BLOQUE GESTION, CALIDAD Y SEGURIDAD FudenFormacion‘Seavicto ANDALUZ DE SALUD (sA8) Tema 11 CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO: METODOS DE EVALUACION. PLAN DE CALIDAD DEL SISTEMA SANITARIO PUBLICO DE ANDALUCIA. SEGURIDAD DEL PACIENTE. GUIAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS, Vicente Velazquez Vazquez Especialista en Enfermeria obstétrico ginecolégica (Matrona). M® Nieves Moro Tejedor Enfermera Departamento Desarrollo e Innovacién. Unidad de Apoyo a la Investigacion en Enfermeria. H. U. Gregorio Marafién. Madrid. @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO: CARACTERISTICAS DE LA ATENCION SANITARIA La calidad ha recibido diferentes definiciones, todas relacionadas con las carac- teristicas del producto que se ofrece y con la satisfaccién del cliente, de forma que se acostumbra a definir como la “resultante de una combinacién de las caracteristi- cas de un producto que determinan el grado de satisfaccién del cliente”. En los servicios sanitarios se dan una serie de caracteristicas que condicionan el cconcepto de calidad y el modo de abordar su medici6n. Entre estas caracteristicas de la atencién sanitaria, que la hacen un producto de calidad destacan: = Eficaci = Efecti beneficio de una practica asistencial en condiciones ideales. idad: beneficio de una practica asistencial en condiciones reales. = Eficiencia: grado en el que se consigue obtener el nivel de calidad deseado ccon los recursos disponibles. Relaciona beneficio/coste. = Accesibilidad: facilidad con la que el usuario puede obtener asistencia. In cluye también Control del Tiempo, obtener la atencién sanitaria cuando se necesita, no después. = Adecuacién o idoneidad: grado en el que la asistencia respeta las neces dades objetivas y subjetivas del paciente = Aceptabilidad o satisfaccién: grado en que la atencién prestada satisface las expectativas del usuario. = Equidad: accesibiidad a la atencién en las mismas condiciones a todos los ciudadanos. = Confortabilidad: grado de adecuacién de la estructura fisica donde se presta la asistencia a las condiciones y necesidades expresadas y sentidas por el usuario, = Seguridad: es basica e imprescindible, tanto que se le d propio en este mismo tema, un espacio ‘= Participacién, sobre todo en la toma de decisiones, relacionado con la Auto nomia del Paciente, El concepto de calidad ha evolucionado en las titimas décadas en funcién del de~ sarrollo de los sistemas de salud, de forma que actualmente una definicién ampliamen- te citada es la formulada por el Institute of Medicine en 1990, como “el grado en que los servicios de salud aumentan la probabilidad de obtener los resultados desea- dos y son al mismo tiempo consistentes con el conocimiento cientifico actual”. @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO 1.1, Dimensiones de calidad: cientifico-técnica, efectiva, eficiencia, accesi lad y satisfaccin del usuai = Cientifico técnica o competencia profesional: es la capacidad de utiliza cién por parte de los profesionales de los recursos y conocimientos, para prestar un servicio éptimo. = Efectividad: es la medida en que la intervencién/atencién sanitaria produce los efectos deseados para mejorar la salud en aquellos que son tratados = Eficiencia: se define en términos de relacién entre coste y resultado. En este ‘caso se busca maximizar el rendimiento de una inversién realizada 0, a la inversa, minimizar la inversién para un nivel de rendimiento determinado. = Accesibilidad: es la facilidad para obtener un servicio‘tratamiento en relax cién con aspectos o barreras organizativas, econémicas, culturales y emocio- rales. = Satisfaccién del usuario: es el grado en el que el tratamiento y mejoras en. la salud del paciente satisfacen sus expectativas. Esta relacionada con as- pectos organizativos, tecnolégices y de relaciones interpersonales. Algunos autores como Donabedian incluyen un componente més, la adecuacién, definiendo como tal la correspondencia entre la cartera de servicios (productos sank tarios ofertados) y las necesidades del usuario. 1.2. Evaluacién de estructura, proceso y resultados Elinicio de control de calidad surge en Estados Unidos en 1951 mediante la crea cién de la comisién para la Acreditacién de los Hospitales, El control de calidad se basa en el método de Donabedian (1966) sobre control de calidad, que clasifica los métodos en: = Analisis de la estructura: calidad de medios materiales, intelectuales (ges ti6n del conocimiento) y humanos. Incluye también medios organizativos (normas, protocolos, métodos de evaluacién y control, correcto tratamiento de la informacién y los datos, etc.). Este andlisis valora de forma indirecta la calidad, = Analisis del proceso: calidad de los métodos. = Analisis de los resultados: calidad de los servicios prestados. Pueden ser definitive como mortalidad, morbilidad, discapacidad, etc, o intermedios ‘como presién arterial, peso, mejora del conocimiento, ete. @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO Los resultados logrados pueden ser de rendimi estancia media hospitalaria, tasa de reingreso, infecciones nosocomiales, etc.), de ‘coste, y de mejora en salud del usuario. La disminucién de los costes esté relacionada con la calidad, pero debe ir siempre ‘acompafiada por el nivel de mejora en la salud de los usuarios, que se mide a través, de indices estandarizados que reflejen la mejora de su patologia, la satisfaccién y bienestar. 