mandibular con- siste en una oscura sombra lineal con unos finos limites radiopacos superior ¢ inferior que corresponden.a la la- minilla del hueso que rodea el conducto (fig. 8449). Ak gunas veces, el borde sélo se ve parcialmente 0 no se ve en absoluto. La anchura del conducto varia algo de unos pacientes a otros pero suele ser bastante constante por delante de Ia zona del tercer molar. El recorrido del conducto puede visualizarse entre el agujero mandibu- lar* y el agujero mentoniana, S6lo en contadas ocasio- nes es posible distinguir en la radiografia la imagen de su continuacién anterior hacia Ja linea media, ‘Las relaciones entre ef conducio dental mandibular con las raices dé los dientes inferiores pueden variar, desde un contacto muy estrecho con todos los molares y-el segundo premolar hasta la ausencia de relacién con los dientes posteriores. No obstanie, en las placas Corrientes el conducto esti en contacto con el apice del tercer molar y la distancia entre el mismo y las otras rai- es va aumentando al discurrir anteriormente. Cuando los apices de los molares se proyectan sobre el conduc to, la lamina dura puede quedar sobreexpuesta, pro- duciendo la impresién de que falta o de que existe un * El agujeto mandibular ¢s la aberturn proximal del conducto man bala, Suele enconirarse en la superficie lingual, cerca del centro, de la rama del malar inferior, Su imagen sucle describe como radiolict dda y.con forma de emibudo, aungue este aspecto puede variar si xe pro yecta a lingula (igeramente radioopaca) sobre la samnbra del aguleto. La lingula es una’ apéiisis Gxea de tamaio variable que cibre parcial ‘mente ins partes anteromediaes del agujero, y puede visuaizarsc en Las radiografas extraorales que incluyen Ia rama del mana inferior.1G. 850. La superposicién del conducto mandibular sobre cl ‘ipice de un molar baace que la imagen del espacio del ligamen- to periodontal parezca mits ancho:(flecha). Sin embargo, la pre- sencia de una lamina dura intacta indica que no existen ano- mllias upicales FIG. #52. Conductos nutricios, visualizados en forma de radio- Iucideces (flechas) en la parte anterior del maxilar inferior de un paciente con enfermedad periodontal grave. espacio LPD aumentado, mis radiolicido de lo apa- rentemente normal para ese determinado paciente (fig. 8-50). Para confirmar el buen estado de ese diente se deben emplear otras prucbas elinicas (p. ¢), la com probacién de su vitalidad), Dado que ef conducto sucle discurrir justo por debajo de los apices de los dientes posteriores, es poco probable que consigamos separar las-imagenes de los apices y del conducto alterando el ‘éngulo vertical en una segunda placa. FIG, 451, Conductos nutricios (flechas), delimitados por bor- des corticales radiopacos, descendicndo desde el primer molar inferior. Conductos nutricios Los conductos nutricios contienen un paquete neuro- vascular y se visualizan como unas lineas radiolicidas de anchura bastante uniforme.? Casi siempre aparecen en las radiografias periapicales mandibulares, dis- curtiendo verticalmente desde el conducto dental infe- rior directamente al apice de un diente (fig. 8-51) 0 po- netrando en el espacio interdental existente entre los incisivos inferiores (fig. 8-52). Son visibles en un 5% de todos los pacientes y son miis frecuentes en individuos de raza negra, en los varones, cn las personas de edad avanzada y en individuos hipertensos 0 con enfermedad periodontal avanzada.”'? Dado que son espacios anat- micos con paredes de hueso cortical, sus imigenes tie nen en ocasiones bordes hiperostésicos. A. veces un con- ducto nutricio aparece, perpendicular a la corteza, como una pequefia radiolucidez redondeada, y un facultativo inexperto puede confundirlo con una radiolucidez pa- tolégica, Reborde milohioideo El reborde milohioideo (también conocido como re- bborde ablicuo interno) es una cresta Gsea ligeramente irregular situada en la superficie lingual del cuerpo del maxilar inferior. Va desde la 20na de los terceros mola- res hasta el borde inferior del maxilar inferior en Ia re- ‘gién mentoniana, y sirve como punto de insercién para ‘el misculo milohioideo. Su imagen radioligica discurre diagonalmente hacia abajo y hacia delante desde la zona de los terceros molares a la region premolar, aproxima- damente a Ia altura de los apices de los dientes poste- ores (fig. 8-53). A veces su imagen se superpone a la de las raices de Jos molares. La imagen no sucle tener tunos bordes nitidos sino bastante difusos y de anchuraFIG. #83, Fl reborde milohiaideo (flechas) discurre al nivel de los pices molares y por encima del conducto mandibular. #54, El reborde milohioideo (flechas) puede ser denso, es pecialmente cuando se obtiene la radiografia con wna angula- cin negativa excesiva variable. No obstante, también se puede encontrar lo contrario: un reborde relativamente denso con limites nitidamente marcadas (fig. $54), Se