Professional Documents
Culture Documents
ABSTRAK
Perdarahan subaraknoid, sebagian besar akibat aneurisma, hanya merupakan 3% dari seluruh kejadian gangguan peredaran darah otak/stroke,
tetapi merupakan penyebab 5% kematian karena stroke dan lebih dari seperempat insidens hilangnya tahun-kehidupan potensial akibat stroke.
Gejala utama perdarahan subaraknoid berupa nyeri kepala berat tak-lazim yang terjadi tiba-tiba. Nyeri kepala sering kali berlangsung seketika
atau bersifat kataklismik. Hilang kesadaran sesaat dan kejang umum dijumpai dan sering terjadi pada onset perdarahan. Pada kebanyakan
pasien dengan perdarahan subaraknoid, tidak ada tanda-tanda defisit neurologis fokal. Pasien sering kali membutuhkan intervensi bedah saraf
dan neuroradiologis darurat. Sambil menunggu transfer pasien ke senter neurologis, penatalaksanaan harus dimulai. Terapi nimodipin dapat
dimulai secara dini guna mencegah vasospasme serebral. Pilihan terapi yang tersedia di senter neurologis meliputi terapi bedah atau obliterasi
endovaskuler terhadap aneurisma atau malformasi arteriovenosa.
Kata kunci: perdarahan subaraknoid, stroke, nimodipin
ABSTRACT
Subarachnoid hemorrhage (SAH), mostly from aneurysms, accounts for only 3% of all strokes, but it accounts for 5% of stroke deaths and for
more than one-quarter of potential life-years lost through stroke. The premier symptom of subarachnoid hemorrhage is a sudden, unusual
severe headache. The headache is often instantaneous or cataclysmic. Transient loss of consciousness and seizures commonly occur and frequently happen at the onset of hemorrhage. Most patients with SAH do not have focal neurological signs. They often require urgent neurosurgical or neuroradiological intervention. Whilst awaiting transfer to a neurological centre, active management must be instituted. Nimodipine
therapy must be started early to prevent cerebral vasospasm. The treatment options available at the neurological centre include surgical treatment or endovascular obliteration of the aneurysm or arteriovenous malformation. Ismail Setyopranoto. Management of Subarachnoid
Hemorrhage.
Key words: subarachnoid hemorraghe, stroke, nimodipine
PENDAHULUAN
Perdarahan subaraknoid adalah salah satu
kedaruratan neurologis yang disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah di ruang
subaraknoid.1 Kejadian perdarahan subaraknoid berkisar antara 21.000 hingga
33.000 orang per tahun di Amerika Serikat.2
Mortalitasnya kurang lebih 50% pada 30 hari
pertama sejak saat serangan, dan pasien
yang bisa bertahan hidup kebanyakan
akan menderita defisit neurologis yang bisa
menetap.3,4 Perdarahan subaraknoid adalah
salah satu jenis patologi stroke yang sering
dijumpai pada usia dekade kelima atau
keenam, dengan puncak insidens pada usia
sekitar 55 tahun untuk laki-laki dan 60 tahun
Alamat korespondensi
email: is_setyo@yahoo.co.uk
807
PEMERIKSAAN
Tanda, gejala, dan faktor risiko
Gambaran klasik adalah keluhan tiba-tiba
nyeri kepala berat, sering digambarkan
oleh pasien sebagai nyeri kepala yang
paling berat dalam kehidupannya. Sering
disertai mual, muntah, fotofobia, dan gejala
neurologis akut fokal maupun global,
misalnya timbulnya bangkitan, perubahan
memori atau perubahan kemampuan
konsentrasi, dan juga meningismus. Pasien
mungkin akan mengalami penurunan
kesadaran setelah kejadian, baik sesaat karena
adanya peningkatan tekanan intrakranial atau
ireversibel pada kasus-kasus parah.9 Tabel 2
memperlihatkan beberapa tanda dan gejala
klinis yang sering dijumpai pada pasien
perdarahan subaraknoid.2
Tabel 2 Tanda dan gejala perdarahan subaraknoid
-
808
Hipertensi
Perokok (masih atau riwayat)
Konsumsi alkohol
Tingkat pendidikan rendah
Body mass index rendah
Konsumsi kokain dan narkoba jenis lainnya
Bekerja keras terlalu ekstrim pada 2 jam sebelum onset
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik cermat pada kasuskasus nyeri kepala sangat penting untuk
menyingkirkan penyebab lain nyeri kepala,
termasuk glaukoma, sinusitis, atau arteritis
temporalis. Kaku kuduk dijumpai pada sekitar
70% kasus. Aneurisma di daerah persimpangan
antara arteri komunikans posterior dan arteri
karotis interna dapat menyebabkan paresis n.
