SERVICIO DE Sea CIRUGIA eae INFANTIL ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) PROTOCOLO ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO 20114 - 2015 aBcnAo0 ro Rewssoorom : = Sia 5 euro Priam ator Seta an Sr nage Sf Bert Mont oy Fee ea real aoa| Gédigor crint os — [Esicion: 00 SERVICIO DE Fecha: Junio GIRUGIA (Pagina: 2716 ae INFANTIL Vigencia: 2011 - 2015 ‘ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) ‘OBJETIVO: El concepto es de urgencia o emergencia provisorio, que se adopta frente a un ‘cuatro doloroso abdominal de instalacién brusca y de etiologia desconocida, que dejado a evolucién ‘esponténea sin tratamiento conlleva la muerte, Un nite con un proceso agudo abdominal presenta problemas que no se observan en los adultos y avn mas, varian de acuerdo ala edad del nifo, El presente Protocolo se define para fa Patologia Abdominal Quirdrgica Infantil para el médico de la Unidad de Emergencia del Hospital Base de Puerto Montt que recibe ala oblacién infantil < de 16 atios, de acuerdo a criteris clinicos y fujograma de atencion, ALCAN! ‘+ Unidad do Emergencia + Servicio de Cirugia Infantil ‘+ Servicio do Pediatria * Unidad Paciente Critico Pedistrico + Unidad de Consultorio Adosado de Especialidades DOCUMENTACION DE REFERENCIA: ‘+ J.P. Surgery, 2002, Aug36(8) : 1214-7.Acute appendicitis in children; the importance of family history. Gauderer M, Crane M, + Pediatr Surg Int. 2004 Jan;19(12):777-9. Appendicitis in children less than 3 years of age: @ 28- year reviewr Alloo J, Gerstle T, Acute appendicitis in preschool-age children. Sakellaris G, Tilemis S, Chatissis 6. + Pediatr Emerg Care, 2000 Jun;16(3):160-2. Links. Appendicitis inthe young child: a continuing diagnostic challenge. Nance ML, Adamson WT, Hedrick HL. ‘+ Arch, Pediatr. 2006 Jun: 13(6):816-9. Surgical pitfalls in adolescents. Le Hors-Albouze H, Bremond V, Guys JM, Jouve JI ‘+ British journal of surgery, 2004 Jan; 9(1): 28-37. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of apendicitis. Andersson RE.‘Gédigo: Grint 05 Ealcion: 00 : SERVICIO DE [Fesha: Junio ‘ospital CIRUGIA sree INFANTIL ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) Pediatrics, 2005 Sep; 116(3):708-16. A clinical decision rule to identify children at low risk for ‘appendicitis. Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ, Bachur RC. Korean J Radiol. 2005 Oct-Dec; 6(4):267-77. Ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: evaluation by meta-analysis. Yu SH, Kim CB, Park JW, Kim MS, Radosevich DM, KUMJ, 2006 Jan-War3(1):55-83. Comparative study of three antimicrobial drugs protocol versus two antimicrobial drugs in cases of intaabdominal sepsis, Khan S, Gupta DK, khan DN. Pediatric Surgery Internacional 2004, 20: 838-845. Minimum postoperative antibiotic in advanced apendicts in children: a review Carolyn NLH. Snelling Dan Pocnaru Jhon W. Drover RESPONSABLES: Cirujanos Pediatras Acreditados. Cirujano de Turno en ta Unidad de Emergencia Sistema de rol de Llamada de Especialista (Estructura organizacional cuyo Responsables son las autoridades del establecimiento ). DEFINICION: EI abdomen agudo (AA): en la infancia es dificil de definir al ser un cuadto sindromico de origen multiple y de clinica muy variada, Con carécter general podemos decir que el sintoma principal del Abdomen Agudo es el dolor abdominal agudo (DAA), siendo ademas éste uno e los motives que con mas frecuencia originan consultas en una Unidad de Emergencias Pediatricas. EI DAA: precisa de un diagnéstico precoz para decidir el tratamiento més adecuado, sobre todo si éste