1.3. Mejora continua de la calidad Los objetivos de mejora de calidad deben ir encaminados a lograr la perfeccién, Juran describié esto en la Trilogia de la Calidad que incluye: ‘= Planificacién de la calidad: por parte de la direccién de la institucién. = Control de la calidad: mediante auditorias. = Mejora de la calidad: medi los cambios en el estado de salud. El ciclo de mejora o ciclo evaluativo tiene su origen en el ciclo de garantia de calidad de Palmer y es una de las actividades mas frecuentes de los programas de gestion de calidad. Comienza con la identificacién de un problema u oportunidad de mejora en algin aspecto de los servicios que se estén ofteciendo (de tipo asistencial, organizativo o de cualquier otro tipo). A partir de aqui se generan unas actividades ccuyo fin serd elevar el nivel de calidad del aspecto elegido hasta alcanzar el maximo que permita el contexto en el que se prestan los servicios. Una vez que hemos elegido el servicio 0 aspecto de éste que queremos mejorar, los pasos a seguir son: 41, Analizar el problema a través de la identiicacién de sus causas, 2. Explcitarlos requisitos de calidad (criterios) 3. Disefiar y realizar el estudio que permita medi el nivel de calidad a través de los criterios definidos. 4. Analizar y discutr los resultados obtenidos. 5. Disefiar e implantar las medidas de mejora oportunas. 6. Reevaluacién: comprobar si hemos elevado el nivel de calidad, FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO 1.3.1. Identificacién y priorizacién de oportunidades de mejora El primer paso en un ciclo de mejora es la identificaci6n de oportunidades de me- jora. Podemos definr “oportunidad de mejora” como la diferencia que potencialmente se puede reducir entre lo que es razonable que exista (estructura), se haga (proceso) U ocurra (resultado), con lo que existe, se hace o se proporciona en la practica habe tual. A veces, estos defectos de calidad dificultan tanto el desarrollo de nuestra labor habitual y son tan evidentes que surgen esponténeamente sin apenas reflexionar. Pero es conveniente adquirir el habito de preguntamos sobre nuestra tarea y los aspectos que de ella podemos mejorar para ofrecer mejores servicios a nuestros pacientes. = Métodos de identificacién que no requieren datos + Lluvia de ideas (brainstorming). + Técnica del grupo nominal + Otros métodos que no requieren datos son: las comunicaciones del clien- te, la escucha activa y la observacién directa = Métodos de identificacién que requieren datos. Los mas usados son + Ordenacién simple. Es el mas sencillo, pero es el que presenta mas riesgos de una priorizacién errénea. Consiste en ordenar mediante la in- tuicidn todas las oportunidades detectadas, desde la que creemos mas priortaria hasta la que creemos menos. + Comparacién por pares. Se realiza concentréndonos en dos problemas ‘como maximo de forma simulténea, comparamos uno con otro y eleg ‘mos el que consideremos mas importante. + Matriz decisional de crterios mitiples 0 parrilla de analisis, Es un método mas exacto. Es recomendable utiizario con pocas situaciones mejora- bles. Es muy iii en los grupos nominales. Consiste en valorar para cada oportunidad de mejora unos criterios preestablecidos. La puntuacion otorgada a cada crterio permite clasificar las oportunidades de mejora por orden de prioridad, 1.3.2. Anélisis de los problemas de calidad Existen miltiples métodos para el andlisis de los problemas de calidad que se dividen en funcin de si se dispone o no de datos que los cuantifiquen. No hay una regla fija para elegir uno u otro, dependera del problema elegido; ademas, es posible utlizarlos de forma combinada. @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO 1.3.3. Métodos que requieren datos. Entre ellos destacan + Histograma. + La estratiicacién. * Grafica de Pareto * Grafica de control. + Diagrama de dispersion, Métodos que no requieren datos + Diagrama de fiujo. + Andlisis de campos de fuerza, + Diagrama de causa-efecto, también se denomina diagrama de Ishikawa y, por su forma, “diagrama de espina de pescado’ Elaboracién de criterios, esténdares e indicadores Criterio de calidad: caracteristica 0 condicién, referida a la estructura, pro- ‘ce80 0 resultado, que nos permite determinar la calidad asistencial, Debe ser Sensible, Especifico, Objetivo, Medible y Operativo. Ej. Disminuir el numero de infecciones derivadas de sondajes vesicales. Estandar o norma: medida cuantitativa y especifica de un criterio; es apro- bado por la autoridad sanitaria y aceptado por el usuario. Es el valor minimo a alcanzar por un crterio para que pueda ser valido. Ej E1 90% de los pacientes hospitalizados portadores de sonda vesical no desarrollarén infecciones uri rarias. Indicador: caracteristica o situaci6n de la atencién que es importante para determinar la calidad, es decir, la caracteristica que queremos disminuir 0 ‘mejorar para aumentar la calidad. Pueden ser: + Indicador de estructura: los principales son los protocolos y los registros. Ej, Nimero de pacientes incluidos en el protocolo de prevencién de. + Indicador de proceso: referidos a técnicas y cuidados especificos. Ej. Nd- ‘mero de pacientes tratados con apésitos poluretanos/pacientes con UPP. + Indicador de resultado: los principales son cambios observados y opinion de los usuarios. Ej. Nimero de pacientes que desarrollan UPP + Indice de cumplimiento: frecuencia o nivel deseable para lograr el grado de calidad deseado. @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO 1.3.4. Analisis y presentacién de los datos del estudio del nivel de calidad El andlisis consiste en cuantificar el grado de cumplimiento de los criterios defint dos y compararios con los estandares propuestos. En esta fase se utiizard la estadistica descriptiva (medias, desviaciones, frecuer- cias relativas, etc.) y la inferencial (intervalos de confianza, test de hipotesis, etc.) La representacién gréfica debe ajustarse al tipo de variable. Los métodos mas usados son’ Grafico de barras de los cumplimientos. Grafico tipo estrella 0 radar. Grafico box and whiskers 0 box-plot Diagrama de Pareto, 1.3.5. Disefiar e implantar las medidas de mejora oportunas 1.3.6. Reevaluacién Después de un tiempo de instaurar las medidas de mejora elegidas hay que com probar si hemos logrado aumentar el nivel de calidad del problema elegido. 