Jurnal Imaging of renal masses and staging of renal tumours

Hal 6
Di Inggris, RCC dilaporkan terdapat 3% pada laki-laki dan 2% pada wanita yang dapat di lihat.
Tumor ini adalah ke 8 yang paling umum pada pria dan ke 14 pada wanita. Ini adalah tumor yang
berhubungan dengan bertambahnya usia dan jarang terlihat pada mereka berusia kurang dari 40
tahun. Sekitar 40% dari tumor hanya terbatas pada ginjal saja dengan tidak ada bukti yang pasti
dari terlibatnya vena di ginjal. Sekitar seperempat dari RCC hadir dengan distant metastatic
disease. Di Seluruh dunia dilaporkan telah terjadi peningkatan insiden-insiden pada tumor ini,
meskipun beberapa darinya hanya dideteksi berupa peningkatan yang sekunder oleh pencitraan
medis di sana. Hal ini jauh lebih umum di negara-negara eropa timur dari pada di UK. Tingkat
kelangsungan hidup pada RCC telah meningkat meskipun ini bisa disebabkan dikarenakan oleh
deteksi dini dari tumor insidental dengan pemeriksaan tingkatan dari lead time bias. Tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun di UK hanya di bawah 50% karena mereka yang terkena metastasis,
feedback-nya yang sangat buruk akhirnya hanya menghasilkan hasil yang buruk.
Faktor-faktor resikonya adalah obesitas berat, sering merokok, hipertensi dan stadium akhir
penyakit ginjal. Pasien yang memiliki penyakit kista yang sudah berkembang setelah bertahun
tahun mengalami dialisis memiliki 3-5 kali peningkatan resiko berkembangnya RCC, dan dapat
bermetastasis berlipat ganda. Hereditary Renal Cancers dilaporkan sekitar 4% dari total kejadian.
Yang dapat mengakibatkan Von Hippel-Lindau (VHL). VHL adahal yang paling umum dikenal
sebagai 30-45% dari pasien dengan mutasi gen VHL akan mengembangkan penyakit kanker
ginjal tersebut selama masa hidup mereka. Pasien VHL yang kankernya telah berkembang
hampir selalu memiliki manifestasi-manifestasi penyakit yang lain, misalnya kista ginjal. 1-2%
dari pasien dengan tuberous sclerosis akan mengembangkan kanker ginjal tersebut. Hereditary
papillary renal cancer dan birt-hogg-dube syndrome adalah kesatuan mereka yang lainnya.
Sebuah penyakit turunan dengan syndrom kanker harus di pertimbangkan dalam pasien dengan
beberapa tumor ginjal bilateral dengan lebih dini 6 sampai 7 dekade sebelum mulai berkembang
lebih jauh.

Presentation
Presentasi klinis dari triad of palpable mass, frank haematuria dan flank pain sangat jarang
terlihat untuk sekarang, dikarenakan pengingkatan yang tidak terhindarkan dalam insiden deteksi
tumor. Lebih banyak tumor sekarang terdeteksi secara kebetulan dari gejala-gejala klinis yang
mengarah ke peningkatan jumlah tumor pada tahapan awal. Sistemik meningkat termasuk
demam, penurunan berat badan, thrombocythaemia, dan hiperkalsemia yang kadang-kadang
terlihat. Keterlibatan dari vena cava inferior dapat menyebabkan emboli paru, edema dan
sindrom Budd-Chiari. Metastase ke tulang dan otak biasanya memperlihatkan gejala klinisnya.

Pencerahan Renal Cell Carcinoma

Clear cell carcinoma dilaporkan sekitar 70% dari kangker ginjal, papillary 10-15% dan
chromophobe 4-11%. Berbagai jenis RCC memiliki karakteristik yang berbeda dalam pencitraan,
misalnya RCC sel jernih meningkat lebih aktif dang lebih menunjukan peningkatan heterogen
dari papillary atau tipe chromophobe. Kim et al mengukur peningkatan tumor ginjal dalam tahap
cortico-meduler dan menemukan bahwa clear rcc sel telah meningkat ke 149 HU, sedangkan
papiler RCC memiliki rata-rata 91HU. Untuk lebih lanjut potential discriminatory feature,
papiler RCC cenderung hyperatteunating relatif terhadap renal korteks pada unenhanced CT.
Clear Cell RCC sering hiperintens di pencitraan T2W dan menunjukan gambaran yang kuat,
sering mengalami peningkatan yang heterogen post gadolinium. Papillary RCC sering hipointens
di pencitraan T2W dan menunjukan gambaran peningkatan low-level homogen pada post
kontras. Fitur-fitur tersebut berguna untuk membedakan antara jenisnya, namun penggunaannya
tergantung pada TNM stage, tidak untuk tipe histologi, MRI telah terbukti memiliki akurasi yang
sama dengan CT scan dalam mengdiagnosis dan dalam penahapan untuk RCC

