: (ة) ديسلا نم ....................................................

:ريجأتلا مقر ......................................................

: راطلا ............................................................
: صصختلا ........................................................
: لمعلا رقم ........................................................

ىـلإ
ديسلا (ة) ريدم (ة) ني!"تلا# $ي%رت&ل $ي!'(لا $يمي)ا*+ا .............
ديسلا ,ار-. /01 (ة) 23ا4 (ة) ا# $ي5ط!لا $ي%رتلا ةرا6# 7م&علا 809لا# رط+ا ني!"1# 7لاعلا مي&عتل
$%اي5% .....................
ديسلا دي :&; ...................................................... (ة)

<!=!ملا ..............................م>!مل ?0لا $@يرA Bا)+ $صCر 2&ط :

DE&لا% ديFملا Gاملا ا4H!م )!ج!% Gا1 GI>

Dدع%# A JIC ?0لا $@يرA Bا)+ $صCر 705م :&; $قAا!ملا م"5م 2&طK LK 75AرMي
D $Nيرا)لا 71ايO $&يط $صCرلا PQ'% /عتم1 LK 7ل R9سي مل E4K م&علا Sم D$يرا(لا $5سلا
.GINسلا#
...................: 7A .................: ررO

:SNيق!تلا

ديسلا TKر (ة) Uي3ر (ة) $س>Fملا ديسلا TKر (ة) 23ا5لا (ة) ق $يمي)ا*+ا (ة)ريدم (ة)ديسلا رار