visualiza mejor en las radiografias periapicales proyectando el haz de ra- yos con una angulacién megativa excesiva. En general, cl reborde va perdiendo definicion y sus limites anterior y posterior se van fundiendo gradualmente con el hue- so adyacente, Fosa de la glindula submaxilar En la superficie lingual del cuerpo del maxilar infe- rior, inmediatamente por debajo del reborde milohioi- deo en la zona molar, se observa n menudo una depre- sidn dsea, Esta concavidad alberga la glindula submaxi- lar y a menudo se visualiza como una zona radiohicida con el patrin trabecular disperso tipico de esa region (fig. $55). Este patron trabecular es ain menos defini- FIG, #55, La fosa de la ghindula submandibular (/lechas) se vie sualiza como una radiolucidez mal definida y un patron Oseo trabecular escaso por debajo de los motares.inferiores. do en las radiografias de la zona debido a que se super- pone a la masa de la concavidad, relativamente reduci- da. La imagen radiologica de la fosa esta claramente delimitada superiormente por el reborde milohioideo ¢ inferiormente por el borde inferior del maxilar inferior, pero esti poco delimitada anteriormente (en la regién premolar) y posteriormente (hacia la rama ascendente). ‘Aunque la imagen puede parecer lamativamente radio- hhicida, acentuada como esti por el denso reborde milo- hioideo y el borde inferior del maxilar inferior, el cono- cimiento de su presencia no debe conducir al facultati vo inexperto a confundirla con una lesién sea. Reborde oblicue externo El reborde oblicuo externo es una continuacién del borde anterior de Ja rama del maxilar inferior. Sigue un recorrido anteroinferior, lateral al borde alveolar, y ¢s relativamente prominente en su parte superior, sobresa- liendo considerablemente en la superficie externa del maxilar superior a la altura del tercer molar (fig. 8-56). Esta prominencia 6sca va aplanindose gradualmente y suele desaparecer aproximadamente en la zona en la que el borde alveolar y el maxilar inferior se unen por de- bajo del primer molar. El reborde es una lineaen la que se inserta el buecinador. Tipicamente se proyecta en las radiografias periapicales posteriores por encima del re- botde milohioideo, con el que sigue un reeorride casi pa- ralelo. Aparece como una linea radiopaca de anchura, densidad y longitud variables, y su extremo anterior se fusiona con la sombra del hueso alveolar. Borde inferior del maxilar inferior En algunas ocasiones se puede visualizar el borde in- ferior del manilar inferior en las proyecciones periapi-FIG, #56, El reborde oblicuo externo (flechas) se visualiza ‘como una linea radiopaca cercana a la eresta alveolar en la re- gidn del terver molar inferior. FIG. #58, Apéfisis coronoides del maxilar inferior (flechas) su- perpuesta a fa tuberosidad del mailar superior. ccales (fig. 8-57) como una banda ésea radiopaca, ancha y tipicamente densa, Apéfisis coronoides Con frecuencia se puede ver la imagen de la apafisis, coronoides de! maxilar inferior en las radiografias peri- apicales de la region molar inferior, en forma de una ra- diopacidad triangular con el vértice dirigido hacia arri- bay algo hacia adelante, superpuesta a la regidn del ter- cer molar (fig. 8-58). En algunos casos puede aparecer muy anteriormente, a la altura del segundo molar, y pro- yeetarse por encima, sobre o por debajo de estos mola- res, dependiendo de la posicién del maxilar inferior y de la proyeccién del haz de rayos. Habitualmente, la sombra de la apofisis coronoides es homogénea, aunque en algunos casos se puede observar trabeculacién inter- na, Su aspecto en las radiografias de los molares infe- FIG. 887. El borde inferior del maxilar inferior (fechas) se vi- sualiza.como una banda radiopaca densa y ancha riores se debe al desplazamiento anteroinferior del ma- xilar inferior al abrir la boca, Por consiguiente, si la opacidad limita el valor diagnéstioo de una placa y es necesario repetitla, la segunda proyeccién debe realizar- se con la boca minimamente abierta. (Se debe conside- rar esta posibilidad siempre que s¢ proceda al examen radioldgico de esta zona.) En ocasiones, y especialmen- te cuando su sombra es densa y homogénea, un facul- tativo neéfito puede confundir la apdfisis coronoides ‘con un fragmento radicular, Se puede confirmar fil mente la verdadera naturaleza de la sombra obteniendo dos radiografias con lt boca en diferentes posiciones y ‘observande el cambio de ubicacién de la sombra sos pechosa. MATERIALES DE RESTAURACION El aspecto radiolégico de los materiales de restaura- cién es muy variable, dependiendo fundamentalmente de su espesor, su densidad y su peso atémico. De estos factores, el més importante es el peso atémico, En las radiografias intraorales se pueden reconocer diferentes materiales de restauraciOn. El més frecuente de ellos, Ia amalgama de plata, es totalmente radiopa- 0 (fig. 8-59). El oro es igualmente opaco a los rayos X, ya sea vaciado en forma de corona 0 de empasic dental (fig. $40) @ condensado en forma de pan de oro. Las agujas de acero inoxidable también son radiopacas (fig. $61). A menudo se aplica una base de hidrdxido ciileico en una cavidad profunda para proteger la pul pa. Aunque esa base puede ser radiokicida, la mayoria de ellas son radiopacas (fig. 8-62), Otro material de ra- diopacidad comparable es la gutapercha, una sustancia similar al caucho que se utiliza para rellenar conductos dentales durante el tratamiento endodéntico (fig. 8-63). Tambien se han empleado para las endodoncias puntasFIG. 