Hal 7
Positron emission tomography-CT (Tomografi CT)
Peran pencitraan F-FDG-PET-CT belum menjadi patokan untuk pengaturan pencitraan dari
RRC. F-FDG di ekskresikan dalam urin dan karena serapan pada tumor ginjal tersebut
terbungkus. Telah di demonstrasikan secara sederhana untuk menilai diagnostik dalam beberapa
studi yang kecil, seperti tumor ginjal menunjukan variabel serapan dari F-FDG. Ini mungkin
memiliki peran dalam menentukan metastasis pada tulang.

Staging (tahapan)
Klasifikasi TNM adalah standard stagging RCC. TNM telah mengalami beberapa revisi selama
bertahun-tahun, yang terakhir adalah januari 2010 yang sampai saat ini dipakai beredisi ke 7.
Perubahan yang dilakukan untuk mencerminkan spesifik" kanker yang hidup didokumentasikan
oleh beberapa penelitian yang diterbitkan sejak edisi ke 6. Ringkasan dari perubahan diberikan
dalam tabel 3. Sebuah tahap yang lebih tinggi dianggap untuk memprediksikan hasil kanker yang
lebih buruk, meskipun hal ini tidak selalu di tanggung dalam praktek. sejumlah dari acuan"
prediksi telah dikembangkan untuk digunakan dalam hubungannya dengan stagging kasifikasi
TNM. Universitas California Los Angeles mengintergrasi sistem stagging dan Mayo Clinic stage
mempertimbangkan faktor" yang lain termasuk kesehatan secara keseluruhan, Furhman grade
dari tumor (1-4, dimana 4 adalah yang paling agrasif untuk ukuran histologinya) dan skor
nekrosis, dalam ukuran dan tahap.

T stage (halaman 7 dan 8)

Stage T1-T2 menggambarkan tumor-tumor yang terbatas pada kapsul ginjal. Klasifikasi dari T1
menjadi dua ukuran membantu proses pengambilan ketika memilih terapi nefron-sparing selama
operasi radikal (gambar 5). T2 juga telah dibagi menjadi T2a dan b berdasarkan ukuran, kategori
T2b adalah untuk tumor > 10cm tetapi terbatas pada ginjal (gambar 6). Untuk menentukan
adanya tahap T3a (ekstensi untuk jaringan perinefrik) dapat didiagnosis bertolakan. Perubahan
inflamasi sekitar tumor dapat meniru ekstensi tumor, dan kehadiran dari pseudokapsul sekunder
dapat memberukan kesan kapsul yang utuh, padahal sebenarnya ada terdapat invasi. Oleh karena
itu, multidetektor CT (MDCT) tidak sepenuhnya dapat diandalkan dalam menentukan invasi
perinefrik, tapi mungkin dapat menjadi modal terbaik dengan hasil laporan sensitivitas 96%,
93% dan akurasi 95. Peran MR dalam pencitraan tumor ginjal relatif terbatas, karena belum
terbukti lebih efektif daripada MDCT dalam menunjukan batas tumor lokal, dengan melaporkan
pemetasan akurasi 80-91% untuk tahapan T3a. Keterlibatan vena renal utama atau salah satu dari
cabang" interenal yang sekarang digolongkan sebagai tahapan penyakit T3a, beda dengan
ekstensi ke vena cava (gambar 7). Tingkat Tumor thrombus telah didemonstrasi menjadi rediktor
independen yang hidup. dan studinya mendukung perubahan yang dibuat untuk penahapan TNM
yang berkaitan dengan ekstensi vena.
Kehadiran trombus tumor diatas atau dibawah diafragma menentukan tahap T3b vs T3c, yang
sangan penting dalam operasi perencanaan. MR telah mengembangkan peran sebagai modalitas
pilihan untuk menentukan sejauh mana trombus tumor, setelah sebelumnya telah
didemonstrasikan untuk menjadi lebih unggul dari CT. Namun, baru-baru ini dua penelitian kecil
membandingkan MDCT dengan MRI menemukan sedikit perbedaan dalam kemampuan dari
kedua modalitas untuk stage (tahapan) tumor trombus. dalam salah satu studi, pembaca dua
independen memiliki akurasi dari 72-78% untuk MDCT dan 76-88% untuk MR (gambar 8).
Invasi yang berdekatan kelenjar adrenal dari tumor ginjal yang berbentuk upper pole (tumor
ginjan upper pole) telah terbukti memiliki ketahanan hidup yang buruk secara segnifikan, dengan
prognosis yang mirip dengan tahapan penyakit pT4. hal ini telah menyebabkan perubahan
klasifikasi dari T3a ke T4 untuk invansi adrenal yang berdekatan. T4 tumor juga ditentukan oleh
transgresi mereka dari Gerota's Fascia (fasia gerota). Margin halus dengan organ yang
berdekatan biasanya menunjukan kurangnya invasi, sedangkan margin tidak teratur dapat
dicurigai terdapat invasi (gambar 9). gambaran dari T staging ditunjukan pada gambar 10.

