You are on page 1of 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN


Formulir Penulisan Ijazah
Nomor

*) :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (UNTUK KETEPATAN DATA)
1.

Nama lengkap (sesuai


Ijazah terakhir)

: Lita Novia Anggraini

2.

NIM

: 0910015024

3.

Tempat / Tanggal. Lahir

: Samarinda, 27 November 1991

4.

Fakultas/Pascasarjana

: Kedokteran

5.

Program Studi

: Pendidikan Dokter

6.

Konsentrasi Studi

:-

7.

Jenjang Studi

8.

Tanggal Lulus

: 28 Maret 2013

9.

Indek Prestasi Komulatif

: 3,53

10.

Predikat Kelulusan

: Sangat Memuaskan

11.

Terdaftar Pertama Kali di


Unmul Tahun Angkatan

D3, S1, Profesi, S2 atau S3 (dilingkari)

: 2009

12. Asal SLTA/PT/Tahun Lulus

: SMA Negeri 1 Samarinda / 2009

13. Agama

: Islam

14. Jenis Kelamin

: perempuan

15. Kawin / Belum Kawin

: Belum Kawin

16. Alamat sekarang

: Jl. Untung Suropati Perum Carpotek D No. 15 Sei. Kunjang Samarinda


Telp. Rumah : (0541) 273403

No. Hp : 089688610775

17. Judul Skripsi / Tesis /


: Studi Deskriptif Tumbuh Kembang Balita di Puskesmas Loa Bakung Samarinda
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiBulan November 2012
Disertasi
(dalam Bahasa Indonesia)
18. Judul Skripsi / Tesis /
: Descriptive Study of Toddlers Growth and Development in Puskesmas Loa
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiBakung during November 2012
Disertasi
(dalam Bahasa Inggris)
Khusus Jenjang S2 dan S3
yang lulus TOEFL
Mengetahui / Menyetujui :
An. Dekan/Direktur/Ketua Program
Pembantu Dekan I /Asdir I / Pembantu Ketua I,

dr. Eva Rachmi, M.Kes, M.Pd. Ked


NIP.19761130 200501 2 003

Samarinda, 17 Mei2013
Mahasiswa Yang Bersangkutan,

Lita Novia Anggraini


NIM. 0910015024
Mengetahui
an. Rektor
Kepala BAAK,

Drs. H. Maskan AF., M.Si.


NIP. 19630824 198203 1 001

Catatan : Bersama formulir ini harap di lampirkan


1. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar memakai jas, dasi tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat
2. Foto copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar.
3. Foto copy ijazah terakhir, SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana, yang telah di legalisasi sebanyak 1 lembar
4. Penulisan Judul Tesis dan Disertasi dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris (lulus scoreTOEFL) untuk S2 dan S3
wajib diisi karena akan dicantumkan dalam ijazah, mohon disertakan foto copy cover Tesis atau Disertasi.
5 Sertifikat TOEFL Asli serta foto copy yang telah di legalisasi oleh UPT. Balai Bahasa Unmul sebanyak 1 lembar
6. Formulir di serahkan ke Sub Bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul
7. Mohon pengisian biodata menggunakan mesin ketik atau di komputerisasi
8. Khusus lulusan Fakultas Ekonomi Bukti Penyerahan Skripsi dari Fakultas Ekonomi harus dilampirkan.

*) Nomor di isi oleh petugas