PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL DAN BERSALIN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendokumentasian merupakan hal terpenting bagi seorang tenaga kesehatan, terutama
bidan. Karena dengan pendokumentasian yang baik dan benar, bidan dapat menjadikan
dokumen-dokumen yang tersimpan sebagai barang bukti dan pelindung jika terjadi sebuah
konflik yang berhubungan dengan hukum.
Salah satu bentuk pendokumentasian yang sangat penting adalah format pengkajian pada
ibu hamil dan ibu bersalin. Jika hasil pengkajian, baik pada ibu hamil maupun pada ibu
bersalin, didokumentasikan dengan baik dan benar, maka dapat dijadikan sebagai sumber
ataupun acuan untuk asuhan selanjutnya.
Oleh sebab itu, tim penulis akan membahas mengenai cara merancang format pengkajian
pada ibu hamil dan ibu bersalin yang baik dan benar.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada makalah ini adalah
Bagaimana cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu hamil dan ibu bersalin yang
baik dan benar?.
C. Tujuan Penulisan
Untuk mengetahui cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu hamil dan ibu
bersalin yang baik dan benar.
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Mahasiswa
Penulisan makalah ini dapat menambah pengetahuan serta wawasan mahasiswa dan
mampu

mengaplikasikan

ilmu

yang

telah

didapat

selama

perkuliahan

dan

pendokumentasian.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Makalah ini dapat dijadikan acuan/referensi untuk staf pengajar dengan mata kuliah yang
terkait dan koleksi pustaka.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A.

Pengertian
Pengkajian merupakan langkah mengumpulkan semua data yang akurat dan lengkap
dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien secara keseluruhan. Bidan dapat
melakukan pengkajian dengan efektif, maka harus menggunakan format pengkajian yang
terstandar agar hasil pengkajian lebih relevan.
Berdasarkan bentuknya, ada dua data yang harus dikaji oleh tenaga keperawatan,
terutama bidan, yaitu :

1.

Data Dasar
Merupakan kumpulan data yg berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk
mengelola kesehatan dan keperawatan terhadap diri sendiri, dan hasil konsultasi medis
(terapis) atau profesi kesehatan lainnya. (Taylor, Lilis dan LeMone, 1996)

2.

Data Fokus

Merupakan data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalahnya, serta hal-hal yg mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.
Sedangkan berdasarkan sifatnya, juga ada dua data yang harus dikaji oleh bidan, yaitu :
1.

Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari hasil anamnesa, baik dari hasil menganamnesa
pasien maupun keluarga pasien itu sendiri, seperti biodata pasien, riwayat obstetri, dan
sebagainya.

2.

Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan sendiri
terhadap pasien, seperti tekanan darah, suhu, dan lain-lain.

B.
1.
a.
1)

Hal-hal Yang Dikaji

Pada Ibu Hamil
Data Subjektif
Biodata Pasien
Hal-hal yang ditanyakan meliputi :
a) Nama pasien dan suami, untuk mempermudah bidan dalam mengetahui pasien, sehinga
dapat diberikan asuhan yang sesuai dengan kondisi pasien, selain itu juga dapat mempererat
hubungan antara bidan dan pasien sehingga dapat meningkatkan rasa percaya pasien
terhadap bidan.
b) Umur, untuk mengetahui apakan pasien memiliki kehamilan yang berisiko atau tidak,
sehingga jika pasien berisiko dapat diantisipasi sedini mungkin.
c) Suku dan Bangsa, untuk mengetahui kebudayaan dan perilaku/kebiasaan pasien, apakah
sesuai atau tidak dengan pola hidup sehat.
d) Agama, untuk memotivasi pasien dengan kata-kata yang bersifat religius, terutama pada
pasien dengan gangguan pskologis.
e) Pendidikan, untuk mengetahui jenjang pendidikan pasien maupun suami sehingga bidan
dapat menggunakan kata-kata yang sesuai dengan jenjang pendidikan pasien/suami.