debiera ser quirtrgico, en razén de los tres grupos etiopatogénicos de urgencias abdominales: obstructivas, infiematorias 0 hemorragicas. Tipos de DAA 1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las visceras hhuecas 0 sélidas abdominales 0 en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisin lenta, se percibe con poca precisién, esté mal localizado y es difuso. Los estimulos que lo provocan pueden ser: mecdinicos (distensi6n, estiamiento, traccién 0 Ccontraccién), espasmos viscerales 0 Isquemia, La sensacién que trasmite este dolor es de quemazén o incomodidad, no se encuentra una postura antiaigica, la intensidad es variable y || Codigo: Cirinf 05 Edicién: 00 SERVICIO DE | Fecha: Junio CIRUGIA_ | Pagina: 4/16 INFANTIL | Vigencia: 2017-2078 I ‘ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) on frecilencia se asocia a manifestaciones vagales Como: ansledad, eudoracion, nduseas, Vomitos, taquicardia, hipotonia 0 palidez. 2. Somatico o peritoneal. Tiene su origen en os receptores del peritoneo parietal, piel y misculos. Es un dolor de transmisién répida, Est4 provocado por la eliminacién de tos, ‘metabolites tisulares que aparecen tras la inflamacion o la isquemia. Es un dolor que se percibe bien localizado, punzante, muy intenso y que provoca una quietud absoluta, originando una clara posicién antidlgica, la cual se intenta mantener de una forma permanente evitando cualquier maniobra o movimiento que lo exacerbe. 3. Referido. Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta, siendo por lo tanto un dolor de proyeccién cerebral, Su origen puede ser tanto visceral como somtico, DESARROLLO: EI presente Protocolo se inicia ante un paciente pediétrico que consulta en forma espontinea 6 es derivado con un cuadro clinico de sospecha 6 compatible con diagnéstico de ‘Abdomen Agudo. | CRITERIOS DE SOSPECHA ‘+ En el AAP se pueden reconocer multiples causas, cuya importancia por su ffecuencia y gravedad son muy desiguales. A lo anterior hay que aftadir que la edad es un factor determinante para diferenciar patologias. 4, Recién Nacidos, A esta edad las causas mas comunes van a estar en relacién con ‘matformaciones del aparato digestivo o extradligestivas, pero més raramente la causa serd de cardcter médieo, + Origen digestivo: —Matrotacion y véivulo intestinal — Atresia 0 bandas duodenaies. —Alresia yeyuno-teal —lleo 0 tapén meconial — Enfermedad de Hirschprung. Coton izquierdo hipoplésico. — Obstruccion funcional. Adinamia congénita, — Ectopia-atresia anal, Duplicaciones intestinales,‘Cédiigo: Cirinf 05: Edicion: 00 SERVICIO DE BE CIRUGIA INFANTIL eee: ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) * Origen extradigestivo: —Onfalocele, — Extrofia vesical — Hernia diatragmatica. En otros grupos etareos: En los siguientes grupos de edad las frecuencias de aparicién las podemos dividir en: © comunes, poco frecuentes e Infrecuentes. 2, Lactantes Monores de 2 afios = Comune: —Célicos del lactante (<3 meses). — Gastroenteritis aguda, Sindromes virales. + Poco frecuentes: —Traumatismos (descartar siempre maltrato). — tnvaginacion —Anomalas intestnales. —Hemias inguinal. — Sindrome de células faletormes. + Infrecuentes: — Apenclts. Vella —Alergia intolerancia a a leche de vaca —Tumores. —Intoxicaciones. — Deficioncia de disacaridasas. 