899, Las restauraciones de amalgams aparecen totalmen- FIG. 8-60. Una corona de oro fundido, que aparece completa- le radiopacas (flechas) mente radiopaca (flecha), sirve de contrafuerte terminal de un puente. FIG. 861. Las restauraciones de amalgama son retenidas con FIG. 842. El material de base (flecha) suele ser radiopaco. agujas de acero inoxidable (flechas) 4 \ FIG. #63. La gutapercha (lechas) es un material radiopaco pie FIG. 864. Sc han empleado puntas de plata (flecha} para lenar recido al caucho que se emplea en el tratamiento endodéntico. _ los conductos radiculares de este pacienteFIG. 865, En este paciente se realizaron restauraciones de sili- ato radiolicido (flechas) sobre una base para proteger la pulpa. Bie FIG. #67. La poreelana cs radiolcida iflecha) sobre una cofia metilica, de plata (fig. 8-64). Otros materiales de restauraci6n que aparecen bastante radioliicidos en las placas intraorales son los silicatos, habitualmente combinados con una base pero poco empleados en la actualidad (fig. 8-65), el composite, normalmente usado en los dientes ante- riores (fig. 6-66), y la porcelana, que actualmente se suc- FIG. 866, Las restauraciones de composite pueden ser radio- hicidas y simular caries, pero: se pueden distinguir por su limi- te perfectamente delimitado con la dentina FIG. £48, Las restauraciones de composite que contienen par- ticulas de cristales de bario son radiopacas y:no suclen confun- dirse con las caries. le fusionar a una cofia met (fig. 8-67). Los materia- les de restauracién compuestos pueden ser también ri diopacos (fig. 868), Ademiis, las coronas de acero inoxi- dable (fig. 8-69) y los aparatos ortodénticos aplicados a los dientes (fig. 8-70) son relativamente radiopacos.FIG. $468. Las coronas de acero inoxidable son fundamental mente radiopaeas, REFERENCIAS ESPECIFICAS 1 mw 3 Blackman S: An atlas of dental and oral radiology, Bristol ULK,, 1959, John Wright & Sons Britt: A study of human mandibular nutrient canals, Oral Surg 44:635-645, 197 DuBrul EL: Sicher’s Oral anatomy, ed 7. St Louis, 1980. Mosby. Fairbanks DNE: Embryology and anatomy. In Bluestone ED, Stool SE (eds): Pediatric otolaryngology, Philudel- phia, 1983, WB Saunders Elfenbaum A: Alveolar lamina dura, Dent Radiogr Photogr 31-21-29, 1958, Goldman HM, Millsap JS, Brenman HS: Origin of regis~ tration of the architectual pattem, the lamina dura and the alveolar crest in the dental radiography, Oral Surg 10:749- 758, 1957. Greet, Wege W, Wochrmann A: The significance of ‘nutrient canals appearing on intraoral radiographs, JADR Abstr, March 1968, FIG. #70. Los aparatos ortodénticos tienen un aspecto radio- paco caracterstico 8. Ingram FL: Radiology of the teeth and jaws, Landon, 1950. Edward Amold, 9. Killey HC, Kay LW: The maxillary sinus and irs dental implications, Bristol U.K., 1975, John Wright & Sons 10. Manson JD: The lamina dura, Oral Surg 16:432-438, 1963. 11. Miller SC: Oral diagnosis and treatment, New York, 1957. MeGraw-Hill 12. Patel J, Wuchrmann A: A radiographic study of nutzient canals, Oral Surg 42:693-701, 1976 13. ‘Wasson WW, Saunders SH, Cowen DE: The lung ind paranasal sinuses, Springfield ll, 1969, Charles C ‘Thomas. 14, Morse DR: Age-related changes of the dental palp complex and theit relationship to systemic aging, Oral Surg 72:721- 745, 1991en colaboracién con ABDUL H. SHAWKAT Examenes radiograficos intraorales Los eximenes intraorales constituyen el eje central de la radiologia odontolégica, Existen tres categorias de ra- diografias intraorales: periapicales, de mordida y de oclusién. Las radiograffas periapicales deben mostrar todo un diente, incluyendo el hueso vecino. Las radio- grafias de mordida muestran sélo las coronas de los dientes y las crestas alveolares adyacentes. Por su par- te, las radiografias de oclusién revelan un area de los dientes y el hueso mayor que las periapicales*. Un jue- go de radiografias de la boca completa consiste en pro- yecciones periapicales y de mordida (v. fig. 9-1), y si la exposicién y el revelado son correctos, puede propor- cionar informacién diagnéstica considerable para com plementar la exploracién elinica. Como en cualquier Procedimiento clinico, es importante que el operador tenga un concepte claro del objetivo y los criterios para evaluar la calidad del rendimiento. El