1.4, Métodos de evaluacién de la calidad: auditorias La evaluacién de la actividad asistencial y la mejora de la calidad pueden hacerse desde dos enfoques: el interno (autoevaluacién realizada por los propios profesio- nnales que son quienes promueven, de forma activa, las estrategias de mejora de la calidad) o el externo (la iniciativa de la calidad parte de terceros ~auditorias), 1.4.1. Evaluacién externa La evaluacién externa consiste en “un examen metédico, planificado e indeper- diente efectuado por un equipo multidisciplinario de evaluadores exteros que cor- trastan la situacién real del hospital con el marco de criterios del manual, utlizando ‘como fuentes de evidencia la observacién directa, la entrevista y el andlisis docu mental, através de una metodologia previamente definida, coherente, homogénea y Uniforme de procedimientos para la evaluacién'’ Los sistemas de gestién de calidad que ponderan la mejora continua y utiizan como metodologia la evaluacién externa son, fundamentalmente, tres: la acredita- cién, las normas de la International Office of Standards (ISO) y, en Europa, el Modelo de la Fundacién Europea para la Gestién de la Calidad (EFQM). FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO Acreditacién de la calidad mediante auditoria externa La acreditacién es definida por la Joint Commission International Accreditation (JCAHO) como un ‘proceso por el que una entidad externa al sistema sanitario, usua mente no gubernamental, evalia una organizacion para determinar si responde a los requerimientos de una serie de orterios y esténdares disefiados para la mejora con- tinua de la calidad de los cuidados de salud”, Esta acreditacién se realiza de manera voluntaria, solicitandola a un organismo extemo; en Andalucia por ejemplo, tenemos la Agencia de Calidad Sanitaria, No se trata de una acreditacion permanente, ya que se revisa cada determinado tiempo. Tiene dos usos: = Asegurar a los usuarios y a los profesionales que poseen los niveles exigidos. = Mejorar la satisfaccién de los profesionales, asi como sus retribuciones, y poor tanto aumentar los precios de los servicios prestados. tra de las utilidades es la acreditacién de centros donde se realicen atencio- nes complejas o dificiles. Estas auditorias externas las realizan organizaciones inde- pendientes de alta fiablidad, las cuales establecen esténdares de calidad, que sirven para evaluar los centros, y a los que otorgan un certficado de calidad Un programa de acreditacién no tiene que ser tinicamente un manual con crterios y estandares cuyo cumplimiento se verifica mediante una evaluacién externa, sino que su propésito ha de ser conseguir penetrar en las organizaciones sanitarias como instrumento para lograr la mejora continua, El objetivo esencial de la evaluacién externa es la mejora de calidad mediante la identificacion de niveles de calidad y oportunidades de mejora Normas ISO 9000 La familia de normas ISO 9000 es un conjunto de normas de calidad establecidas porla Organizacién Intemacional para la Estandarizacién (ISO) que se pueden aplicar en cualquier tipo de organizacién (empresa de produccién, empresa de servicios, ac ministracién pblica...). La certificacién Iso garantiza que se alcanzan determinados estandares de funcionamiento. Las caracteristicas principales de la Norma ISO 9000 son: Atencién orientada a las necesidades del usuario/aliente, Debe existir un lider que involucre a todas las personas en los proyectos. Debe existir motivacion y compromiso en las personas. Las actividades y recursos se deben gestionar como procesos. @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO La empresa debe actuar como un sistema relacionado con su entorno. Es un objetivo la mejora continua de todas sus tareas. La toma de decisiones se debe basar en el analisis de la informacién, Debe buscarse el beneficio para la empresa y sus proveedores. Se esté utiizando en muchas empresas sanitarias de cardcter privado y en menor numero en algunas unidades y servicios de organizaciones sanitarias de cardcter publico, ‘Autoevaluacién: EFQM EI EFQM 0 Modelo Europeo de Excelencia, se trata de un instrumento de auto- evaluacién para las empresas. Es un referente en la Gestién Total de Calidad y esta enfocado a la satisfaccién tanto de los usuarios como de los profesionales. Consta de nueve elementos 0 crterios, agrupados en dos grandes bloques. El primero de éstos est constituido por los llamados “agentes”, es decir, aquellos factores que la corganizacién pone en juego para lograr sus fines. El segundo bloque lo forran los “resultados” que logra la organizacion, Los agentes que reconoce el modelo EFOM son cinco: liderazgo, politica y estrar tegia, personas, recursos y alianzas y procesos. = Liderazgo: hace referencia a la implicacin, participacién, compromiso y esti- lo de direcci6n que la gerencia desarrolla, especialmente en lo que se refiere ala calidad: Gestion de Calidad Total, y al logro de los objetivos de la organ zacién, entre ellos, la satisfaccién del cliente de forma muy importante. = Politica y estrategia: se refiere a la forma en que la organizacién implanta ‘su misién y visién, para desarrollar una estrategia centrada en sus grupos de interés y en la que se tiene en cuenta el mercado y sector en el que opera la ‘empresa = Personas: analiza cémo gestiona y desarrolla la organizacién los conoci. mientos de las personas que la constituyen,liberando todo su potencil, tanto individualmente como en equipo y en el conjunto de la organizacion, = Recursos y alianzas: gestién eficiente de recursos financieros, teonolégicos ¥¥ de informacion, = Procesos: analiza cémo disefia, gestiona y mejora la organizacion sus pro- ‘ces0s con objeto de apoyar su politica y su estrategia, @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO En lo que se refiere a los resultados se consideran cuatro areas en las cuales interesa medir el impacto provocado por la actividad de la organizacién. Esas cuatro reas hacen referencia a los resultados en los dlientes, en las personas de la propia ‘organizacién, en el conjunto de la sociedad y a los resultados clave del negocio 0 actividad desarrollada por la organizacién = Resultados en los clientes: mide el grado de satisfaccién de las necesida- des de