3. Bre escolar 2a § afios + Comunes: — Gastroenteritis aguda, —Infeecién urinaria, —Traumatismes. — Apendicts. —Neumonia y asma. — Sindrome de células falciformes. —Infecciones virales,SERVICIO DE CIRUGIA INFANTIL ‘Cédligo: Cirinf O05 ‘ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) —Eatrerimiento. + Poco frecuentes: — Diverticulo de Meckel. — Purpura de Scholein-Henoch. — Fibrosis quistica = Invaginacién. — Sindrome nefrético, + Infrecuentes: — Hernia incarcerada —Neoplasias. — Sindrome hemolitic-urémico. — Fiebre reumética. Hepatitis — Enfermedad infamatoria intestinal —Quiste de colédoco, — Anemia hemolitica, — Diabetes metitus. —Portiias, 4, Escolar Mayores de 5 atios + Comunes: — Gastroenteritis agua —Traumatismos. —Apendicitis —Infeccién urinaria, — Ent. inflamatoria pélvia. —Estrefimiento, —Infecciones vircas. + Poco frecuentes: —Neumonia. Asma. Fibrosis quistica — Enfermedad infamatoria intestinal — Uleera péptica, —Colecistits. Pancreatitis. — Diabetes metitus. —Embarazo. Quistes ovaricos.‘Codigo: Cirinf 05 Edicién: 00 ., SERVICIO DE Flospital CIRUGIA PUERTO MONT INFANTIL ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) Enfermedades del colageno. — Dolor intermenstrual —Torsién testicular. —Torsién ovarica. “Infrecuentes: — Fiebre reumatica —Célculos renales. —Invaginacién. —Anomalias intestinales, —Hernias inguinales. — Sindrome de céluias faliformes. —velvulo, —Alergia o intolerancia ala leche de vaca. —Tumores. — Intovicaciones. — Deficiencia de disacaridasa CENTROS DERIVADORES Los Centros Derivaciores pueden enviar pacientes con sospecha 0 cuadro compatible con AAP a | la Unidad de Emergencia con una Interconsuita al Pediatra de Turmo, previa llamada telefonica, Dentro de los Centros Derivadores se encuentran los Hospitales de la jurisdiccion del Servicio de Salud de Reloncavi, Atencién Primaria (Consultorios, Centros de Salud, SAPU, Postas Rurales), ‘SAMU, Clinica Alemana de Puerto Varas en Convenio con Servicio de Salud de Reloncavi, Clinicas y-consultas privadas. En caso de tener crileros de hospitalizacion los pacientes con AAP ingresan al Servicio de Cirugia, Infant En los Servicio o Unidades Clinicas del Hospital de Puerto Montt pueden presentarse pacientes con sospecha 0 cuadro compatible con AAP para lo cual debe enviarse una interconsulta al Servicio de Cirugta InfantiCédigo: GinaF 05 [Edicion 00 SERVICIO DE | Fecha: Jun GIRUGIA | Pagina: 8/16, z INFANTIL | Vigencla: 2017 - 2015 ‘ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) INGRESO ALA UNIDAD DE EMERGENCIA + Esquema de Observacién «a. Todo paciente ingresado DEBE ser evaluado por Cirujano Infantil considerando’ Caracteristicas del dolor. Presencia de vomitos y fibre. ++ Masa palpable, ~ Resistencia Peritoneal b, Manejo inicial: /Aquellos pacientes ingresados debe recibir las siguientes indicaciones. ~ Régimen cero. — Fleboclisis de solucién glucosaiina — Control frecuente de temperatura axilar-rectal ~ Exiimenes bésicos de controt 2 Celibyn, 2 Sedimento Utinario © Grupo y Rh = Nousar analgésicos. ¢. Examenes de apoyo diagnostico Examenes complementarios: Se reserva para aquellos pacientes en los cuales se plantea duda | razonable: ~- Rx. Abdomen Simple Anteroposterio y Lateral de pie. Ecografia abdominal Pruebas serolégicas: Hepaticas y Tifeas. NOTA: En caso de decisiin de hospltalizacion se debe solictar el “ Hospital”. fonsentimiento de Ingreso alf a SERVICIO DE Flospita CIRUGIA herald INFANTIL ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) {Il DESCRIPCION DE ALTERNATIVAS DIAGNOSTICAS. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Etiologia de Dolor Abdominal en Lactantes: © Dolorno Quirirgice: Virosis, Faringiis, Ottis, Neumonia, Pleuroneumonia, Gastroenteritis Infeceién Urinaria, © Dolor por Patologias Quirurgicas: Hemia Inguinal Atascada Invaginacién Intestinal. Patologia Apendicutar Obstruccién intestinal Malrotacién intestinal Diverticulo de Mecke! complicado. Etiol Preescolares y Est ‘0 Dolor de Origen Abdominal: Gastroenteritis. Apendiciis Aguada. Adenitis Mesentérica. Infeccion Urinaria, Parasitosis, Patologia Genital Femenina, Colecistits Hepatitis. Pancreatitis Diverticulitis, Ltlasis Urinaria. ‘Sindrome Hemolitico Urémico. ‘Trauma Abdominal © Dolor Reflejo: Faringoamigdalts. Virosis, Neumonia, Pleuroneumonia. | Enfermedad Reumatica,Cédigo: Cirinf 05 ‘ tik . SERVICIO DE (Flospital CIRUGIA rere oer INFANTIL. | Vigencia: 2014 — 2015 ‘ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) WW. DESCRIPCION DE ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS SEGUN HIPOTESIS DIAGNOSTICAS PLANTEADAS. Antes de realizar el acto quirirgico se debe solctar el “Consontimiento Informado de la Intervencién Quirdrgica”, esta debe ser realizada por el médico. a. Vias de Abordaje ~ Eticlogia apendicuiar: Laparotomia de McBurney. ~ Lactante Menor: Laparotomia Transversa, ~ Lapatotomia paramediana dererecha, Segin palpacién abdominal ‘SUGERENCIAS: + Bloqueo anestésico para analgesia intra y postoperatoria, + Curacién con gasa-aposito ante heridas potenclaimente exudativas. + Lavado peritoneal ante toda presencia de exudado purulento ylo contaminacién operatoria ‘con uso de drenaje optativo segin volumen residual. + Sutura do parod: catgut crémico al peritoneo y misculo, vyeril a la aponeurosis y separado a la piel V.ACTO QUIRERGICO © Ver Anexo: “Protocolo Operatorio" VL INDICACIONES POSTOPERATORIAS a, Manejo Post operatorio. > Ante procesos que no involucren gran ileo intestinal pos-quirurgico se recomienda: Régimen hidricoJiquido desde las primeras 12-24 horas y luego aporte sélido. previo al alta > En circunstancias que se hayan realizado enteroanastomosis, ia realimentacién debe reiniciarse en forma lenta y gradual a partir de 72 horas 6 mds, en cirugia de ‘colon distal y 6 dia en intestine delgado proximal,‘Cédigo: Cirinf 05 Edicion: 00 SERVICIO DE Pagina: 1116 INEANTR, | Wigoncas 2017 = 2048 Te ico: bt, Esquema > Metronidazol: 30 - 50 mg/kgldia por via EV cada 8 horas. > Gentamicina: 3 - 7.5 mglkgisia por via EV cada 8 horas. Por un tiempo minimo de 72 horas EV y completar § a 7 dias oral b.2, En Peritoniti > Agregar Ampicilina: 100 mg/kg/dia por via EV cada 6 hrs. > En casode alergia a Betalactamicos: Cloramfenicol: 30-50 mgikg/dia cada 8 horas 6 Clindamicina 15-20 mgikgidia cada 6 horas =Profiléetico: Uso del esquema anterior por 24 horas (3 dosis) siendo la inicial 1 hora preoperatoria o durante la cirugla, VI. DESCRIPCION TIPOS DE EVOLUCION Y GONDUCTAS ACORDE 2. CRITERIOS DE ALTA DE LA HOSPITALIZACION. ‘Aunque no hay consenso la ausencia de fiebre, una normalizacién del recuento de blancos, la ausenecia de dolar y tolerancia alimenticia son los elementos que hay que considerar para el alta del paciente. b. CONTROLES Y SEGUIMIENTO 4. Control en Policlinico de la especialidad generalmente a ‘semana postoperatoria. 2. Crterios de alta desde la atencién ambulatoria > Alta Clinica al cumplir 4 semana asintomatico.Sos SERVICIO DE (pos spital CIRUGIA PUTO MONTY INFANTIL [ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) DISTRIBUCION: + Director ‘+ Subdireccion médica + Jefe de ta Unidad de Emergencia fo de Cirugia Infantil io de Podiatria + Jefe de Unidad Paciente Critico Pediatrico + Jefe de fa Unidad de Consultorio Adosado de Especialidades + Comité de Coordinacién Pediétrica de la U. Emergencia + Oficina de Calidad y Seguridad det Pacionte RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO: Cirujano Infanti! Designado para la realizacién del presente Protocolo es el responsable de velar por el estricto cumplimiento del documento, como también, de efectuar y proponer las modiffcaciones que en la préctica se precise.