Hal 8
N stage
Kategori N2 telah dihapus, dan sejumlah regional node sekaran digolongkan sebagai N1 (gambar
6). Node non regional adalah M1. 10-15% pasien memiliki keterlibatan daerah nodal tanpa
metastasis yang jauh. Modalitas pencitraan crossectional terbatas dalam kemampuan mereka

untuk penahapan (stage) dari nodal disease, karena merekan mengandalkan kriteria terutama
berdasarkan pada ukuran. Masalahnya terletak pada tingginya hasil positif palsu (50%) jika
digunakan kriteria standart sumbu pendek diameter >10cm. Oleh karena itu, pasien tidak boleh
monelak operasi semata-mata atas dasar node yang membesar. upaya untuk mengadopsi
pencitraan F-FDG-PET untuk melakulan tugas pencitraan ini belum bisa menunjukan janji yang
pasti dengan penyakit neoplastik lainnya.

M stage
Metastasis paling sering terjadi pada paru-paru, tulang, otak, dan hati dalam urutan itu. MDCT
adalah pencitraan yang baik untuk bermodalkan mendeteksi penyakit metastasi ini, dengan FFDG-PET yang tidak menunjukan hasil yang cukup untuk RCC (gambar 11).

Follow-up imaging after resection of renal cell carcinoma (Tindak lanjut pencitraan setelah
reseksi RCC)
Penyakit Recurrent atau metastasis adalah hal yang umum dalam tumor yang besar, orang-orang
dengan stadium lanjut pada presentasi dan mereka dengan histologis grade (fuhrman) yang lebih
tinggi. Penyakit metastatik berkembang di sekitar sepertiga dari pasien setelah nefrektomi
radikal, biasanya dalam 2-3 tahun operasi, dengan paru-paru menjadi tempat yang paling umum.
Pengawasan pasca operasi dianjurkan dalam pasien yang beresiko, meskipun tidak ada
konsensus di urologist UK(inggris) tentang bagaimana hal ini dilakukan. CT scan thorax dan
abdomen disarankan pada pasien setelah operasi atau operasi tumor nefron-sparing T2 atau T2
tumor dan lebih tinggi dengan mengikuti frekuensi : 6 bulan selama 2 tahun, dan setiap 1 tahun
selama 2 tahun. Hal ini tampaknya masuk akal, karena ini akan menangkap sebagian besar
relapses. Pasien dengan metastasis tulang atau otak biasanya mengalami gejala simtomatik,
dengan demikian harus dilakukan tindakan follow up yang rutin dengan bone scintigraphy dan
CT pada kepala tidak dianjurkan.
The role of percutaneous biopsy (peran dari percutaneous biopsi) Halaman 8-9
Fokal Biopsi ginjal adalah prosedur yang aman dan efektif, dengan tingkat komplikasi yang
rendah baik yang dilakukan oleh guidance ultrasound atau CT. Resiko teorikal dari lintasan
pembibitan tumor sel telah terbukti tidak didapati.
Sejumlah Masa ginjal kecil yang dihapus telah ditemukan menjadi jinak (sekitar 20%) dan
analisis cast-benefit menunjukan bahwa biopsi pra-pengobatan akan menghindari operasi yang
mahal dan tidak perlu di kalangan banyak pasien yang minoritas. Para penulis tidak melakukan
biopsi lesi kistik yang kompleks, karena resiko dari undersampling (sampel penelitian) yang
mengarah ke jaminan (hasil) yang palsu dari lesi jinak, tetapi ada laporan yang baik dari
keberhasilan dalam literatur oleh para pendukung teknik ini.
Masa parenkim yang tetap tak tentu pada penilaian pencitraan yang mungkin memerlukan biopsi
percutaneous sebelum intervensi bedah.