Misalnya, penggunaan bahasa pada pasien yang pendidikan terakhirnya hanya Sekolah
Dasar tentu saja berbeda dengan pasien yang pendidikan terakhirnya S1 Kimia.
f) Pekerjaan, untuk mengetahui keadaan ekonomi pasien, sehingga saat diberikan asuhan
dapat disesuaikan dengan kondisi ekonominya.
g) Nomor telepon dan alamat, untuk mempermudah bidan dalam memberikan asuhan dan
menghubungi pasien dan suami.
h) Keluarga dekat yang mudah dihubungi, untuk mempermudah bidan dalam memberikan
asuhan jika terjadi keadaan gawat darurat dan jika pasien dan suami sulit dihubungi.
2)
Alasan Masuk dan Keluhan Utama
Untuk mempermudah bidan dalam memberikan asuhan dan menegakkan diaonosa pada
tahap selanjutnya, apakah keluhan pasien merupakan hal yang fisiologis atau patologis.
3)
Riwayat Menstruasi
Untuk mengetahui apakah kondisis menstruasi pasien normal atau abnormal. Hal-hal yang
a)
b)
c)
d)
e)

ditanyakan, yaitu :
Menarche, yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,
Siklus,
Banyaknya darah menstruasi,
Lamanya menstruasi, berapa hari, dan
Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).

4)

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Untuk mengetahui apakah pasien baru pertama kali hamil atau sudah pernah hamil,
mendeteksi secara dini faktor-faktor risiko, dan untuk mengetahui jalan lahir pasien normal

atau tidak.
5)
Kontrasepsi
Untuk mengetahui apakah ibu pernah/sedang menggunakan kontrasepsi dan jenis
kontrasepsi yang pernah digunakan ibu. Secara tidak langsung dapat diketahui apakah
kehamilan ibu saat ini diterima atau tidak, baik oleh ibu maupun oleh suami dan
keluarganya. Indikasinya yaitu jika ibu sedang menggunakan kontrasepsi dan ibu hamil,
kemungkinan besar ibu tidak menerima kehamilannya, jika ibu tidak sedang menggunakan
kontrasepsi, maka ibu menerima kehamilannya. Hal-hal yang ditanyakan, meliputi :
a)
Jenis kontrasepsi,
b)
Lama pemakaiannya, dan
c)
Keluhan-keluhan yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.

6)

Riwayat Kehamilan Sekarang

Untuk mengetahui kondisi dan perkembangan kehamilan ibu saat ini. Adapun hal-hal yang

perlu dikaji, adalah :

a)
Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP), untuk mengethui usia
kehamilan ibu saat berkunjung, kesesuaian perbesaran perut dengan usia kehamilan, dapat
mengklasifikasi kehamilan ibu sesuai dengan trimesternya dan keluhan-keluhan yang
mungkin muncul.
b)
Keluhan pada trimester I, trimester II, dan trimester III, untuk mengetahui apakah
keluhan-keluhan tersebut fisiologis atau patologis.
c)
Pergerakan janin pertama kali, secara tidak langsung dapat mengetahui apakah ibu
pertama kali hamil (primigravida) atau sudah pernah hamil sebelumnya (multigravida) dan
mengetahui kesesuaian pergerakan janin dengan usia kehamilan, dan untuk memantau
perkembangan janin.

d)

Pergerakan janin 24 jam terakhir, biasanya terasa pada usia kehamilan 16 minggu ke atas
(pada multigravida) dan 20 minggu ke atas (primigravida), tujuannya adalah untuk

memantau perkembangan janin.

e)
Keluhan yang dirasakan ibu, seperti :
(1)
5L
(2)
Mual dan muntah terus menerus
(3)
Nyeri perut
(4)
Sakit kepala berat
(5)
Penglihatan kabur
(6)
Rasa panas/nyeri BAK
(7)
Gatal pada vulva
(8)
Pengeluaran pervaginam
(9)
Nyeri dan kemerahan pada tungkai
(10) Bengkak pada wajah, tangan dan kaki
7)
Obat yang Dikonsumsi, untuk mengetahui obat/suplemen yang dikonsumsi ibu selama
hamil dan pengaruhnya terhadap kehamilan dan kondisi ibu.
8)
Imunisasi, untuk mengetahui apakah ibu sudah/belum mengimunisasikan dirinya,
sehingga kecil kemungkinan ibu dan janin terinfeksi.

9)

Riwayat Kesehatan Ibu, untuk mengetahui penyakit yang sedang diderita ibu, riwayat

alergi, dan riwayat penyakit jiwa.

10) Riwayat Kesehatan Keluarga, untuk mengetahui apakah ada keluarga ibu yang menderita
penyakit keturunan (diabetes melitus, hipertensi, dan sebagainya), jika ada besar
kemungkinan ibu dan/atau janin juga mengalaminya, serta riwayat kehamilan kembar.
11) Riwayat Psikososial, untuk mengetahui keadaan emosional ibu. Hal-hal yang dikaji, yaitu
:
(1)
(2)
(3)
(4)
12)

Kehamilan ini direncanakan/tidak,

Respon ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan,
Keadaan hubungan ibu dengan suami, keluarga, dan tetangga, dan
Ada/tidaknya kekhawatiran-kekhawatiran khusus.
Riwayat Perkawinan, untuk mengetahui status/kondisi perkawinan ibu. Hal-hal yang

dikaji, yaitu :
a)
Kawin pertama umur berapa, dan
b)
Setelah kawin berapa lama baru hamil.
13) Keadaan Ekonomi, untuk mengetahui kondisi perekonomian ibu dan keluarga-nya,
sehingga bisa diberikan asuhan yang sesuai dan tidak membebani ibu dan keluarganya. Halhal yang dikaji, yaitu :

a)
b)
c)

Penghasilan per bulan,

Jumlah anggota keluarga yang ditanggung, dan
Penghasilan per kapita.

