Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing:
dr. Petrus Hasibuan, Sp.PD
Disusun oleh:
Ria Pitasari 2014-061- 033
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
Identitas
Nama
Status perkawinan
Tempat / tgl lahir
Usia
Alamat
Suku bangsa
Pekerjaan
Pendidikan
Nomor rekam medis
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan
: Ny. E
: Menikah
: Pontianak, 7 Juli 1973
: 42 tahun
: Jl. M. Saad Ain No I
: Melayu
: honorer
: S1 Ekonomi
: 37-60-16
: 18 Agustus 2015
: 19 Agustus 2015
Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan utama:
Lemas sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan:
Nyeri tulang sejak 2 hari SMRS
Riwayat Kebiasaan
Riwayat sering mengonsumsi obat-obatan
tertentu disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat minum minuman keras disangkal
Riwayat minum kopi disangkal
Riwayat penggunaan narkoba disangkal
Infus RL 20 tpm
Uresix 3x1 tab
Calsivask 1x10mg
Biopres 1x16mg
Ketocid 3x1 tab
Asam folat 3x1 tab
Lenal Ace 2x1
Ziloric 1x300 mg
R/ transfusi 5 kolf (3 kolf sebelum HD, 2 kolf saat HD)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi
: pergerakan paru simetris dalam
keadaan statis & dinamis
Palpasi
: pergerakan paru simetris dalam keadaan
statis & dinamis, fremitus taktil sama pada
sisi kiri & kanan
Perkusi
: sonor pada seluruh lapang paru kiri dan
kanan, batas paru-hepar ICS 5 dengan
peranjakan
1 ICS
Auskultasi : vokal fremitus sama pada sisi kiri
dan kanan, vesikuler +/+, rhonki -/- ,
wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas atas : ICS III linea midklavikularis
Batas kiri : ICS V linea midclavikularis
Batas kanan
: ICS IV linea sternalis dekstra
Auskultasi : bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi
: tampak datar
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), organomegali Perkusi
: timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) 6-8 kali/menit
Pemeriksaan Fisik
Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas
Edema
Akral hangat
CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
18 Agustus 2015
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai
Normal
Keterangan
Hematologi
Hemoglobin
4,4
g/dL
11.5-16.5
Menurun
Hematokrit
13,4
35-47
Menurun
MCV
73,2
fL
77-96
Menurun
MCH
24,0
pg
27-32
Menurun
MCHC
32,8
g/dL
31-35
Normal
Jumlah leukosit
7,4
ribu/g
4-10
Normal
Jumlah eritrosit
1,8
Juta/g
4,1-5,1
Menurun
Jumlah trombosit
107
ribu/g
150-400
Menurun
Ureum
311,7
mg/dL
10-50
Meningkat
Creatinin
20,49
mg/dL
0,5-1,2
Meningkat
Asam Urat
10,62
mg/dL
2,4-5,7
Meningkat
Fungsi Ginjal
21 Agustus 2015
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai
Normal
Keterangan
Hematologi
Hemoglobin
7,1
g/dL
11.5-16.5
Menurun
Hematokrit
21
35-47
Menurun
MCV
70,2
fL
77-96
Menurun
MCH
23,7
pg
27-32
Menurun
MCHC
33,8
g/dL
31-35
Normal
Jumlah leukosit
ribu/g
4-10
Normal
Jumlah eritrosit
Juta/g
4,1-5,1
Menurun
Jumlah trombosit
139
ribu/g
150-400
Menurun
22 Agustus 2015
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai
Normal
Keterangan
Hematologi
Hemoglobin
g/dL
11.5-16.5
Menurun
Hematokrit
27,5
35-47
Menurun
MCV
70,3
fL
77-96
Menurun
MCH
23,0
pg
27-32
Menurun
MCHC
32,7
g/dL
31-35
Normal
Jumlah leukosit
6,9
ribu/g
4-10
Normal
Jumlah eritrosit
3,9
Juta/g
4,1-5,1
Menurun
Jumlah trombosit
143
ribu/g
150-400
Menurun
Ureum
96
mg/dL
10-50
Meningkat
Creatinin
8,33
mg/dL
0,5-1,2
Meningkat
Asam Urat
2,17
mg/dL
2,4-5,7
Menurun
Fungsi Ginjal
23 Agustus 2015
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai
Normal
Keterangan
Hematologi
Hemoglobin
10,1
g/dL
11.5-16.5
Menurun
Hematokrit
30,8
35-47
Menurun
MCV
71,3
fL
77-96
Menurun
MCH
23,4
pg
27-32
Menurun
MCHC
32,8
g/dL
31-35
Normal
Jumlah leukosit
ribu/g
4-10
Normal
Jumlah eritrosit
4,3
Juta/g
4,1-5,1
Normal
Jumlah trombosit
112
ribu/g
150-400
Menurun
Resume
Pasien wanita usia 42 tahun dengan lemas dan nyeri otot 2 hari
SMRS
Pasien memiliki riwayat hipertensi, post-HD, kuretase, bengkak
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Laju nadi : 78 kali / menit
Laju napas : 22kali /menit
Suhu
: 36,2oC
Status Gizi : Underweight
Paru
: dalam batas normal
Jantung
: dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Punggung
: dalam batas normal
Ekstremitas: dalam batas normal
Diagnosis
Wanita usia 42 tahun dengan:
Anemia et causa Chronic Kidney Disease (CKD)
Hipertensi st II
Tatalaksana
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam
THANK YOU