operador con la capacidad y cl interés necesarios para obtener un jucgo de buenas radiografias de la boca completa, se vera am- pliamente recompensado cuando llegue el momento de interpretar las placas. Sélo se deben hacer radiografias cuando exista nece- sidad clara de la informacion que pueden proporcionar. Asi pues, la frecuencia de los eximenes variari con las circunstancias individuales de cada paciente (v. cap. 4), CRITERIOS DE CALIDAD Todo examen radiogrifico debe proporcionar una ra- diografia de calidad diagndstica optima, que cumpla los siguientes requerimientos: 1. Revelar el drea de interés completa en la imagen. Par lo que se refiere a las radiografias periapi- "En este capitulo se ussa los términos apeliculan y aplacas debido a Que la gran mayoria de las radiografias intraorales se hacen con peli: a (placa) radiogrifica, Cunndo se emiplean receptores de imagea CCD intraorales, los principios radiogrificos son los mismos que con li pe- licula radiogrifica cales intraorales, cs esencial visualizar Ia lon- gitud completa de las raices del diente y por lo me- nos 2 mm de hueso periapical.'""” Si existen indi- cios de patologia, la radiografia debe mostrar el firea de la lesién completa, mas algo de hucso nor- mal adyacente. A veces no sc puede ver el érea ne- cesaria con una radiografia periapical, y en tales ‘casos quizis sea necesaria una proyeccién de och sidn o extraoral. Los eximenes de mordida deben mostrar todas las superficies proximales por lo me- nos una vez. 2. Las radiografias deben tener la menor distorsién posible. La mayor parte de la distorsién se debe a una angulacién incorrecta del haz de rayos X, y no a curvatura de las estructuras bajo examen, asi como a posicién inadecuada de la pelicula. La aiencién cuidadosa a la colocacién correcta de Ia pelicula y el tubo de rayos X proporciona image- nes diagnésticamente tiles. 3. La densidad y el contraste dptimos son esenciales para la interpretacién. Aunque Ia corriente del tubo (mA), el voltaje (kVp) y el tiempo de exposi- cién son los parimetros mas criticos con influen- cia sobre la densidad y el contraste, el revelado de la pelicula también hace una contribucién impor- tante a la calidad de la radiografia. El revelado de- fectuoso puede tener efecto adverso sobre la cali- dad de una radiografia correctamente expucsta, RADIOGRAFIA PERIAPICAL ‘Se pueden emplear dos téenicas de proyeccién intra- oral para la radiografia periapical: paralela y de bisec- cién del Jingulo. Aunque ambas tienen como objetivo el de minimizar la distorsién de la imagen, la mayoria de los clinicos prefieren la técnica paralela debido a que proporciona una imagen menos distorsionada de la den- ticién.' Sin embargo, las variaciones morfoldgicas en la boca de los distintos pacientes, ¢ incluso dentro de la misma cavidad oral, plantean una amplia variedad deFIG. #1, Juego de radiografias montadas de la boca completa, consistente en 17 proyecciones periapicales y cuatro de mordida aa / Eje central de los dientes Haz & - ; FIG, 92, Técnica paralela, Se ilustra el paralelismo entre el eje largo del diente y la pelictla, El rayo central se dirige perpen- dicular a ambos.problemas geométricos, Jo que resalta repetidamente que cada técnica tiene ventajas ¢ inconvenientes y debe ser modificada de forma continua para adaptarla a las circunstancias concretas.'? La discusién siguiente des- cribe los principios y el uso de la técnica paralela para obtener un juego de radiografias de a boca completa. Cuando la configuracién anatémica (p. ¢j., del paladar © del suelo de la boca) impide aplicar en forma estricta el concepto de lineas paralelas, quiziis deban introducir- se modificaciones ligeras dentro de limites aceptables (reconocidos). Si las limitaciones anatomicas son extre- mas, se deben usar algunos principios de la técnica de biseccidn del angulo para obtener la colocacién reque- rida de la pelicula y determinar la angulacién vertical del tubo? La téenica de biseccién se describe mis ade- ante en este capitulo, ‘Técnicas paralelas La esencia de la técnica paralcla (conocida también como técnica de angulo recto 0 cono largo) radica en que la pelicula radiogrifica se mantiene paralela al eje largo de los dientes, y el rayo central del haz se dirige perpendicularmente, formando un angulo recto con los dientes y con fa pelicula (v. fig. 9-2). Esa orientacion de la pelicula, los dientes y el rayo central minimiza la dis- torsién geométrica.!"" Para reducir alin mas las distor- siones geométricas es importante que la fuente de ra- yos X esté situada relativamente lejos de los dientes. ‘Ademas, el empleo de una distancia fuente-objeto larga reduce el tamafio de! punto focal aparente. Esos facto- res conducen a la obtencién de imagenes con menos am- pliacién y mayor definicién, Instrumentos para sostener la placa, Utilizar instru- mentos para colocar la placa correctamente en la boca del paciente