MEDIC DE FAMILIE................................................................

CHESTIONAR DE SCREENING IN POPULATIA GENERALA

Va rugam sa raspundeti cat mai corect si exact la intrebarile urmatoare marcand rubricile
cu DA sau NU. In cazul unor raspunsuri afirmative, va rugam sa faceti prevederile necesare:
NUME..PRENUME
CNP...................................................VARSTA.....Data nasterii ................................
GreutateInaltime..Fumator :DA....NU.nr tig/zi............................
Alcool: DA.....NU.......OCAZIONAL...........
A. In ultimii 5 ani: ati fost investigat / spitalizat / ati suferit o investigatie chirurgicala
/
urmati
un
tratament
cronic

(daca
da,
precizati
care...............................................................)?
B. Rudele dumneavoastra de grd I au suferit/sufera de : probleme cardiace sau circulatorii /
diabet / obezitate / guta /paralizii/ afectiuni neuro-musculare/ carncer ?

C. Ati suferit sau suferiti in prezent de una dintre urmatoarele afectiuni, simptome sau
disfunctii?:
1. apasare/ durere in piept/palpitatii/ tulburari de ritm cardiac:

2. ulcer, gastrita, dureri abdominale, greata, varsaturi, balonare postprandiala, hemoroizi,

sangerari digestive,boli ale colonului (constipatie, diaree):

3. tulburari ale vederii, cataracta, glaucom: Dioptrii: OD:.........................OS:..............................

4. secretii otice, dureri sau hipoacuzie, nod in gat, vegetatii adenoide (polipi):
................................................................................................................................................................
5. obezitate, diabet, guta, disfunctii endocrine, hipercolesterolemie:
................................................................................................................................................................
~scadere/crestere apetit, transpiratii abundente, fracturi osoase patologice, insomnii,
iritabilitate?
................................................................................................................................................................
6. alergii, stranut sau tuse persistenta, dificultati in respiratie:
................................................................................................................................................................
7. dureri la nivelul coloanei, afectiuni ale articulatiilor,oaselor, muschilor, traumatisme
recente:
................................................................................................................................................................
8. leziuni dermatologice, cicatrici, alunite numeroase, acnee, eruptii:
................................................................................................................................................................
9. Pentru femei: a) sunteti insarcinata? Precizati varsta sarcinii............................
b) afectiuni ale organelor genital, sanului..................................................................
c) precizati data ultimului examen Babes-Papanicolau:..........................................
Pentru barbati: a) precizati data ultimului examen al prostatei.....................................................

Data curenta ..................................

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

RISC CARDIOVASCULAR
RISC DIGESTIV
RISC OFTAMOLOGIC
RISC ORL
RISC ENDOCRIN
RISC ALERGOLOGIC
RISC REUMATOLOGIC
RISC DERMATOLOGIC
RISC GINECOLOGIC/ UROLOGIC