los clientes externos, y la adopcién de medidas para evaluarla, Este iterio es el mas importante tanto de los resultados como de los agentes. Se mide con indicadores cuantitativos. ‘= Resultados en las personas: mide el grado de satisfaccién de las necesida- des y expectativas de las profesionales que integran la organizacién. Se mide ‘oon indicadores cuantitativos e indicadores, = Resultados en la sociedad: mide el grado de cumplimiento de las obligacio- ries de la organizacién con la sociedad y la satisfaccién de las expectativas de ésta ‘= Resultados clave: mide el grado de cumplimiento de metas y objetivos y de aquellos elementos que ha identificado como logros importantes y medibles para el éxito de la organizacién a corto y largo plazo, es decir, efectividad y eficiencia, La ventaja del modelo EFMQ es la de permitimos la comparacién de dos organk- zaciones entre si, o de una misma en diferentes momentos. 1.4.2. Evaluacién interna La evaluacién interna es realizada por los propios profesionales del centro, util zando datos referidos al proceso y al resultado. Es una AutoAuditoria, La finalidad es mejorar la calidad asistencial que se presta al paciente, Lograr este objetivo requiere la motivacién y capacitacién de los profesionales y ademas, como los programas de evaluacién interna no deben ser impuestos, es imprescindt ble un compromiso por parte del equipo para la mejora de la calidad. Se basan en la revision de escrtos, Existe un método especifico para la evaluacién (auditoria) de los cuidados de er- fermeria basado en el analisis de los procesos y resultados: método MAQSI (Méthode appreciation des Qualité des Soins Infimiére), En cualquier caso, la ventaja de la Evaluacién Interna es que puede realizarse continuamente o més frecuentemente, es més accesible y sobre todo més econémica que la Extemna, FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO 1.5. Programas de calidad: disefio e implantacién Un programa de calidad busca aumentar la efectividad y la eficiencia de la asis- tencia sanitaria, disminuyendo yatrogenia, los errores y unificando los cuidados, Los principales programas de calidad de cuidados de enfermeria son los relacionados con: prevencién y tratamiento de las Ulceras por presién, prevencién de caidas y accidentes, errores en la administracién del tratamiento, prevencién de infecciones y acogida del enfermo al ingreso. Los resultados de los programas de calidad se eva- Ian mediante: = Tasas: de caidas, de tilceras, errores en la administracion de tratamiento. = Encuestas: a usuarios y profesionales. = Audi fa interna ylo externa = Observacién 0 comparacion de actividades, El programa debe definir aspectos relevantes de la practica asistencial para esta blecer sobre ellos una vigilancia continuada, identificar areas de actividad que, por su importancia dentro de la organizacién hospitalaria, pueden servir de termémetro de ‘medida del ‘buen hacer’ del conjunto de la organizacion. Podemos distinguir seis fases: = 1° Fase. Definicién institucional de! Modelo de Enfermeria. El nivel de aplicacién vendré marcado por el andlisis de los recursos humanos, asister- ciales, materiales, la presion asistencial. = 2* Fase, Identificacién de Problemas de Enfermeria, Los protocolos se pueden elaborar en funcién de necesidades fisicas u otras patologias mas frecuentes, por aparatos, grupos edad = 3" Fase. Elaboracién de protocolos de atencién. Los Planes de Cuidados de los que extraeremos los indicadores ules para medir la calidad del proce- 50 y los resultados. = 4° Fase. Disefio de registros unificados. Un derecho del usuario es la cor tinuidad de la asistencia, Para ello encontraremos registros que se adapten a las necesidades de informacién entre todos los profesionales. = 5* Fase. Defin los mismos, n de criterios de evaluacién y normas de aplicacion de = 6° Fase. Evaluacién del proceso de atencién. Establecer la relacién exis~ tente entre los resultados obtenidos y los objetivos de salud marcados y la pertinencia de las acciones prescritas con éstos y los problemas de salud detectados. FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO La implantacién de un programa de calidad se realiza como parte de la metodo- logia de trabajo de las unidades asistenciales y se aplica a la estructura, proceso y resultado. Los problemas que pueden aparecer al implantar un programa son: Falta de adhesion de los directivos. Baja participacién ylo falta d ferés de los profesionales. Deficit de formacién ylo metodol6gico. Coste excesivo. Mejora del grado de satisfaccién pero no de los indicadores. Los resultados no impliquen mejora. 2. PLAN DE CALIDAD DEL SISTEMA SANITARIO PUBLICO DE ANDALUCIA La calidad constituye un valor imprescindible e irrenunciable y el Ministerio de Salud, las Consejerias, las instituciones y unidades deben planificar su organizacion yeestrategias en tomo a una serie de objetivos. Tenemos como base la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesién y calidad del Sistema Nacional de Salud. El Plan de Calidad 2010-2014 del Sistema Sanitario Puiblico de Andalucia es el documento que marca el camino para alcanzarlos. Los objetivos deben ser metas ‘concretas que la organizacién debe alcanzar y deben ser medibles y cuantificables, ‘que permitan su revisién. Deben ademas identificarse los distintos responsables para cada objetivo, el calendario de cumplimiento y los indicadores y estandares. Este Plan se vertebra bajo tres grandes escenarios, teniendo definidos un total de 14 objetivos, y una serie de Lineas de Accién para cumpliios. Los Objetivos en cada escenario son: La ciudadania como persona = Objetivo 1. La Persona, sus diferencias y su estado de salud orientaran la atencién sanitaria promoviendo estilos de vida saludables y facilitando el de- sarrollo de su proyecto vital ‘= Objetivo 2. Una respuesta Gnica para una atencién sanitaria INTEGRADA, INTEGRAL, y SEGURAa la ciudadania. ‘= Objetivo 3, La comunicacién y la participacién de la ciudadania potenciardn la autonomia