Modle d

ORDRE DE MISSION

EN-TETE DE LETABLISSEMENT

M. (nom, prnom) : .................................................................................................................

Fonction dans ltablissement : ...................................................
(prciser si lenseignant est sous contrat avec le Ministre de lAgriculture)
est autoris se rendre, le (date) : ..........................................
(prciser les dates si le dplacement dure plusieurs jours).
: ............................................................................................................................................
(prciser le nom et ladresse de lentreprise, de lorganisme, du particulier, ou le pays, le cas
chant, etc..., objet du dplacement).
Pour la mission suivante : .........................................................................................................
(motif du dplacement)
(Eventuellement) :
Il sera accompagn de M..........................................., Fonctions : .........................................
M..........................................., Fonctions : .........................................
etc....
Il utilisera les moyens de transports suivants :

Vhicule de ltablissement
Son vhicule personnel
Vhicule personnel de M...............................................
Transport en commun (prciser) : .....................................................................................
Autre (prciser) : ..............................................................................................................
Fait ................................., le .........................
en deux exemplaires originaux *

Le Salari
Signature

Le Chef dEtablissement
signature