y mantenerla en posicién. Con el fin de si- tuar la pelicula paralela a los dientes y proyectar fas reas periapicales en la placa, colocar ésta separada de Jos dientes y hacia el centro de la boca, de modo que se utilice la altura mixima del paladar. La distancia fuen- teobjeto larga empleada en la técnica paralela, minimi- za los inconvenientes impuestos por la mayor distancia ‘objeto-pelicula. Para las proyecciones del maxilar supe- rior, el borde superior de la pelicula se apoyari general mente a la altura de la béveda palatina en la linea me- dia. De modo similar, para las proyecciones del maxilar inferior se emplea la placa para desplazar la lengua, y permitir que el borde inferior de la pelicula se apoye en el suelo de la boca, separado de la mucosa en la super- ficie lingual de la mandibula. Se dispone de varios dispositives comerciales para mantener Ja pelicula paralela y a distancia variable de los dicntes. 1, Instrumentos XCP (paralelo. con cono de exten- sion) (v. fig, 9-3, A). ne Instrumentos Precision con colimador rectangular, que limitan cl tamaio del haz en la cara del pa- ciente al tamaiio de la radiografia (v. fig. 9-3, B). Portaplaca desechable Stabe (v. fig. 9-3, C). |. Portaplaca intraoral Snap-A-Ray (v. fig. 9-3, D). 5. Un heméstato introducido a través de un bloquea- dor de mordida de goma plano, actuara en gran parte como el portaplaca Snap-A-Ray (v. fig. 9-3 £). ‘Se recomiendan los instrumentos Precision (Isaac ‘Masel, Filadelfia) y XCP (usado con un dispositive de direction rectangular) (Rinn Corp., Elgin, IL), debido ‘a que reducen en forma significativa la exposicion del paciente.<418 del cabezal del tubo, Ajustar la posicion del cabezal del tbo de la maquina de rayos X en los pla- nos vertical y horizontal, Controlar la tercera dimension Hevando el extremo del cilindro de direccién hasta el ins- trumento portaplaca, o hasta menos de 2.cm de la cara del paciente, Cuando se emplea la técnica paralela con un instrumento que proporciona una guia cxterna para colocar ef cilindro de direceién (como el instrumento Precision), ¢s importante colocar la punta del cilindro: de extremo abierto al nivel de la guia.‘ Esa disposicion ayuda a eliminar la mayor parte de los cortes por escu- do*, y asegura que el rayo central esté orientado en din- gulo recto con la pelicula. Colocar el eabezal del tubo para dirigir el haz hacia abajo desde la horizontal, en cl plano vertical, lo que se describe como angulacién verti- cal positiva; la direccion del haz hacia arriba se conoce ‘como angulacién vertical negativa. La angulacién vertical se suele expresar en grados positives o negativos, esta- lecides por el dial en cl costado del cabezal del tubo. La direecién horizontal del haz ria sobre el grado de superpost las coronas en los espacios interproximales (v. fig. 9), ae Pasos generales para realizar una exposicién Preparar y sentar al paciente. Colocar al paciente de- recho en Ia sila, con la espalda y la cabeza bien apoys- das, ¢ informarle brevemente de los procedimientos que se van a realizar**, Colocar el sillén odontoligico bajo para las proyecciones del maxilar superior y alto para las del maxilar inferior. Pedir al paciente que se quite “El corte de etcudo es wn arefato que aparece como un dea no ex- poesta earn en lt radiografia, Se debe a maa direc det haz, de fr. ma que la radiacin no cubee por completo i peu. “No comenta la posible molstia que pueda experiment el pacinte ddorante el procedimiento. Cuanlo mis se disculpe el operador, mayor serd la resistencia del paciente en la maayoria de los casos. Si se cots ddera necesario disculparse por cualquier molest, hacerlo después del ceuamen, Adcmis, si el pacinte esti experimentando molestas conside ‘ales es probable que el diaponitiva poruplaca no sc haya maniptlado de forma correcta.FIG. 93. Instrumentos portaplaca. A, Instrumentos XCP: instrumento para proyecciones anteriores (izquiier da); instrumento para proyeccianes pasteriores (derecha), El eilindro direccionador del cabezal det tubo de rae yos X se coloca contra el anillo localizador durante el uso. B, Portaplacas Precision: instrumentos para pro- yeceiones posteriores (iequierda y derecha) ¢ instrumento para proyéeciones anteriores (centro). Durante el uso, el cilindro del cabezal del tubo de rayos X se coloca contra el escudo facialFIG. 