Halaman 9
Management of renal cell carcinoma
Rekomendasi terbaru dari American College of radiology menyarankan intervensi untuk masa
>3cm, dan observasi untuk masa <1cm sampai mereka bertambah melebihi 1,5 cm. Pilihan untuk
kanker ginjal kecil diduga <3cm termasuk surveilans aktif, ablasi, atau operasi. Manajemen yang
dipilih akan mencerminkan sikap pasien terhadap resiko, comorbidites, dan layanan lokal yang
tersedia. Sekitar 20% dari lesi padat <4cm adalah jinak; semakin kecil masa, semakin besar
kemungkinan untuk menjadi jinak. Hal ini telah menyebabkan untuk supaya memantau tingkat
pertumbuhan lesi dengan serial pemeriksaan USG CT atau MRI yang dilakukan pada interval 6
atau sampai 12 bulan. Tindakan follow-up harus dengan modalitas yang sama untuk menghindari
kesalahan dalam pengukuran ukuran, Surveillance aktif untuk jangka waktu yang akan
menentukan pasien itu agar memerlukan intervensi.
Nefrektomi parsial (operasi nefron-sparing) dianggap sebagai standar perawatan untuk tumor
T1a, sebagai kejadian jangka panjang insufisiensi ginjal kurang dari setelah nefrektomi radikal
(gambar 5). Nefrektomi parsial dapat dilakukan terbuka atau laparascopically, dengan khasiat
yang setara, meskipun pemulihan (dan karenanya lama untuk tinggal di RS) yang lebih pendek
dengan teknik laparoskopi.
Ablasi termal dengan salah satu radiofrekuensi atau citoterapi menjadi pilihan yang menarik
untuk tumor T1a pada pasien dengan komorbiditas yang tidak ingin di operasi untuk
pengangkatan tumor. dengan tingkat komplikasi yang rendah. Prosedur invansif minimal ini
dapat dilakukan baik dengan bimbingan CT atau laparoskopi dengan panduan USG. Sebua metaanalisis ini sedikit disukai dengan cryotherapy sebagai teknik yang lebih berkhasiat, memiliki
komplikasi yang lebih sedikit dan tingkat kekambuhan rendah dari ablasio radiofrekuensi.
Radikal Nefrektomi terbuka (radical open nephrectomy) umumnya disimpan untuk penyakit T34, dengan lebih memilih nefrektomi laparoskopi untuk penyakit T1b dan T2. supradiafragma
(lvl3) tumor ekstensi trombus akan melibatkan gabungan pendekatan thoraco-abdominal .
Radioterapi tidak efektif untuk metastasis RCC, tetapi imunoterapi dengan interferon dan
interleukin 2 yang dikombinasikan dapat menghasilkan tingkat respons yang baik. Baru-baru ini,
inhibitor tirosin kinase, yang menghambat pertumbuhan sel baik angiogenesis dan tumor, yang
digunakan sebagai adjuvan kemoterapi, dan digunakan sebagai terapi lini pertama pada penyakit
metastasis. Kebanyakan pengalaman dengan sunitinib, telah menunjukan tingkat respons yang
lebih tinggi dan mengalami pregression free yang berkepanjangan kelangsungan hidup pasien
dibandingkan dengan interferon alfa. Terapi lini kedua termasuk dengan temsirolimus dan
sorafenib
Halaman 10
Other malignant renal masses (RCC yang lain)
Pada pasien dengan keganasan primer, metastasis harus dipertimbangkan terutama jika ada
beberapa masa ginjal yang bilateral. ini sering kurang ditemukan dalam pemeriksaan sering
menyusup ke parenkim ginjal. Limfoma ginjal yang paling sering muncul sebagai beberapa
multipel masa, yang meningkatkan masa ginjal bilateral yang akan menjadi keadaan yang buruk.