de la persona y la corresponsabilidad en el cuidado de su salud y cena utiizacién de servicios. Co FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO ‘= Objetivo 4. Incorporar los valores y preferencias de la persona en las deci siones, facilitando el intercambio de conocimiento entre la ciudadania y los profesionales. Los profesionales como protagonistas de los cam! ‘= Objetivo 5. Reforzar el compromiso, la autonomia y participacién del profesio- nal en su desarrollo competencial y la gestion de su conocimiento. ‘= Objetivo 6. El profesional se constituye en agente faciitador del paciente en el recorrido por el sistema sanitario, en el desarrollo efectivo de los derechos yen la utilizacién de los servicios en el marco de la corresponsabilidad = Objetivo 7. Desarrolar la estrategia en I+D+1 ampliando su desarrollo a nue- vas expectativas, como generadora de conocimiento y motor del desarrollo de Andalucia, ‘= Odjetivo 8. Desarrollar y consolidar instrumentos accesibles, personalizados yamigables de soporte a la gestion del conocimiento. ‘= Objetivo 9. Redefinir las competencias profesionales para potenciar la com plementariedad y flexibilidad de los diferentes roles profesionales. ‘= Objetivo 10, Adecuar la organizacién a sus profesionales, contemplando su diversidad, sus caracteristicas especificas en un entorno de trabajo saluda- ble, confortable y seguro, adaptado a sus necesidades. Un espacio compartido como una organizacién basada en valores compar tidos ‘= Objetivo 11. Fortalecer el desarrollo de la Gestién Clinica, extendiendo plenae mente el modelo y alcanzando su maximo potencial de excelencia e innova- ‘ién. Un espacio conformado por la Unidad de Gestion Clinica, mas descen- tralizado, mas interactivo, mas integrado = Objetivo 12, Realizar una profunda transformacién del modelo organizativo enel Sistema Sanitario Publico de Andalucia, de modo que dé soporte al de- sarrollo de la gestién clinica, favoreciendo la autonomia de los profesionales, la descentralizacion de los servicios y el avance hacia una organizacion mas horizontal que cuente con la ciudadania como parte activa del modelo. ‘= Objetivo 13. Situar el conocimiento como un valor esencial de la organiza cién, para la mejora de la calidad de los servicios y los resultados en salud de la poblacién. FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO ‘= Objetivo 14. Potenciar una estrategia de desarrollo del espacio comiin, basa da en valores compartidos entre la ciudadania, los profesionales, y la organ zacién. Y describe ademas una serie de PROYECTOS (hasta 18) que concretan y com plementan las lineas de accién correspondientes a los Objetivos nombrados anterior mente: = Proyecto 1. Atencién centrada en la persona, = Proyecto 2. Avance en derechos de la ciudadania, participacién y correspon- sabilidad, = Proyecto 3. Moderizacién e innovacién de los Procesos Asistenciales Inte~ grados. = Proyecto 4. Desarrollo e implantacién de la estrategia para la seguridad del aciente del sistema sanitario publico de Andalucta = Proyecto 5. Incorporacién efectiva de la estrategia de cuidados del sistema sanitario piblico de Andalucia. = Proyecto 6. Formacién y desarrollo profesional = Proyecto 7. Profundizar en el modelo de competencias profesionales. = Proyecto 8. Desarrollar en todo el sistema sanitarios piblico de Andalucia el nuevo modelo de Gestion Clinica. ‘= Proyecto 9. Transformacién de la organizacién para dar soporte a la gestion lnc Proyecto 10. Las personas y su entomo de trabajo. Proyecto 11. Sostenibilidad. Proyecto 12. Cooperacién. Proyecto 13. Desarrollo de la estrategia de ética de la organizacién. Proyecto 14. Los sistemas de informacion en la gestién del conocimiento, Proyecto 15, Estrategia digital Proyecto 16. Telemedicina, Proyecto 17. Desarrollo de la estrategia I+D+I en salud. Proyecto 18. Estrategia de desarrollo del nuevo modelo de Salud Publica, Co FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO 3. SEGURIDAD DEL PACIENTE 3.1. Introduccién y generalidades Entre 50.000 y 100.000 personas mueren al afio en EE.UU. por errores médicos que podian haberse evitado, lo cual supone que muere mas gente por este motivo ‘que por accidentes de trafico por céncer de mama. Uno de cada 10 pacientes atendidos en el Hospital y uno de cada 50 atendidos en ‘Atencién Primaria va a suftir un dafio provocado por la Asistencia Sanitaria, De ellos, el 55% se podran clasificar como graves por el impacto causado, y casi la mitad -el 43%- seran evitables. Conceptos previos: = Evento adverso. Cualquier suceso ligado con la asistencia sanitaria que ha causado dafio o lo ha podido causar a un paciente. = Accidente. Suceso aleatorio imprevisto ¢ inesperado que produce dafio al aciente o pérdidas materiales o de cualquier tipo. Puede producir un alarga- tmiento del tiempo de hospitalizacién, una secuela en el momento del alta, la muerte 0 cualquier combinacién de éstos. ‘= Incidente. Suceso aleatorio imprevisto e inesperado que no produce dafio al Paciente ni pérdidas materiales 0 de cualquier tipo. Suceso que en circuns- tancias distintas podria haber sido un accidente. El abordaje de los errores médicos ha cambiado, especialmente desde el afio 2000 a ralz de una publicacién estadounidense titulada Errar es humano (To err is human’), donde se reconocia piblicamente el problema por primera vez y se disefia- ban estrategias para disminuir los eventos adversos: 4. Modificar estructuras, cambiar hacia una CULTURA DE SEGURIDAD. Trabajamos en un sistema complejo, donde influyen multiples factores (hora Tio de trabajo, distribucién de tareas, planificacién, trabajo en equipo, material adecuado, carga de trabajo, etc). Los objetivos aqui son + Promover acciones de prevencién y mejora continua en los centros que ga- ranticen la prestacién de la atencién sanitaria en infraestructuras seguras. + Garantizar un entomo seguro a pacientes y familiares, mediante el ade- ‘cuado mantenimiento de las instalaciones del Centro Sanitario. + Promover acciones de mejora continua en el Centro para garantizar un adecuado y sistematico control de materiales peligrosos. Co FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO 2. 