FORMULAIRE DINSCRIPTION PRIX DE LA NOUVELLE

Ce formulaire doit tre dment rempli et doit accompagner chacun des textes soumis. Chaque texte est requis en un seul
exemplaire. Les membres du jury et les lecteurs valuent les textes sans connatre le nom des auteurs. Tout envoi est dfinitif.
Aucun changement ni substitution nest possible.

Date limite : 1er novembre (cachet de la poste faisant foi).

Adresse : Prix de la nouvelle Radio-Canada C.P. 6000 Montral (Qubec) H3C 3A8
* INFORMATION OBLIGATOIRE
*TITRE DU TEXTE SOUMIS
*NOMBRE DE MOTS
(1200 mots minimum, 1500 mots maximum)
INFORMATION SUR LE PARTICIPANT
*PRNOM (ni pseudonyme, ni nom de plume)
*NOM (ni pseudonyme, ni nom de plume)
*ADRESSE 1
ADRESSE 2
*VILLE

*PROVINCE/TAT/AUTRE

*PAYS

*CODE POSTAL

*COURRIEL
*TLPHONE
(maison)

TLPHONE
(bureau ou cellulaire)

*CONSENTEMENT

Jai lge lgal.

Jai le consentement dun parent.

* Jai lu et jaccepte le rglement du concours.

Comment avez-vous entendu parler de ce
concours? (radio, site web, bibliothque,
universit, etc.)
Liste denvoi : Radio-Canada souhaite vous fournir des informations pertinentes et clairantes au sujet des Prix littraires RadioCanada et de sa programmation littraire. Si vous souhaitez recevoir occasionnellement par courriel ce type dinformation, veuillez
cocher la case ci-dessous pour nous fournir votre consentement (et assurez-vous de fournir une adresse lectronique valide)

Oui, je consens tre inscrit la liste denvoi

Des frais dinscription de 25 $ (taxes incluses) sont exigs pour chaque texte soumis. Ces frais, non remboursables ni
transfrables, contribuent couvrir les cots administratifs du concours.
VEUILLEZ INSCRIRE LE TITRE DU TEXTE SOUMIS SUR LE CHQUE OU MANDAT POSTAL ET LE LIBELLER LORDRE DES
PRIX LITTRAIRES RADIO-CANADA.
*Options de paiement

CHQUE

MANDAT POSTAL

*Je dclare tre lauteur du texte mentionn ci-dessus, un texte indit nayant jamais fait lobjet dune parution papier ou
lectronique auparavant et nayant jamais t lu en ondes ou devant un public. Jai pris connaissance du rglement du concours.
Jen saisis le sens et jaccepte de my conformer.

*SIGNATURE
NOM DU PARENT OU DU TUTEUR
(si le candidat est considr comme un
mineur dans sa province de rsidence)
SIGNATURE DU PARENT OU DU TUTEUR

*DATE (jj/mm/aaaa)