III, yaitu gerak bola mata terbatas, dilatasi pupil,
dan/atau deviasi inferolateral.11 Aneurisma di
sinus kavernosus yang luas dapat menyebabkan
paresis n. VI.13 Pemeriksaan funduskopi dapat
memperlihatkan adanya perdarahan retina
atau edema papil karena peningkatan tekanan
intrakranial.11 Adanya fenomena embolik
distal harus dicurigai mengarah ke unruptured
intracranial giant aneurysm.14
Pencitraan
Pemeriksaan computed tomography (CT)
non kontras adalah pilihan utama karena
sensitivitasnya tinggi dan mampu menentukan
lokasi perdarahan lebih akurat; sensitivitasnya
mendekati 100% jika dilakukan dalam 12
jam pertama setelah serangan,15 tetapi akan
turun 50% pada 1 minggu setelah serangan.
Dengan demikian, pemeriksaan CT scan harus
dilakukan sesegera mungkin. Dibandingkan
dengan magnetic resonance imaging (MRI),
CT scan unggul karena biayanya lebih murah,
aksesnya lebih mudah, dan interpretasinya
lebih mudah.10
Pungsi Lumbal
Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif,
langkah diagnostik selanjutnya adalah pungsi
lumbal. Pemeriksaan pungsi lumbal sangat
penting untuk menyingkirkan diagnosis
banding. Beberapa temuan pungsi lumbal
yang mendukung diagnosis perdarahan
subaraknoid
adalah
adanya
eritrosit,
peningkatan tekanan saat pembukaan, dan/
atau xantokromia. Jumlah eritrosit meningkat,
bahkan perdarahan kecil kurang dari 0,3 mL
akan menyebabkan nilai sekitar 10.000 sel/
mL.16 Xantokromia adalah warna kuning yang
Gambaran Klinis
Unruptured
II
III
IV
Sistem Ogilvy dan Carter (tabel 6) menggabungkan data klinis, demografi dan
radiologik, serta mudah digunakan dan
komprehensif untuk menentukan prognosis
pasien yang mendapatkan intervensi
bedah.23
Tabel 6 Sistem Ogilvy dan Carter24
Skor
Keterangan
MANAJEMEN
Manajemen umum
Tujuan manajemen umum yang pertama
adalah identifikasi sumber pendarahan dengan
kemungkinan bisa diintervensi dengan
pembedahan atau tindakan intravaskuler lain.
Kedua adalah manajemen komplikasi.
Langkah pertama, konsultasi dengan
dokter spesialis bedah saraf merupakan hal
yang sangat penting untuk tindakan lebih
lanjut pada aneurisma intrakranial. Pasien
perdarahan subaraknoid harus dirawat di
Intensive Care Unit (ICU) untuk pemantauan
kondisi hemodinamiknya. Idealnya, pasien
tersebut dikelola di Neurology Critical Care
Unit yang secara signifikan akan memperbaiki
luaran klinis.5,22
Jalan napas harus dijamin aman dan
pemantauan invasif terhadap central venous
pressure dan/atau pulmonary artery pressure,
seperti juga terhadap tekanan darah arteri,
harus terus dilakukan. Untuk mencegah
peningkatan tekanan intrakranial, manipulasi
pasien harus dilakukan secara hati-hati dan
pelan-pelan; dapat diberikan analgesik dan
pasien harus istirahat total.
Setelah itu, tujuan utama manajemen adalah
pencegahan perdarahan ulang, pencegahan
dan pengendalian vasospasme, serta
manajemen
komplikasi
medis
dan
neurologis lainnya.23 Tekanan darah harus
dijaga dalam batas normal dan, jika perlu, diberi
obat-obat antihipertensi intravena, seperti
labetalol dan nikardipin. Setelah aneurisma
dapat diamankan, sebetulnya hipertensi tidak
masalah lagi, tetapi sampai saat ini belum
ada kesepakatan berapa nilai amannya.