4.3, comt. C, Poriaplacas desechables Stabe. D, Portaplaca intraoral Snap-A-Ray de mordida de caucho, Jas gafas y todas los dispositivos eliminables. Envolver- Jo coi un delantal de plomo, independientemente de que se vaya a hacer una sola placa o una serie comple- ‘A veces se emplea la posicién supina para la radio- grafia intraoral, en lugar de la postura erecta. La pos tura tendida se puede obtener con mis facilidad si se tusa un sillén odontoldgico reclinable, aunque tambi es posible emplear una mesa de rayos X.! La utiliza én de la posicién supina no afecta a la frecuencia ni ala distribucién de los errores técnicos, en comparacién ccon el uso de instrumentos paralelos en posicién erec- ta.” Ademas, la reaccién del paciente a la posicion supina suele ser favorable, sobre todo en los sujetos aprensivos, Ajustar fos pardmetros de la unidad de rayox X. Ajus- tar la tensidn, la intensidad y el tiempo de exposicion apropiados, de acuerdo con las recomendaciones del fa- », Hemstato y bloque brricante de la pelicula, © con los valores que riencia hi: demostrado mejores para obtener radiogra- fias de alta calidad con exposicion minima. Colocar ef cabecal det tubo, Desplazarlo al lado que se desea examinar, para tenerlo cerca una vez situada la pelicula Lavarse las manos « conciencia, Lavarse las manos con jabén y agua, preferiblemente a la vista del paciente o por lo menos en una zona donde el paciente pueda darse cuenta de la maniobra. A cantinuacién colocarse guan- tes desechables Examinar la cavidad oral, Antes de colo en la boc: nacién axi ar la placa examinar los dientes para estimar su incli- que tiene influencia sobre la eolocacién de la pelicula. Tomar nota también de las protuberancias (tori) u otras obstrucciones capaces de modificar Ia eo locacién de la placa,FIG. 9-4. Superposiciin horizontal de las coronas por mala direccién del rayo central. ‘Colocar la placa. Sacar la pelicula del dispensador, in- sertarla en el dispositivo portaplaca y colocarla en la re- -gi6n de la boca del paciente que se desea examinar. Con el extremo apical de la pelicula hacia adelante, rotarla en la cavidad oral. Colocar la pelicula lo mas lejos po- sible de los dientes, Este ultimo punto contradice el prin- cipio de que una distancia objeto-pelicula corta dismi- cnuye la penumbra y aumenta la nitidez y la resolucién, Sin embargo, tal compromiso proporciona el maximo espacio disponible en Ia linea media del paladar y la ma- yor profundidad hacia el centro del suelo de la boca. Ese espacio adicional permite orientar la pelicula para- ela al eje largo de los dientes, Hacer lo posible para evi- tar el contacto con la encia adherida, muy sensible, que ‘cubre los procesos alveolares, ctuando se coloca una pla- ca para la proyeccién anterior o posterior de maxilar in- ferior. Pedir al paciente que cierre la boca con suavi- dad, para mantener el instrumento y la pelicula en posicién, Cuando s¢ colocan placas dentro de la boca, se ha de apoyar primero Ia pelicula con suavidad en el paladar ‘vel suelo de la boca. A continuacién rotar el instrumen- to hacia arriba © hacia abajo, hasta que cl bloque de mordida se apoye en los dientes que se quieren radio- grafiar. Después pedir al paciente que cierre la boca, Siel bloque de mordida no esté entre los dientes cuan- do el paciente cierre la boca, la placa se mueve en el pa- ludar o el suelo de la boca y puede causar molestias. En el caso de proyecciones anteriores del maxilar inferior, colocar la placa con suavidad en el suelo de la boca, de- lante de la punta de la Jengua cerca del segundo premo- lar, y pedir al paciente que cierre la boca con lentitud. Conforme el paciente cierra la boca, levantar el instru- mento hacia arriba y la pelicula se mover en el suelo de la boca con facilidad. No permitir que el paquete de pelicula entre en contacto con la encia adherida, muy sensible, en la superficie lingual de la mandibula inferior. Para posicionar el instrumento Precision anterior, entrar la marea en la barra de soporte. No centrar en el bloque de mordida, que esta ligeramente desplazado hacia uno u otto lado. Cuando se emplea el instrumen- to XCP anterior, centrar la marca en el bloque de mor- dida, Colocar un rodillo de algodén entre el bloque de mor- dida y los dientes opucstos a los que se quieren radio- grafiar. Sostenerlo en posicién con un elastico ortodén- cico, Eso ayuda a estabilizar el instrumento, y en mu- chos casos contribuye a incrementar la comodidad del paciente. Colocar ef tubo de rayos X. Ajustar la angulacién ver- tical y horizontal del cabezal del tubo para que se corres- ponda con cl instrumento de guia del haz. El extremo del cilindro de direccién de la maquina de rayos X debe quedar a nivel o en paralelo respecto del escudo facial del instrumento Precision, o con el anille guia del ins- trumento XCP. El cilindro de direccién no se tiene que centrar en el escudo facial. La alineacién es satisfacto- ria cuando el cilindro de direccién cubre el portal y esti dentro de los limites del eseudo facial. Si no se usa un instrumento para guiar el haz, dirigir el rayo central al punto de entrada apropiado en la piel (que se identifica mas adelante en este capitulo). Es aconsejable pedir al paciente que no se mueva. Realizar a exposicién. Después de la exposicién, sa car Ia placa de la boca del paciente, secarla con una toa- lla de papel y colocarla en un recipiente apropiado fuc- ra del area expuesta, Proyecciones. Un juego de radiografias de la boca completa