14) Kebiasaan Sehari-hari, untuk mengetahui kebiasaan sehari-hari ibu, meliputi :

a)
Persnal Hygiene,
b)
Pola makan dan minum,
c)
Pola eliminasi,
d)
Pola istirahat,
e)
Aktivitas sehari-hari,
f)
Hubungan seksual, dan
g)
Ada/tidaknya kebiasaan yang merugikan kesehatan.
15) Persiapan Kegawatdaruratan, untuk mempersiapkan penolong, ibu dan keluarga jika
terjadi keadaan gawat darurat, sehingga bisa diatasi dengan cepat. Hal-hal yang dikaji,
meliputi :
a)
Pengambilan keputusan oleh siapa,
b)
Tempat bersalin yang diinginkan,
c)
Penolong yang diinginkan,
d)
Persiapan donor darah,
e)
Persiapan biaya, dan
f)
Transportasi.
b. Data Objektif
Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah sebagai berikut :

1) Pemeriksaan Umum, meliputi :

a)
Kesadaran ibu,
b)
Berat bada sebelum hamil,
c)
Berat badan sekarang, untuk mengetahui apakah ibu mengalami obesitas atau
kekurangan gizi,
d)
Tinggi badan, dan
e)
Lingkar Lengan Atas (LILA), untuk mengetahui apakah ibu kekurangan gizi, normal,
atau obesitas.
2) Tanda-tanda Vital (TTV), untuk mengetahui kondisi ibu apakah sedang sakit atau baikbaik saja. Pemeriksaan TTV meliputi :
a)
Tekanan darah,
b)
Nadi,
c)
Pernapasan, dan
d)
Suhu.
3) Pemeriksaan Fisik, untuk mengetahui ada/tidaknya keabnormalan secara fisik pada bagian
tubuh ibu, dilakukan secara sistematis dari kepala hingga ujung kaki (head to toe).
Pemeriksaan fisik, meliputi :
a) Kepala
1) Inspeksi

2)

b)
1)
2)
c)
1)

Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.

Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,
Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,
Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,
Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.
Lidah, nilai kebersihan lidah,
Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.
Muka, nilai ada/tidaknya udem.
Palpasi
Muka, nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.
Leher
Inspeksi, ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Palpasi, ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Dada
Inspeksi
Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla

menonjol/tidak,

Areolla, nilai hiperpigmentasinya.

Kelenjar Montgomery, ada/tidak.

2) Palpasi

Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan

areolla,

Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan

Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.

d) Abdomen
1) Inspeksi

Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,

Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan

Lihat ada/tidaknya striae dan linea.

2) Palpasi

Leopold :
Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus
uteri.
Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.
Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih
bisa digerakkan/tidak.
Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.

Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak
dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.


Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.
3) Auskultasi

Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.

Frekuensi

Irama

Intensitas

Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.

e)
Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas

Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

2) Ekstremitas Bawah

Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.

f)
Genitalia
1) Inspeksi

Vulva dan vagina, apakah ada udem, varises, hipervaskularisasi, dan sebagainya.

Pengeluaran pervaginam

Perineum, lihat kebersihan perineum dan genitalianya.

4) Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium, untuk memeriksa kondisi ibu apakah ada kelainan
pada ibu atau tidak yang dapat mempengaruh kondisi ibu dan janin. Pemeriksaan
laboratorium, meliputi :

a. Hemoglobin (Hb),
b. Protein Urin, dan
c. Glukosa Urin.
2.
a.