Pasien dengan limfoma ginjal memiliki simtomatik yang biasa dan sering ditemukan memiliki
tempat yang lain di pembesaran nodal. Kanker sel transisional (TCC) dari saluran atas jauh lebih
umum dari kanker ginjal, terhitung sekitar 10% dari keganasan ginjal, dan biasanya berupa
simtomatik yang mengalami hematuria. Kecuali yang besar atau infiltrasi parenkim ginjal, biasa
sulit untuk dideteksi tanpa ekskretoris-fase CT, dimana ia dipandang sebagai pengisian defek
dalam sistem pengumpulan opacifier. TCC yang lebih lanjut meluas ke parenkim ginjal dalam
pola infiltrasi yang mendistorsi arsitektur ginjal yang normal meskipun bentuk ginjal masih baik.

Halaman 6 tabel 3
Updates included in the American Joint Committee on Cancer TNM staging for renal cell cancer,
seventh edition
1. Pengenalan kategori dari T2b untuk tumor terbatas pada ginjal tetapi berukuran > 10cm.
2. Tumor melibatkan pembuluh darah ginjal namun bukan vena cava inferior yang sekarang T3a
(sebelumnya T3b). T3a juga akan tetap mencakup invasi lemak sinus ginjal dan lemak perinefrik.
3. Tumor meluas ke kelenjar adrenal ipsilateral dan menjadi tahap T4 disease.
4. Kategori N1 untuk regional getah bening metastasis (sebelumnya adalah N2 untuk lebih dari
satu node regional)

Halaman 6 gambar 7

A. axial dan
B. Koronal CT scan ginjal bilateral renal masses (masa ginjal bilateral)
dalam laki" 42 tahun dengan hematuria. Terdapat invasi di vena ginjal sebelah kanan (panah
hitam) dan keterlibatan sinus ginjal bilateral. TNM stage adalah T3a.

Halaman 7 gambar 8

A. Axial CT scan. Heterogeneously enchancing tumor (peningkatan tumor yg heterogen)

memperpanjang melalui vena ginjal kiri diperluas ke vena cava inverior (IVC) (panah hitam).
Catatan tumor ginjal kiri dan pembesaran pembuluh dara kolateral medial ke ginjal kiri.
B. Rekonstruksi koronal menunjukan perpanjangan suprahepatic dari trombus vena cava inverior
(panah putih). TNM stage adalah T3c

Halaman 7 gambar 9

A. Axial Lemak jenuh post-gadolinium MRI. Disana terdapat kurangnya fat plane antara tiang
atas kiri RCC dan lompa (panah putih), dicurigai dari invasi langsung di limpa.
B. Pada USG (dilakukan untuk biopsi tumor), invasi limpa lebih jelas. T4 stage.

Halaman 8 gambar 10

Diagram TNM edisi ketujuh pencitraan kanker ginjal ( University Hospital of South
Manchester 2011).
A. Stage T1a. Tumor <4cm (T1b tumor >4cm tapi <7cm).
B. Stage T2a. Tumor >7 tapi <10cm (T2b tumor >10cm, terbatas pada ginjal)
C. Stage 3a. Tumor telah melewati kapsul ginjal, yang melibatkan lemak perinefrik
D. stage 3b. Tumor trombus dalam vena renal dan vena cava inferior dibawah diafragma
E. stage 3c. Tumor thrombus di IVC telah diperpanjang sampai di atas diafragma
F. tahap 4. Keterlibatan kelenjar adrenal ipsilateral oleh tumor.

Halaman 9 gambar 11

(a,b) Axial CT scan dalam pasien dengan metastasis kanker sel ginjal (RCC). Pembesaran
mediastinum posterior dan hilus node yang jelas (panah putih). Nodul paru kecil yang terlihat di
mediastinal windows (jendela mediastinal), tetapi menjadi lebih jelas pada lung windows
(jendela paru) di gambar B

Halaman 9 gambar 12

CT urogram menunjukan non-ekskresi dari ginjal kanan dengan hilangnya lemak sinus ginjal dan
retrocaval node kecil (panah hitam). Ureteroscopy retrograde dan biopsi memperlihatkan secara
transisional karsinoma sell