[ Cédigo: Cirint 08 Edicién: 00 SERVICIO DE Seti eee eteaeeeete Inca, | igenictar 20772016 ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) FLUJOGRAMA ©» [ConsuLra u EMERGENGIA ‘ORITERIOS DE NO ePresenta ts SOSPECHA DE mae de 8B. AGUDO: Sospecha do * Dolor Abdominal Abomen Ano? pone Aberera 1 Venitos «24 re Fete: erencie ‘asorecal = © Fisica compat. + Obsewer eatin L str etcines fenstie * Restoran en time) Ueda air POR Exton tax —>| © oomicioo + Retonr a Oatvedor ———{“bescarra puDOSO ‘CONFIRMA T ‘Segun lnicay| ‘udmenes Hospitalia | Servise de. Crug tana ‘Cont en U Hosptaza en| PLASTRON Emargenca Senco de [APENDICULAR: Ccugia rfant 1 No abscededo * sin obruccin 2Qut too da into — ‘lagnesteo PERITONITIS APENDIGULAR ‘apendeiae fone? Manejo meen ¥ 1 ATB por 10 das. ee ‘APENDICS | ¥ I | ‘ALTA, er i ‘Consartmlenoiniormado de a Gugla ortralen Poicinico fee eeerreme a Indicacones preparactn para la ceugia_ |} Fesolcin quiron j ‘tenda [rere cununcic0: Cirinf 06 ion: 00 ce SERVICIO DE CIRUGIA INFANTIL ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) FLUJOGRAMA continuacion (Ver Anoxo Protocolo Operatorio acto ‘QUIRURGICO () Recuperecén en Pat. Ox. Ss sReqiere ‘wosaga 9 UPC ‘Tasado @ uc NO. Pesta Tratedo @ cugis rian 1 Trataniento ATB: Protas ATS + Blasodiad: MelerGenta, Moatéas generale: (eenruacen) 3 ‘+ Riginen segéntpo ckugi realized + Flebocss sein requerimientos + Analgesia (vor Protocolo comespondiente) ‘Gompcacén Podopertaa MEJORIA ‘ALTA HOSPITALARIA Exsnenes Esto ‘ragenoligen ECO, nee Lt ‘Cent en Ponaineo do Chg itrs Generatmente sa semana dela cavgia I (Cumple una semana Drengjeen | [Reintewenciin seintomicn ab. Gx quiegica ): @n Alergias a Botalactimicos) a‘SERVICIO DE ‘CIRUGIA INFANTIL ‘ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) STE EO INDICADOR: NOMBRE: Cumplimiento de la antbioprofilaxis en pacientes operados de Abdomen Agudo, ESTRUCTURA O FORMULA DE CALCULO: N° de pacientes operados de AAP que recibieron el esquema de antibloproflaxis completa x Total de pacientes operados de Abdémen Agudo UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 90% ‘SISTEMA DE EVALUAGION: Se realizara auditoria de las Historias clinicas en un mes. elegidas al ‘azar del total de cirugias con diagndstico de Abdomen Agudo Pedistrico. FRECUENCIA DE LA MEDICION: Semestral RESPONSABLE: Cirujano Infantil designado pare la realizacion del Protocolo de AAP. 100SERVICIO DE CIRUGIA Re nan ‘ABDOMEN AGUDO PEDIATRICO (AAP) Correccién N*] Fecha | Descripcién dela modificacion | Publicado | W>do | en documentoHora PROTOCOLO OPERATORIO ABDOMEN AGUDO a ie lospital pe Tone Inicio [Término [Cirujano ‘Anostesia ‘Ayudanto GENERAL ‘Anestesista lArsenalera Pabellonera Diagnéstico Preoperatorio Diagndstico Postoperatorio Incision: S| [ey [Tranversa |] [Media Supraumbilical CI Intervencion | M* Burney Infraumbilical JAusente Liquide libre peritoneal: [Locar Ota: CE) Puruiento [| SANO [_] Apendice |Aaudo‘Tipo No perforado [—] Perforado[— Plastron Biopsia ae NOT] Hallazgo Patolégico Extra |vesicula Meckel [ovaricoy_] ‘apenclcular: ore] [ravado Portoneal Drenaje Peritoneal Recuento Waterar rn st [| er SCIP OCT (Cierre Pared: l Poritoneo wipe Foon — l Fist a] [Gelalosporina—[] itactico Promidetico ratronidazol [J [Gentamicina—[~] "___[Metronidazol Otro: ‘Terapéuticn Gentamicina cr [NOMBRE Firma baaaianiereasasand)