tipico consiste en 21 placas (fig. 9-1): PPeriapicales anteriores (usar peticula w° 1) Incisivos centrales superiores—1 proyeccién, Incisivos latcrales superiores~2 proyecciones Caninos superiores—2 Incisivos centrolaterales posteriores—2 proyecciones.Caninos inferiores—2 proyeeciones. Periapicales pasteriones (usar pelicula nt 2: Premolares superiores-? proyecciones. Molares superiores—2 proyeceiones. Distomolares superiores (si es necesatio}-2 proyecciones, Premolares mandibulares? proyecciones. Molares inferiores2 proyecciones. Distomolares inferiores (si es necesario}-2 proyecciones. Mondlida (usar pelicula r* 2k ‘Premolares-2 proyectiones, Molares~2 proyecciones. Establecer una secuencia regular para realizar las ex- posiciones, con el fin de evitar que se olvide alguna pro- yeccién individual, Hacer las proyecciones. anteriores antes que las posteriores, ya que causa menos molestias al paciente. La descripeién siguiente de los procedimien- tos se reficre a la técnica paralela. Cuando se requiera fa prictica de la técnica paralela, se deben utilizar ins- trumentos portaplaca que guien también la posicién del tubo de rayos X. Colocar el instrumento portaplaca correspondiente, para localizar la pelicula en Ia posicién: descrita. E] empleo de un dispositive poriaplaca con una. guia externa para posicionamiento, establece de forma automatica el punto de entrada. Sin embargo, si parece existir una distancia grande entre el punto de entrada in- dicado por el dispositive y el descrito mis abajo, com- probar la colocacién del instrumento portaplaca y la posicién de la pelicula.TECNICA PARALELA Proyeccién de los incisivos centrales superiores Campo de la imagen. E! campo de visién de esas radio- grafias (drea sombreada) debe incluir ambos incisivos centrales y sus areas periapicales. Colocacion de ta placa, Colocar una placa n° 1 aproxé ‘madamente a nivel de los segundos premolares o los primeros molares, para aprovechar la maxima altura del paladar de forma que se pueda proyectar en la pe- licula toda la longitud de los dientes. Apoyar la placa en el paladar, con su linea media centrada en la linea media de la béveda, Colacar el eje largo del paquete ‘en paralelo al cje largo de los incisivos centrales superiores.TECNICA PARALELA Proyeccién de los incisives centrales superiores Proyeccién del rayo central,* Dirigirel rayo central a tra- vés del punto de contacto de los incisivos centrales, y perpendicular al plano de la pelicula y las raices de los dientes. Puesto que la inclinacién axial de los in- cisivos superiores oscila alrededor de 15-20 grados, Ja angulacién vertical del tubo debe hacerse con el mismo angulo positive. El tubo debe tener una angu- Iacién horizontal 0 “La proyeccién del rayo central y el punto de entrada se describen ea la discusién de la Lecnica paralela, para casos en lon que se usa un dis positive portaplaca sin un anillo de alineaciin del tubo o escudo facial ‘Cuando se emplea un dispositive portaplaca con un wnilo de abineaciéa del tubo © excude facial, colocar el dispostivo en la boca pam obtener ln angulacién horizontal y vertical apropiada. Punto de entrada, Dirigir el punto de entrada del rayo central a la parte alta del labio, en la linea media, in- mediatamente por debajo del tabique nasal. Si existe una béveda palatina inusualmente baja o un torus pa- latino, quizas sea necesario bascular el portaplaca en direccién positiva, y comprometer una relacién total: mente paralela entre la pelicula y los dientes para in- cluir la regién periapical en la imagen. iTECNICA PARALELA Proyeccién lateral del maxilar superior j & i 3 5 de forma que no se aprecie superposicién 8 & E z 3 3g & € & & 4 E g a g 4 i a 2 6 a | i 3 z 5 : g = 4 3 z i profundidad de la cavidad oral, paralela al eje largo y el plano mesiodistal del incisivo lateral superior.TECNICA PARALELA Proyeccién lateral del maxilar superior ay Proyeccién del rayo central. Dirigir el rayo central a trax vés del centro del incisivo lateral, sin superposicign = de los mirgenes de las coronas a nivel del espacio in- lerproximal en su cara mesial. No intentar visualizar el contacto distal con el caning, Punto de entrada, Orientar el rayo central para que en- tre por la parte superior del labio, aproximadamente \ a 1om de la linea media Sf,TECNICA PARALELA Proyeccién del canino norar el contacto distal, puesto que se visualizard en otras proyecciones. ‘Campo de In imagen. Esta proyeccién debe mostrar cl canino completo con su area periapical en el centro de la radiografia, Abrir el area de contacto mesial. Ig- £ g paladar, bien separada de la superficie palatina de los dientes. Orientar el paquete de pelicula con su borde anterior aproximadamente en el centro del incisivo la eral, y su ¢je largo paralelo al eje longitudinal del canino,TECNICA PARALELA Proyeccién del canino superior iy Proyeccién del rayo central. Colocar el instrumento por- tador de forma que