3. + Prestar una asistencia sanitaria segura, garantizando el cumplimiento de las caracteristicas de calidad de todo el equipamiento del centro. + Actualizar las competencias profesionales para asegurar su participacion en la prevencién de riesgos asociados a la infraestructuras, los dispos tivos clinicos y los equipos médicos. Para conseguir esto es importante ‘estandarizar todo lo que podamos para crear entornos seguros, fornentar y promover el trabajo en equipo, y favorecer la comunicacién entre profe- sionales y con los pacientes, para mejorar la seguridad. Los y las profesionales, en su entorno organizativo asentado en el modelo de Gestién Clinica, establecen los mecanismos de generacion e intercambio de conocimiento para su practica habitual, constituyéndose en agentes faci- litadores y garantes de la provisién de servicios sanitarios seguros y de alta calidad. Involucrar a los pacientes. Los pacientes deben ayudar a mejorar su propia seguridad. Los objetivos serian: ‘+ Mejorar el conocimiento en seguridad de la ciudadania, facilitando el ao eso alla formacién. + Desarrollar nuevos canales de informacion y participacién de la ciudada- nia + Implicar a la persona en su seguridad, siendo corresponsable con los profesionales en su garantia, Y para ello, pueden hacer las siguientes acciones: Deben preguntar cuando no sepan o no entiendan algo, Deben seguir las indicaciones del personal sanitario, deben proporcionar informacion precisa, + Deben preguntar sobre la medicacién recibida sino la conocen, asi como los efectos secundarios de los medicamentos nuevos y de las pruebas ‘que vayan a realizarles, + Deben recordamos al personal sanitario las normas de seguridad que debemos cumplir cuando no lo hagamos (por ejemplo lavado de manos), Gafas de seguridad. Debemos trabajar siempre con la vision de mejora de la ‘seguridad de nuestros pacientes, como si fuéramos con unas gafas que nos hagan descubrir los falos en las estructuras, personas u organizaciones que puedan provocar eventos adversos. El objetivo general aqui es establecer acciones e instrumentos que faclten la prevencién del riesgo, la alerta cons- tante y la intervencién en los casos necesarios. @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO Asi debemos estar mucho més atentos en aquellas situaciones que son de ‘mayor riesgo para que aparezcan eventos adversos: + Debemos identiicar correctamente a los pacientes, usando los mecanis- mos previstos para ello (pulseras, etc.) + Debemos usar los listados de verificacién ~checklist— previos a las inter- venciones quirirgicas y ante determinadas pruebas diagnésticas, + Seguir las recomendaciones de seguridad del centro ante la transfu de hemoderivados. + Es necesario extremar la vigilancia, prevencién y control de las Infeccio- nes asociadas con la asistencia sanitaria. Comprende: Bacteriemias de- bidas a catéteres venosos, neumonia asociada alla ventilacion mecénica, uso prudente de antimicrobianos y muy especialmente higiene correcta de manos. + Hay que establecer medidas para disminuir la aparicién de tilceras cut rneas por presién. + Realizar un uso y tiempo de uso adecuado de las sondas vesicales, man- tenigndolas sélo lo estrictamente necesario. + Tenemos que tener presente realizar una correcta profilaxis de la enter medad tromboembélica venosa. + Es necesario realizar intervenciones multifactoriales para prevenir las caldas: evitar determinados férmacos que las favorezcan, mejorar lu nosidad, evitar barreras arquitecténicas como escalones, alfombras 0 su- perficies deslizantes, + Laiinformacion escrita que realicemos debe ser legible, y la informacion ‘que usemos al prescribir debe ser adecuada (por ejemplo hablar de § mmiligramos de cloruro mérfico en vez de media ampolia, ya que el cloruro mérfico se presenta al 1%, 2% y 4%, lo que corresponderia a 5 mg, 10 mg y 20 mg respectivamente). + Es necesario mejorar la asistencia en las transiciones entre distintos ni- veles asistenciales, es decir, del Centro de Salud al Hospital y viceversa, especialmente lo que atafie a la conciiacién de la medicacién. + Debemos prevenir el delirium 0 \drome confusional agudo. + Tenemos que participar en el uso de sistemas de alerta para evitar ever- tos adversos relacionados con la medicacién: interacciones, sobredosif- cacién, contraindicaciones y efectos secundarios Co FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO ‘+ Es importante que notifiquemos los eventos adversos que presenclemos ‘en los que hayamos partcipado, La notificacién es andnima y sé sirve para mejorar y evitar que se vuelvan a repetir. Su objetivo es preventivo, yy no punitvo. inte en 3.2. Estrategia para la seguridad del pa Andalucia En el afio 2006 la Consejeria de Salud de la Junta de Andalucia pone en mare cha la Estrategia para la Seguridad del Paciente (ESP) como uno de sus proyectos prioritarios, con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, proporcio nando atencién y cuidados seguros a losilas pacientes y disminuyendo la incidencia de datios accidentales atribuibles a los mismos. Se trata por tanto, de avanzar en el desarrollo del derecho basico de la ciudada- ‘iia a recibir una atencién sanitaria segura y de calidad, La seguridad de los/las pa cientes es un problema de salud piblica relevante que ocupa desde hace mas de una decada a organizaciones nacionales e intemacionales. Asi pues, los desarrollos en este campo de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) mediante la Alianza Mun- dial para la Seguridad del Paciente, del Comité Europeo de Sanidad del Consejo de Europa y del Ministerio de Sanidad, Politica Social e lgualdad con el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, han constituido el marco de referencia del desarrollo en seguridad del paciente en Andalucia, La Estrategia para la Seguridad del Paciente de la