Patologie pleurala

Rapel Anatomo-Fiziopatologic
Seroasa compusa din doua foite
Pleura parietala
Pleura viscerala
Creeaza un spatiu virtual Spatiul pleural

Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului

Formeaza ligamentul triunghiular
Patrunde la nivelul scizurilor
Vascularizatie arteriala pleura viscerala :
arterele bronsice
Vascularizatie arteriala pleura parietala :
arterele intercostale, mamare interne
Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal

Structura si functia pleurei

Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata
pleurei parietale si viscerale)
Membrana bazala Tesut interstitial submezotelial
Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic
Rol
Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale
infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest)

Recrutare celule imune

Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare

Rol mecanic: cavitatea pleurala este virtuala (<30 ml lichid pleural)

Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman
Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative
Previne colapsul alveolar

Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)

Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la

nivel pleural

Lichidul pleural are rol de lubrifiant

Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara)

Reabsortie rapida la nivel parietal (300 600 ml/zi)

Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang

In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )

Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia

Cum apare un epansament pleural ?

Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)

Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)

Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg)
Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
aspirare de lichid din peritoneu ascita (canalele Ranvier)

Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)

Cresterea permeabilitatii capilare

Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)
Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal
Leziuni inflamatorii sau neoplazice

Semne clinice

Circumstante de descoperire
Rareori fortuit

Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si

blocheaza respiratia (= pleura patologica)
Absenta in transudate !!!

Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea

plamanului subjacent

Tuse seaca la schimbarile de pozitie

Semne generale in functie de etiologie

Febra
Transpiratii
Alterarea starii generale

Examenul clinic
Tripticul Sdr pleuritic
Abolirea vibratiilor vocale
Matitate neta la percutie ( lemnoasa ) decliva
Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular

Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui

Suflu pleuretic (marginea sup)
Egofonie
SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:
Pleurezii mici
Pleurezii inchistate

Ex Radiologic
Radiografie standard fata profil stg
Pleurezie libera (neinchistata)
Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge
mediastinul si uneori diafragmul (cupola
inversata)

Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si

a cordului pe stg (semnul siluetei)
FARA bronhograma aerica
Mobila cu pozitia bolnavului

Ex Radiologic
Radiografie standard fata profil stg
Pleurezie libera (neinchistata)
Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge
medistinul si uneori diafragmul (cupola
inversata)

Disparitia limitei cupolei diafragmatice

(sia a cordului pe stg (semnulm siluetei)
FARA bronhograma aerica
Diagnostic : atelectazie totala
!!! Asociatia pleurezie - atelectazie

 In pleurezii de abundenta medie

Curba lui Damoiseau
Imagine nesistematizata

Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare

Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice
Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm

Pleureziile inchistate sau cloizonate

Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale
Utilitate +++ a cliseului de profil

In cazurile dificile
Mobilitate in functie de pozitie
Pleureziile mici = numai pe profil
Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Mller +/Trendelenbourg )
CT ++++

Ecographie pleurala +++

 Epansamentele mixte
Imagini hidroaerice

Distinctie intre abces pulmonar si

hydropneumotorax = semnul lui Bernou
(raport inaltime/latime)
RX fata si profil
CT++

Tomodensitometria (CT)
Da diagnosticul de pleurezie
Densitate hidrica (0 UH)
Permite analiza pleurei si a altor structuri

Dg diferential
Atelectazie completa
NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE
Rx: atractia mediastinului

Pahipleurita (CT +++ sau echo +)

Pleureziile interlobare sau inchistate opacitati
parenchimatoase (CT+++)
Paralizie frenica (epansament subpulmonar)

Punctie pleurala

Confirma pleurezia
Poate da dg definitif in 20 % din cazuri
Orienteaza diagnosticul in 55 % des cas;
Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din
cazuri .

Indicatii:
Orice pleurezie fara diagnostic cert

Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta

Boli hemoragice
Tratament anticoagulant
Ventilatie Asistata
Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)

Tehnica
Ac Boutin sau un cateter sau ac
se seringa
Anestezie locala
Pozitionarea pacientumlui
esentiala
Reperaj echografic util
Ideal:
Posterior
Sub virful scapulei
Anterior NICIODATA sub mamelon

 Marginea superioara a coastei inferioare

Ce trebuie prelevat:
Numaratoare si formula limfocitara
Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)

Examen citologic (Anapat)

lichid pe Anticoagulant sau

etalare directa si fixare cu alcool 50
Microbiologie (nu sistematic)
Cultura (medii de cultura pt HC)

Biochimie
Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi )
Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac.
hialuronic alti markeri)

Trei intrebari in fata unei pleurezii

1. Trebuie sa punctionam pleurezia ?
In marea majoritate a cazurilor DA
DOAR DACA
Pleurezii minime (<10 mm in Mller) ; 10-15 mm ghidaj
Echo
Insuficienbta cardiaca evidenta DOAR DACA

Lichid unilateral
Absenta cardiomegalie
Dureri pleurale
Hipertermie
Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus

2. Este un exsudat sau un transudat ?

3. Care este etiologia exsudatului ?

Exsudat- transudat
Criteriile lui LIGHT
Este un transudat DACA
Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice
<0,5

SI
LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU
LDH pleurales / LDH sriques < 0,6

Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina

IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat
Criterii valabile la prima punctie !!!

