Summary of

Data Base
Identitas
-Tn H, 54tahun
-Pekerjaan :
Wiraswasta
-Alamat :diwekJombang
Keluhanutama
SesakNafas
Anamnesa :
RPS :
-Sesak nafas
sejak 1
minggu yang
lalu.
-Mual(+)
-Muntah(-)
-Vertigo(-)
-Cephalgia (-)
-BAK
susah(sedikit)
sejak 4 hari
yang
lalu.terakhir

Clue and
Cue
-Laki2, 54thn
-Sclera
ikterus
-Dyspepsia
-Dyspnea
-Asites
-Riwayat
Peminum
alcohol
-Riwayat
perokok
-Hepar
takteraba
-SGOT/
SGPT:
-Oliguria
-GFR= 8,7

Problem
List
Ikterik
Dyspepsia
Dyspnea
SGOT/SG
PT:
Oliguria
GFR= 8,7

Initial Dx
Dx

Planning
Tx
Monitorin
g

RFT
1. Hepatorena LFT
-Bed rest
l syndrome Bil.direct
Ecsusp CH Bil.indirect nutrisiygcuk
+ CKD
Bil. Total
up dg
grade 5
USG
jumlahkalori
DL
(Diet
HBS AG
TKTPRG)
EKG
-O2 masker
Albumin
6-8 lpm
-Infus
Renxamin
20 tpm
- inj
ceftriaxone
2x1gr
-Inj.
Ranitidin
2x1
-Pro
Hemodialisa

-Vital sign
-Keluhanpx
dangejalakl
inis
-Produksiur
in
-Balance
Cairan
-Laboratori
um

Edukasi
Menjelaskan
kpdpasiente
ntangpenyak
it,kompilkas
idanprognos
isnya
Kunju
ngan
teratur
untuk
menilai
hasil
pengobata
n, cara
pemakain
obat,
Penjel
asan
tentang
HD kepada
pasien

BAK seperti
teh
-Nyeri dan rasa
panas saat
BAK
RPD
HT(+), DM (-),
hepatitis
RPSos:
-Merokok 1
pakperhari
-Minum alcohol
(+)
PMX FISIK
KU : CM, lemah
GCS 456
Vital sign :
-T : 100/60
mmHg
-Nadi: 84x/mnt
-Suhu : 37,6 C
-RR 28x/mnt
-Kepala :
A/I/C/D -/+/-/

- Febris
Sepsis
- Trombosi
t 18.000
- disuria

Sepsis e.c susp DL

ISK
UL

-Inj
ceftriaxone
2x1gr
-sistenol 3x1

maupun
keluarga
pasien

Menjelask
an pada
pasien dan
keluargany
a tentang
Dietnya

-Vital sign
-Keluhanpx dangejalakl Menjelaskan
inis
kpdpasiente
ntangpenyak
it,kompilkas
idanprognos
isnya.

+
-Telinga,
Hidung, Mulut
normal
-Leherpembesa
rankelleher (-)
-Thorax
-simetris+
retraksi (-)
-Jantung
-Pulsasi
precordial (-),
ictus
cordistaktamp
ak
-Ictus
cordistakterab
a
-Batas
jantungkiri
ICS 5 MCL
sin,
batasjantungk
anan ICS 4
PSL dex
-Paru:
pergerakanparusi
metris, stem

fremitus kakisama, kakisonor,

Batas paru
normal ronchi
(-/-), wheezing
(-/-)
-Abdomen:
-Inspeksi:
cembung
-Kolateral vena
(-)
-Palpasi:
Nyeritekan (-)
-Undulasi (+)
-Hepar lien
takteraba
-Shifting
dullness (+)
-Bisingusus (+)
N
-Extremitas
AHKM (+)
edema (-)
Lab:
- Hb 11,0
- Leukosit
18.000

- Hct 32,0
- Eritrosit
3.730.000
- Trombosit
150.000
-SGOT/SGPT :
381/120ui/L
-Creatinin :
6,80 mg/dl
GFR=8,7
-urea 215,7
mg/dl
-As. Urat : 4,71