dirija el haz a través del contacto mesial del canino. No intentar abrir el contacto distal. Punto de entrada. Dirigir el rayo central a través de la eminencia canina. El punto de entrada corresponde- rd aproximadamente a la interseceién de los bordes distal ¢ inferior del ala de la nariz.TECNICA PARALELA Proyeccién del premolar superior Campo de la imagen. La radiografia de esta regibn debe incluir la imagen de la mitad distal del canino y los premolares, y quedaré lugar para por lo menos el pri- mer molar. Colocacién de la placa. Colocar una placa n° 2 en la boca, con la dimensién larga paralela al plano de oclu- sidn y en la linca media. El paquete debe cubrir la mi- lad distal del canino, los premolares y el primer mo- lar; probablemente legari a la porcién mesial del segundo molar. Orientar el instrumento posterior Precision, de forma que la punta del canino esté en el surco anterior del bloque de mordida. Ello asegu- raréi que la imagen incluya la mitad distal del canino. La posicin exacta de la punta del canino en el surco dependera del tamaiio de la boca del individuo. El plano de la pelicula debe quedar casi vertical, para corresponderse con el eje largo de los premolares. Co- locar el dispositive portaplaca de forma que el eje lar- go de la pelicula quede paralelo al plano bucal medio de los premolares. De este modo se establecerd la an- gulaci6n horizontal correcta.TECNICA PARALELA Proyeccién del premolar superior Proyeccién del rayo central. Dirigir el rayo central per- pendicular a la pelicula, La angutacién horizontal del instrumento portador se debe ajustar para permitir aque el haz pase a través del area interproximal entre Jos premolares primero y segundo. Punto de entrada, Colocar ¢! instrumento portador de forma que el rayo central pase a través del centro dela segunda raiz premolar. El punto suele estar debajo de la pupila del ojo.TECNICA PARALELA Proyeccién molar superior ‘Campo de la imagen. La radiografia de esta regién debe mostrar imagenes de la mitad distal del segundo pre- molar, los tres molares permanentes superiores y par- te de la tuberosidad. Incluir la misma area en la pla- ca aunque falten algunos o todos los molares. Si el Colocacién de la placa. Cuando se coloque la placa n* 2 para esta proyeccidn, situar la parte ancha de la pe- licula easi horizontal a fin de minimizar el traumatis- mo del paladar y el dorso de la lengua. Una vez la pelicula en Ia region que se desea examinar, rotarla su posicién eon un movimiento firme y definido. Esa maniobra es importante para evitar el reflejo de niduseas, y la accién resuelta por el operador aumen- ta la confianza del paciente. Colocar la placa suficien- temente hacia atris para cubrir las dreas de los mo- lares primero, segundo y tercero y parte de la tube- rosidad. El borde anterior debe cubrir justo la cara distal del segundo premolar. Para cubrir los molares desde las coronas a los dpices, colocar la pelicula en la linea media del paladar, En esa posicién debe ha- ber sitio para orientar la placa paralela a los molares. La rotacién mesial o distal del dispositivo portaplaca debe asegurar que el eje largo de la pelicula queda pa- ralelo al plano bucal medio de los molares (para es- tablecer la angulacién horizontal correcta). En caso de paladar poco profundo puede ser necesario doblar ligeramente el instrumento portador para no doblar la pelicula tercer molar esti impactado en un drea distinta a la regiGn de la tuberosidad, puede ser necesaria una pro- yeccién oblicua distal o extraoral, obteniendo por sjemplo una radiografia panorimica o lateral oblicua. NOTA: En algunos casos, el tamatio de la boca (longitud del arco) no permite colocar la pelicula (dispositive portador) tan hacia atrés como se recomienda para la proyeccién molar. Sin embargo, si el dispositivo portaplaca se coloca de forma que la mitad de! anillo de alineacién del tubo o el escudo facial quede detras del angulo externo del ojo, los molares y parte de la tuberosidad suelen quedar incluidos en la imagen de la proyeccién molar.TECNICA PARALELA Proyeccién molar superior = Proyeccién del rayo central, Dirigir el rayo central en NS / perpendicular a la pelicula. Ajustar la angulacién ho-

You might also like

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5806)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brene Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1091)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (842)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1715)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (589)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (345)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1016)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1840)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1946)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2520)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)