Diagnosticul etiologic
Antecendentele
Expunere profesionala (Azbest)
Tratamente anterioare
Semmnele clinice
durere sau nu
Mod de debut

Examenul radiologic (CT in special este util)

Examenele complementare (Cord, ficat)

Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
Lichid clar: transudat ou exsudat (pH <7.2 = purulent in
scurta vreme!!!)
Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta
sinonime empiem, piotorax
Lichid hemoragic
Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila
60 % din lichidele hematice sunt maligne
60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematic

Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax

ALTE ETIOLOGII
Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax
Lichid verzui pleurezii reumatoide
Lichid brun aspergiloza
Lichid maroniu inchis ( ciocolata ): abces
amibian
Lichid foarte viscos (acid hialuronic =
mesotheliom= rarisim
Miros putrid infectie cu anaerobi

Diagnosticul (exsudate) e dat de

biopsia pleurala !!
Biopsie oarba (Ac Abrams, Cope sau
Castelain)
DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de
tuberculoza

In toate celelalte cazuri biopsie prin

toracoscopie
In <4% din cazuri fara diagnostic =
supraveghere

Pleureziile tumorale
Pleureziile metastatice
Instalare progresiva in mai multe saptamani
Alterarea starii generale dureri toracice
Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi
identificat)

cancer bronhopulmonar (barbati)

cancer de san
cancer esofagian
cancer colon
cancer renal
cancer ovarian.

Caracteristici

Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid)

Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util )
Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni
costale

Lichid serohematic uneori citrin

Formula leucocitara nespecifica*
Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie
necesar)
Biopsia oarba are un randament scazut (<50%)

Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se ndica in practica)

CA125 ovar
CA 153 san
Mesotelina
Acid hialuronic

Mezoteliom pleural malign

Singura tumora maligna primitiva a pleurei.

Apare dupa 60 de ani
Predomina la barbati
>60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani
asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate
Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza
Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (15 mg/L)
Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)
Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

Toracoscopia +++

Hemopatii maligne
Hodgkin ou LNH
Stadii avansate
Citologie : :ichid limfocitar ; foarte rar celule
Sternberg
Biopsii oarbe nerentabile
Toracoscopia +++

Pleurzii asociate cu o tumora

NU sunt neoplazice
Atelectazie
Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau
radioterapie
Embolie pulmonara
Parapneumonice (pe obstructie bronsica)
Dg important = pacient poate fi operat !!!

Pleureziile infectioase
Bacteriene
Tablou clinic de pneumonie
Radiologic epansament mic la inceput
Predomina PMN
Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

Doua categorii
A.Necomplicate

Serocitrine
Examen direct gram negativ
Putin abundente, necloazonate
pH >7.2

B. Complicate
Trebuie drenate
Abundente, frecvent purulente
Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea
antibioterapiei
pH <7.2

Pleurezii virale
Se asociaza unei pneumonii virale
Se pot asocia cu o pericardita
Foarte putin lichid
Formula limfocitara

Pleurezia Tuberculoasa

Pleurezie serofibrinoasa

Fie contact recent

Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)

Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem

IDR negativa frecvent

BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri

Lichid serocitrin, bogat in proteine , formula limfocitara (PMN la inceput posibile

Singura situatie in care biopsiile oarbe sunt utile

BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE

Alte cauze
Embolia Pulmonara
Clinica emboliei
20% din embolii au un epansament pleural
Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula
nespecifica
Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20%

Boli de sistem
Lupus (tablou de poliserozita)
Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa)

Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

 Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest

(Dg de excludere)
Mezoteliom !!!

Pleurezii postraumatice

Secundare unei patologii subdiafragmatice

Abces subfrenic
Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)

Transudatele
Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine
celule < 1000/mm3 LDH scazut
Atentie la pacientii care sunt tratati cu
diuretice (pot creste protidele) dar LDH
ramane scazut

Transudate
Inssuficiuenta cardiaca stanga
Cel mai frecvent diagnostic

Ciroza hepatica
Secundara unei ascite

Dializa peritoneala
Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie)
Atelectazii