KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNTAD 422844

Kampus Bumi Tadulako Tondo

JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 422355 Fax: (0451)
email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

CEKLIS
KETERAMPILAN HISTORY TAKING
Nama mahasiswa
NIM

:
:

NO

ASPEK YANG DINILAI

0

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan mempersilahkan pasien duduk

Menunjukkan empati, memperlihatkan sikap menerima terhadap pasien
Menempatkan pasien pada posisi yang nyaman.
Menanyakan identitas lengkap ( nama, umur, alamat, suku, status, pekerjaan)
Keluhan utama
Menanyakan keluhan utama.
Riwayat penyakit sekarang
Lokasi anatomis dan penyebarannya,
Kuantitas dan kualitas gejala
Hubungan dengan waktu (onset, durasi, frekuensi)
Hal-hal yang memperburuk atau mengurangi gejala
Riwayat pengobatan dan respon terhadap pengobatan
Hubungannya dengan aktivitas sehari-hari
Faktor resiko di lingkungan tempat kerja dan di tempat tinggal.
Riwayat penyakit sebelumnya
Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya / dirawat di rumah sakit,
Menanyakan riwayat alergi, imunisasi.
Kebiasaan merokok, alkohol, obat-obatan.
Riwayat keluhan atau penyakit yang sama dalam keluarga
Melakukan klarifikasi/cek silang atas informasi yang diperoleh
Meyampaikan kesimpulan sementara, menjelaskan rencana pemeriksaan
selanjutnya dan menutup anamnesa,
Mencatat hasil yang diperoleh
TOTAL

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap/ tepat
2 = Dilakukan dengan benar

Nilai

:________ x 100 % =
38

Mengetahui :
Instruktur

-------------------------------

Nilai
1 2