Analgesik sering kali diperlukan; obat-obat
narkotika dapat diberikan berdasarkan indikasi.
Dua faktor penting yang dihubungkan
dengan luaran buruk adalah hiperglikemia
dan hipertermia; karena itu, keduanya
harus segera dikoreksi. Profilaksis terhadap
trombosis vena dalam (deep vein thrombosis)
harus dilakukan segera dengan peralatan
kompresif sekuensial; heparin subkutan dapat
diberikan setelah dilakukan penatalaksanaan
terhadap aneurisma. Calcium channel blocker
dapat mengurangi risiko komplikasi iskemik,
direkomendasikan nimodipin oral.24
Manajemen khusus aneurisma
Terdapat dua pilihan terapi utama untuk
809
810
Fenilefrin
Norepinefrin
Dopamin
Hipertensi
- Labetalol
- Esmolol
- Nikardipin
Hiperglikemia
Hiperglikemia
sering
dijumpai
pada
pasien perdarahan subaraknoid, boleh jadi
berhubungan dengan respons stres. Insulin
diberikan untuk mempertahankan kadar
glukosa darah tetap aman dalam kisaran
90-126 mg/dL.45 Terapi insulin intensif dapat
mengurangi morbiditas dan mortalitas.46,47
Pemantauan kadar glukosa darah intensif
pada pasien dengan terapi insulin juga harus
dilakukan.
Epilepsi
Kejadian epilepsi ditemukan pada sekitar
7% hingga 35% pasien perdarahan
subaraknoid.48 Bangkitan pada fase awal
perdarahan subaraknoid dapat menyebabkan
perdarahan ulang, walaupun belum terbukti
menyebabkan
peningkatan
tekanan
intrakranial.49 The American Heart Association
merekomendasikan
pemberian
rutin
profilaksis bangkitan untuk semua pasien
perdarahan subaraknoid. Namun, ada laporan
bahwa fenitoin profilaksis berhubungan
dengan perburukan luaran neurologis dan
kognitif.52 Dengan demikian, pemberian
obat antiepilepsi harus hati-hati dan lebih
tepat diberikan pada pasien yang mendapat
serangan di rumah sakit atau pada pasien
yang mengalami serangan onset lambat
epilepsi setelah pulang dari rumah sakit.
Komplikasi lain
Komplikasi lain yang sering ditemukan
adalah pneumonia, sepsis, aritmia kardial
dan peningkatan kadar enzim-enzim
jantung. Kepala pasien harus dipertahankan
pada posisi 300 di tempat tidur, dan segera
diberi terapi antibiotik adekuat jika dijumpai
pneumonia bakterial. Profilaksis dengan
kompresi pneumatik harus dilakukan untuk
mengurangi risiko Deep Vein Thrombosis
(DVT) dan emboli pulmonum.2 Antikoagulan
merupakan kontraindikasi pada fase akut
pendarahan.39
PERDARAHAN SUBARAKNOID
BERULANG
Setelah tindakan clipping, risiko perdarahan
berulang sebesar 2,2% pada 10 tahun
setelahnya dan 9,0% pada 20 tahun setelah
tindakan. Pasien dengan ruptur aneurisma
SIMPULAN
Perdarahan subaraknoid adalah kejadian akut
yang mempunyai potensi signifikan menyebabkan tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas.
Karena intervensi dini dapat memberikan hasil
lebih baik, pasien dengan keluhan nyeri kepala
berat dengan onset baru disertai penurunan
DAFTAR PUSTAKA
1.
Ostbye T, Levy AR, Mayo NE. Hospitalization and case fatality rates for subarachnoid hemorrhage in Canada from 1982 through 1991. The Canadian Collaborative Study Group of Stroke
Hospitalizations. Stroke. 1997;28:793-8.
2.
Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2006;354:387-96.
3.
Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study. Stroke. 2000;31:1054-61.
4.
Rasmussen PA, Mayberg MR. Defining the natural history of unruptured aneurysms. Stroke. 2004;35:232-3.
5.
Ellegala DB, Day AL. Ruptured cerebral aneurysms. N Engl J Med. 2005;352:121-4.
6.
Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, Meissner I, Brown Jr RD, Piepgras DG, et al. Unruptured intracranial aneurysms: Natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular
7.
Duong DH, Hartmann A, Isaacson S, Lazar RM, Marshall RS, Mast H. Arteriovenous malformations of the brain in adults. N Engl J Med. 1999;340:1812-8.
8.
Ahn JY, Kim OJ, Joo YJ, Joo JY. Dural arteriovenous malformation occurring after craniotomy for pial arteriovenous malformation. J Clin Neurosci. 2003;10:134-6.
9.
10. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2000;342:29-36.
11. Edlow JA. Diagnosis of subarachnoid hemorrhage in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2003;21:73-87.
12. Kissela BM, Sauerbeck L, Woo D, Khoury J, Carrozzella J, Pancioli A, et al. Subarachnoid hemorrhage: A preventable disease with a heritable component. Stroke. 2002;33:1321-6.
13. Broderick JP, Viscoli CM, Brott T, Kernan WN, Brass LM, Feldmann E, et al. Major risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the young are modifiable. Stroke. 2003;34:137581.
14. Anderson C, Ni Mhurchu C, Scott D, Bennett D, Jamrozik K, Hankey G. Triggers of subarachnoid hemorrhage: Role of physical exertion, smoking, and alcohol in the Australasian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study (ACROSS). Stroke. 2003;34:1771-6.
15. Rinkel GJ. Intracranial aneurysm screening: Indications and advice for practice. Lancet Neurol. 2005;4:122-8.
16. Smith WS, Johnston SC, Easton JD. Cerebrovascular diseases. In: Kasper DL, editor. Harrisons principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 2372-93.
17. Schaller B, Lyrer P. Anticoagulation of an unruptured, thrombosed giant intracranial aneurysm without hemorrhage or recanalization in the long-term follow-up. Eur J Neurol.
2003;10:331-2.
18. Latchaw RE, Silva P, Falcone SF. The role of CT following aneurysmal rupture. Neuroimaging Clin N Am. 1997;7:693-708.
19. Eskey CJ, Ogilvy CS. Fluoroscopy-guided lumbar puncture: Decreased frequency of traumatic tap and implications for the assessment of CT-negative acute subarachnoid hemorrhage.
AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:571-6.
20. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: A meta-analysis. Stroke.
1999;30:317-20.
21. Hoh BL, Cheung AC, Rabinov JD, Pryor JC, Carter BS, Ogilvy CS. Results of a prospective protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only
diagnostic and pretreatment planning study for cerebral aneurysms by a combined neurovascular team. Neurosurgery. 2004;54:1329-42.
22. Cavanagh SJ, Gordon VL. Grading scales used in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A critical review. J Neurosci Nurs. 2002;34:288-95.
23. Ogilvy CS, Carter BS. A proposed comprehensive grading system to predict outcome for surgical management of intracranial aneurysms. Neurosurgery. 1998;42:959-70.
24. Tofteland ND, Salyers WJ. Subarachnoid hemorrhage. Hosp Phys. 2007;31-41.
25. Berman MF, Solomon RA, Mayer SA, Johnston SC, Yung PP. Impact of hospital-related factors on outcome after treatment of cerebral aneurysms. Stroke. 2003;34:2200-7.
26. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med. 2006;355:928-39.
27. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke. 2006;37:577617.
28. Brisman JL, Eskridge JM, Newell DW. Neurointerventional treatment of vasospasm. Neurol Res. 2006;28:769-76.
29. Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2009;40:994-1025.
30. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients
with ruptured intracranial aneurysms: A randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005;366:809-17.
31. Kassell NF, Torner JC, Haley Jr EC, Adams HP. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg. 1990;73:18-36.
32. Sen J, Belli A, Albon H, Morgan L, Petzold A, Kitchen N. Triple-H therapy in the management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2003;2:614-21.
33. Rabinstein AA, Weigand S, Atkinson JL, Wijdicks EF. Patterns of cerebral infarction in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2005;36:992-7.
34. Sarrafzadeh AS, Haux D, Ldemann L, Amthauer H, Plotkin M, Kchler I, et al. Cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage a correlative microdialysis-PET study. Stroke.
2004;35:638-43.
35. Barker FG, Ogilvy CS. Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage: A metaanalysis. J Neurosurg. 1996;84:405-14.
811
812