Consejeria de Salud de la Jur ta de Andalucia emana, se enmarca y se desarrolla en el Plan de Calidad del SSPA, alo largo de estos afios ha tenido un amplio impacto en la organizacién sanitaria px blica, promoviendo un cambio en la cultura de seguridad, a través de la actualizacién y el disefio de herramientas de apoyo a los/las profesionales para el desarrollo de una practica clinica segura con la identiicacién de los puntos criticos de riesgo para la seguridad del paciente en los Procesos Asistenciales Integrados, los estandares relacionados con la seguridad del paciente en los Manuales de Acreditacion de las Unidades de Gestién Clinicas (UGC) , los sistemas de notificacién y aprendizaje de incidentes, etc., ola revisin de las estructuras organizativas, propiciando el abordaje de la seguridad del paciente desde un plano mas estratégico enmarcado en el lide- razgo de los directives. Es importante destacar el papel que en este desarrollo de la ESP ha tenido el Observatorio para la Seguridad del Paciente (OSP) del SSPA, creado en 2007, ‘que ha supuesto para Andalucia disponer de un importante referente como elemen- to dinamizador en la cultura de seguridad del paciente, impulsando el desarrollo de practicas seguras, difundiendo las mejores recomendaciones, creando redes y com- Co FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO partiendo el conocimiento alrededor de la seguridad del paci profesionales del SSPA te entre los centros y En concreto el OSP realiza las siguientes acciones: = Estimula la difusién de las acciones de mejora realizadas y sus resultados. 1 Aportacién de ideas de losilas profesionales, a la innovacién y a la necesidad de compartir experiencias que hayan tenido impacto en la seguridad del pa- ciente. = Integra y pone a disposicién toda la informaci6n compartida sobre seguridad del paciente en el Mapa de la Red de Centros y Unidades. La ESP se vertebra para su desarrollo en 6 grandes proyectos que se consideran prioritarios y que se nombran a continuacién Itinerario formativo en seguridad del paciente. Red andaluza de ciudadanos formadores en seguridad del paciente, Uso seguro de medicamentos La infecci6n relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS). Red de Centros y Unidades con Practicas Seguras y Red de Nodos en Se- guridad (Nodo es conjunto de Unidades y Centros que trabajan en la misma linea de desarrollo) = El modelo de evaluacion de la ESP. GUIAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS Segiin el Institute of Medicine (IOM) una Guia de Practica Clinica (GPC) “es el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistematica, con el objeto de ayudar a los dlinioos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre la atencién sanitaria mas apropiada, seleccionando las opciones diagnéstcas ylo te- rapéuticas mas adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una con clinica especifica’ La finalidad de las GPC es ayudar al profesional sanitario en la tora de decisio- nes a través de unas directrices basadas en la evidencia cientifica y reducir la varia bilidad en la toma de decisiones clinicas. Ademas permiten que el paciente también pueda tomar parte en las decisiones sobre su propio proceso que afectan a su salud Los objetivos de la GPC son: FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO = Mejora de la eficiencia clinica y de la calidad del cuidado prestado al pa en todos los niveles asistenciales. = Reducir la variabilidad en la practica clinica. ‘= Sistematizar los cuidados y los tratamientos de las patologias mas prevalen- tes, Orientar en la toma de decisiones clinicas. Mantener actualizados y ordenados los criterios de atencién al paciente entre los distintos niveles asistenciales. Medir la calidad del producto sanitario a través de criterios objetivos. Promover el manejo integral del paciente en todos los niveles de atencién, Hacer participe al paciente de su proceso de salud, Fomentar la adecuada utlizacién de la tecnologia sanitaria Actualmente, podemos distinguir diferentes tipos de GPC dependiendo del méto- do que se haya utiizado para su elaboracién’ = Basadas en la opinién de expertos. = Basadas en el consenso. = Basadas en la evidencia. Para elaborar una guia de practica clinica se seguirén las siguientes etapas: 1. Acotar el problema de salud en el contexto sanitario adecuado. 2. Identificar las actuaciones preventivas, diagnésticas y clinicas para su abor- daie. 3. Determinar los posibles resultados teniendo en cuenta costes, expectativas, de los paciente, ete. 4, Revisién sistematica de la evidencia cientifica 5, Redaccién de una version preliminar. 6. Revisién por expertos externos. 7. Realizacién de una prueba piloto. 8, Redaccién de la versién definitiva, 9. Presentacién a los usuarios: gestores, profesionales sanitarios y pacientes. @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO 10. Evaluacién de la implementacién y su impacto en la mejora de los resultados 11, Actualizacién y revision periédica El enfoque integral de la atencién al usuario es esencial, Se tendran en cuenta los distintos niveles de atencién, primaria, especializada, y las intervenciones que cada tno de ellos puede llevar a cabo para la consecucién de un objetivo comin. Las guias clinicas deben estar sometidas a un proceso de evaluacién y revision permanente segtin una serie de criterios: validez, fiabilidad, aplicabilidad clinica, re- productividad, multidisciplinariedad, flexibildad clinica, claridad, revisién planificada y la documentacién sobre el procedimiento de elaboracién de la misma. Existen dis- tintas herramientas para evaluar la calidad e las GPC, pero la mas utiizada es el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe), elaborado por The Agree Collaboration ‘Se pueden encontrar GPC espafiolas en el catdlogo de Guias de Practica Clinica del Sistema Nacional de Salud (http:/Awww.guiasalud.com). Participan las 17 Comuni- dades Auténomas. Actualmente dispone de unas 137 Gufas que han superado unos criterios de calidad