Pada Ibu Bersalin

Data Subjektif
Data subjektif yang dikaji antara ibu hamil dan ibu bersalin tidak jauh berbeda, yaitu

menanyakan :
1)
Biodata Pasien
i) Nama pasien dan suami
j) Umur
k) Suku dan Bangsa
l) Agama
m) Pendidikan
n) Pekerjaan
o) Nomor telepon dan alamat
p) Keluarga dekat yang mudah dihubungi
2)
Alasan Masuk dan Keluhan Utama
3)
Riwayat Menstruasi
a. Menarche, yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,
b. Siklus,

c.
d.
e.
4)
5)
a)
b)
c)
6)
a)
b)
c)
d)
e)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)

Banyaknya darah menstruasi,

Lamanya menstruasi, berapa hari, dan
Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Kontrasepsi
Jenis kontrasepsi,
Lama pemakaiannya, dan
Keluhan-keluhan yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.
Riwayat Kehamilan Sekarang
Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP)
Keluhan pada trimester I, trimester II, dan trimester III
Pergerakan janin pertama kali
Pergerakan janin 24 jam terakhir
Keluhan yang dirasakan ibu
Obat yang Dikonsumsi
Imunisasi
Riwayat Kesehatan Ibu
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Psikososial
Riwayat Perkawinan
Keadaan Ekonomi
Kebiasaan Sehari-hari

15) Persiapan Kegawatdaruratan.

b.

Data Objektif
Pemeriksaan yang dilakukan bidan terhadp ibu hamil dan ibu bersalin adalah sama.
Hanya saja pada ibu bersalin bidan harus melakukan pemeriksaan tambahan yang harus
dilakukan yaitu pemeriksaan dalam. Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah

1)
a)
b)
c)
d)
e)
2)
a)
b)
c)
d)
3)
a)

sebagai berikut :
Pemeriksaan Umum, meliputi :
Kesadaran ibu,
Berat bada sebelum hamil,
Berat badan sekarang
Tinggi badan, dan
Lingkar Lengan Atas (LILA)
Tanda-tanda Vital (TTV), meliputi :
Tekanan darah,
Nadi,
Pernapasan, dan
Suhu.
Pemeriksaan Fisik, meliputi :
Kepala

(1)

(2)

b)
(1)
(2)
c)
(1)

Inspeksi
Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.
Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,
Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,
Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,
Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.
Lidah, nilai kebersihan lidah,
Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.
Muka, nilai ada/tidaknya udem.
Palpasi
Muka, nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.
Leher
Inspeksi, ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Palpasi, ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Dada
Inspeksi
Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla

menonjol/tidak,

Areolla, nilai hiperpigmentasinya.

Kelenjar Montgomery, ada/tidak.

(2) Palpasi

Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan
areolla,

Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan

Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.

d) Abdomen
(1) Inspeksi

Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,

Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan

Lihat ada/tidaknya striae dan linea.

(2) Palpasi

Leopold :
Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus
uteri.
Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.
Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih
bisa digerakkan/tidak.
Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.

Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak

dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.

Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.
(3) Auskultasi

Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.

Frekuensi

Irama

Intensitas

Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.

e)
Ekstremitas
(1) Ekstremitas Atas

Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

(2) Ekstremitas Bawah

Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.

Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.

Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.

f)
Anogenitalia, tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui keadaan jalan lahir ibu,
apakah normal atau abnormal.

(1)
(a)

(b)

(c)

Inspeksi
Pemeriksaan Dalam
Pembukaan Serviks
Portio
Ketuban
Presentasi
Posisi
Penurunan
Bagian Terkemuka
Ukuran Panggul Dalam (UPD)
Promotorium
Linea Innominata
Os Sakrum
Dinding samping panggul
Spina Ischiadica
Arcus Pubis
Ukuran Panggul Luar (UPL) : Distantia Inter Tuberosum (DIT).

5) Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium, meliputi :

a. Hemoglobin (Hb),
b. Protein Urin, dan
c. Glukosa Urin.

BAB III
TINJAUAN KASUS
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. L G3P2A0H2 USIA
KEHAMILAN 36-37 MINGGU DI PUSKESMAS TALAWI KOTA
SAWAHLUNTO PADA TANGGAL 15 JANUARI 2012
Tanggal : 15 Januari 2012
Pukul

: 10.00 WIB

A.
Pengumpulan Data
1. Data Subjektif
a. Identitas/Biodata
Nama
: Ny. L
Umur
: 27 Tahun

Ruangan
No. MR

:
:

Nama Suami : Tn. A

Umur
: 32 Tahun

Suku
Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
No. Telp
Alamat

: Minang
: Indonesia
: Islam
: SMA
: RT
: : B. Tanjung

Suku
Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
No. Telp
Alamat

: Minang
: Indonesia
: Islam
: SMA
: Swasta
: : B. Tanjung

Keluarga dekat yang udah dihubungi :

Nama
: Ny. B
No. Telp
: Alamat
: B. Tanjung
b.
c.
d.
1)
2)
3)
4)
5)
e.