especificos. Todas ellas en espatiol 4.1, Mapas de cuidados y vias clinicas Las vias clinicas son planes asistenciales y de cuidados que se aplican a enfer- ‘mos con un determinado proceso de salud, patologia o necesidades alteradas co- munes y que presentan, ademés, un curso clinico predecible. Hacen compatibles algoritmos, protocolos y recomendaciones siempre basadas en la evidencia cientifica Coordinan las distintas visiones de todos los implicados en la calidad asistencial: ‘= Profesionales sanitarios: cuidados de enfermeria basados en la evidencia cientifica, optimizacién de la atencién y coordinacién entre profesionales. = Usuario/paciente: informacién adecuada y pertinente, expectativas. = Gestores: se garantiza una evaluacién continua para medir la eficiencia y la gestion de costes. Las vias clinicas se llaman también mapas de cuidados, gestién de casos clink 0s, vias de alta anticipada o vias de atencién integrada La Via clinica es una herramienta para planificar y coordinar la secuencia de pro- cedimientos médicos, de enfermeria y administrativos necesarios para conseguir la maxima eficiencia en el proceso asistencial. Los mapas de cuidados y las vias clint as son, en definitiva una versién operacional de las guias clinicas; las guias definen @o FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO laatencién y el cuidado que debe recibir el paciente, las vias definen cudndo, cémo y fen qué secuencia debe recibirios, especificando objetivos en cada fase. Los objetivos de las vias clinicas son: = Disminuir la variabilidad de los cuidados basando las actuaciones en la evi- dencia cientifica, homogeneizando de esta manera las actuaciones, ‘= Coordinar los distintos profesionales sanitarios que intervienen en el proceso, para ello definiremos las actividades a realizar definiendo quién es el respon sable de su ejecucién. = Informar al paciente y familia de su proceso de manera veraz y uniforme, de cesta forma disminuiremos su ansiedad mejorando su satisfaccién y la calidad de su asistencia. = Simpliicar y sistematizar los registros para facilitar su evaluacién. ‘= Proporcionar un marco adecuado para la investigacién. = Proporcionar una herramienta de mesura del producto enfermero para garan- tizar la calidad maxima en los cuidados mejorando la calidad asistencial = Conseguir la eficiencia adecuando la utiizacién de recursos a las necesida- des. Las ventajas que pueden proporcionar el uso de vias clinicas sobre otras herra- rmientas son: = Responsabilidad de las actuaciones. 1m Las intervenciones estén definidas por tiempos, con lo cual la secuencia de las intervenciones es siempre la misma, disminuimos asi la variabilidad asis- tencial = Se establecen indicadores espectficos del proceso asistencial, con lo que se puede ‘medi’ y evaluar continuamente cada paso. = Aumenta la satisfaccién de los usuarios y su percepcién de calidad asisten- «ial. = Ayuda a definir el consumo de recursos y la adecuacién de los mismos Las etapas para el desarrollo de una via clinica son: 4. Elecci6n de un proceso que cumple los siguientes criterios: @o FudenFormacion a. Curso clinico prede‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO b. Prevalente y con costes elevados. Vari fad en la préctica clinica no justficada. d.Participacién de varios niveles asistenciales y/o distintos profesionales. e, Susceptible de mejora (p.e. procesos sobre los que haya habido reclama- ciones repetidas de los usuarios o insatisfaccién manifiesta de los profe- sionales). 2. Revisién bibliogréfica (palabras clave: vias clinicas o pathway). 3. Equipo formado por profesionales sanitarios implicados en la atencién del enfermo con el proceso elegido, representantes de la Direccién y del Comité de calidad si lo hubiera, 4, Realizacién y discusién del disefio de la via por escrito con determinacién de indicadores. '5, Estudio piloto analizando los resultados, usando los indicadores: efectividad, eficiencia, satisfaccién de los enfermos y los profesionales. 6. Revisi yy oorreccién de la via clinica si fuera necesario. 7. Implantacién defintiva. Los protocolos més desarrollados en Atencién Primaria son los de control y trata- miento. Entre los métodos de evaluacién utilizados, cuando hablamos de calidad de los servicios prestados, nos referimos al andlisis de los resultados. Para lograr una adecuada integracién de las actividades en las consultas de ater- cién primaria es esencial una actuacién coordinada de los diferentes profesionales del equipo. BIBLIOGRAFIA = Donabedian A. La calidad de la atencién médica. Definicién y métodos de evaluacién. Ed. La Prensa Médica Mexicana, S.A. ‘= Magallén R, y Antofianzas A. Medicin de la calidad: recogida, andlisis y pre- sentacién de los datos. En: Tratado de Calidad Asistencial en Atencién Prima- ria. Madrid: DuPont Pharma, 1997; p. 137-67. = Satumo PJ. Qué es y para qué sirve un programa de gestién de la calidad. En: Tratado de calidad asistencial en atencién primaria. Madrid: DuPont Phar ma, 1997; p. 81-114, FudenFormacion‘Senvicio ANoaLuz o& SaLuo (sas) ‘Cauiono ew et Sistema SANTARIO = Vuori HV. E! control de calidad en los servicios sanitarios. Concepto y meto- dologia, Ed, Masson. Barcelona 1988. = Field MJ, Lohr KN, editors. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Pract ‘ce Guidelines, Institute of medicine. Washington: National Academy Press; 1990. = Garcia Caballero M, {Qué son las GPC? Diferencias con protocolos, algorit= mos y vias olinicas. En: Garcia Caballero M. Guias de practica clinica en la asistencia médica diaria. Malaga: Universidad de Malaga, 2003. = Consejeria de Salud de la Junta de Andalucia. Estrategia para la SEGUR!- DAD DEL PACIENTE en el SSPA 2011-2014. 2011 = Consejeria de Salud de la Junta de Andalucia. Plan de Calidad del Sistema Sanitario Piblico de Andalucfa 2010-2014. Ed. 2010. = Universidad de Cadiz. Agencia de Calidad Sanitaria de la Junta de Anda- lucia. RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN CENTROS SANITARIOS. 2012. @o FudenFormacion