Alasan Masuk
: Memeriksakan kehamilan
Keluhan Utama
: Pinggang kadang-kadang pegal
Riwayat Menstruasi
Menarche
: umur 11 tahun
Siklus
: 28 hari
Banyak
: 2 x ganti duk
Lama
: 6 hari
Dismenorrhoe
: Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

N
o.

Tgl
Lahi
r

1. 112-

Usia

Jenis

Keha-

Persa-

milan
40 mgu

linan
Spon-

(atrm)

tan

06
2. 3-8- 40 mgu
08

(atrm)

Spon-

Tempat
PersaLinan

Komplikasi
Ibu

Bayi

Puskes.

Puskes.

tan

f.
1)
2)
3)

Kontrasepsi
Jenis
: Suntik
Lama
: 3 tahun
Keluhan
: -

g.
1)
2)
3)

Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT
: 15 Mei 2011
TP
: 22 Februari 2012
Keluhan pada
:

Bayi

Penol
ong

PB/BB/JK

Bi-

48/2900/p

dan

Bi-

47/2900/p

dan

Keadaan
Baik

Baik

Nifas
Loc- Lakhea

tasi

Nor-

Lan-

mal

car

Nor-

Lan-

mal

car

a)
b)
c)
4)
5)
6)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
h.
i.
a)

Trimester I
: Mual, muntah
Trimester II : Trimester III : Pergerakan janin pertama kali
:
Pergerakan janin 24 jam terakhir
:
Keluhan yang dirasakan ibu
:
5L
Mual dan muntah terus menerus
Nyeri perut
Sakit kepala berat
Penglihatan kabur
Rasa nyeri/panas BAK
Gatal pada vulva
Pengeluaran Pervaginam
Nyeri dan kemerahan pada tungkai
Bengkak pada wajah, tangan dan kaki
Obat yang Dikonsumsi
Jenis
:
Fe, Kalsium, Vit. C
Imunisasi
TT 1

usia kehamilan 16 minggu

18-20 x /24 jam
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

b)
c)

TT 2
TT Lanjutan

:
:

4 November 2011

j.
a)

Riwayat Kesehatan Ibu

Riwayat penyakit yang pernah diderita :
Jantung
: Asma
Hipertensi : TBC
Ginjal
: Epilepsi
DM
: PMS/IMS
b)
Riwayat alergi
:

c)
d)
e)
k.

Makanan

: -

Obat

: -

Riwayat transfusi darah

Riwayat operasi
Riwayat kelainan jiwa

: : : : -

: : : -

Riwayat Kesehatan Keluarga

Jantung
: Hipertensi : Ginjal
: -

Asma
TBC
Epilepsi

: : : -

DM
: Riwayat Keturunan Kembar
l.

PMS/IMS

: -

: -

Riwayat Psikososial
Kehamilan ini
Hubungan dengan suami
Hubungan dengan keluarga lain
Hubungan dengan tetangga
Respon suami dan keluarga
terhadap kehamilan

: Direncanakan/Tidak
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

m. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan
: Kawin/Tidak
Lama Pernikahan
: 6 Tahun
Berapa lama menikah baru hamil : 2 Bulan
n.

Keadaan Ekonomi
Penghasilan per bulan

: Rp 1.500.000,00

Jumlah anggota keluarga yang ditanggung

: 4 orang

Penghasilan per kapita

: Rp

o. Kebiasaan Sehari-hari
p. Persiapan Kegawatdaruratan
2. Data Objektif

1. Kesadaran
(__) Komposmentis
(__) Somnolent
(__) Sopor
(__) Sopor komatus
(__) Komatus

BAB IV
PENUTUP
A.

Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan di atas dapat disimpulkan secara singkat bahwa pengkajian
merupakan hal yang sangat penting, karena tanpa dilakukannya pengkajian, tidak akan ada
penegakan diagnosa, perencanaan, dan evaluasi. Sehingga untuk mengkaji secara benar,
diperlukan pula format pengkajian yang terstandar, sehingga dapat mengoptimalkan asuhan
yang akan diberikan, perencanaan, pelaksanaan asuhan dan sebagainya.
Oleh karena itu, tenaga kesehatan sangat diharuskan untuk mendokumentasikan datadata yang telah dikumpulkan dengan baik dan benar.

B.

Kritik dan Saran

Tim Penulis sangat mengharapkan mahasiswa mampu memahami dan mengaplikasikan

cara pendokumentasian dalam bentuk format pengkajian pada ibu hamil dan ibu bersalin
secara baik dan benar, sehingga bisa bermanfaat bagi berbagai pihak.
Selain itu, tim penulis juga sangat mengharapkan kritik dan saran dari pihak pembaca
demi kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang